DISEASE HISTORY OF A COMORBID PATIENT Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Scholarly Publisher RS Global Sp. z O.O.

ISNI: 0000 0004 8495 2390

Dolna 17, Warsaw, Poland 00-773 Tel: +48 226 0 227 03 Emai l: editori al_offi [email protected]

JOURNAL p-ISSN e-ISSN PUBLISHER

World Science

2413-1032

2414-6404

RS Global Sp. z O.O., Poland

ARTICLE TITLE AUTHOR(S)

ARTICLE INFO

DOI

RECEIVED ACCEPTED PUBLISHED

DISEASE HISTORY OF A COMORBID PATIENT

Вовк КВ., Шерстюк Л.Л., Власенко О.О., Адамович I.B.

Вовк КВ., Шерстюк Л.Л., Власенко О.О., Адамович 1.В. (2023) Disease History of a Comorbid Patient. World Science. 2(80). doi: 10.31435/rsglobal_ws/30062023/7993

https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30062023/7993 25 April 2023 06 June 2023 09 June 2023

LICENSE

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

© The author(s) 2023. This publication is an open access article.

DISEASE HISTORY OF A COMORBID PATIENT

Вовк К.В.

к. мед. н., медичний факультет, Хартвський нац^ональний университет 1мен1 В. Н. Каразта, м. Хартв, Украгна

Шерстюк Л.Л.

к. мед. н., медичний факультет, Хартвський нац^ональний университет 1мен1 В. Н. Каразта, м. Хартв, Украгна

Власенко О.О.

к. мед. н., медичний факультет, Хартвський нац^ональний университет 1мен1 В. Н. Каразта, м. Хартв, Украгна

Адамович 1.В.

медичний факультет, Хартвський нац^ональний университет 1мен1 В. Н. Каразта, м. Хартв, Украгна

DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30062023/7993

ARTICLE INFO

Received: 25 April 2023 Accepted: 06 June 2023 Published: 09 June 2023

KEYWORDS

Comorbid Pathology, Polypharmacy, Therapy.

ABSTRACT

In real clinical practice, more and more doctors encounter comorbid pathology. The combination of cardiovascular diseases with the pathology of other internal organs dictates the need to prescribe a variety of drugs. A comorbid patient is a serious problem for any clinician, since in this case it is necessary to take into account several components of therapy, which makes it difficult to control the effectiveness of the treatment, increases polypharmacy, the likelihood of developing local and systemic side effects of drugs, and also reduces adherence to therapy. The article presents a discussion of the clinical case of a comorbid patient, which required a broad outlook of the therapist in the field of not only cardiological aspects of diagnosis and treatment, but also nephrological, rheumatological. The stages of the performed diagnostic search with the verification of the clinical diagnosis and the tactics of the prescribed pharmacotherapy are given. Based on the presented data, it is shown that in conditions of comorbidity it is difficult for a doctor to avoid polypharmacy. We present to your attention a clinical observation in which combined independent clinical conditions acquire the character of comorbid processes, determining the difficult situation of choosing a rational therapy.

Citation: Вовк К.В., Шерстюк Л.Л., Власенко О.О., Адамович 1.В. (2023) Disease History of a Comorbid Patient. World Science. 2(80). doi: 10.31435/rsglobal_ws/30062023/7993

Copyright: © 2023 Вовк К.В., Шерстюк Л.Л., Власенко О.О., Адамович I.В. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.

Актуальшсть.

У реальнш клшчнш практищ дедалi часпше лiкарi зустрiчаються з коморбщною патолопею. Поеднання серцево-судинних захворювань i3 патолопею шших внутршшх оргашв диктуе необхщшсть призначення безлiчi препарата. При полшрагмазп важко уникнути взаемоди лтв, мюцевих та системних побiчних ефекпв, передбачити ефективнють терапп, тдвищити прихильнють до лшування. Коморбщний пащент - це завжди певний виклик для

лшаря, що вимагае знань не тiльки в терапи, але i у вузькоспецiалiзованих сферах [1,2]. У представленому клшчному спостереженнi пацiент надiйшов у кардюлопчне вiддiлення, однак у нього була також ревматолопчна патологiя (подагра), ураження нирок (у рамках кардюренального континууму), що вимагало призначення багатьох препарапв, змши терапи в динамiцi. Коморбщшсть впливае на прогноз для життя, збiльшуе ймовiрнiсть летального результату. Однак бшьшють проведених клiнiчних дослiджень включае пацiентiв з окремою патологiею, роблячи коморбщшсть критерiем виключення.

Вiдсутнiсть единого комплексного наукового подходу до ощнки коморбщност спричиняе прогалини у клшчнш практицi. Поеднана патологiя створюе нову клшчну ситуацiю, що вимагае врахування И особливостей при виборi оптимального лшарського препарату та, найголовнiше, вщсутност протипоказань до призначення цього засобу з боку конкуруючого захворювання. Коморбщний пацiент е серйозною проблемою для будь-якого клшщиста, оскiльки в даному випадку необхiдно враховувати кшька складових терапп, що ускладнюе контроль ефективносп лiкування, сприяе збiльшенню полшрагмазп, ймовiрностi розвитку мiсцевих та системних побiчних ефектiв лiкарських препаратiв, а також знижуе вiдданiсть терапи. Лiкування коморбщних розладiв диктуе необхiднiсть ретельного дотримання вимог рацюнально1 фармакотерапн, високого клшчного професiоналiзму та широкого кола знань у галузi сумiжних спецiальностей [3,4].

У статп представлено обговорення ктшчного випадку коморбiдного пацiента, який зажадав широкого кругозору терапевта в галузi не лише кардюлопчних аспектiв дiагностики та лiкування, а й нефролопчних, ревматологiчних. Наведено етапи виконаного дiагностичного пошуку з верифiкацiею клiнiчного дiагнозу та тактика призначено! фармакотерапн. На пiдставi представлених даних показано, що в умовах коморбщност лiкаря важко уникнути полшрагмазп. У реальнiй клшчнш практицi все частiше йде обговорення кардюренального та шших континуумiв. Як правило, вс клiнiчнi рекомендацп, стандарти надання медично1 допомоги визначають порядок дiагностичного пошуку, призначення оптимально1 терапп у пащента iз конкретним захворюванням. У реальнiй клiнiчнiй практицi в умовах стащонару ми стикаемося iз проблемою призначення лiкування у пащенпв iз коморбiднiстю [5].

Iнодi при поеднанш захворювань виникае необхiднiсть призначення протилежних механiзму ди препаратiв, а полiпрагмазiя вiдбиваеться на станi нирок. Лшар виявляеться у складнiй ситуацп, коли потрiбно зберегти баланс мiж призначенням лiкiв, що надають сприятливий ефект протягом одних хвороб i не викликають негативних наслiдкiв, побiчних ефектiв стосовно iнших наявних сташв, запобiгання ураженням нирок. Представляемо вашш увазi клiнiчне спостереження, в якому поеднаш самостiйнi клiнiчнi стани набувають характеру коморбiдних процесiв, визначаючи складну ситуащю вибору рацюнально1 терапи.

Кл^чний випадок.

Хворий О., 74 роки, знаходився на обстеженш та лшуванш в кардiологiчному вiддiленнi мюько1 ктшчно1 лiкарнi № 8 м. Харкова. Був госппатзований за направленням шмейного лiкаря зi скаргами на задишку iз утрудненим вдихом, набряки нижшх кiнцiвок, збiльшення в обсязi живота, головний бшь при пiдвищеннi артерiального тиску (максимально до 180-190/95100) мм рт.ст.), зменшення кiлькостi сеч^ що вiдокремлюеться, в останнi три доби до 700 мл на добу. Одночасно хворий вщчував сильний бшь у першому плюснефаланговому суглобi лiвоl стопи з його припухлютю, гiперемiею, гiпертермiею. З анамнезу вщомо, що протягом 15 рокiв страждае на гiпертонiчну хворобу, однак постшно антигiпертензивнi препарати не приймав. Цукровий дiабет дiагностований 7 рокiв тому, постшно приймае дiабетон МR 60 мг на добу та метформш 1000 мг на добу.

1з анамнезу захворювання вiдомо, що пащент тривалий час (8 рокiв) страждае на тофусну форму подагри з формуванням масивних тофу^в у кистях, лштьовому суглобi з рецидивами нападiв болю та почервонiння суглобiв, з приводу яких приймав нестерощш протизапальш препарати (НПЗП) - iбупрофен, диклофенак та шшь Спецiальноl терапil не отримував. Попршення стану вiдзначае протягом останшх двох мiсяцiв, коли почали наростати вищезгадаш скарги. Останнi 5 дшв приймав фуросемiд по 40 мг (1т) у зв'язку

3 Ha6paKaMH HH^Hix mh^bok. OcTaHHi Tpn gm noHanu Typ6yBaTH 6oni b gpi6Hux cyrno6ax CTon i oco6nuBo b nepmoMy nnrocHe^anaHroBoMy cyrno6i niBoi CTonH 3 Moro nonepBOHiHHaM Ta Ha6paKoM, Hepe3 ^o He Mir HopManbHo xoguTH. OcTaHHro go6y go rocniTani3a^i cnaB cugaHH.

npu rocniTani3a^i 3aranbHuM CTaH xBoporo - cepegHboBa^KHM. nigBH^eHoro xapHyBaHHa (Kono Tanii 110 cm, Bara - 95 Kr, 3picT - 165 cm (IMT - 35,2 Kr/M 2). fflKipm noKpuBH - 6nigi, HHcii. nepu^epuHm niM$oBy3nu - He nanbnyroTbca. npu aycKynbTa^i guxaHHa - ^opcTKe, gpi6HonyxupHacTi Bonori xpunu go KyTa nonaTOK 3 o6ox CTopiH, H^P - 26/xb. npu aycKynbTa^i tohh cep^ - npurnymem, puTMiHHi, aкцeнт II TOHy Hag aopToro nereHeBoro apiepiero. AT 210/110 MM.pT.CT., HCC - 70/xb. ^HBii - M'aKHM, 6e36onicHuM npu nanbnauji. CenoiOHHHKOBi tohkh npu nanbna^i 6e36onicHi. Buna nonepeKy 6e36onicHe 3 o6ox ciopiH. Big3HaHaeibca Ha6paKnicTb ia nonepBOHiHHa nepmoro nnrocHe^anaHroBoro cyrno6a 3niBa 3 nopymeHHaM Moro nacuBHux ia aKiHBHux pyxiB, nigmKipHi TO^ycu b o6nacii KucieM, niKibOBux cyrno6iB, Bupa^em Ha6paKH Ha HH^HiM Krn^BKax.

XBopoMy 6yno npoBegeHO KOMnneKcHe KnimKO-na6opaiopHe o6cie^eHHa. Bu3HaneHO 3HH^eHHa piBHa reMorno6iHy go 115 r/n, epн1pоцн1iв - go 3,7^10 12/n, nigBH^eHHa piBHa AHT go 74 MMonb/n, ACT - go 49 MMonb/n, CPB go 152 Mr/n, nigBH^eHHa rniK03unb0BaH0r0 reMorno6iHy go 9,0 % ia ceHOBOi Kucnoiu - go 521 MKMonb/n, BuaBneHO rinepKanieMiro 3 nigBH^eHHaM piBHa Kaniro go 6,26 MMonb/n ia 36inbmeHHa KoH^mpa^i a3OiHciux mnaKiB (cenoBHHH - go 31 MMonb/n, KpeaiHHiHy - go 190 MKMonb/n), fflKO - 22 mHxb/1,73m2, y 3aranbHOMy aHani3i ceni BuaBnanaca epн1pоцнiypia go 70 - 80 y 3opy, 3HH^eHHa naciKH ceni. 3a gaHHMH pemreHorpa^ii OrK Big3Hanaeibca 36inbmeHHa po3MipiB cepцa, gBociopoHHiM rigpoiopaKc. Ha EKr - puiM cuHycoBuM 70/xb, eneKipuHHa Bicb cep^ BigxuneHa BniBO, rinepipo^ia MioKapga niBoro mnyHoHKa. nig Hac npoBegeHHa exoKapgiorpa^ii BciaHOBneHO HaaBHicib rinepipo^ii niBoro mnyHoHKa 3 iHgeKcoM Macu MioKapga 111 r/M 2, OB - 42%, noMipHa gнna1aцia nepegcepgb ia npaBoro mnyHOHKa, нecneцн$iнm gereHepaiHBHi 3MiHH ciiHOK aopiu, ciynoK aopianbHoro KnanaHa. npu opraHiB fflKT ia HupoK - O3HaKH renaiOMeranii, xpornHHoro nienoHe^puiy.

3 ypaxyBaHHaM oipuMaHux gaHux 6yno BciaHOBneHO KnimHHuM giarHO3: rinepiOHiHHa xBopo6a 3 ciagii, 3 ciyneHa, pu3HK IV. IXC. AiepocKnepoiHHHHM KapgiocKnepo3: gereHepaiHBHi 3MiHH ciiHOK aopiH ia aopianbHoro KnanaHa. XCH II B ci, IV $.Kn. no NYHA. rinepiOHiHHHM Kpu3, ycKnagHeHHM rociporo niB0mnyH0HK0B0ro Hegociaimciro. ЦyкpовнM gia6ei, 2 Tun, cepegHboi ia^Kocii. XXH IV ciagii'. nogarpa, TO^ycHa $opMa, peцнgнвyroннM nepe6ir, nogarpuHHuM apipui nepmoro nnrocHe^anaHroBoro cyrno6a niBoi cionu. O^upiHHa II ciyneHa.

XBopuM oipuMyBaB nponoHroBaHi Hiipaiu BHyipimHbOBeHHO KpanenbHO, ceHoriHHi npenapaiH - iopaceMig - napeHiepanbHO kopotkhm KypcoM - 2 go6u, 3 noganbmuM npoBegeHHaM reMogiani3y - 3 ceaHcu, Knonigorpenb 75 Mr, ni3HHonpun 20 Mr, po3yBaciaiHH 10 Mr. XBopuM 6yB nepeBegeHHM Ha iHcyniHOiepaniro. flna ycyHeHHa npoaBiB apipuTy ia Bupa^eHoro 6onbOBoro cuHgpoMy 6yB npu3HaHehhm npegHi3onoH BHyTpimHbOBeHHO 120 Mr Ha go6y npoTaroM 3 -x gHiB, 3 HaciynHHM npuMOMOM BHyTpimHbo 60 Mr/go6y Ta nocTynoBHM 3HH^eHHaM go3H go BigMiHH b yMOBax noniKniHiHHoro cnocTepe^eHHa (nig cTporuM KOHTponeM ocipo$a3oBHx noKa3HHKiB KpoBi). Ha $om Tepanii cnocTepiranaca no3HTHBHa guHaMiKa b KniHiHHiM KapTHHi y Burnagi 3HaHHoro 3MeHmeHHa O3HaK geKOMneHca^i' cep^Boi HegocTaTHocTi, rineprigpaTa^i (3MeHmeHHa 3agumKH Ta Ha6paKiB, 36inbmeHHa o6'eMy ceHi, ^o BuginaeTbca, go 2,5 -3 niTpiB Ha go6y), a TaKO^ 3HH^eHHa piBHa K go 4,67 mmoib /n, KpeaTHHiHy - go 150,3 MKMonb/n, ceHOBHHH - go 21,5 MMonb/n. npoTaroM 12 gi6 noKa3HHKH a3OTeMii npaKTHHHO HopMani3yBanuca: ceHOBHHa -13,1 MMonb/n, KpeaTHHiH - 113 MKMonb/n, fflKO - 41 mh/xb/1,73 m2. 36epiranaca rinepypuKeMia (piBeHb ceHOBOi khchoth - 489 MKMonb/n).

XBoporo Bunucanu 3i cтaцioнapy nig Harnag ciMeMHoro niKapa i3 peKoMeHga^aMH npogoB^HTH Tepaniro. Peкoмeнgaцil 3 niKyBaHHa BKnroHanu: ni3HHonpun 20 Mr, Knonigorpenb 75 Mr, po3yBacTaTHH 10 Mr, $ne6yKcocTaT 80 Mr nig KoHiponeM piBHa ceHoBoi khchoth, npu nigBH^eHHi TucKy b HiHHuM Hac gogaTH nepKaHiguniH 10 Mr Ha HiH, iHcyniHoTepania (pa3 Ha Tpu Mica^ nepeBipaTH BMicT rnuKo3unboBaHoro reMorno6iHy).

Обговорення ключного випадку.

Таким чином, у представленому кшшчному випадку у пащента з тривалим анамнезом артерiальноï гшертензи у поеднанш з такими супутшми захворюваннями, як цукровий дiабет, подагра, ожиршня виникли умови для патогенетичного об'еднання цих хвороб в коморбщний комплекс, що ускладнюе i обмежуе вибiр лiкарськоï терапiï.

З одного боку, декомпенсащя серцевоï недостатностi вимагала проведення активноï дiуретичноï терапiï, з шшого — наявнiсть гострого нападу подагри та гострого пошкодження нирок обмежувала можливють ïx застосування. Тому з урахуванням наявност гiперкалiемiï, пiдвищення азотистих шлаюв та олiгурiï використано метод замюно1' терапiï у виглядi гемодiалiзу, що сприяло швидкому полiпшенню лабораторних показниюв та загальному стану пащента.

Зпдно з сучасними рекомендацiями, за наявност подагричного артриту можливе призначення НПЗП, колхщину або глюкокортикоïдiв. В даному випадку використання НПЗП та колхщину було абсолютно протипоказане через порушення функцп нирок, азотемiï, декомпенсацп ХСН. Тому препаратом вибору з'явився предшзолон, який також повинен призначатися з обережшстю та на мшмально короткий час через можливий негативний вплив на вуглеводний обмш у пащента з цукровим дiабетом та ожиршням. Призначення флебуксостату для зниження рiвня сечово1' кислоти мало бути вщстроченим на 4 тижнi тсля усунення нападу артриту.

Висновки.

У реальнш клiнiчнiй практицi в умовах стащонару зустрiчаються пацiенти, якi мають поеднання кiлькоx патологiй, для яких вибiр адекватно1' терапiï е надзвичайно складним процесом, що вимагае ощнки ризику та користi кожно1' групи препаратiв, переваги метаболiчно нейтральних лтв, а iнодi й прийому протипоказаних засобiв щодо певно1' патологiï, але життево показаних щодо iншого захворювання. Необхщно враховувати синдроми, що зумовлюють мультиорганнi ураження, можливий патогенетичний мехашзм недостатностi рiзниx органiв, що дозволить призначати адекватну тератю i досягати полiпшення прогнозу захворювання.

REFERENCES

1. Robinson PC. Gout - An update of aetiology, genetics, co-morbidities and management./ Maturitas. 2018 Dec;118 - P. 67-73. https://www.maturitas.org/article/S0378-5122(18)30537-1/fulltext.

2. Thomas Bardin, Pascal Richette Impact of comorbidities on gout and hyperuricaemia: an update on prevalence and treatment options / BMC Medicine (2017) 15 - P. 123 https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12916-017-0890-9.

3. Lisa K. Stamp, Peter T. Chapman Gout and its comorbidities: implications for therapy Rheumatology 2013;52 - P. 34 - 44 https://academic.oup.com/rheumatology/article/52/1/34/1828253.

4. Chang-Fu Kuo, Matthew J Grainge, Christian Mallen, Weiya Zhang, Michael Doherty Comorbidities in patients with gout prior to and following diagnosis: case-control study/ Rheum Dis 2016;75 - P. 210-217. https://ard.bmj.com/content/annrheumdis/75/1/210.full.pdf.

5. Jonas Hoffmann, Burkhard Haastert, Manuela Brüne, Matthias Kaltheuner, Alexander Begun, Nadja Chernyak, Andrea Icks How do patients with diabetes report their comorbidity? Comparison with administrative data/ Clinical Epidemiology 2018:10 - P. 499-509 https://www.dovepress.com/getfile.php?fileID=41791.