CHARACTERISTICS OF THE MANAGEMENT OF A COMORBID PATIENT. LOOKING AT THE PROBLEM FROM THE EYES OF A FAMILY DOCTOR Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Scholarly Publisher RS Global Sp. z O.O.

ISNI: 0000 0004 8495 2390

Dolna 17, Warsaw, Poland 00-773 Tel: +48 226 0 227 03 Emai l: editori al_offi [email protected]

JOURNAL World Science

p-ISSN 2413-1032

e-ISSN 2414-6404

PUBLISHER RS Global Sp. z O.O., Poland

ARTICLE TITLE AUTHOR(S)

ARTICLE INFO

DOI

RECEIVED

ACCEPTED

PUBLISHED

CHARACTERISTICS OF THE MANAGEMENT OF A COMORBID PATIENT. LOOKING AT THE PROBLEM FROM THE EYES OF A FAMILY DOCTOR BOBK K B., B^aceHKO 0 0., fflepcrroK H.^., fflyMOBa H B., KpaTeHKO r.C., Pe3HÍneHKO O.r.

BOBK K B., B.naceHKO 0.0., fflepcrroK H.H., fflyMOBa H.B., KpaTeHKO r.C., Pe3rnneHKO O.r. (2023) Characteristics of the Management of a Comorbid Patient. Looking at the Problem From the Eyes of a Family Doctor. World Science. 3(81). doi: 10.31435/rsglobal_ws/30092023/8036

https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30092023/8036 12 August 2023 19 September 2023 22 September 2023

LICENSE

This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.

© The author(s) 2023. This publication is an open access article.

CHARACTERISTICS OF THE MANAGEMENT OF A COMORBID PATIENT. LOOKING AT THE PROBLEM FROM THE EYES OF A FAMILY DOCTOR

к. мед. н. Вовк K. В., к. мед. н. Власенко O.O., к. мед. н. Шерстюк Л.Л., к. мед. н. Шумова Н.В., к. мед. н. КратенкоГ.С., к.мед.н. Резтченко О.Г.

Украша, м. Харюв, Хартвський нацюнальний утверситет iMeHi В. H. Kapa3iHa, медичний факультет

DOI: https://doi.org/10.31435/rsglobal_ws/30092023/8036

ARTICLE INFO

Received: 12 August 2023 Accepted: 19 September 2023 Published: 22 September 2023

KEYWORDS

Comorbid Patients, Effectiveness of the Treatment, Cardiovascular and Digestive Systems

ABSTRACT

In the realities of today, family doctors are increasingly faced with comorbid patients. Moreover, with an increase in the life expectancy of people, this problem becomes large and infinitely diverse. Comorbidity can reduce patient adherence to treatment, including due to the use of multicomponent therapy regimens, which, in turn, leads to a decrease in the effectiveness of the treatment. In this regard, there is a need for individual selection of therapeutic regimens with minimal drug interactions. This imposes certain conditions on the family doctor in terms of continuous improvement in the study of the latest protocols and treatment regimens of all therapeutic specialties. This article presents a clinical case of a comorbid patient with pathology of the cardiovascular and digestive systems. The choice of a diagnostic and treatment algorithm was based on modern Ukrainian and foreign recommendations. Emphasis is placed on the stratification of both cardiac and gastroenterological risk factors, and the strategy for choosing proton pump inhibitors depending on the clinical dynamics. On a specific clinical example, an algorithm for choosing the diagnosis and treatment of a comorbid patient under different scenarios of pathology development, taking into account existing approaches and recommendations, is demonstrated. It has been shown that the problem of comorbidity leaves many questions for practitioners and often requires broad knowledge from the attending physician, and sometimes a multidisciplinary approach.

Citation: Bobk K.B., B^aceHKO O.O., fflepcTOK H.H., fflyMOBa H.B., KpaTeHKO r.C., Pe3mneHKO O.r. (2023) Characteristics of the Management of a Comorbid Patient. Looking at the Problem From the Eyes of a Family Doctor. World Science. 3(81). doi: 10.31435/rsglobal ws/30092023/8036_

Copyright: © 2023 bobk K.B., B. laceiiKO O.O., mepcTMK myMOBa H.B., KpaiciiKO r.C., Pe3HineHKo O.r. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY). The use, distribution or reproduction in other forums is permitted, provided the original author(s) or licensor are credited and that the original publication in this journal is cited, in accordance with accepted academic practice. No use, distribution or reproduction is permitted which does not comply with these terms.

Актуальшсть.

Лiкарi загально! практики-шмейно! медицини все частше зустрiчаються у сво!й практицi з коморбщними пацieнтами. Причому i3 збшьшенням тривалостi життя людей ця проблема набувае великих масштабiв i безмежно! рiзноманiтностi. Коморбiднiсть може знижувати прихильнють пацiентiв до лiкування, у тому чи^ i через використання багатокомпонентних режимiв терапи, що, у свою чергу, веде до зниження ефективност лшування. У зв'язку з цим виникае потреба в шдивщуальному пiдборi терапевтичних схем лiкування з мшмальними лiкарськими взаемодiями. Це накладае певш умови на сiмейного лiкаря, щодо постiйного вдосконалення у вивченнi останшх протоколiв i схем лiкування вшх терапевтичних спецiальностей. У цiй статп представлений клiнiчний випадок коморбщно! пащентки з патологiею серцево-судинно! та травно! систем. Вибiр лiкувально-дiагностичного алгоритму грунтувався на сучасних укра!нських та европейських рекомендацiях. Акцент зроблено на стратифшаци як кардiологiчних, так i гастроентеролопчних факторiв ризику, та стратеги вибору iнгiбiторiв протонно! помпи залежно вщ клшчно! картини. Дано обгрунтування замши iнгiбiторiв протонно! помпи з урахуванням ймовiрностi мiжлiкових взаемодiй у пащентки з високим ступенем кардюлопчного ризику, що приймае ацетилсалщилову кислоту та мае високий ризик розвитку кровотечi iз шлунково-кишкового тракту (ЖКТ) [1, 2].

До найважливших особливостей сучасно! патологи людини вiдноситься значна кшьюсть хронiчних захворювань, генез яких мае переважно мультифакторiальний характер (атеросклероз, цукровий дiабет, захворювання системи сполучно! тканини та ш), а також коморбщнють або спiвiснування в одше! людини кшькох - двох та бшьше захворювань. Все це обумовлюе складшсть дiагностики, лiкування, реабшгтаци, профiлактики (немае одного причинного фактора чи фактора ризику) та прогнозу основних видiв патологи. Слщ брати до уваги, що коморбщнють пащенпв може знижувати !хню прихильнiсть до лiкування через багатокомпонентш режими терапи, i тому виникае необхщшсть iндивiдуального пiдбору оптимальних терапевтичних схем лiкування з мшмальними лiкарськими взаемодiями.

Кл1шчний випадок.

На приклад клiнiчного випадку розглянемо алгоритм вибору терапевтично! схеми коморбiдного пащента. Цей клiнiчний випадок взято з амбулаторно! картки пацiентки, яка перебувае на обл^ у сiмейного лшаря за мiсцем проживання. У грудш 2020 р. пацiентка Д., 72 роюв, звернулася за консультацiею до гастроентеролога. Метою консультаци було одержання висновку для виконання кардiохiрургiчного втручання - стентування лiвоl коронарно! артери. При активному розпитуваннi пацiентка вказувала на часи болi в спиш, з приводу яких тривалий час приймала диклофенак, а також загальну слабюсть протягом останнiх 2 тижшв. Скарг з боку системи травлення тд час звернення пацiентка не пред'являла. Хвора мае тривалий анамнез куршня (40 роюв), а також страждае на ожирiння (iндекс маси тша - 34,2 кг/м2). Пащентка знаходиться пiд наглядом кардiолога з приводу iшемiчноl хвороби серця та гшертошчно! хвороби. Саме тому, пащентка постшно приймае iнгiбiтори АПФ, антагонюти кальцiю, антиагреганти (ацетилсалiцилова кислота (АСК) 75 мг на добу), гiполiпiдемiчнi засоби (статини - аторвастатин 10 мг на добу), антиангшальш препарати за потребою (штрати, бета-адреноблокатори). Хворш планувалося проведення стентування коронарно! артери. Привертае увагу обтяжена спадковють по серцево-судинним захворюванням: наявнiсть 1ХС у батька та гiпертонiчно! хвороби у старшо! рiдно! сестри. В день звернення до гастроентеролога була проведена езофагофiброгастродуоденоскопiя, в ходi яко! були виявленi множиннi ероз^ антрального вiддiлу шлунка з ознаками кровотеч^ що вiдбулася. Швидкий уреазний тест на Helicobacter pylori (H.pylori) позитивний.

Пацiентцi було встановлено дiагноз: Хрошчний H. pylori-асоцiйований гастрит. Гастропатiя, асоцшована з нестеро!дними протизапальними препаратами (НПЗП), з ерозiями в антральному вщдш, кровотеча, що вiдбулася (грудень 2020 р.). Високий ризик повторних кровотеч iз верхшх вiддiлiв ШКТ. Супутш захворювання: 1ХС, стабiльна стенокардiя напруги 3 ф.Стеноз (75%) лiво! коронарно! артери. Ппертошчна хвороба 3 ступеня, 2 стади, ризик серцево-судинних ускладнень дуже висока (IV). ХСН 2 А ст, 3 ф.кл по NYHA, iз збереженою

систолiчною функщею мюкарда лiвого шлуночка (ФВ = 54%). Дорсопаия попереково-грудного вiддiлiв хребта. Ожиршня алiментарного генезу, 2 ступеню.

Обговорення та обгрунтування клiнiчного випадка.

Насамперед у таких пащеипв оцшюеться рiвень ризику несприятливого розвитку чи виникнення ускладнень захворювання. Так, застосування шкал ризику щодо оцiнки розвитку серйозних кардюваскулярних подiй з урахуванням наявних факторiв ризику (iшемiчна хвороба серця, вш, курiння, артерiальна гшертошя, гiперлiпiдемiя, ожирiння) дозволило оцiнити ризик як дуже високий (ймовiрнiсть розвитку тяжких кардюваскулярних проявiв у найближчi 10 рокiв) 20-30%), що вщбилося у дiагнозi. Доведеним засобом профшактики кардiоваскулярних подiй у пацieнтiв з 1ХС поряд iз корекцieю способу життя е призначення антиагрегантно! терапи - АСК, а також прийом антигшертензивних препаратiв, статинiв. АСК досить рщко призводить до розвитку великих кровотеч, за винятком пащеипв iз порушеннями у системi гемостазу, наприклад, гемофшею [1]. Найбiльш частою небажаною реакцiею, пов'язаною з прийомом АСК, е НПЗП-гастропапя, що спостерiгаеться у 25% хворих, i в 5-10% випадюв е причиною вiдмiни препарату [2]. Найбшьш небезпечною формою НПЗП-гастропати при застосуваннi АСК е шлунково-кишкова кровотеча. При прийомi низьких доз АСК частота таких ускладнень становить 2-3%. Чинниками ризику, що тдвищують ймовiрнiсть кровотеч iз ШКТ, е: вш старше 60 рокiв; патолопя верхнiх вiдцiлiв ШКТ в анамнез^ особливо виразкова хвороба та И ускладнення; комбiноване призначення рiзних НПЗП; висок дози НПЗП; спiльне призначення НПЗП та глюкокортико1дав; наявнiсть хелшобактерно! шфекци (H.pylori). 1снуе кiлька пiдходiв, якi дозволяють знизити ризик розвитку НПЗП при прийомi АСК: використання мшмально1 ефективно! дози, виявлення факторiв ризику гастропати та призначення iнгiбiторiв протонно! помпи (II II I). Hаявнiсть у нашо! пацiентки таких факторiв, як вш, ускладнений анамнез кровотеч iз ШКТ (2020 р.), наявнiсть хелшобактерно! шфекци дозволило вiднести li до групи високого ризику розвитку НПЗП-гастропатш.

Одшею зi складних проблем у схожих випадках е ршення про можливють повно! вiдмiни НПЗП, оскшьки вертебральний больовий синдром (у деяких випадках - суглобовий) значно знижуе яюсть життя i часто обмежуе фiзичну активнiсть пацiентiв, що, у свою чергу, лiмiтуе можливiсть корекци гшодинами [3].

Спроба модифiкувати фактори ризику в даному випадку полягатиме в рекомендацп' уникати прийому НПЗП внутршньо для кутрування болiв у хребту вдаючись до допомоги мюцеводдачих невсмоктувальних препаратiв (мазi, гелi, креми), оскшьки необидно враховувати потенщювання кардюваскулярних ускладнень при циктчному прийомi. Так, вщносний ризик серцево-судинних ускладнень становив 1,21 (95% Д1 1,0-1,48) для ошб, якi приймали нестерощш протизапальш засоби бiльше 1 року, для нефатального гострого iнфаркту мiокарда -1,34 (95% Д1 1,06-1,70). У раз^ якщо пацiентцi все ж таки потрiбний регулярний прийом НПЗП, то слщ звернути увагу на високоселекгивш iнгiбiтори ЦОГ-2 (коксиби) -прийом можливий нетривалим курсом i в поеднанш з 1ПП [4]. Ефективним методом попередження ускладнень з боку ШКТ е проведення ерадикацшно1 терапи ^вень рекомендацп А, рiвень доведеност 1В, згiдно з Маастрихською угодою V). Частота пептичних кровотеч знижуеться тсля ерадикацп H. pylori шфекци навiть за вiдсутностi гастропротективно1 терапи ^вень рекомендацп', рiвень доведеностi 2В) [5,6].

Аналогiчнi пiдходи е саме у рекомендащях Американських кардюлопчно1 та гастроентеролопчно1 асоцiацiй, Свропейсько1 гастроентеролопчно1 асощаци. Hашiй пацiентцi була призначена ерадикацшна трикомпонентна терапiя iз застосуванням 1ПП (езомепразол -двiчi на день у стандартному дозуванш), кларитромiцину (500 мг 2 р/д) та амоксицилшу (1000 мг 2 р/д) протягом 28 дшв. Пiсля антихелшобактерно1 терапи пащентщ були призначенi 1ПП тривалий час. Призначення 1ПП при терапи АСК за даними F.K. Chan, зменшуе ризик кровотеч iз верхшх вiддiлiв ШКТ у порiвняннi з монотератею клопiдогрелом, при однаковiй частой кровотеч iз нижнiх вiддiлiв гастроштестинального тракту [7].

Всi численш дослiдження та створенi на !х основi рекомендацп' свiдчать про наявшсть високо1 ефективностi 1ПП у попередженш повторних загострень ерозивно-виразкових захворювань у верхшх вщдшах шлунково-кишкового тракту у пащеипв з НПЗП/АСК-iндукованою гастропапею/виразкою в анамнезi. [8]. Вибiр препарату визначався великою

goKa3oBoro 6a3oro (6inbme 7300 пацieнтiв, aKi 6panu ynacTb y pi3HHx Mi^HapogHHx gocnig^eHHax: PLUTO, VENUS, NASA1, NASA2, SPACE1, SPACE2, ASTERIX, OBERON), ^o noKa3anu e^eKTHBHicTb e3oMenpa3ony aK ^ogo niKyBaHHa, TaK i npo^inaKTHKH BepxHix BigginiB fflKT [9,10].

TaK, y BenHKOMy Mi^HapogHoMy 6aгaтoцентрoвoмy (240 центрiв; n=2688) paHg0Mi30BaH0My nna^6o-KomponboBaHoMy gocnig^eHHi (OBERON, 2011 p.) BHBHanoca 3acTOcyBaHHa e3oMenpa3ony gna nonepeg^eHHa ynb^poreHe3y y пaцieнтiв 3 nigBH^eHHM PH3HKOM, aK npuHMaroTb HH3bKi go3H ACK (75-150 Mr/go6y). BcTaHoBneHo, ^o ogHopa3oBHH npHHOM e3oMenpa3ony b go3ax 20 Mr a6o 40 Mr 3MeHmye pH3HK BHpa30K mnyHKa Ta gBaHag^THnanoi KHmKH y rpyni BHeoKoro pH3HKy Ha $om npuHoMy ACK y KapgionoriHHHx go3ax npaKTHHHO ogHaKOBO.

TaKHM hhhom, peKoMeHga^i ^ogo Tepanil gna xBopoi BHrnaganu HacTynHHM hhhom:

1. BigHOBHTH npHHOM ACK 75 Mr Ha go6y nicna BeHepi.

2. YcyHyTH MO^nHBi gogaTKoBi ^aKropu pH3HKy racrpoiHTecTHHanbHHx ycKnagHeHb Ha $om npHHOMy KapgionoriHHHx go3 ACK:

a. EpagHKa^ÖHa Tepania npoTaroM 28 grnB: inn-e30Menpa30n 20 Mr 2 p/g 3a 30 xb go CHigaHKy Ta Hepe3 1,5 rogHHH nicna BeHepi; aмoкcнцнniн 1000 Mr 2 p/go6y; KnapmpoM^HH 500 Mr 2 p/go6y; BicMyT TpHKaniro gнцнтpaтy 240 Mr 2 p/go6y (npu3HaneHHa BicMyTy 6yno npogHKTOBaHO Heo6xigHicTro nigBH^eHHa e^eKTHBHOCTi aHTHxeniKo6aKTepHol' Tepami);

b. npunHHeHHa KypiHHa;

c. кopeкцia Macu Tina, кopeкцia rinogHHaMii;

d. YHHKHeHHa npHHOMy Hn3n, npu MO^nHBOCTi BiggaBaTH nepeBary мicцeвнм ^opMaM.

3. BigHoBneHHa nocTiHHoro npuHoMy affrarinepTeroHBHHx npenapaTiB nig KomponeM apTepianbHoro THCKy, aHTHarperamiB Ta CTaTHHiB, amuaHriHanbHHx 3aco6iB (3a noTpe6u).

4. 3giöcHroBaTH KoHTponb e^eKTHBHocTi epagHKa^i 3a gonoMororo 13C-ypea3Horo guxanbHoro TecTy aK Haöe^eKTHBmmoro HeiHBa3HBHoro MeTogy iH^iKoBaHocTi xeniKo6aKTepoM Hepe3 4 th^hl

Y nroTOMy 2021 p. пaцieнтцi 6yno BHKoHaHo CTeHTyBaHHa niBoi KopoHapHoi' apTepii', nicna Horo xBopiH 6yno npH3HaneHo nogBiHHy aнтнтpoм6oцнгapнy Tepaniro: KoM6rna^i ACK - 75 Mr Ha go6y 3 KnonigorpenoM 75 Mr Ha go6y.

OT^e, giarHo3 пaцieнткн y nroTOMy 2021 p. nicna onepaTHBHoro niKyBaHHa c^opMynboBaHo HacTynHHM hhhom: OcHoBHe 3axBoproBaHHa: IXC, cTa6inbHa cTeHoKapgia HanpyrH 3 $.k. CTaH nicna cTeHTyBaHHa niBoi' KopoHapHoi' apTepii' (nroTHH 2021). HnepTornHHa xBopo6a 3 cTagia, 2 crynem, pH3HK cepцeвo-cygннннх ycKnagHeHb gy^e bhcokhh (IV). XCH 2 A ct, 3 $.Kn no NYHA, i3 36epe^eHoro cucToniHHoro ^yH^iero MioKapga niBoro mnyHoHKa (OB = 54%). Cynyrai 3axBoproBaHHa: epo3HBHHH racrpHT, HTOn-mgyKoBaHHK, ycKnagHeHHH KpoBoTenero (rpygeHb 2020 p.), H .pylori-no3HTHBHHH. flopconaria nonepeKoBo-rpygHoro BigginiB xpe6Ta. O^upiHHa aniMeHTapHoro reHe3y, 2 cryneHro.

Ha nigcTaBi y3rog^eHoi gyMKH eKcnepTiB oprKoMiTeTy ACCF/ACG/AHA ochobhom rpynoro npenapaTiB gna nonepeg^eHHa ycnagHeHb 3 6oKy fflKT e inn [13]. BuxogaHH 3 peKoMeHga^ö FDA, CBponeHcbKiM aco^a^i racTpoeHTeponoriB пaцieнтцi peKoMeHgoBaHo 3aMiHHTH e3oMenpa3on Ha naHTonpa3on, ocKinbKH namonpa3on He iHri6ye цнтoхpoм P450 i He BnnHBae Ha mBHgKicTb MeTa6oniHHoi aKTHBa^i Knonigorpenro [14,15].

nigcyMKoBi peKoMeHga^i' gna пaцieнткн npegcTaBneHi HacTynHHM hhhom: 1. Knonigorpen 75 Mr/go6y nicna cHigaHKy 2. KapgioMarHin (ACK) 75 Mr/go6y nicna BeHepi 3. namonpo3on 40 Mr ogHopa3oBo 3a 30 xb go cHigaHKy 4. npogoB^eHHa npuHoMy aHTHrinepTeH3HBHHx npenapaTiB Ta cTaTHHiB nig KoHTponeM apTepianbHoro THcKy Ta piBHa ninigiB.

Bhchobkh.

npegcTaBneHHH KnirnHHHH BHnagoK noKa3aB, HacKinbKH Ba^nHBo, KepyroHHcb npoToKonaMH niKyBaHHa 3axBoproBaHb, goTpHMyroHHcb mo^thbhx B3aeMogiH npenapaTiB Ta BpaxoByroHH no6inm e^eKTH npH3HaHHTH onTHManbHy cxeMy niKyBaHHa na^erny. HacTynHa кopeкцia Tepanil go3BonHTb BHniKyBaTH racTpoeHTeponoriHHy naTonoriro Ta 3ano6irTH po3BHTKy ycKnagHeHb, a TaKo^ MiHiMi3yBaTH no6iHHi e^eKTH npenapaTiB gna niKyBaHHa ochobhoto KapgionoriHHoro 3axBoproBaHHa.

Ha KOHKpeTHOMy KnimHHOMy npHKnagi npogeMOHCTpoBaHO anropmM BHÔopy giarHO cthkh Ta niKyBaHHa KOMop6igHoro xBoporo 3a pi3HHx сценaрiïв po3BHTKy naTonoriï, ^o BpaxoBye iœyroni nigxogH Ta peKOMeHga^ï.

Eyno n0Ka3aH0, ^o npo6neMa K0M0p6igH0CTi 3annmae 6e3mn nmaHb y npaKTHKyronnx ^axiB^B i nacTO BHMarae y niKapa mnpoKHx 3HaHb, a iHogi - i MynbTHgH^HnnmapHoro nigxogy.

REFERENCES

1. Patrono C., Baigent C., Hirsh J., Roth G. Antiplatelet drugs: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2018; 133:199-233.

2. Lanas A. Cyclo-oxygenase-1/cyclo-oxygenase-2 non selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: epidemiology of gastrointestinal events. Dig Liver Dis. 2021; 2:29-34.

3. Burmester G, Lanas A, Biasucci L, et al. The appropriate use of non-steroidal anti-inflammatory drugs in rheumatic disease: opinions of a multidisciplinary European expert panel. Ann Rheum Dis. 2017;70(5):818-22. doi: 10.1136/ard.2010.128660.

4. Scheiman JM, Yeomans ND, Talley NJ, et al. Prevention of ulcers by esomeprazole in at-risk patients using non-selective NSAIDs and COX-2 inhibitors. Am J Gastroenterology. 2016;101(4);701-10. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006

5. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B. S. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors. Drug Safety. 2020;29(9):769-84.

6. Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection the Maastricht IV. Florence Consensus Report. Gut. 2012; 61:646-64. doi: 10.1136/gutjnl-2012-302084.

7. Chan FK, Abraham NS, Scheiman JM, et al. Management of patients on nonsteroidal antiinflammatory drugs: a clinical practice recommendation from the First International Working Party on Gastroin-testinaland Cardiovascular Effects of Nonsteroidal Anti-inflammatory. Drugs and Anti-platelet Agents. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2908-18. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008

8. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Guidelines for prevention of NSAID-related ulcer complications. Am J Gastroenterol. 2009;104(3):728-38. doi: 10.1038/ajg.2009.115.

9. Rostom A, Moayyedi P, Hunt R; Canadian Association of Gastroenterology Consensus Group.. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy and the need for gastroprotection: benefits versus risks. Aliment Pharmacol Ther. 2009;481-96. doi: 10.1111/j.1365-2036.2008

10. Yeomans N, Lanas A, Labenz J, et. al. Efficacy of esomeprazole (20 mg once daily) for reducing the risk of gastroduodenal ulcers associated with continuous use of low-dose aspirin. Am J Gastroenterology. 2008;103(10):2465-73. doi: 10.1111/j.1572-0241.2008

11. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354(16):1706-17. doi: 10.1056/NEJMoa060989.

12. Juurlink D.N., Gomes T, Ko D.T. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ. 2009;180(7): 713-8. doi: 10.1503/cmaj.082001.

13. Li X. Q., Andersson T. B., Ahlstrom M. et al. Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omeprazole, esomeprazole, lansoprazole, pantoprazole, and rabeprazole on human cytochrome P450 activities. Drug Metab Dispos. 2004; 32:821-7. Doi: 10.1124/dmd.32.8.821.

14. Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. J Am Coll Cardiol. 2008 Oct 28;52(18):1502-17. doi: 10.1016/j.jacc.2008.08.002.

15. Braunwald E., Antman E.M., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74.doi: 10.1016/S0735-1097(02)02336-7.