CC BY
20УДК 616.322-002.2-008.87
ДИСБИОТИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН КАК ЛОКАЛЬНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ СИСТЕМНОГО МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСБАЛАНСА - ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР) В. В. Гофман
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Минобороны России, Санкт-Петербург, Россия
(Начальник каф. отоларингологии - засл. врач РФ, проф. В. В. Дворянчиков)
DYSBIOTIC CONDITION OF THE TONSILS MUCOUS MEMBRANE AS LOCAL MANIFESTATION OF THE SYSTEM MICROECOLOGICAL IMBALANCE AS THE MAIN REASON EMERGENCE OF CHRONIC TONSILLITIS (STATE-OF-THE-ART REVIEW)
V. V. Gofman
Military Medical Academy by S. M. Kirov, St. Petersburg, Russia
Представлены результаты современных научных исследований в области микробиоценозов жизнедеятельности человека. Показано, что каждый микробиоценоз организма человека отличается уникальным видовым и количественным составом микроорганизмов, выполняющих защитные, адаптационные и обменно-трофические функции в поддержании и сохранении гомеостаза. Отмечено влияние различных эндогенных и экзогенных факторов на развитие дисбиозов. Предложена новая гипотеза возникновения хронического тонзиллита как проявление дисбиоза слизистой оболочки небных миндалин.
Ключевые слова: микробиоценоз, микрофлора, дисбиоз, хронический тонзиллит.
Библиография: 35 источников.
Results of modern scientific researches in the field of microbiocenoses of activity of the person are presented. It is shown that each microbiocenosis of a human body differs the unique specific and quantitative structure of the microorganisms, which are carrying out protective, adaptable and exchange - trophic functions in preservation and maintenance of the homeostasis. Influence of various endogenous and exogenous factors on dysbiosis development is noted. The new hypothesis of emergence of chronic tonsillitis, as manifestation dysbiosis in the tonsils mucous membrane is offered.
Keywords: microbiocenoses, microorganisms, dysbiosis, chronic tonsillitis.
Bibliography: 35 sources.
Исследования, проведенные в последние десятилетия, показали, что поверхности организма человека, контактирующие с внешней средой (кожа и слизистые оболочки), покрыты тончайшей биопленкой из разнообразных микроорганизмов, сформировавших устойчивые микробные сообщества - микробиоценозы, жизнедеятельность которых теснейшим образом связана с функционированием макроорганизма. Ведущими микробиоценозами организма человека являются кишечник (общая площадь 200300 м2), урогенитальный тракт, легкие (80 м2) и кожа (2 м2) [1, 12].
С каждой стороны ротоглотки в треугольных нишах между небными дужками находится мин-даликовая ямка, дно которой образовано верхним сжимателем глотки и глоточной фасцией. В мин-даликовых нишах располагаются крупные скопления лимфоидной (лимфоэпителиальной) ткани, называемой небными миндалинами, размеры и
форма которых весьма разнообразны. Каждая из миндалин состоит из лимфоидных фолликулов или узелков, окруженных соединительной тканью -фиброзной или миндаликовой капсулой. Узелки имеют диаметр 1-2 мм и содержат в основном лим-фоидную ткань, которая может располагаться не только в виде узелков, но и диффузно. Медиальная поверхность небной миндалины покрыта эпителием слизистой оболочки и обращена в полость рта. Эта поверхность неровная и содержит до 20 углублений - миндаликовых крипт, которые выпячиваются внутрь на 5-7 мм. Крипты увеличивают площадь слизистой оболочки поверхности небной миндалины до 300 см2. Таким образом, слизистая оболочка полости рта, небных миндалин и глотки как наиболее открытый и претерпевающий постоянную дополнительную контаминацию отдел пищеварительного тракта является во многом определяющей нишей для формирования микроэкологии нижерасположенных отделов [4].
В состав нормальной микрофлоры организма человека входит 1014-1015 микробных клеток из более 1000 видов, составляющих в общей массе 2-5 кг. Каждый микробиоценоз организма человека отличается уникальным видовым составом и количественным представительством микроорганизмов. В любом микробиоценозе различают постоянно встречающиеся виды (облигатная, резидентная, индигенная, аутохтонная флора) и добавочные или случайные виды (факультативная, транзиторная, аллохтонная флора).
Наиболее представительным и сложным является кишечный микробиоценоз, где концентрация микроорганизмов достигает 1012 КОЕ/г. К об-лигатной микрофлоре относятся: актиномицеты, эубактерии, бактероиды, клостридии, бифидо-бактерии, лактобактерии, пропионибактерии, энтерококки, пептострептококки, кишечная палочка, которые составляют более 90% от общего количества микроорганизмов. К факультативной флоре кишечника относятся фузобактерии, вей-лонеллы, стафилококки, энтеробактерии, псевдомонады, кампилобактерии, которые составляют менее 10% от общего количества микроорганизмов. Другой микрофлоры в кишечнике в норме не должно быть [1, 2, 12].
В состав постоянной микрофлоры ротоглотки входят представители нескольких групп микроорганизмов:
- бактерии;
- спирохеты;
- грибы;
- простейшие.
Бактерии в полости рта представлены разнообразными видами кокков, палочек и извитых форм. Наиболее часто среди представителей резидентной (нормальной) встречаются лакто- и би-фидобактерии, стрептококки, которые включают в свой состав Str. salivarius, Str. mutans, Str. mitis, Str. sanguis и пептострептококки. Довольно часто среди резидентной флоры встречаются вейлонел-лы, эпидермальные стафилококки, спирохеты, фузобактерии, бактероиды, дрожжи, грибы, простейшие, которые относятся ко второстепенным представителям резидентной флоры. Считается, что в норме соотношение анаэробных и аэробных микроорганизмов в полости рта составляет 10 : 1. Наилучшие условия для развития микроорганизмов, особенно анаэробов, в полости рта создаются в мешочках десен вокруг зубов, а также в лакунах небных миндалин [3, 10].
Относительно часто в полости рта встречаются условно-патогенные микроорганизмы: энтерококки, золотистый стафилоккок, плевропневмонии, энтерококки фекалис, пиогенный стрептококк, кишечная палочка, нейссерии ме-нингитис, зеленящий пневмококк и гемолитическая палочка. Считается, что наличие кишечных
бактерий в полости рта можно расценивать как сигнал о возможном неблагополучии, снижении иммунологической реактивности организма. Увеличение количества условно-патогенных микроорганизмов у практически здоровых людей оценивается большинством исследователей как проявление дисбактериоза. Микрофлора полости рта у здоровых людей зависит от степени очищения ротовой полости от остатков пищи, обломков эпителиальных клеток, слизи и пр., служащих питательной средой для многих бактерий. Наиболее часто (в 97% случаев) со слизистой оболочки и из лакун небных миндалин высеваются Lactobacillus spр., Bifidobacterium bifidum, S. cpidermidis, S. salivarius, Neisseria species, высеваются часто Streptococcus mitis, Proteus sp., Corynebacterium diphtheriae, Actinomycetes, Spirochaetae, Mycoplasma haemofelis [3, 19].
Выявляются редко: Mycobacteriaceae, Enterococcus faecalis. Условно патогенные: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Neisseria me-ningitides, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae.
Среди представителей нормального микробиоценоза полости рта наибольшая физиологическая значимость принадлежит роду Lactobacillus, который представлен здесь более чем 10 видами [3, 19]. Активная жизнедеятельность молочнокислых микроорганизмов создает среду, благоприятную для развития бифидофлоры и другой нормальной микрофлоры. Бифидобактерии -важнейший представитель микрофлоры человека как в количественном отношении - их удельный вес в составе микробиоцинозов достигает 85%, так и в качественном, учитывая их роль в поддержании гомеостаза организма. Полагают, что именно бифидобактерии играют определяющую роль в регуляции нормобиоценоза и его стабильности, поддержании неспецифической резистентности организма. Создавая кислую среду, они препятствуют развитию патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры [18].
Количественный и качественный составы нормальной микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин здорового человека достаточно стабильны. Микроэкологический фенотип человека формируется под влиянием ге-нотипических особенностей и факторов среды. В нормальных условиях микроорганизмы, живущие на слизистой оболочке ротоглотки, не могут проникать в глубокие слои ткани и развивать инфекционно-воспалительный процесс. Однако нельзя не отметить, что в полости рта высок риск возникновения очагов хронической инфекции -одонтогенных, тонзиллогенных, сиалогенных, лимфогенных. Каждый из указанных локусов может служить источником постоянной патогенной
контаминации, сенсибилизации пищеварительного канала и организма в целом.
Нормальная микрофлора слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин оказывает многоплановое влияние на защитные, адаптационные и обменно-трофические механизмы для поддержания и сохранения постоянства внутренней среды. Обладая высоким сродством к рецепторам клеток слизистой оболочки, представители нормальной микрофлоры полости рта препятствуют обсеменению ее болезнетворными микробами. Высокая колонизационная способность бифидо-и лактобактерий позволяет им включаться в микрофлору стенки слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, становиться частью экологического барьера и блокировать рецепторы эпи-телиоцитов от адгезинов болезнетворных бактерий, обеспечивая при этом защиту от патогенных и условно-патогенных микроорганизмов [10].
Антагонистическая активность нормальной микробной флоры проявляется в отношении широкого круга грамположительных и грамотри-цательных бактерий и дрожжеподобных грибов. При этом антагонизм бифидо- и лактобактерий связан с действием молочной кислоты, которая накапливается ими в процессе метаболизма углеводов, а также с продукцией бактериоцинов и перекиси водорода. Наиболее выраженная антагонистическая активность лактобактерий L. сasei связана с присутствием в ее культуральной жидкости метаболитов с антибиотическим действием: органических кислот (молочной, уксусной, альфа-кетоглутаровой и янтарной), пептидных соединений и липофильной субстанции [6]. Это обеспечивает гомеостаз симбиотических взаимоотношений прокариотических и прокариотоэука-риотических клеток.
Специфический антагонизм молочнокислых бактерий не сводится полностью к действию продуцируемых ими органических кислот; нормальная микрофлора синтезирует и антибиотики, хотя и не обладающие высокой активностью. Например, Streptococcus lactis выделяет низин, Streptococcus cremosus - диплококцин, Lactobacillus acidophilus - aцидофилин и лактоцидин, Lactobacillus plantarum - лактолин, Lactobacillus brevis - бревин [19].
Благодаря нормальной аутофлоре, происходит эндогенный синтез биологически активных соединений (летучих жирных кислот, дефензи-нов, гормонов, нейропептидов, витаминов группы В, РР, К, С), улучшаются синтез и всасывание витаминов D и Е, фолиевой и никотиновой кислот, поступивших в организм с пищей. Лакто- и бифидофлора содействует синтезу незаменимых аминокислот, участвует в водно-солевом обмене (Na, К, Са, Mg, Zn, Fe, Cu, Mn, Р, Cl и др.), поддержании рН и регуляции анаэробиоза, обеспечении
энергией эпителиальных клеток слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин (за счет ко-роткоцепочечных жирных кислот) [7].
Представители естественной флоры тормозят декарбоксилирование пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, и, следовательно, снижают аллергический потенциал пищевых продуктов, участвуют в формировании иммунологической толерантности к пищевым и микробным антигенам [10, 26].
Одной из важных функций нормальной микрофлоры является иммуногенная функция (формируют и стимулируют работу всех звеньев иммунной системы), которая поддерживает в «рабочем» состоянии специфические и неспецифические, гуморальные и клеточные механизмы иммунитета. Бифидобактерии стимулируют лимфоидный аппарат, синтез иммуноглобулинов, увеличивают уровень пропердина и комплемента, повышают активность лизоцима, лактоферри-на и способствуют уменьшению проницаемости сосудисто-тканевых барьеров для токсических продуктов патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, участвуют в детоксикации экзогенных и эндогенных токсических субстратов и метаболитов, препятствуют развитию бактериемии и сепсиса [22].
Молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus и Lactobacillus casei стимулируют иммунные реакции, включая фагоцитоз, активность натуральных киллеров и продукцию анти-телообразующих клеток. Как известно, клеточная стенка многих грамположительных бактерий, в том числе лакто- и бифидобактерий, содержит мурамилдипептид, высвобождение которого способствует активации лимфоцитов и макрофагов, продукции иммуноглобулинов, усилению цито-токсичности естественных киллеров. Из клеточной стенки лактобактерий выделен гликопептид, который оказывает прямое некротизирующее действие на злокачественные опухоли и стимулирует противоопухолевый иммунитет [33].
Таким образом, нормальная микрофлора организма человека выполняет множество жизненно важных функций и абсолютно необходима для жизнедеятельности организма человека. В целом признается, что по общебиологическому значению нормальная микрофлора может рассматриваться как своеобразный экстракорпоральный орган, метаболический потенциал которого сопоставим с таковым у печени [20, 30].
Важное значение в процессе взаимодействия нормальной микрофлоры и макроорганизма имеют низкомолекулярные метаболиты, которые образуются микрофлорой в различных биоценозах и способны оказывать существенное влияние на организм человека через модуляцию различных физиологических реакций, в том числе в регу-
ляции поведенческих реакций, аппетита, сна, настроения, циркадных циклов. Также важным продуктом жизнедеятельности бактерий является эндотоксин, который представляет собой ли-пополисахарид (ЛПС), являющийся облигатным компонентом наружной клеточной мембраны грамотрицательных бактерий (энтеробактерии, псевдомонады, бактероиды, фузобактерии, вей-лонеллы) [7].
Одним из наиболее изученных свойств бактериальных метаболитов и токсинов нормальной микрофлоры различных биоценозов организма является ее тесное взаимодействие с иммунной системой, конечным этапом которого является формирование неспецифической резистентности организма. В процессе взаимодействия микробиоценозов, в том числе и слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин, и иммунной системы большое значение отводится модулирующему влиянию кишечной микрофлоры на продукцию цитокинов, обладающих, в свою очередь, широким спектром биологического действия. В результате сила и характер системного, в том числе иммунного, ответа организма на действие неблагоприятных факторов окружающей среды будет в значительной степени зависеть от состояния локальных микробиоценозов. Помимо цито-кинов в качестве медиаторов действия бактериальных метаболитов и токсинов могут выступать гистамин, серотонин, простагландины, лейко-триены, свободные радикалы, фактор активирующий тромбоциты и многие другие. Указанные медиаторы принимают участие в регуляции ге-модинамических параметров, микроциркуляции в различных органах, свертываемости и реологических свойств крови, синтеза гормонов, легочной вентиляции и др. На клеточном и тканевом уровнях воздействие микробных метаболитов и медиаторов их действия проявляется в виде модуляции пролиферации, дифференцировки, апоп-тоза, метаболических реакций эукариотических клеток [20, 30].
В целом на сегодняшний день можно уверенно говорить, что нет ни одной функции организма, на которую тем или иным образом не влияли бы микробиоценозы человека. Установлено модулирующее действие ферментов и метаболитов, синтезируемых нормальной микрофлорой, на все виды обмена в организме человека. Ферментные системы биоценозов участвуют в метаболизме углеводов, белков, липидов, нуклеиновых кислот, электролитов и других соединений. Резидентные микроорганизмы в значительных количествах синтезируют биологически активные соединения (летучие жирные кислоты, витамины, гормоны, токсины, антибиотики и др.). При непосредственном влиянии нормальной микрофлоры происходит созревание иммунной системы, формируется
неспецифическая резистентность организма человека.
Таким образом, различные биоценозы представляет собой важнейшую часть гомеостатиче-ской системы организма. Организм человека и его нормальная микрофлора представляют собой единую экологическую систему, находящуюся в состоянии динамического равновесия. По мнению А. М. Уголева (1991), в реальных условиях организм человека существует как надорганизм, состоящий из доминирующего многоклеточного (макро-) организма и специфической бактериальной поликультуры; тем самым подчеркивается эволюционно обусловленная неразрывная связь в системе «организм человека - нормальная микрофлора» [17]. Закономерно, что любые изменения одной из подсистем этой системы будут находить свое отражение со стороны другой.
Для оптимального функционирования нормальной микрофлоры слизистой оболочки небных миндалин и ротоглотки необходимо наличие стабильных местных условий среды в занимаемой ею экологической нише. В естественных условиях микроорганизмы формируют микроколонии на слизистой оболочке небных миндалин, которые образуют биопленку, находящуюся с ней в тесной взаимосвязи. Наличие тесной структурной, метаболической и регуляторной интеграции между биопленкой эпителиоцитами слизистой оболочкой позволяет говорить о едином микроб-но-тканевом комплексе, который образуют микроколонии бактерий и продуцируемые ими эк-зополисахариды, муцин, эпителиальные клетки слизистой оболочки и их гликокаликс, а также клетки стромы слизистой оболочки (фибробла-сты, лейкоциты, лимфоциты, нейроэндокринные клетки, клетки микроциркуляторного русла и др.) [25].
На устойчивость этой системы влияет множество факторов, таких как: состав и количество слизи, состояние барьерных тканей организма хозяина (наличие и характер специфических рецепторов для бактерий, скорость регенерации), окислительно-восстановительный потенциал, локальная концентрация протонов (рН), концентрация кислорода и активность свободнора-дикальных процессов, температура, факторы неспецифической защиты (лизоцим, секреторные иммуноглобулины, комплемент, лактоферрин). Эти параметры являются конечными модулирующими звеньями любых воздействий на микрофлору небных миндалин. Компенсаторные возможности симбионтной микрофлоры небных миндалин не беспредельны, и под влиянием различных факторов динамическое равновесие между нормальной и патогенной флорой слизистой оболочки ротоглотки может быть нарушено. Микробиоценоз слизистой оболочки рта счита-
ется экологической системой, чувствительной к неблагоприятным изменениям окружающей среды. Наличие большого числа факторов, участвующих в регуляции состояния микробиоценоза небных миндалин, отчасти объясняет тот факт, что количественные и качественные изменения нормальной, условно-патогенной и патогенной микрофлоры могут возникать при воздействии широкого круга как эндогенных, так и экзогенных факторов риска [21].
К эндогенным факторам риска следует отнести иммунодефицитные состояния, в развитии которых важную роль играют заболевания желудочно-кишечного тракта (в частности, дис-бактериоз, гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагальный реф-люкс, диафрагмальные грыжи), заболевания внутренних органов (сердечная, легочная и почечная недостаточность), эндокринные расстройства (сахарный диабет, менопауза, гипотиреоидизм и др.), гипоавитаминоз А, С, нарушения минерального обмена, а также тяжелые соматические заболевания, острые и хронический заболевания полости носа, носовых пазух и носоглотки, заболевания зубочелюстной системы [20].
Среди экзогенных факторов риска необходимо выделить ухудшение экологии, прежде всего повышенную загазованность и запыленность воздуха, социально-экономические аспекты и несоблюдение основных санитарно-гигиенических, эпидемиологических норм среды обитания (большую скученность людей, несоблюдение правил охраны труда), а также вредные привычки - алкоголизм и курение, переутомление, стрессы различного генеза, нарушения биоритмов, дальние поездки, физические факторы (повышенный радиационный фон, электромагнитные излучения, шумы и вибрации). Большое значение в изменении микрофлоры организма играют нарушения в питании: дефицит пищевых волокон, потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты, консерванты, красители и другие ксенобиотики, несбалансированное по составу нутриентов и минорных компонентов питание, нерегулярное питание, резкая смена рациона или режима питания, а также прием антибиотиков, гормонов, цитостатиков, лучевая терапия и различные оперативные вмешательства [21, 27].
Из эндогенных факторов риска следует особо выделить заболевания зубочелюстной системы (кариозный процесс, начиная с поражения молочных зубов) и ЖКТ. Так, расстройство глотания, жевания и слюноотделения всегда приводит к нарастанию количества патогенных микроорганизмов в полости рта. Резкое общее увеличение числа микроорганизмов происходит при наличии в полости рта аномалий и дефектов, способствующих задержке пищевых остатков и затрудняю-
щих вымывание микроорганизмов слюной. Это наблюдается при врожденных дефектах челюст-но-лицевой области, множественных кариозных поражениях, образовании пародонтальных карманов, некачественном протезировании. Доказано, что в экологически неблагоприятных районах в микрофлоре полости рта по сравнению с нормой уменьшается количество лактобакте-рий и увеличивается концентрация стафилококков и грибов рода Candida. В полости рта курильщиков увеличивается концентрация патогенных стрептококков и стафилококков, бактероидов, грибов рода Candida, а количество анаэробов значительно преобладает над аэробами [32].
Нередко изменение бактериоценоза полости рта является следствием приема антибиотиков, что приводит к быстрому изменению количественного и видового состава микрофлоры с преобладанием некоторых видов микробов, в том числе дрожжеподобных грибов Candida [14, 29]. Лишаясь конкурентов и антагонистов, грибы получают возможность к ускоренному росту, адгезии и колонизации.
Часто у больных хроническим тонзиллитом при длительном субфебрилитете, тонзилло-генной интоксикации и артралгии проводятся системная антибактериальная терапия макролидами [9], орошение тонзиллярной зоны био-пароксом [5]. Вследствие этого, особенно у детей раннего возраста, развивается распространенный кандидоз глотки, а промывание лакун небных миндалин антибиотиками нарушает симбиоз вегетирующей в лакунах микрофлоры и приводит к активации сапрофитной инфекции с развитием в последующем тяжелых рецидивирующих, трудно поддающихся лечению ангин.
Действием нерациональной антибиотикоте-рапии часто объясняется увеличение высеваемо-сти в процессе заболевания в смешанной слюне бактерий рода Proteus. Культуры протея действуют угнетающе на представителей нормальной микрофлоры. Напротив, в ассоциациях с патогенными и условно-патогенными микроорганизмами протей усиливает их действие на макроорганизм. Кроме того, штаммы протея, выделенные от больных, отличаются от штаммов, полученных от здоровых лиц, более высокой гемолитической, гиалуронидазной, протеолитической и лецити-назной активностью [13].
Среди указанных факторов следует особо выделить применение антибактериальных препаратов. Начиная с середины прошлого столетия идет неуклонный рост их потребления во всех странах. И ряд авторов склоняются к мнению, что в результате такого широкого использования антибиотиков происходят изменения в микроэкологической системе людей на популяционном уровне, что может быть одной из причин радикального
изменения структуры заболеваемости в пользу сердечно-сосудистых, онкологических, аллергических и ряда других так называемых болезней цивилизации, происшедшего во второй половине XX века [15].
Также нельзя не отметить, что современная диетология и пищевые технологии все еще базируются на устаревшем балансном подходе, учитывающем энергетическую ценность и ограниченный набор нутриентов продуктов питания. Негативным следствием такого положения явилась повсеместно распространенная недостаточность балластных веществ, пищевых волокон, минорных компонентов пищи [16]. Кроме того, в процессе пищевого производства чрезвычайно широко используются различные ксенобиотики: ароматизаторы, консерванты, стабилизаторы, антиоксиданты и т. д., действие которых при длительном, в течение десятилетий, поступлении в организм мало изучено. В этих условиях, по-видимому, первичной мишенью воздействия различных ксенобиотиков, поступающих с пищей, также является нормальная микрофлора.
Особое значение в изменении микрофлоры небных миндалин имеет патология верхних дыхательных путей (аденоидиты, хронические риноси-нуситы, полипы полости носа, гипертрофические и смешанные риниты), при которой происходит стекание слизисто-гнойного патологического отделяемого из полости носа по задней стенке глотки, вызывая раздражение и воспаление как слизистой оболочки глотки, так и небных миндалин. Поэтому лечение хронического тонзиллита необходимо начинать с санации хронических очагов в области верхних дыхательных путей.
В результате воздействия различных эндогенных и экзогенных факторов риска наступает резкое угнетение представителей постоянной микрофлоры - развивается дисбиоз. Этим термином в настоящее время обозначают качественные и (или) количественные изменения нормальной микрофлоры [11].
Нарушения в системе микроэкологии играют существенную роль в формировании острых и хронических воспалительных процессов, аллергических заболеваний, возникновении деструктивных поражений пищеварительного канала, атеросклероза, мочекаменной болезни. Формирование дисбиоза пищеварительного тракта возможно в случае дисбаланса в системе физиологического равновесия между факторами резистентности и агрессии.
Таким образом, нарушение микроэкологии глотки как начального отдела пищеварительного тракта носит характер диссеминированного дис-бактериоза. При этом важно отметить, что возникновение стойких дисбиотических нарушений пищеварительного тракта является одной из наи-
более значимых причин возникновения деструктивных и недеструктивных форм поражения его верхних отделов, т. е. слизистой оболочки небных миндалин, глотки и полости рта.
Дисбиоз характеризуется возникновением стойких и длительных, качественных и количественных изменений в микробной экологии. Касаясь терминологического аспекта, заметим, что также для обозначения изменений в бактериальном составе кишечника используется термин «дисбактериоз», введенный А. №Б$1е в 1916 году. Более общим понятием является «дисбиоз», который подразумевает наличие изменений со стороны не только бактерий, но также вирусов, риккетсий, грибков. Кроме того, он применяется для обозначения нарушений в разных биотопах организма человека. Также следует отметить, что, как правило, дисбиоз не бывает узколокальным. Дисбиотические изменения разных биотопов ассоциированы между собой, что обусловлено наличием общих механизмов регуляции их состояния со стороны организма человека. Таким образом, нормальная микрофлора является мишенью негативного влияния разных по своей природе факторов.
Независимо от вызвавшей их причины изменения в микробной экологии приводят к нарушению защитных, метаболических, регуляторных свойств нормальной микрофлоры, что неизбежно отражается на всех процессах, прямо или косвенно связанных с функционированием микробиоценозов человека [11].
Многочисленные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о вовлеченности дисбиотических нарушений микрофлоры в патогенез большого числа заболеваний на этапах развития, становления или поддержания патологического процесса, к которым относятся:
- заболевания органов пищеварения (синдром раздраженной кишки, хронический гастрит, язвенная болезнь, хронические гепатиты, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, хронические воспалительные заболевания кишечника);
- инфекционные заболевания;
- сердечно-сосудистые заболевания (ишеми-ческая болезнь сердца, атеросклероз, гипертоническая болезнь, миокардиодистрофии);
- болезни обмена (ожирение, авитаминозы, дислипопротеидемии, мочекаменная болезнь);
- онкологические заболевания различной локализации;
- кожные и аллергические заболевания, в том числе бронхиальная астма;
- гинекологические заболевания (эндометри-оз, дисменореи, вагиниты);
- различные хронические заболевания других органов и систем.
Важно помнить, что дисбиоз не является клиническим диагнозом по существующей на сегодняшний день международной классификации болезней. В 2003 г. Минздравом РФ принят отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», согласно которому под дисбактериозом кишечника следует понимать клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и (или) количественного составов микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств [11]. Также следует отметить, что с современных позиций дисби-оз кишечника рассматривается не только как узколокальные отклонения на уровне кишечника, но и как системный патологический процесс на уровне целостного организма человека.
Для объективной оценки состава кишечной микрофлоры применяют микробиологическое исследование кала, которое является интегральным показателем состояния кишечного микробиоценоза [8].
Микробиологическими критериями диагностики кишечного дисбиоза являются:
- снижение содержания бифидобактерий, лактобактерий и бактероидов;
- изменение соотношений между аэробной и анаэробной микрофлорами;
- изменение соотношений микроорганизмов групп облигатных и факультативных представителей нормальной микрофлоры;
- увеличение общего количества кишечной палочки с измененными биологическими свойствами (со сниженной ферментативной активностью, лактозонегативных, неподвижных, безин-дольных и др.);
- появление гемолизирующих эшерихий и стафилококков, отсутствующих в норме;
- экспансия микрофлоры за границы привычной зоны обитания, выражающаяся в синдроме избыточной колонизации (СИК) тонкой кишки.
Помимо микробиологического исследования фекалий существуют непрямые методы оценки состояния кишечного микробиоценоза, основанные на определении различных микробных метаболитов в кале, моче, выдыхаемом воздухе: индикана, р-крезола, фенола, водорода, метана, углекислого газа, аммиака, ненасыщенных жирных кислот, деконъюгированных желчных кислот и др. Однако по результатам таких исследований можно получить лишь ориентировочное представление о составе кишечной микрофлоры, поскольку в образовании большинства одних и тех же метаболитов принимают участие разные группы микроорганизмов. Надо заметить, что указанные методы не всегда доступны и используются лишь в крупных клинических центрах [8].
Современная классификация дисбиоза основывается на совокупности данных клинического и микробиологического исследований. Большинство авторов выделяют четыре степени дисбиоза кишечника [2, 11]:
1-я степень (латентная, компенсированная форма) характеризуется незначительными изменениями в аэробной части микробиоценоза (увеличение или уменьшение количества эшерихий); бифидо- и лактофлора не изменена; как правило, кишечной дисфункции не наблюдается;
2-я степень (субкомпенсированная форма) -на фоне незначительного снижения содержания бифидобактерий выявляются количественные и качественные изменения эшерихий и увеличение популяционного уровня группы условно-патогенных бактерий, псевдомонад и грибов рода Candida; отмечается приходящая дисфункция кишечника;
3-я степень - значительно сниженный уровень бифидофлоры в сочетании со снижением содержания лактофлоры и резким изменением количества эшерихий; вслед за снижением уровня бифидофлоры нарушается состав микрофлоры кишечника, создаются условия для проявления агрессивных свойств условно-патогенных микроорганизмов; при этой степени возникает дисфункция кишечника;
4-я степень - отсутствие бифидофлоры, значительное уменьшение количества лактофлоры и изменение содержания кишечной палочки (снижение или увеличение), возрастание числа об-лигатных, факультативных и нехарактерных для здорового человека видов условно-патогенных микроорганизмов в ассоциациях; нарушается нормальное соотношение состава кишечного микробиоценоза, в результате чего снижаются его защитная и витаминосинтезирующая функции, изменяются ферментативные процессы, возрастает уровень нежелательных продуктов метаболизма условно-патогенных микроорганизмов.
Исходя из вышеизложенного предлагается новое видение патогенеза хронического воспаления небных миндалин.
Хронический тонзиллит может быть следствием как первичных воспалительных процессов в небных миндалинах (острых ангин), так и вторичного воспаления (безангинная форма хронического тонзиллита) при частых ОРВИ, стоматитах, пародонтозе, патологии верхних дыхательных путей. К хронизации воспаления небных миндалин приводит прогредиентное падение (после каждого эпизода острых ангин, в процессе вторичного воспаления) колонизационной резистентности слизистой оболочки ротоглотки и небных миндалин в результате:
- нарушения целостности эпителиальной выстилки крипт небных миндалин вирусами и патогенной микрофлорой [31];
- формирования патогенной микрофлорой бактериальных биопленок и внутриклеточного резервуара инфекции, резко увеличивающих ее устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов (антител, антибактериальных пептидов, антибиотиков, антисептиков) [25];
- уменьшения объема продукции эпителио-цитами небных миндалин антибактериальных катионных пептидов ф-дефензин-1, -2, -3, LL-37, ЬЕАР-1,2) [23];
- локального дефицита секреторного IgA (как следствие снижения стимулирующих экспрессию иммуноглобулина эффектов симбионтов при микроэкологическом дисбалансе [34] и дефекта созревания В-лимфоцитов [35]), обеспечивающего иммунную эксклюзию патогенов и бактериальных токсинов на слизистых оболочках и внутри клеток без повреждения клеточных элементов эпителиальных барьеров [24];
- модулирующего влияния факторов, ассоциированных с воспалением, на эпигенетическую
регуляцию экспрессии гликозилтрансфераз клеточными элементами ткани небных миндалин, что проявляется изменением спектра гликополи-меров, экспонируемых на цитоплазматических мембранах эпителиоцитов, аберрантным глико-зилированием муцина, гипогликозилированием ^А [34] и увеличением уровня обсемененности слизистой оболочки небных миндалин нерезидентной микрофлорой, подавлением вегетиро-вания симбионтов, т. е. в виде дисбиотического состояния [28].
Заключение. Дисбиотическое состояние слизистой оболочки небных миндалин как локальное проявление системного экологического дисбаланса представляет собой необходимое условие и причину возникновения хронического тонзиллита. Поэтому в качестве облигатной базисной части программы терапии хронического воспаления небных миндалин следует рассматривать мероприятия по купированию дисбиотического состояния.
ЛИТЕРАТУРА
1. Барановский А. Ю., Кондрашина Э. А. Дисбактериоз и дисбиоз кишечника. - СПб.: Питер, 2000. - 224 с.
2. Бондаренко В. М. Дисбактериоз. - М.: Медицина, 1994. - 334 с.
3. Боровский Е. В., Леонтьев В. К. Биология полости рта. - М., 1991. - 303 с.
4. Гайворонский И. В., Гофман В. Р., Гайворонский А. В. Функциональная анатомия ЛОРорганов. - СПб.,1996. -151 с.
5. Гаращенко Т. И. Профилактическая эффективность биопарокса у детей с хроническим тонзиллитом // Вестн. оторинолар. - 2009. - № 6. - С. 83-87.
6. Грудянов А. И., Фоменко Е. В. Этиология и патогенез воспалительных заболеваний пародонта. - М: МИА, 2010. - С. 24-43.
7. Дубинин А. В., Бабин В. Н., Раевский П. М. Трофологические регуляторные связи кишечной микрофлоры и макроорганизма (к патогенезу синдрома раздраженной толстой кишки ) // Терапевтический архив. - 1991. -№ 7. - С. 24-28.
8. Лобзин Ю. В. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): рук. для врачей. - СПб.: Фолиант, 2003. - 256 с.
9. Мальцева Г. С., Рязанцев С. В. Системная антибиотикотерапия при хроническом тонзиллите // Рос. оторинолар. - 2009. - № 3. - С. 149-155.
10. Микробиоценоз полости рта в норме и патологии / И. И. Олейник [и др.] // Медицинские аспекты микробной экологии. - М., 1992. - С. 61-64.
11. ОСТ 91500.11.0004-2003. Протокол ведения больных, дисбактериоз кишечника [утвержден приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003 г. № 231]. - М., 2003. - 94 с.
12. Пинегин Б. В., Мальцев В. Н., Коршунов В. М. Дисбактериозы кишечника. - М.: Медицина, 1984. - 143 с.
13. Плахтий Л. Я. Тактика антибактериальной терапии пародонтита, основанная на результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 2002. - 25 с.
14. Сидоренко С. В. Резистентность микроорганизмов и антибактериальная терапия. Антибактериальные препараты // Рус. мед. журн. - 1998. - № 6. - С. 717-725.
15. Ткаченко Е. И. , Успенский Ю. П. Питание, микробиоциноз и интиллект человека. - СПб.: СпецЛит, 2006. -590 с.
16. Тутельян В. А., Попова Т. С. Новые стратегии в лечебном питании. - М.: Медицина, 2002. - 144 с.
17. Уголев А.М. Теория адекватного питания и трофология. - СПб.: Наука, 1991. - 271 с.
18. Царев В. Н., Ушаков Р. В. Антимикробная терапия в стоматологии. - М.: МИА, 2004. - 143 с.
19. Шабанская М. А. Некоторые показатели дисбактериозов полости рта при разных формах стоматологических заболеваний и эффективность коррекционной бактериальной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 23 с.
20. Шендеров Б. А. Базовые механизмы регуляции гомеостаза и их модуляция нутриентами // Клиническое питание. - 2004 . - № 3. - С.14-19.
21. Шендеров Б. А. Состояние и перспективы концепции «Функциональное питание в России»: общие и избранные разделы проблемы // Фарматека. - 2006 . - № 1. - С. 41-47.
22. Almstahl A., Wikstrom M. Microflora in oral ecosystems in subjects with hyposalivation due to medicines or of unknown origin // Oral. Health Prev Dent. - 2005. - N 3. - P. 67-76.
Российская оториноларингология № 4 (71) 2014
23. Ball S. L., Siou G. P., Wilson J. A. Expression and immunolocalisation of antimicrobial peptides within human palatine tonsils // J. Laryngol. Otol. - 2007. - N 121 (10). - Р. 973-978.
24. Brandtzaeg P. Role of secretory antibodies in the defense against infection // J. Med. Microbiol. - 2003. - N 293 (1). -Р. 3-15.
25. Chole R. A., Fadds B. T. Anatomical evidence of microbial biofilms in tonsillar tissue: a possible mechanism to explain chronicity // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surgery. - 2003. - N 129 (6). - Р. 634-636.
26. Defining the normal bacterial flora of the oral cavity / J. A. Aas [et al.] // J. Clin. Microbiol. - 2005. - Vol. 43, N 11. -P. 5721-5732.
27. Full R. Probiotics in human medicine // Gut. - 1991. - Vol. 32. - P. 432-442.
28. Gaffney R. J., Cafferkey M. T. Bacteriology of normal and diseased tonsils assessed by fine-needle aspiration: Haemophilus influenzae and the pathogenesis of recurrent acute tonsillitis // Clin. Otolaryngol. - 1998. - N 23 (2). -P. 181-185.
29. Haffajee A. D. Systemic antibiotics: to use or not to use in the treatment of periodontal infections. That is the question the treatment of periodontal infections //J. Clin. Periodontol. - 2006. - Vol. 33, N 5. - P. 359-361.
30. Macfarlane G. T., Macfarlane S. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of bacteria // Scand. J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 32, suppl. 222. - P. 3-9.
31. Mal R. K., Oluwasanmi A. F., Mitchard J. R. Tonsillar crypts and bacterial invasion of tonsils, a pilot study // J. Otorhinolaryngol. - 2009. - N 9 (2). - P. 34-32.
32. Mechanisms of action of environmental factors - tobacco/ R. M. Palmer [et al.]// J. Clin. Periodontol. - 2005. -N 32 (6). - P. 180-195.
33. Ten Cate J. Biofilms, a new approach to the microbiology of dental plaque// Odontology. - 2006. - Vol. 94. - N 1. -P. 1-9.
34. The immune geography of IgA induction and function / A. J. Macpherson [et al.] // Muc. Immun. - 2008. - N 1 (1). -P. 11-22.
35. Yel L. Selective IgA deficiency // J. Clin. Immunol. - 2010. - N 30 (1). - P. 10-16.
Гофман Вера Владимировна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии
Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Pоссия, 194044, Санкт-Петербург, ул. Клиническая, д. 5; тел.:
8-905-210-80-53, e-mail: gofman.v@mail.ru
УДК 616.212.5-007.251-089.844-053.2
СПОСОБЫ ПЛАСТИЧЕСКОГО ЗАКРЫТИЯ СЕПТАЛЬНЫХ ПЕРФОРАЦИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Д. Р. Гуров1, А. С. Юнусов1, С. В. Рыбалкин2
1 ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», Москва, Россия (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
2 ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского» Департамена здравоохранения г. Москвы, Москва, Россия (Главный врач - проф. А. А. Корсунский)
METHODS OF PLASTIC CLOSURE OF SEPTAL PERFORATIONS IN CHILDHOOD
D. R. Gurov1, F. S. Yunusov1, S. V. Rybalkin2
1 NCC Otorhinolaryngology FMBA of Russia, Moscow, Russia
2 DGKB N 9. GN Speranskii DZ Moscow, Moscow, Russia
Представлен 10-летний опыт операций пластического закрытия септальных перфораций у 25 пациентов в возрасте 6-15 лет. Проведен анализ этиологических факторов развития заболевания, подробно описаны авторские методики закрытия субтотальных и малых перфораций, адаптированных для детского возраста, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Ключевые слова: перегородка носа, перфорация перегородки носа, пластическое закрытие. Библиография: 19 источников.
