CC BY
329
УДК 616.322-031.64-002.36
С.А. КАРПИЩЕНКО, Г.В. ЛАВРЕНОВА, Е.И. МУРАТОВА
Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
Современные тенденции лечения хронического тонзиллита, ассоциированного с патологией кишечника
Карпищенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оториноларингологии с клиникой, тел. +7-911-717-62-26, e-mail: karpischenkos@mail.ru
Лавренова Галина Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-921-916-63-82, e-mail: lavrenovagv@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-3537-0226 Муратова Евгения Игоревна — аспирант кафедры оториноларингологии с клиникой, тел. +7-960-888-63-73, e-mail: evgeniamooor@gmail.com, ORCID ID 0000-0002-0757-4774
Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических микробиологов. Это связано с тем, что на фоне урбанизации человеческого общества и нарастающих экологических проблем в эру антибиотиков и в условиях действия других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в эволюционно сложившихся микробиоценозах человеческого организма. Если соотнести сказанное выше к локальным проблемам, в частности, патологии небных миндалин, можно предположить взаимосвязь микробиоты кишечника и миндалин как органов единой системы закладки.
Каждый из биотопов человека является саморегулирующейся системой, которая в кооперации с макроорганизмом выполняют взаимополезные функции. Макроорганизм и его микрофлора в нормофизиологических условиях представляют собой сложный, многофункциональный, динамический, равноправный симбиоз. Биоценозы всех биотопов неразрывно связаны между собой и изменение в одном из биоценозов закономерно распространяется на все локусы микроэкологической системы. Как правило, изменения в микробиоте кишечника неизбежно отражаются на качественных и количественных характеристиках локальных биоценозов.
В небных миндалинах представлены все клетки, присущие иммунной системе, которые, в свою очередь, осуществляют все типы иммунных реакций, известных на сегодняшний день. Учитывая, что небные миндалины являются звеном, обеспечивающим общий иммунитет, логичным является взгляд на заболевание с позиции возможных дефектов защитных механизмов на уровне кишечника. Современные тенденции в лечении заболевания могут опираться на восстановление микробиоценоза. Подход к лечению заболевания на основе нормализации фукционирова-ния и восстановления иммунитета и микробиоты может быть патогенетически оправдан. Ключевые слова: небные миндалины; микробиота; фитоадаптогены; пробиотики.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-5-76-80
(Для цитирования: Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Муратова Е.И. Современные тенденции лечения хронического тонзиллита, ассоциированного с патологией кишечника. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 5, С. 76-80)
S.A. KARPISHCHENKO, G.V. LAVRENOVA, E.I. MURATOVA
Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the MH of RF, 6-8 Leo Tolstoy Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 197022
Modern trends of treatment of the chronic tonsillitis associated with intestinal pathology
Karpishchenko S.A. — D. Sc. (medicine), Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-911-717-62-26, e-mail: karpischenkos@mail.ru Lavrenova G.V. — D. Sc. (medicine), Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-921-916-63-82, e-mail: lavrenovagv@yandex.ru, ORCID ID:0000-0002-3537-0226
Muratova E.I. — postgraduate student of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-960-888-63-73, e-mail: evgeniamooor@gmail.com, ORCID ID 0000-0002-0757-4774
я
The doctrine of the normal microflora of the human body is currently in the focus of clinical microbiologists' attention. Significant changes in the human's microbiocenoses occur due to urbanization of the human society and increase of the environmental problems in the era of antibiotics and other factors affecting the immune status. If we relate the above to the local problems, in particular, the pathology of palatine tonsils, we can assume correlation of the intestinal and tonsillar microbiota as organs of the unified embryonic development.
Each of the human biotopes is a self-regulating system that performs mutually beneficial functions in cooperation with a mac-roorganism. The macroorganism and its microflora under normal physiological conditions are a complex, multifunctional, dynamic, equitable symbiosis. Biocenoses of all biotopes are inextricably linked and the change in one of the biocenoses naturally spreads to all parts of the microecological system. /As a rule, changes in the intestinal microbiota inevitably affect the qualitative and quantitative characteristics of local biocenoses.
All immune cells are represented in the palatine tonsils. These cells carry out all types of known immune reactions. Given that the palatine tonsils are the part of general immune system, it is logical to take a look at the disease from the position of possible defects of the intestinal protective mechanisms. Modern trends in the disease treatment can rely on the restoration of microbio-cenosis. The result of treatment may be normalization of intestinal and tonsillar microflora and restoration of immune function.
Key words: palatine tonsils, microbiota, phytoadaptogens, probiotics.
(For citation: Karpishchenko S.A., Lavrenova G.V., Muratova E.I. Modern trends of treatment of the chronic tonsillitis associated with intestinal pathology. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no. 5, P. 76-80)
Учение о нормальной микрофлоре организма человека в настоящее время находится в центре внимания клинических микробиологов-клиницистов. Это связано с тем, что на фоне урбанизации и нарастающих экологических проблем в эру антибиотиков и в условиях действия других факторов, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в эволюционно сложившихся микробиоценозах человеческого организма. Если соотнести сказанное выше к локальным проблемам, в частности, патологии небных миндалин, можно предположить взаимосвязь микробиоты кишечника и миндалин как органов единой системы закладки [1, 2].
Каждый из биотопов человека является саморегулирующейся системой, которая в кооперации с макроорганизмом выполняют взаимополезные функции. Макроорганизм и его микрофлора в нор-мофизиологических условиях представляют собой сложный, многофункциональный, динамический, равноправный симбиоз (эубиоз). Биоценозы всех биотопов неразрывно связаны между собой и изменение в одном из биоценозов закономерно распространяется на все локусы микроэкологической системы. Биотопы человека (ротовая полость, тонкая и толстая кишка, носовые ходы, кожа, верхние и нижние дыхательные пути) существенно различаются по локализации, газовому составу воздушной среды, спектру ферментов и иммунных факторов, продуктов метаболизма и других биологически активных веществ, кислотности среды, набору экзогенных веществ. Необходимо также учитывать разнообразие клеточного состава и функций этих поверхностей. Все различия неизбежно отражаются на качественных и количественных характеристиках локальных биоценозов [2, 3].
В небных миндалинах представлены клетки, присущие иммунной системе, которые, в свою очередь, осуществляют все типы иммунных реакций известных на сегодняшний день. Учитывая, что небные миндалины являются звеном, обеспечивающим общий иммунитет, логичным является взгляд на заболевание с позиции возможных дефектов защитных механизмов на уровне кишечника. Современные тенденции в лечении заболевания могут опираться на восстановление микробиоценоза. Подход к лече-
нию заболевания на основе нормализации фукцио-нирования и восстановления иммунитета и микробиоты может быть патогенетически оправдан.
Функциональные заболевания кишечника, в первую очередь синдром раздраженного кишечника, относятся к наиболее частым гастроэнтерологическим заболеваниям, которые ассоциируются с ухудшением качества жизни больных дорогостоящим лечением. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе упомянутых нарушений, раскрыты не полностью. Важное значение имеют нарушение моторики желудочно-кишечного тракта висцеральная гиперчувствительность, изменение взаимодействия между головным мозгом и кишечником, психосоциальные нарушения и состояние микрофлоры кишечника [3].
Хотя существуют доказательства в пользу концепции измененного состава кишечной микробио-ты у пациентов с функциональным заболеванием кишечника, до сих пор отсутствуют данные о механизмах, которые лежат в основе взаимодействия микробиоты и организма, изменений патофизиологии и появления симптомов. Гипотеза о значении синдрома избыточного бактериального роста в развитии синдрома раздраженного кишечника остается предметом дискуссий, поскольку дыхательные тесты и культивирование микробиоты аспирата тонкого кишечника не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью.
На состав микробиоты может влиять диета. Уменьшение потребления пищевых волокон на фоне приема пре-, про- и метабиотиков является одним из наиболее простых и безопасных способов изменения состава микробиоты кишечника. Следовательно, способствовать уменьшению таких симптомов, как вздутие живота и диарея, с эффектом, который может сохраняться годами.
Микробиота зависит от окружающей среды, генетических и иммунных факторов и в свою очередь влияет на состояние иммунитета и физиологические процессы в кишечнике и, соответственно, миндалинах. Последние исследования с применением молекулярных методов продемонстрировали сложность состава микробиоты кишечника человека, состоящей из сотен филотипов, из которых 80 % до сих пор не культивированы [4].
PHTHALMOLOGY. OTORHINOLARYNGOLOG1
т
Известно, что эпителиальная выстилка кишечника и воздухоносных путей закладывается практически одномоментно. Эпителиальная выстилка покрыта двухслойным «одеялом» (золь-гель) и сверху находится тончайшая биопленка из разнообразных микроорганизмов. Они формируют устойчивые микробные сообщества — микробиоцинозы, активность которых приводит макроорганизм в физиологическое и патологическое состояние. Количественный и качественный состав нормальной микрофлоры как слизистой оболочки кишечника, так и глотки здорового человека достаточно стабилен. При нормальном функционировании иммунитета слизистых оболочек микроорганизмы, живущие на поверхности эпителиальной выстилки, не проникают под слизистый слой и не вызывают воспаление. Нормальная микрофлора поддерживает защитные, адаптационные и обменнотрофические механизмы для поддержания гомеостаза (внутренней среды организма) [4].
Нарушение микроэкологии обеих систем сказывается на состоянии специфических и неспецифических, гуморальных и клеточных механизмах иммунитета, кроме того представители естественной флоры тормозят декарбоксилирование пищевого гистидина, снижая синтез гистамина и, следовательно, гасят пищевые аллергены, участвующие в формировании иммунологической толерантности к пищевым и микробным антигенам. Нормальная микрофлора воздухоносных и пищеварительных путей выполняет множество жизненно важных функций. Дисбиоз, возникающий даже в одной из систем, способствует развитию и хронизации локальных воспалительных реакций.
Известно, что примерно у 25 % популяции отмечается лактазная недостаточность. В диагностике воспалительных заболеваний лимфоэпителиально-го глоточного кольца, учитывая единую мукоцил-лиарную протекторную систем, не используется оценка показателей уровня лактозной непереносимости, микроэкологии небных миндалин и кишечника и естественных метоболитов нормальной микрофлоры толстого кишечника, что явилось задачей исследования.
Предрасполагающими факторами хронизации воспаления небных миндалин является дисфункция местного и общего иммунитета, нарушение питания, переохлаждение и патологии кишечника [6,7]. Хотя патофизиологические механизмы, лежащие в основе упомянутых нарушений, раскрыты неполностью, важное значение имеют такие механизмы, как нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность, изменение взаимодействия между головным мозгом и кишечником, психосоциальные нарушения и состояние микрофлоры кишечника [2, 3].
Подсчитано, что кишечная микробиота человека содержит 1014 клеток, что в 10 раз превышает количество клеток человеческого тела. Количество микроорганизмов варьирует от 101-103 бактерий/г, содержимого в желудке и двенадцатиперстной кишке до 1011-1012 бактерий/г, содержимого в толстом кишечнике [2, 3]. Кроме различий, связанных с локализацией в желудочно-кишечном тракте, существуют значительные различия в составе между микробиотой просвета кишечника и микробиотой, обитающей на слизистой оболочке кишки.
Полученные данные свидетельствуют о том, что кишечные бактерии могут влиять на патогенез и
патофизиологию функциональных заболеваний кишечника и других локализаций за счет как метаболических возможностей внутрипросветной микро-биоты, так и взаимодействия микробиоты слизистой оболочки с иммунитетом организма.
Клинические рекомендации по лечению хронического тонзиллита, как правило, не рассматривают использование про- и пребиотиков в схемах патогенетической терапии. Имеются единичные работы на эту тему [7]. При проведении антибактериального лечения хронического тонзиллита обосновывается необходимость проведения 1-2-недельных курсов общепринятых препаратов. При лечении тонзиллита без антибактериальных препаратов назначение про-, пре- и метабиотиков не предусматривается [8, 9]. Вместе с тем пробиотики, оказывая влияние на иммунную систему организма человека, способствуют восстановлению микробиоценоза и тем самым обеспечивают иммуномодулирующую функцию нормальной микрофлоры. Нарушения кишечной микрофлоры является функциональным расстройством, способным привести к нарушению работы желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. В настоящее время имеется широкий арсенал лекарственных средств для коррекции и поддержания микроэкологического статуса.
Пробиотики — апатогенные для человека бактерии, обладающие антагонистической активностью в отношении патогенных и условно патогенных бактерий и обеспечивающие восстановление нормальной микрофлоры, оптимизацию микроэкологического статуса.
Пребиотик — физиологически функциональный пищевой ингредиент в виде вещества или комплекса веществ, обеспечивающий при систематическом употреблении в пищу человеком в составе пищевых продуктов благоприятное воздействие на организм человека в результате избирательной стимуляции роста и/или повышения биологической активности нормальной микрофлоры кишечника.
Метабиотики содержат продукты метаболизма или структурные компоненты пробиотических микроорганизмов [9].
Пробиотики обладают доказательной базой, их следует применять в адекватной дозе, а длительность приема должна составлять не менее 1 мес., только в этом случае можно судить об эффективности лечения.
Для оптимизации и эффективности назначаемых пре-, про- и метабиотиков мы дополняли курс лечения растительными адаптогенами, которые как класс препаратов были открыты Н.В. Лазаревым еще в 1959 году. Доказано, что защитные эффекты адаптогенов особенно выражены при профилактическом использовании. С учетом низкого содержания витаминов и микронутриентов в повседневной еде, низкого качества пищи, содержащей много консервантов и красителей, к которым организм эволюционно не приспособлен, роль фитоадаптоге-нов возрастает в том числе и у пациентов с хроническим тонзиллитом.
Первым среди природных средств в качестве адаптогенов был исследован жень-шень. Благодаря работам И.И. Брехмана и Н.В. Лазарева, К.В. Яременко, арсенал растений с адаптогенными свойствами был расширен. Для определения адапто-генных свойств препаратов растительного происхождения использовалась плавательная проба по методике И.И. Брехмана (1980) [10]. Проявлениями
адаптогенной активности лекарственных растений являются следующие:
1) адаптогены обладают регулирующими свойствами, то есть приближают к норме сдвиги функционирования различных систем и органов;
2) адаптогены способствуют физиологической и репаративной регенерации;
3) адаптогены обладают антиоксидантными свойствами.
К фитоадаптивной диете относят адаптогены широкого спектра действия, такие как Родиола Розовая (Rhodiola rosea) и Элеутерококк колючий (Eleutherococcus senticosus)
Препараты Родиолы Розовой обладают противовоспалительными свойствами, оказывают стимулирующее влияние на центральную нервную систему, улучшают энергетическое обеспечение мозга, способствуют нормализации обменных процессов, улучшают умственную и физическую работоспособность, препятствуют метаболическим проявлениям стресса [11].
Элеутерококк колючий (Eleutherococcus senticosus) обладает возбуждающим действием на центральную нервную систему, повышает умственную работоспособность, уменьшает сонливость, увеличивает устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, а также признается средством, повышающим неспецифическую сопротивляемость организма, в частности устойчивость по многим болезнетворным факторам, что позволяет отнести его к группе адаптогенов [11].
Материал и методы
Под наблюдением, в период с марта 2017 по ноябрь 2017 года, находились 27 больных с хроническим тонзиллитом и патологией кишечника в возрасте от 18 до 63 лет. Большинство больных (82 %) обращались с жалобами на непрерывно рецидивирующее течение хронического тонзиллита. При детальном обследовании и изучении результатов специального анкетирования у всех больных был установлен диагноз: «Хронический декомпен-сированный тонзиллит, дисбиоз кишечника, лак-тазная недостаточность». При фарингоскопии у всех больных выделялись типичные признаки хронического тонзиллита в виде застойной гиперемии небных дужек, частичной спаянности их с небными миндалинами, казеозный детрит. Все пациенты не имели проявления острого тонзиллита. Также больных беспокоило частое расстройство желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, повышенное газообразование, чувство дискомфорта в животе). Обследование включало: клинический анализ крови, исследование крови на лактозную непереносимость у взрослых, определение в крови количества антистрептолизина-О, С-реактивного белка, мазок из глотки на флору и чувствительность, ПЦР-диагностика (вирусов Эпштейна-Барр, цито-мегаловирус, вирус герпеса 6 типа) небных миндалин, определение функции небных миндалин, определение естественных метаболитов микрофлоры кишечника, микробиоты кишечника (хромато-масс-спектрометрия, фекальный кальротектин), консультация гастроэнтеролога. При детальном обследовании и изучении результатов специального анкетирования у всех больных был установлен диагноз: «Хронический декомпенсированный тонзиллит, дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность».
Клинический пример
Пациент М., 27 лет, обратился с жалобами на дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, периодические выделения казеозных пробок из лакун небных миндалин, чувство дискомфорта в кишечнике (метеоризм, периодические спастические боли). В течение 2 лет наблюдался у ЛОР-врача по поводу хронического тонзиллита. Проводились неоднократные курсы консервативной терапии, которые давали кратковременный эффект.
При фарингоскопическом осмотре выявлены: гипертрофия небных миндалин 3-й степени, выраженная застойная гиперемия небных дужек, лакуны расширены, содержат казеозные массы белого цвета.
При исследовании образцов ДНК в гене лактазы обнаружен полиморфизм с.-13910 C>T, в гомозиготной форме. Генотип — С/С. Выявленный генотип ассоциирован с развитием лактазной недостаточности. Диагноз: «Хронический тонзиллит. Первичная лактазная недостаточность».
Пациенту рекомендована безлактозная диета, промывание лакун небных миндалин, лазеротерапия в режиме биостимуляции курсом 5 дней, адаптогены курсом 1 месяц, про- и метабиотики курсом 3 месяца.
После проведенного курса лечения у пациента отмечалось значительное улучшение самочувствия, прошли жалобы на дискомфорт в горле, неприятный запах изо рта, прекратилось образование ка-зеозных пробок в лакунах небных миндалин, восстановилась функция кишечника.
Пациент был осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не было. При фарингоскопии выявлены: умеренная застойная гиперемия передних небных дужек. Небные миндалины были 2-й степени. Лакуны небных миндалин сужены, не содержали патологического отделяемого, жалобы со стороны кишечника не беспокоили.
Особенностью лечения хронического тонзиллита с проявлениями дисбиоза кишечника, на наш взгляд, является назначение пре-, про- и метоби-отиков, безлактозной диеты и растительных адап-тогенов в дополнение к стандартному лечению заболевания. Тезисно это можно представить следующим образом:
1. Санация небных миндалин от микроорганизмов при помощи промывания лакун и лазеротерапии;
2. Обеспечение полноценной дренажной функции лакун небных миндалин;
3. Восстановление нормальной микробиоты небных миндалин, кишечника;
4. Восстановление микрофлоры кишечника назначением про-,пре- и метабиотиков на фоне безлактозной диеты;
5. Повышение неспецифических защитных механизмов организма растительными адаптогенами.
Результаты
Результаты проведенного лечения оценивались по субъективным и объективным показателям, включающим анкетирование, повторную консультацию гастроэнтеролога, клинический анализ крови, определение в крови количества антистрептолизина-О, С-реактивного белка, мазок из глотки на флору и чувствительность, определение функции небных миндалин, определение естественных метаболитов микрофлоры кишечника, микробиоты кишечника
(хромато-масс-спектрометрия, фекальный кальро-тектин).
По результатам анкетирования все пациенты отметили улучшение самочувствия, исчезновение дискомфорта в глотке, нормализацию функции кишечника. В течение трех месяцев обострение заболевания не было ни у одного пациента.
Выводы:
Хронический тонзиллит, отягощенный патологией кишечника, требует комплексного подхода к диагностике и лечению, а также наблюдения смежных специалистов.
Предложенный курс лечения, включающий стандартную санацию небных миндалин, диетотерапию, фитоадаптогены, пре-, про- и метабиотики, оказался эффективным. Дальнейшее наблюдение за пациентами для получения положительных отдаленных результатов, возможно, потребует доработки и осмысления предлагаемого лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гофман В.В., Бакулина Л.С. Почему применение антисептиков и антибиотиков не дает желаемого эффекта при лечении больных хроническим компенсированным тонзиллитом // Рос. оториноларингология. — 2013. — № 2 (63). — С. 21-25.
2. Drossman D. A. The functional gastrointestinal disorders and
the Rome III process // Gastroenterology. — 2006. —Vol. 130. — P. 1377-1390
3. Ткач С.М., Пучков К.С., Сизенко А.К. Кишечная микро-биота и функциональные заболевания кишечника // Сучасна гастроентеролопя. — 2014. — №1(75). — С. 118-127
4. Пирогов Н.Н., Портенко Е.Г., Столяров Д.И. К вопросу о роли микробиоты в этиопатогенезе развития хронического фаринготон-зиллита // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2016. — Т. 22. — № 3. — С. 63-71.
5. Карпищенко С.А., Лавренова Г.В., Малай О.П., Мильчакова А.С. Возможности коррекции халитоза при хроническом тонзиллите растительными средствами и физиотерапией // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2017. — Т. 23. (№3). — С. 35-40.
6. Гофман В. Р., Черныш А.В. Антигены HLA у больных с различными формами хронического тонзиллита // Журн. ушн. нос. и горл. бол. — 1993. — № 5. — С. 44-46
7. Вертакова О.В., Андамова О.В., Киселев А.Б. Гистологические изменения ткани небных миндалин при комплексном лечении хронического кандидозного тонзиллита // Новые технологии в оториноларингологии. — 2014. — С. 304-309.
8. Крстич Р.В. Атлас микроскопической анатомии человека: учеб. пособие для студентов высших учеб. заведений / под ред. Р.П. Самусева. — М.: Оникс, 2010. — 608. — С. 13.
9. Ардатская М.Д. Пробиотики, пребиотики и метабиотики в коррекции микроэкологических нарушений кишечника // Медицинский совет. — 2015. — №13. — С. 94-99.
10. Брехман И.И. Человек и биологически активные вещества. — М.: Наука, 1980. — 120 с.
11. Лавренов В.К., Лавренова Г.В., Полная энциклопедия лекарственных растений. Том II. — СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 1999. — 816 с.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
| ОФТАЛЬМОЛОГИЯ. ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИ
я
