CC BY
18
■ Оригинальж досл1дження
Original Researches
УАК 616.72-007.248-089.843:618.29
БЕРЕЗКА M.I., ЛИТОВЧЕНКО В.О., ГРИГОРУК В.В., ПЕРЕПЕЛИЦЯ G.G. Харювський нацюнальний медичний унверситет
Обласна клнчна л/карня — Центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф
ДИНАМкА BiAHOBAEHHß ФУНКЦП ПЮЛЯ ОПЕРАТИВНОГО AiKYBAHHß CУМiЖHИX ТА КОНТРАЛАТЕРАЛЬНИХ ПEРEЛOМiB KÍCTOK НИЖШХ KÍH0ÍBOK
Резюме. Авторами показана динам/ка в/дновлення функцИкнцвок п/сля остеосинтезу сум/жних/ контрала-
теральних перелом/в.
Ключом слова: регенерац/я, д/аф/з, БЮС.
Актуальнють теми
Останшм часом спостертаеться зростання числа травм, а саме високоенергетичних, переважно внасль док ДТП. Цьому явищу навiть дали назву — «пандемiя транспортних катастроф».
Близько двох миьйошв травм рееструеться кожного року в Укра!ш [1].
Так, травми нижньо! кiнцiвки трапляються у 2 рази частiше, н1ж верхньо!, та у 48 % випадюв мають поеднаний характер [2]. Однобiчнi переломи стегна та гомики зустрiчаються частiше за симетричнi i станов-лять 40 % вщ усiх множинних переломiв нижнiх кшщ-вок та хоча б один iз них носить вiдкритий характер, у 25 % були пошкодження судин та нервiв [3].
Смертшсть унаслiдок ДТП зросла на 15 %, а вихщ на швалщшсть — на 20—25 %, процент дисрегенерацш коливаеться в межах вщ 16 до 39 %. Лжування та ре-абiлiтацiя травмованих, нагляд та сощальна допомо-га за особами, як отримали травми, лягають важким тягарем на бюджет кра!ни, особливо пiд час нестшко! економiчно! ситуаци внаслiдок всесвггаьо! кризи [5].
Для сумiжних переломiв нижньо! кшщвки характерна наявнiсть декiлькох вшьних некерованих лан-цюгiв — так званого «плаваючого колiна» [4]. Особливо тяжкими для лжування вважають переломи, що зараховують до 2-го типу floating knee, — внутршньо-суглобовi переломи дистального епiметафiзу стегново! кiстки та проксимального епiметафiзу великогомш-ково! кiстки. Дуже часто таю переломи супроводжу-ються ушкодженням крупних судин (21 % випадюв), у 32 % пащенпв розвиваються шфекцшш ускладнення, однобiчнi переломи стегна та гомики (до 39 %) супро-воджуються пошкодженням зв'язочно-капсульного апарату колшного суглоба, 50 % цих ушкоджень дiа-гностуються через тривалий промiжок часу [6].
Дискусiйним до сьогодш е i вибiр найбiльш ращо-нальних способiв остеосинтезу [1].
С.Г. Пршин вiдмiчае, що остеосинтез стегново! юстки в першу добу з моменту травми при полiтравмi на фош лiпостабiлiзуючого лiкування е одним iз за-ходiв профiлактики жирово! емболГ!. За можливостi проведення повнощнно! iнтенсивно! терапГ! на пiку жирово! емболп остеосинтез стегна вважае оператив-ним втручанням за життевими показаннями.
Репаративна регенеращя кiстково! тканини ста-новить одну з актуальних проблем медицини. Реальна складшсть вивчення репаративного остеогенезу обумовлена багаторiвневою структурно-функцiональ-ною оргашзащею опорно-рухового апарату.
В ортопедо-травматологiчнiй практищ проводиться стимуляцiя репаративних потенцш за допомогою подрiбнених кiсток, гомогенату ембрюнально! кiст-ково! тканини та !х автолiзатiв, культивованих стро-мальних клггин кiсткового мозку.
Вiдсутнiсть единих концептуальних положень щодо перебiгу репаративного остеогенезу, характеру, термь ну консолщаци множинних переломiв призводить до протирiччя в лiкувальнiй тактицi таких постраждалих.
Тому проблема черговостi в оперативнш тактицi лiкування сум1жних та контралатеральних перело-мiв, адекватного застосування методiв, фiксаторiв та iнструментiв актуальна i донинi [4], а питання адекватно! стимуляци процесiв остеорепарацГ! шляхом застосування препарату культури дипло!дних кттин людини е актуальним i доциьним.
В умовах стацiонару ОКЛ ЦЕМД та МК м. Харкова оптимальним методом лжування ми вважаемо опера-тивний метод лжування протягом першо! доби, коли ще не виснажеш компенсаторнi можливостi органiз-му та якщо хворого доставляють не шзнше 24 годин з моменту отримання травми, або тактику damage control, якщо шзшше нiж 24 години. У такому випад-ку оперативне втручання переносять на 7-му—14-ту добу з моменту травми [6].
Мета дослщження — покращення результатiв ль кування у потерпiлих з одностороншми сумiжними та контралатеральними переломами исток нижшх кiнцiвок.
Матер1али й методи дослщження
В основу дано! роботи покладенi результати кль нiчного спостереження за 71 хворим iз сум1жними та контралатеральними переломами дiафiза стегново! кiтки та кiсток гомiлки.
Вих хворих загально! групи лiкували в умовах ста-цiонару травматологiчного вщщлення ОКЛ. Ктшч-ний матерiал набирали протягом 6 роив iз 2004 по 2010 рж. Обстеженi хворi були вiком вiд 16 до 62 роив, середнiй вiк яких становив 39 роив. Хворi були подь ленi на три групи.
I група — хворi з сумiжними та контралатеральними переломами исток нижшх кшщвок, яких лжува-ли за загальноприйнятими схемами протягом 1999— 2005 роюв (44 хворО — контрольна група;
II група — хворi з сум1жними та контралатеральними переломами исток нижнiх кiнцiвок, яких лiкували за нашою схемою (20 хворих).
III група — iз застосуванням препарату дипло!дних клiтин людини (7 хворих).
У структурi розподiлу отриманих пошкоджень за вiком та статтю переважають чоловiки (50 спостере-жень) у працездатному вщь
Розподiл хворих за локалiзацieю переломiв довгих кiсток наведений в табл. 1.
За мехашзмом травми: переважна биьшють отри-мала травму внаслщок ДТП — 67 та внаслщок падш-ня — 4 хворь
Переважна бшьшють хворих отримала закрит дiа-фiзарнi переломи исток, проте 20 хворих (12 у I груш, 6 у II груш, 2 у III груш) отримали вщкрип переломи.
Хворi вих клШчних груп при госmталiзащí були оглянутi сумiжними фахiвцями (терапевтом, нейрохь рургом, хiрургом, анестезiологом тощо).
В усiх клiнiчних групах лжувальна тактика базува-лася на поетапному пiдходi з моменту госпiталiзацií хворого до моменту, коли перелом зрюся. Таких ета-пiв три: обстеження та визначення лжувально! тактики, власне лжувальний процес та реабштащя.
На першому етапi хворих обстежували клшжо-рентгенологiчно та лабораторно. Це дозволяло якомо-га ранiше скоригувати показники кров^ як клiнiчнi, так i бiохiмiчнi. Рентгенологiчне дослiдження прово-
дили в умовах рентгенолопчного кабшету, виконува-ли зшiмки у двох стандартних проекцiях i3 захватом сум1жних суглобiв.
Ми диферешцiйовашо пiдходили до термшу оперативного втручання. Визначали його згiдшо з часом, що минув вiд моменту, коли була отримана травма, загальним станом хворого, наявнютю супутньо! сома-тично! патологи', вжом хворого. Всiх хворих намага-лися оперувати в першу добу шсля отримання травми. Проте коли хворих привозили шзнше, биьше шiж через 24 години з моменту отримання травми, ми виконували оператившi втручання вiдстрочешо — на 7-му—10-ту добу. Таким хворим переломи фжсува-ли за допомогою апаратав на стрижшевiй фжсацп без урахування стояння кiсткових фрагмештiв на 7—10 дiб. Пiсля стабшзацп загального стану хворого виконува-ли заключний остеосинтез.
На другому етат всiх хворих лiкували оператив-ним методом за прийнятими методиками.
Вс оператившi втручання були викошашi з вико-ристанням нейроакиально! анестезй' через пункцш та катетеризацiю перидурального простору. Дозування та перiоди введення (для шсляоперацшного знебо-лення) пiдбиралися шдивщуально на пiдставi загаль-ноприйнятих положень. Проводилася седацiя хворих, iштраоперацiйший захист мюкарда, головного мозку, печiшки, нирок. Основну увагу придiляли профиак-тищ синдрому жирово! емболй' шляхом уведення ети-лового спирту, есешцiале (дози шдбиралися шдивщу-ально залежно вщ маси хворих). Подальше введення есенщале в ранньому пiсляоперацiйшому перiодi проводили протягом 5 дiб кожшi 6 годин.
Хворим I клШчно! групи виконувався остеосинтез рiзшими металевими фжсаторами, були хворi, яких ль кували екстешзiйшим методом.
Хворим II клШчно! групи виконувався остеосинтез переважно стрижнями з блокуванням та апарат-ним методом для гомики.
Хворим III клШчно! групи виконувався остео-синтез переважно стрижнями з блокуванням та апа-ратним методом для гомики з наступним введенням на 2-гу—3-тю добу пiсля отримання травми вводили препарат культури дипло!дних клiтиш людини в зону перелому.
На третьому етат проводили реабштащю хворих, яка була спрямована на профиактику можли-вих ускладнень, що пов'язашi безпосередньо з самою травмою, супутньою патолопею, оперативним втру-
Група Обидвi CTerHOBi кютки Стегнова юстка + кiстки гомшки Обидвi CTerHOBi кiстки + гомiлка Обидвi гомшки Всього, n (%)
1 6 34 1 3 44 (61,97)
II 4 12 1 3 20 (28,16)
III 1 5 1 - 7 (9,87)
Загалом 11 51 3 6 71 (100)
Таблиця 1. Розподл травмованих за локал1зац1ею перелом1в довгих KicTOK
Том 12, №2 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
45
Таблиця 2. Результатл^вання cyMiMHnx та контралатеральних переломiв кстокнижньо/ кн^вки
Група Ктькють пащенлв, n (%) Позитивы Задовшьш Незадовшьш
1 44 (61,97) 28 13 3
II 20 (28,16) 14 6 0
III 7 (9,87) 6 1 0
Загалом 71 (100) 48 20 3
чанням, та на вщновлення р^в у сум1жних суглобах та рухового режиму хворих взагалi.
З моменту оперативного втручання протягом 10 дiб уим хворим призначали антикоагулянтну та анти-агрегантну терапiю, антибiотикотерапiю, в першi три доби наркотичнi або ненаркотичш знеболюючi залеж-но вщ iнтенсивностi больового синдрому, iнфузiйну та трансфузшну терапiю за показаннями, виконували перев'язки шсляоперацшних ран.
Хворим iз сумiжними переломами кiсток нижньо! кшщвки в проксимальнiй та середнiй третиш нижню кiнцiвку залишали в роз^нутому положеннi, у дис-тальнiй третиш — розташовували на подушцi з кутом у колшному суглобi, близьким до 90°.
З першо! доби хворим дозволяли виконувати впра-ви на iзометричне напруження м'язiв пошкоджених кiнцiвок або кiнцiвки. З 3-! доби дозволяли розро-бляти рухи в сум1жних iз переломами суглобах та з 5-! доби — осьове навантаження. Навантаження на момент зняття швiв (на 12-ту добу) в пошкодженш кш-щвщ або кiнцiвках доводили до 50 % (проба з вагами). Осьове навантаження починали з 3-! доби.
Нижш кшщвки бинтували еластичним бинтом для профшактики тормбоемболiчних ускладнень починаючи вiдразу пiсля оперативного втручання i продовжували 1,5 мiсяця. Також вщразу призначали хондропротектори, полiвiтамiннi комплекси на 3 мь сяцi. Починаючи з 2-го тижня цим хворим дозволяли поступово доводити навантаження до повного на 1,5 мюяця з моменту операци.
Перед виписуванням зi стащонару хворим давали рекомендаций щодо ортопедичного режиму, а саме л^вально! фiзично! культури з розробки рухiв у су-мiжних iз переломом суглобах, та виконання рухового режиму. На термш амбулаторного лжування вс хво-рi знаходились пiд наглядом травматолога за мюцем проживання.
Контрольнi огляди пащентав здiйснювали амбула-торно у строки 1,5 мю., 6 мю., 1 рiк, 1,5 року. Рентге-нологiчно оцiнювали ступiнь репаративних процеив у мiсцi перелому, давали рекомендащ! щодо подальшо-го рухового режиму.
Результати та Тх обговорення
Для оцiнки результaтiв лжування застосовували бальну систему С.Д. Тумана (1983) у нашш модифь кацп. Результати лiкувaння оцiнювaли за допомогою шести покaзникiв (обсяг рухiв, укорочення, дефор-мацп, рентгенологiчнi дaнi, нейродистрофiчний син-
дром, наявнiстi гнiйних ускладнень), числовим вира-женням вiд 0 до 2 балiв.
Функцiональне вщновлення кiнцiвки в обох гру-пах зб^алося з середнiми термiнами зрощення дiафi-зарних переломiв KicTOK. Ощнка результатiв л^ван-ня дiафiзарних переломiв проводилась на момент !х консолщащ! (табл. 2).
Найбiльший вiдcоток добрих результатав отримали у III клШчнш групi. Порушень остеорепаращ! та ви-никнення гнiйно-некротичних ускладнень виявлено не було.
Найменший вiдcоток добрих результатiв ми отримали у хворих I клШчно! групи. Звертае на себе ува-гу значний процент незадовiльного результату у цш групi хворих, який становить 6,8 %. На нашу думку, термш консолщащ! перелому та вщновлення функ-щ! кiнцiвок е найбшьш цiнним критерiем у лжуванш хворих, оcкiльки вiн указуе на правильшсть л^валь-но! тактики взагалi та адекватнicть проведених опера-тивних методiв лiкування.
Висновки
1. Якомога рашша cтабiлiзацiя cумiжних та контралатеральних переломiв нижнiх кiнцiвок дозволяе якомога ранше активiзувати хворих, попередити ri-подинамiчнi розлади, пiдвищити яюсть життя.
2. Застосування в шсляоперацшному перiодi ль поcтабiлiзуючо! терапп дозволило запоботи розвитку синдрому жирово! емболп.
3. Застосування хондропротекторiв, полiвiтамiнiв дозволило запоботи розвитку оcтеоартрозiв у cумiж-них iз переломами суглобами, особливо при внутрш-ньосуглобових переломах.
4. Дозоване навантаження кшщвок, особливо при застосуванш Б1ОС на 5-ту добу дозволило пришвид-шити реабiлiтацiйно-вiдновнi заходи та тим самим якомога рашше вщновити не тiльки опорну здатнють кiнцiвки, а й дозволило вщновити працездатнють через 1,5—2 мюящ вiд моменту отримання травми.
5. Застосування культури дипло!дних клiтин лю-дини дозволяе покращити результати лжування та скоротити його термiн.
Список л1тератури
1. Бодулин В.В., Хералов А.К., Воротников А.А., Ани-симов И.Н. Функциональное лечение закрытых диафизарных переломов бедра и голени при политравме // Анналы травматологии и ортопедии. — 1995. — № 2. — С. 49-53.
2. Гайко Т.В., Калашшков А.В., Боер В.А., HiKimiHП.В., Чичирко А.М., Чалайдюк Т.П. Дiафiзарнi переломи в cmpyKmypi травм опорно-руховоИ системи у населен-ня Украши // Bwhuk ортопеда, травматологи та протезування. — 2006. — № 1. — С. 84-87.
3. Гайко Г.В., Калашшков А.В., Полшко В.П. Анализ стану травматолого-ортопедичноИ допомоги насе-ленню УкраИни в 2003—2004роки: Довiд. — К.: Вид. дiм Д. Бураго, 2005. — 134 с.
4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии — М.: Издательский дом «Азбука», 2004. — 544 с.
5. Корж М.О., Яременко Д.О., Шевченко О.Г. Стан ортопедо-травматологiчноi служби Украши та заходи з покращання и дiяльностi // ОртопедЬя i травматологЬя: проблеми якостЬ: Зб. наук. праць за матерЬалами наук.-практ. конф., присвяче-ноi 75-рЬччю вЬд дня народження заслуженого дЬ-яча науки Ь техшки Украши, проф. М.1. Хвисюка. — Х.: ХМАПО, 2009. — С. 5-9.
6. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. — Москва: Медицина, 1989. — 253 с.
Отримано 16.03.11 □
Березка Н.И., Литовченко В.А., Григорук В.В., Перепелица Е.Е.
Харьковский национальный медицинский университет Областная клиническая больница — Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф
ДИНАМИКА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ СМЕЖНЫХ И КОНТРАЛАТЕРАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Резюме. Авторами показана динамика восстановления функции конечностей после остеосинтеза смежных и контралатеральных переломов.
Ключевые слова: регенерация, диафиз, БИОС.
Berezka M.I., Litovchenko V.O., Grigoruk V.V.,
Perepelitsa Ye.Ye.
Kharkiv National Medical University,
Regional Clinical Hospital — Center of Emergency and
Disaster Medicine Kharkiv, Ukraine
TRACK RECORD OF FUNCTIONING RESTORATION AFTER OPERATIVE TREATMENT OF INTERFACE AND MULTIPLE LOWER LIMBS FRACTURES
Summary. The authors show track record of the lower extremity functioning restoration after osteosynthesis of interface and multiple fractures.
Key words: regeneration, shaft, BIOS.
TOM 12, №2 • 2011
www.trauma.mif-ua.com
47
