Динамика репродуктивного здоровья девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

■■1

Детская андрология и эндокринология

А.Г. Ящук1, К.Н. Иванова2

1 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет», Уфа

2 Центр планирования семьи и репродукции Республиканского перинатального центра, Уфа

Для корреспонденции

Иванова Карина Ниловна -врач акушер-гинеколог Центра планирования семьи и репродукции Республиканского перинатального центра Адрес рабочий: 450076, г. Уфа, ул. Чернышевского, д. 41 Телефон: (347) 250-78-16 E-mail: [email protected]

Динамика репродуктивного ф здоровья девочек-подростков *

с подтвержденным йоддефицитом

В статье отражено влияние йоддефицита на становление репродуктивной функции девочек Республики Башкортостан, приводящее к различным нарушениям полового и физического развития. Отмечено, что у девочек со структурно-функциональными изменениями в щитовидной железе отмечается задержка полового и физического развития или расстройства менструаций. Всем пациенткам проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее оценку уровня йодурии. У всех подростков с подтвержденным йоддефицитным состоянием выявлены нарушения формирования репродуктивной системы. Показана взаимосвязь расстройств репродуктивного здоровья и дефицита йода. Отмечена положительная динамика после 6-месячного курса лечения препаратами йода.

Ключевые слова: репродуктивная система, йоддефицит, профилактика, девочки-

подростки, нарушение полового развития, расстройства менструаций

A.G. Yashchuk1, K.N. Ivanova2

1 Bashkir State Medical University, Ufa

2 Center for Family Planning, Republican Perinatal Center, Ufa

Reproductive health dynamics in adolescent girls with confirmed iodine deficiency

The paper dwells on iodine deficiency influence on reproductive function formation resulting in sexual and physical development disturbances. Girls with structural-functional changes in the thyroid gland were found to have sexual and physical development retardation or menstrual disturbances. All patients underwent a complete clinical-laboratory investigation including ioduria level evaluation. All adolescents with confirmed iodine deficiency demonstrated reproductive system formation disturbances. Interrelation between reproductive health disturbances and iodine deficiency was demonstrated. Positive dynamics was noted after a 6 month course of iodine treatment.

Key words: reproductive system, iodine deficiency, prophylaxis, adolescent girls, sexual development impairment, menstrual disturbances

Республика Башкортостан занимает особое положение на Урале, имея сложные эколого-географические и социально-экономические параметры, влияющие на состояние здоровья населения в целом и репродуктивное здоровье подростков в частности. Одним из их числа является сочетанное воздействие неблагоприятных антропогенных факторов и природного йодного дефицита средней тяжести. Это подтверждается наличием высокой частоты зоба у детей и подростков (до 44,9%), высоким уровнем медианы тиреоглобулина, низкими значениями медианы йодурии, наличием случаев врожденного гипотиреоза. Дефицит йода ведет к снижению интеллектуального и профессионального потенциала наций, вызывает нарушение репродуктивной функции, отрицательно сказывается на физическом развитии детей и подростков [5, 6].

В отечественной литературе для оценки состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков используется термин «репродуктивный потенциал», под которым принято понимать возможность девушки при вступлении в детородный возраст воспроизвести здоровое потомство. Состояние репродуктивного потенциала определяется суммарным воздействием комплекса медико-социальных факторов, определяющих индекс здоровья подростков, степень полового и физического развития к окончанию периода полового созревания, готовность к сексологическому партнерству и ответственному материнству [1].

Созревание репродуктивной системы -сложный, длительный и постепенный процесс. В период полового созревания, который по времени занимает около 10 лет, происходит физическое и половое развитие женского организма, перестройка психического статуса. Воздействие патологических факторов внешней и внутренней среды, особенно

в критические сроки, могут тормозить нормальное течение процесса полового созревания [3].

Одним из негативных воздействий на формирование репродуктивной системы девочек, является дефицит йода. По данным Уваровой Е.В. и соавт., девочки с патологией щитовидной железы имеют гармоничное физическое развитие в 51,2% случаев, ухудшенное дисгармоничное - в 37,8%, плохое - в 6,8%, общую задержку физического развития - в 4,2%; в то же время половое развитие соответствовало возрасту у 71,1% обследованных [4]. В структуре нарушения пубертата у девочек с эндемическим зобом основной патологией является задержка полового развития (ЗПР), на долю которой приходится более половины случаев нарушения формирования репродуктивной системы. Частота ЗПР среди девочек с увеличенной в объеме щитовидной железой составляет 12,4-18,7%. У девушек с зобом наблюдается изменение времени появления вторичных половых признаков и удлинение периода их окончательного формирования, а также отмечаются более поздние сроки менархе [2].

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило его цель: оценить состояние репродуктивного здоровья у девочек-подростков с подтвержденным йоддефицитом различной степени тяжести и эффективность метода коррекции йоддефицитного состояния.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели нами было обследовано 115 девочек-подростков, в возрасте от 15 до 19 лет, обратившихся в Республиканский перинатальный центр по поводу нарушений менструаций. Эти девочки составили основную группу. В группу контроля вошли 67 девочек аналогичного возраста с нормальным физическим и половым развитием

Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №2 69

1

Детская андрология и эндокринология

и регулярными менструациями. Состояние репродуктивной системы оценивалось на основании данных анамнеза, объективного обследования, ультразвукового, гормонального методов исследования.

По результатам соматоскопии и антропометрии оценивались особенности телосложения, индекс массы тела (ИМТ), характер распределения подкожно-жировой клетчатки и тип ожирения [отношение объема талии (ОТ) к объему бедер (ОБ)]. Оценка выраженности гирсутизма проведена по шкале Ферримана-Голлвея, с подсчетом баллов оволосения 11 андро-гензависимых областей с подсчетом «гир-сутного числа», значение которого больше 12 баллов расценивается как клинический маркер гиперандрогении. Степень полового созревания выражалась формулой Ма-Р-Ме, где Ма - молочные железы, Р - лобковое оволосение, Ме - характер менструального цикла.

Гормональный профиль определяли по уровням гормонов в крови иммунохемилю-минесцентным методом. Состояние гипота-ламо-гипофизарно-яичниково-надпочеч-никово-тиреоидной системы оценивалось по результатам содержания в периферической крови в I фазу цикла (2-4-й день) -пролактина, ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4 св., эстра-диола, св. тестостерон, ДГЭА-С, 17-ОН прогестерона, кортизола и во II фазу на 20-22-й день менструального цикла -прогестерона.

Ультразвуковая эхография внутренних половых органов и щитовидной железы проведена на стандартном аппарате «1_од1к-3». В ходе эхографии после-

Таблица 1. Эпидемиологические критерии оценки тяжести йодной недостаточности по медиане йодурии

Медиана концентрации йода, мкг/л Тяжесть йоддефицитных заболеваний

<20 тяжелая

20-49 умеренная

50-99 легкая

>100 нет дефицита

довательно проводилась оценка эхост-руктуры шейки и тела матки, яичников и маточных труб, параметральной клетчатки. Размеры матки определялись в трех плоскостях сканирования - продольный (сагиттальной), поперечной и фронтальной, что позволило более детально изучить контур полости матки от внутреннего зева до устьев маточных труб. Для оценки эхографических особенностей яичников учитывались их размеры, форма, структура, симметричность и расположение по отношению к матке. Объем яичников рассчитан по стандартной формуле:

V=0,5236xLxWxT,

где L - продольный, W - переднезадний, T - поперечный размеры яичников. Для оценки внутренней анатомии яичников обращали внимание на количество, диаметр, особенности расположения фолликулов по отношению к соединительно-тканной основе коркового вещества яичников - строме.

Степень йодной обеспеченности оценивали по результатам прямого количественного определения содержания йода в моче арсенито-цериевым методом на основании действующих эпидемиологических критериев, представленных в табл. 1.

В последующем все девочки в течение 6 мес принимали препараты калия йодида в средней терапевтической дозе 200 мкг/сут. После чего повторно измерялось содержание йода в моче и гормональный профиль.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и вариационной статистики. Достоверность различий определялась согласно f-критерию Стьюдента. Различия стали достоверными при p<0,05. Компьютерная обработка результатов производилась с помощью электронных таблиц Excel 7,0 и стандартного пакета статистической обработки Statistica for Windows v. 6.

Результаты и обсуждение

Детальная оценка анамнеза показала следующее: средний возраст менархе составил 14±2 года, в последующем у всех имелись расстройства менструаций, что послужило основанием для обращения за медицинской помощью. ИМТ у большинства (69) девочек соответствовал возрастному нормативу - от 18,5 до 24,9 кг/м2, у 31 девочек имел место дефицит веса - меньше 18,5 кг/м2. Избыточная масса тела выявлена у 15 пациенток - ИМТ выше 25 кг/м2. В контрольной группе у всех девочек ИМТ соответствовал норме. Оценка соматического статуса показала высокую частоту сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Как видно из табл. 2, у обследованных девочек чаще встречались заболевания органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, заболевания глаз, эндокринная патология. В структуре заболеваний органов дыхания у подростков превалировали ОРВИ и хронические тонзиллиты, желудочно-кишечного тракта - хронические гастриты, заболевания глаз - миопии различной степени тяжести, в эндокринной системе - патология щитовидной железы.

Как видно из табл. 2, у обследованных девочек чаще встречались вульво-вагиниты, сальпингоофориты и кисты яичников. Однако в контрольной группе у подростков преобладали ИППП над девочками из основной группы (20,8% против 18,2%, р<0,01).

Всем девочкам проводилась оценка степени йодной обеспеченности прямым количественным определением содержания йода в моче арсенито-цериевым методом. По результатам уровня йоду-рии все обследованные были разделены на 3 подгруппы: I подгруппа - 19 пациенток с тяжелым дефицитом йода (концентрация йода в моче менее 20 мкг/л), II подгруппа -34 пациенток со средним дефицитом йода (медиана йодурии составила 34,2), III подгруппа - 62 пациенток с легким дефицитом йода (медиана йодурии - 73,7). Медиана йодурии у девочек контрольной группы составила 136,8.

В I подгруппе клинически отмечались выраженные нарушения репродуктивной системы: первичная аменорея наблюдалась у 4 (21%) девочек, вторичная аменорея - у 9 (47,3%), маточные кровотечения пубертатного периода - у 3 (15,7%) паци-

Таблица 2. Частота перенесенных экстрагенитальных заболеваний у девочек-подростков

Нозологические формы Основная группа, п=115 Контрольная группа,п=67

Заболевания нервной системы 20% 7,4%

Заболевания органов дыхания 59,1% 31,3%

Заболевания сердечно-сосудистой системы 10,4% 2,9%

Заболевания желудочно-кишечного тракта 35,6% 26,8%

Заболевания мочевыделительной системы 15,6% 13,4%

Заболевания эндокринной системы 26,9% 5,9%

Заболевания опорно-двигательного аппарата 16,5% 14,9%

Заболевания глаз 37,3% 20,8%

Таблица 3. Частота гинекологической патологии у девочек-подростков Республики Башкортостан

Нозологическая форма Основная группа,п=115 Контрольная группа, п=67

Вульвовагинит 53,9% 44,7%

Сальпингоофорит 37,3% 34,3%

Киста яичников 25,2% 14,9%

Инфекции, передаваемые половым путем 18,2% 20,8%

Эктопия шейки матки 11,3% 8,9%

1

Детская андрология и эндокринология

енток. ЗПР отмечалась у 8 (42,1%) обследованных этой подгруппы. В контрольной группе при регулярном ритме менструаций значения гонадотропинов укладывались в нормативы.

Идиопатический гирсутизм имел место у 15,7% девочек. При УЗ-исследовании надпочечников у данных девочек патология не выявлена. Показатели андроге-нов соответствовали норме. Мультифол-ликулярная структура яичников эхогра-фически выявлена у 63% обследованных и 8,9% у девочек контрольной группы. Значительное уменьшение размеров матки было обнаружено у 63,1% пациенток этой группы, увеличение объема яичников в среднем до 18,2±3 см3, насчитывалось до 11 ±2,2 фолликулов диаметром от 5 до 9 мм, расположенных хаотично по всему объему органа - у 52,6% девочек. В контрольной группе у 6 девочек выявлен анову-ляторый менструальный цикл, остальные 61 (91,%) обследуемая имели овуляторный цикл и секреторную трансформацию эндометрия. УЗ-признаки диффузного увеличения щитовидной железы выявлены у 10 (52,6%) девочек и у 3 (4,4%) в контрольной группе, узловая форма встречалась в 26,3% случаев у девочек основной подгруппы. После 6-месячного курса терапии препаратами, содержащими калий йодид в дозе 200 мкг/сут, отмечалась следующая положительная динамика: у 4 девочек

с первичной аменореей появились менс-туации, у 5 девочек менструальные циклы стали овуляторными. Из табл. 4 видно незначительное снижение ТТГ и увеличение Т4 св. на фоне лечения. Отмечается повышение уровня прогестерона.

Во II подгруппе пациенток с дефицитом йода средней степени структура расстройств менструаций выглядела следующим образом: олигоменорея отмечена у 22 (64,7%) девочек, вторичная аменорея -у 12 (35,2%) обследованных. В данной клинической подгруппе у 28 (82,3%) девочек обнаружены признаки генитального инфантилизма и гирсутизма I степени. Эхографические признаки мультифол-ликулярной структуры яичников визуализировались у половины девочек-подростков, увеличение объема яичников до 16,8±2 см3 - у 35,2%, неполноценная трансформация эндометрия II фазы -у 47%, УЗ-признаки диффузного увеличения щитовидной железы - у 8 (23,5%) девочек. После курса лечения препаратами йода в течение 6 мес в данной группе у 10 девочек восстановились регулярные менструации. Размеры матки стали соответствовать возрастным нормативам у 13 девочек. Размеры щитовидной железы пришли в норму в 62,5% случаев. Как видно из табл. 5, после коррекции йодного дефицита нормализовались уровни Т4 св. и повысилось содержание прогесте-

Таблица 4. Сравнительно-динамические результаты гормонального фона девочек-подростков при тяжелой степени йодной недостаточности

Группа ФСГ, мМЕ/мл ЛГ, мМЕ/мл ПРЛ, мМЕ/мл Е2, нмоль/л Т, пг/мл К, нмоль/л ДГЭА, мкмоль/л 17ОНпрг, нмоль/л ТТГ, мкМЕ/мл Т4 св, нг/дл Прг, нмоль/л

До лечения (л=19) мш 1,2±0,4 мax 13,5±1,3 мт 0,7±0,2 мax 10,8±1,1 702±209 381±53 3,1 ±1,2 352±36 7,3±0,9 4,9±1,0 6,4±0,5 0,6±0,2 3,4±1,4

После лечения (п=19) мш 2,1 ±0,3 мax 12,3±0,9 мш 0,9±0,1 мax 9,3±0,9 513±68 346±49 2,9±1,1 389±31 /'0+0'/ 4,7±1,0 4,1±0,8 0,9±0,1 8,3±4,5

Конт- 3, ,8 3 7 6 5 1,1 8 4 1,1 ,9 1,1 2, 8

роль (п=67) +1 ОЭ 4, -н 7, 3, 9 3 8 4 -н 3, 2, ю 2 3 +1 ,8 6, -н 5, -н 5, 2, +1 +1 6 3

72 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №2

Таблица 5. Сравнительно-динамические результаты гормонального фона девочек-подростков при средней степени йодной недостаточности

Группа ФСГ, мМЕ/мл ЛГ, мМЕ/мл ПРЛ, мМЕ/мл Е2, нмоль/л Т, пг/мл К, нмоль/л ДГЭА, мкмоль/л 17ОНпрг, нмоль/л ТТГ, мкМЕ/мл Т4 св., нг/дл Прг, нмоль/л

До лечения (л=34) мт 1,9±0,9 мax 12,6±0,5 мт 0,7±0,2 мax 10,8±1,1 582±64 436±27 3,0±1,1 337±29 6,5±1,4 4,9±0,7 4,2±0,3 0,8±0,3 4,7±2,2

После лечения (л=34) мт 2,1 ±0,4 мax 10,3±0,5 мш 0,9±0,1 мax 9,3±0,9 493±58 428±32 2,9±1,1 361±14 6,3±1,2 /о+о'е 3,5±0,5 0,9±0,2 6,8±2,9

Контроль (л=67) 4,8± 1,3 3,7±0,8 397±73 482±56 2,3±1,1 325±48 6,8±1,1 5,1±0,9 2,5±1,1 1,1±0,2 36±18

Таблица 6. Сравнительно-динамические результаты гормонального фона девочек-подростков при легкой степени йодной недостаточности

#

Группа ФСГ, мМЕ/мл ЛГ, мМЕ/мл ПРЛ, мМЕ/мл Е2, нмоль/л Т, пг/мл К, нмоль/л ДГЭА, мкмоль/л 17ОНпрг, нмоль/л ТТГ, мкМЕ/мл Т4 св., нг/дл Прг, нмоль/л

До лечения (л=62) 5,3±1,0 4,1±0,7 479±75 484±47 2,8±1,0 331±42 80+0/ 5,0±0,6 3,5±0,5 0,9±0,3 3, 2, +1 7, 5,

После лечения (л=62) 5,0±1,0 3,8±0,8 498±62 495±34 3,0±0,9 348±37 /'0+8'9 4,8±0,9 2,8±0,4 1,1 ±0,2 7,7±1,9

Конт- 3, ,8 0, 3 7 6 5 1,1 8 4 1,1 ,9 1,1 ,2 8

роль (л=67) -н 8, 4, +1 7, 3, 9 3 8 4 +1 3, 2, ю 2 3 +1 ,8 6, -н 5, +1 5, 2, +1 +1 6 3

Ф

рона во II фазу менструального цикла, что дает полноценную трансформацию эндометрия у 65% девочек.

В III группе пациенток с дефицитом йода легкой степени структура расстройств менструаций была аналогичной, однако их частота и степень тяжести были существенно ниже. УЗ-признаки диффузного увеличения щитовидной железы отмечались у 11,2%, мультифолликулярная структура яичников - у 16 (25%), увеличение объема яичников до 17,1±1,2см3 - у 12 (18,5%), неполноценный эндометрий II фазы -у 9 (14%) девочек. Генитальный инфантилизм определялся у 19 (29,6%) обследованных; олигоменорея нормогонадо-тропная - у 47 (84%), дисменорея легкой и средней степени тяжести - у 24,1% девочек-подростков. После 6 мес лечения препаратами йода в данной подгруппе отмечался наиболее выраженный поло-

жительный эффект: размеры щитовидной железы соответствовали норме у 95,1% девочек; у 12 из 16 девочек восстановился 2-фазный менструальный цикл. У 70,9% девочек менструации стали регулярными и безболезненными. Как следует из табл. 6, прослеживаются положительные динамические изменения гормонов щитовидной железы, отмечается возрастание уровня прогестерона.

Выводы

1. Постоянное воздействие йодного дефицита в пубертатном периоде оказывает негативное влияние на процесс полового созревания: запаздывает развитие вторичных половых признаков, менархе и становление 2-фазного менструального цикла. Степень выраженности нарушений прямо пропорциональна тяжести йодной недостаточности.

■■1

Детская андрология и эндокринология

2. Применение препаратов, содержащий калия йодид, обеспечивает устранение йодного дефицита во всех 3 группах девочек, однако наибольший эффект наблюдается у девочек III груп-

пы (йоддефицит легкой степени тяжести). 3. Период полового созревания у девочек, проживающих в регионах с йодным дефицитом, требует особой охраны с обязательным проведением йодной профилактики.

Сведения об авторах

Ящук Альфия Галимовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» (Уфа) Телефон: (347) 264-96-50

Иванова Карина Ниловна - врач акушер-гинеколог Центра планирования семьи и репродукции Республиканского перинатального центра (Уфа) E-mail: [email protected]

Литература

#

1. Адамадзе К.Б., Салий М.Г., Налимова И.Ю. Оценка нарушений репродуктивной функции с учетом психовегетативной регуляции при гипоталамической дисфункции пубертатного периода у девочек-подростков // Репродукт. здоровье детей и подростков. -2013. - № 4. - С.108-113.

2. Бердашкевич И.В. Нарушения функции щитовидной железы и репродуктивное здоровье женщин (обзор литературы) // Пробл. репродукции. - 2008. - Т. 14, № 5. - С. 24-34.

3. Камалова Е.В., Агаркова Л.А. и др. Комплексная оценка состояния репродуктивного здоровья девочек-подростков, проживающих в крупном промышленном и образовательном центре Сибири // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2010. - № 1. - С. 28-34.

3. Матвеева Н.А., Назарова Л.В.,Тарасова Н.И. Коррекция здоровья сельских школьников, проживающих

на территориях с йодным дефицитом // Казан. мед. журн. - 2009. - Т. 90, № 4. - С. 532-535.

4. Уварова Е.В., Агаркова В.А., Бронфман С.А. Социокультурные и психодинамические аспекты нарушений формирования образа тела и становления репродуктивной системы девочек-подростков // Репродукт. здоровье детей и подростков. - 2012. -№ 4. - С. 70-80.

5. Simpson J.L., Bailey L.B., PietrzikK. etal. Micronutrients and women of reproductive potential: required dietary intake and consequences of dietary deficiency or excess. Part Il-vitamin D, vitamin A, iron, zinc, iodine, essential fatty acids // J. Matern. Fetal Neonatal Med. -2011. - Vol. 24 (1).- P. 1-24.

6. Zimmermann M.B., Andersson M. Prevalence of iodine deficiency in Europe in 2010 // Ann. Endocrinol. (Paris). -2011. - Vol. 72 (2). - P. 164.

74 Репродуктивное здоровье детей и подростков / 2014, №2