CC BY
78
УДК 616.441-002-053.7/.81:37.018.2
тиреоидный статус подростков разного пола
вера георгиевна сЕДЯТиЦКАЯ, Евгения николаевна иЦЕнкО, Ираида Шмуиловна гЕРАсимовА, Ольга ивановна КУЗЬМиНОВА, Татьяна ивановна РЯБиЧЕНКО
Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН 630117, г. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 2
Обследованы подростки обоего пола в возрасте от 15 до 17 лет, учащиеся лицея при Новосибирском техническом университете. Несмотря на то, что частота случаев йоддефицита в группе составила менее 10%, у большинства подростков выявлены нарушения структуры и функции щитовидной железы. У девочек подгруппа с повышенным относительно нормативных значений уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) составила 7,5%, а у мальчиков — 12,2%. У мальчиков на фоне более высокого среднего уровня ТТГ в сыворотке крови отмечено снижение содержания общих фракций тиреоидных гормонов и повышение уровня их свободных форм.
Ключевые слова: подростки, щитовидная железа, йодурия, тиреоидные гормоны.
Здоровье детей и подростков вызывает обоснованную тревогу общества, поскольку последствия негативных тенденций в его состоянии у подрастающего поколения касаются будущего страны [1]. Динамическое наблюдение в течение последних десяти лет показало, что значительный рост заболеваемости наблюдается в возрастной группе 15-17 лет [2, 3]. Это может быть связано с влиянием ряда факторов риска, включая возрастную гормональную перестройку организма, наследственную предрасположенность, несбалансированное питание и избыточную массу тела, конфликтные и стрессовые ситуации, личностные особенности реагирования на них. Но существуют и другие причины, например, высокая частота тиреоидной патологии в популяции, которая ассоциирована с повышенным риском развития и хронизации соматической патологии у лиц разных возрастных групп [4].
Известно, что даже начальные стадии заболевания щитовидной железы (ЩЖ) без явного нарушения ее функции или с субклиническим гипотиреозом у детей существенно влияют на общее состояние их здоровья. Так, установлено, что у детей с увеличением ЩЖ, нормальной или пониженной ее функцией чаще развиваются острые или хронические заболевания органов дыхания, системы кровообращения, костно-мышечной системы, аутоиммунные заболевания, неврологические и психические расстройства, снижаются адаптивные резервы организма [5]. Следовательно, нарушения функционального состояния ЩЖ представляют серьезную угрозу соматическому, психическому и репродуктивному здоровью детей и подростков.
В силу указанных причин исследование тирео-идного статуса является актуальной проблемой, что особенно касается детей и подростков, проживающих в промышленных городах с нарушенной экологией [5], а также обучающихся в специализированных образовательных заведениях, где высокие учебные нагрузки предъявляют повышенные требования к функциональным резервам организма [6]. Целью исследования было проведение комплексной оценки тиреоидного статуса подростков разного пола, проживающих в промышленном мегаполисе — Новосибирске.
Материал и методы
Проведено обследование 53 девочек и 98 мальчиков в возрасте от 15 до 17 лет, обучающихся в лицее при Новосибирском государственном техническом университете (НГТУ). Обследование подростков выполнено с информированного согласия родителей и педагогов, соответствует этическим стандартам Хельсинкской декларации (2000 г.) и Правилам клинической практики в Российской Федерации, утвержденным Приказом Минздрава РФ № 266 (2003 г.).
Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование детей было проведено на базе поликлинического отделения НГТУ и включало: сбор анамнеза, клинический осмотр, ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ на портативном аппарате А1ока-500 с датчиком 7,5 МГц для определения объема и особенностей эхоструктуры железы [7], сбор разовой порции мочи в утренние часы для определения содержания йода кинетическим методом [8], забор крови для определения содержания в сыворотке тиреоидных гормонов.
Селятицкая В.Г. — рук. лаборатории эндокринологии, д.б.н., профессор Иценко Е.Н. — аспирант
Герасимова И.Ш. — старш.н.с. лаборатории эндокринологии, канд.м.н.
Кузьминова О.И. — старш.н.с. лаборатории эндокринологии, канд.м.н.
Рябиченко Т.И. — рук. лаборатории патологии детей и репродуктивного здоровья, д.м.н.
При клиническом осмотре подростков оценивали наличие 12 клинических признаков гипотиреоидного состояния в соответствии с дифференциально-диагностической таблицей [9]; наличие признака соответствовало 1 баллу, а его отсутствие — 0. Для каждого подростка определяли выраженность гипотирео-идного состояния как сумму баллов по всем признакам.
Забор крови проводили в 9-10 часов утра натощак из локтевой вены в положении сидя. Кровь центрифугировали 20 минут при 3000 об/мин на холоду. В сыворотке измеряли содержание следующих гормонов с использованием коммерческих наборов для радио-иммунного анализа: (ТТГ) — RIA gnost hTSH, тироксина (Т4) — RIA-gnost T4, трийод-тиронина (Т3) — RIA-gnost T3, свободного Т4 (сТ4) — RIA-gnost FT4 и свободного Т3 (сТ3) — RIA-gnost FT3, фирмы CIS Bio International.
Статистическую обработку материала проводили с использованием пакета прикладных статистических программ Statistica 6.0 («StatSoft» США). Величины показателей в таблицах представлены как M ± m (где М — выборочное среднее, m — ошибка среднего) и Ме (медиана). Для межгруппового сравнения средних величин применяли t-критерий Стью-дента [10]. Различия считали статистически значимыми при значениях р < 0,05.
результаты
Содержание гормонов гипофизарно-тиреоид-ной системы в сыворотке крови существенно различалось между мальчиками и девочками (табл. 1). У мальчиков на фоне тенденции к повышению уровня ТТГ было отмечено снижение содержания в сыворотке крови общих фракций тиреоидных гормонов (Т3, Т4) и повышение концентраций их свободных форм (сТ3, сТ4). Полученные результаты указывают на снижение активности гормон-синтетических процессов в ЩЖ мальчиков, что приводит в общем к уменьшению концентрации тирео-идных гормонов в крови и тканях. Повышение содержания в крови свободных физиологически более активных форм гормонов на этом фоне имеет компенсаторное значение, поскольку именно они осуществляют специфические эффекты на уровне клеток-мишеней.
Обращал на себя внимание высокий разброс величин содержания ТТГ в сыворотке крови, особенно у мальчиков. В этой связи были выделены подгруппы подростков с уровнем ТТГ в сыворотке в пределах нормативных значений, выше нормативных значений, но менее
10.0 мкЕД/мл, что свидетельствовало о наличии высокого риска развития гипотиреоза, и более
10.0 мкЕД/мл, что характерно для гипотиреоза, после чего был проведен анализ содержания тиреоидных гормонов в сыворотке в зависимости от уровня ТТГ (табл. 2). В группе девочек
Таблица 1
Содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы в сыворотке крови у подростков разного пола
гормоны нормативные величины девочки (n = 53) мальчики (n = 98) P
ттг мкЕД/мл 0,25—4,0 2,29 ± 0,14 3,71 ± 0,64 > 0,05
т3 нмоль/л 0,9—2,9 2,19 ± 0,04 1,74 ± 0,04 < 0,001
т4 нмоль/л 58—142 104,16 ± 2,59 87,39 ± 2,05 < 0,001
свт3 пмоль/л 3,1—6,5 5,20 ± 0,12 6,1 ± 0,09 < 0,001
свт4 пмоль/л 9—23,2 12,27 ± 0,12 14,04 ± 0,29 < 0,001
Таблица 2
Содержание тиреоидных гормонов в сыворотке крови в зависимости от уровня тиреотропного гормона у подростков разного пола
группа уровень ттг, мкЕд/мл n ттг т3 т4 свт3 свт4
девочки 0,25-4,0 49 2,11 ± 0,11 2,18 ± 0,05 105,6 ± 2,64 5,18 ± 0,12 12,32 ± 0,12
4,1-10,0 4 4,62 ± 0,22** 2,29 ± 0,09 83,31 ± 7,32* 5,51 ± 0,21 11,68 ± 0,60
мальчики 0,25-4,0 86 2,45 ± 0,08 1,72 ± 0,03 87,27 ± 2,26 6,02 ± 0,10 13,90 ± 0,30
4,1-10,0 9 5,38 ± 0,46** 1,83 ± 0,11 93,08 ± 4,96 6,39 ± 0,36 14,63 ± 1,03
10,1 и выше 3 34,8 ± 10,8** 1,74 ± 0,18 73,68+4,26 7,22 ± 0,42* 16,11 ± 3,08
Примечание: статистически значимое отличие величины показателя относительно соответствующего его значения в подгруппе с уровнем ТТГ в пределах нормативных величин: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.
частота встречаемости повышенного уровня ТТГ составила 7,5%, причем во всех выявленных случаях величина содержания ТТГ в сыворотке была до 10,0 мкЕД/мл. В подгруппе девочек с повышенным уровнем ТТГ было отмечено снижение содержания Т4 в сыворотке крови. В группе мальчиков общая частота встречаемости случаев высокого уровня ТТГ в сыворотке составила 12,2%, что было выше, чем у девочек, в 1,5 раза. Из общего числа мальчиков в подгруппе с высоким уровнем ТТГ у трех подростков величины этого показателя превышали 10 мкЕД/мл, что указывало на наличие гипотиреоза, частичная компенсация которого осуществлялась за счет повышения содержания в сыворотке крови сТ3.
Ультразвуковое исследование ЩЖ показало отсутствие случаев повышенного объема ЩЖ у обследованных подростков. Средний объем ЩЖ у мальчиков составил 7,71 ± 0,18 мл, а у девочек 7,11 ± 0,24 мл. У многих детей при УЗИ в эхоструктуре ЩЖ регистрировали гипо-эхогенные включения диаметром от 2 до 10 мм, расценивая их как признак неоднородной структуры железы. Эхоструктура ЩЖ подобного рода, не отвечающая описанию полностью однородной структуры тиреоидной ткани, по мнению специалистов, является визуальным отражением струмогенного риска [7]. У девочек неоднородная структура ЩЖ встречалась в 2 раза чаще, чем у мальчиков (52,8 и 24,8%, р < 0,01).
В зобэндемичных районах при ультразвуковом сканировании нередко выявляется негомо-генность, неоднородность эхоструктуры ЩЖ, что свидетельствует о наличии диспропорции между паренхиматозными и стромальными элементами органа, которая возникает при функциональном напряжении железы. Следовательно, полученные результаты согласуются с данными литературы о том, что регионы Сибири относятся к зобноэндэмичным территориям, где одной из причин нарушений структуры и функции ЩЖ выступает абсолютный или относительный дефицит йода [5, 11].
При проведении клинической оценки функции ЩЖ с использованием дифференциальнодиагностических таблиц было показано, что большей частоте случаев структурных изменений ЩЖ у девочек соответствовала и более высокая частота встречаемости клинических признаков гипотиреоидного состояния, чем у мальчиков. Средняя сумма баллов, характеризующая выраженность гипотиреоидного состояния, в группах девочек и мальчиков составила 5,86 ± 0,42 и 2,94 ± 0,20 (р < 0,01). Так, например, такие признаки гипотирео-идного состояния, как холодные конечности, быстрая прибавка в весе, отеки, зябкость, запоры и сонливость, встречались у девочек в 47,2, 24,5, 15,0, 18,9, 13,2 и 62,3% случаев, а у мальчиков — в 26,6, 9,5, 5,3, 4,2, 2,1 и 43,6% случаев соответственно. Полученные результаты свидетельствуют о большей встречаемости клинических признаков гипотиреоид-ного состояния среди девочек по сравнению с мальчиками.
Для определения вклада дефицита йода в формирование выявленных изменений тире-оидного статуса у обследованных подростков был проведен анализ йодурии в группах обследованных мальчиков и девочек. Известно, что критерием обеспеченности организма йодом служит показатель экскреции этого микроэлемента с мочой. Выраженность йодного дефицита в группах оценивали по критериям ВОЗ [12]: уровень йода в моче до 99 мкг/л соответствует йоддефициту, от 99 до 200 — йоддефицит отсутствует, от 200 до 299 — йодурия соответствует умеренно повышенному, а более 300 мкг/л — увеличенному потреблению йода.
В таблице 3 приведены результаты оценки обеспеченности организма обследованных подростков йодом. Частота случаев йоддефицита в обеих группах составила менее 10%, а значение медианы йодурии в группах мальчиков и девочек соответствовало умеренно повышенному потреблению йода.
Таблица 3
Частота встречаемости подростков с разным уровнем йодурии
Экскреция йода, мкг/л девочки (п = 53) мальчики (п = 94)
0-99 3,7% (п = 2) 8,5% (п = 8)
100-199 18,9% (п = 10) 31,9% (п = 30)
9 9 СЧ 0 0 сч 30,2% (п = 16) 26,6% (п = 25)
300 и более 47,2% (п = 25) 37,2% (п = 35)
Медиана 288 251
Обсуждение
Суммируя результаты проведенного обследования, можно говорить о высокой частоте встречаемости нарушений структуры и функции ЩЖ у подростков. В группе девочек более чем у 50% лиц были выявлены нарушения в структуре ЩЖ, у 7,5% — в уровне ТТГ; все девочки имели один или несколько клинических признаков гипотиреоидного состояния. В группе мальчиков нарушения структуры ЩЖ имели около 25% лиц, а повышенный уровень ТТГ — более 12% подростков, причем часть из них имела гормональные признаки гипотиреоза. Следовательно, у мальчиков нарушения тиреоидного статуса в большей степени, чем у девочек, были связаны с изменениями его гормонального звена. У всех мальчиков также проявлялись те или иные клинические признаки гипотиреоидного состояния, однако его выраженность в среднем у них была ниже, чем у девочек.
Возникает вопрос, чем может быть обусловлено столь широкое распространение нарушений тиреоидного статуса у подростков?
Можно предположить, что одной из причин такого накопления признаков нарушений тире-оидного статуса у обследованных подростков явились резкие колебания в уровне обеспеченности растущего организма йодом. Девяностые годы ХХ века характеризовались прекращением йодной профилактики и резким ростом частоты йоддефицитных состояний среди детей и взрослых лиц [5]. Для обследованных подростков это были критические периоды пренатального развития и раннего детского возраста, в течение которых были сформированы сниженные функциональные резервы гипофизарно-тиреоидной системы, что в дальнейшем могло послужить причиной широкого распространения нарушенного тиреоидного статуса у подростков. Следует отметить, что частота встречаемости йоддефицитных состояний у детей в Новосибирске в настоящее время существенно снизилась. Об этом говорят и полученные в настоящем исследовании результаты (табл. 3), что обусловлено возобновлением государственной программы йодирования соли и расширением мероприятий по профилактике йоддефицитных состояний [12]. Таким образом, можно говорить о том, что на фоне улучшения обеспеченности населения йодом для подростков и взрослых лиц остается высоким риск развития патологии ЩЖ, обусловленный предшествующим йоддефицитом.
Другой вероятной причиной нарушений тиреоидного статуса у подростков является воздействие на растущий организм целого комплекса неспецифических неблагоприятных факторов — антропотехногенных, социально-экономических, биогеохимических и др., что увеличивает численность детей с хронической патологией и морфофункциональными отклонениями [5].
Еще одной группой неспецифических факторов, определяющих общие негативные тенденции в ухудшении состояния здоровья детей и подростков, являются социальные стрессы, высокие психоэмоциональные и учебные нагрузки, неадекватное питание, неустановленный режим дня и т.д. Несомненно, что определенный вклад в развитие хронической патологии вносит школа, т. к. большую часть дня (более 70%) учащиеся проводят в стенах образовательного учреждения. Время обучения в школе совпадает с периодом роста и развития ребенка, когда организм наиболее чувствителен к воздействию различных эндо- и экзогенных факторов. В настоящее время неотъемлемой частью системы школьного образования является обилие школ нового вида с углубленным содержанием обучения — гимназии, лицеи, количество которых неуклонно растет. Однако по мнению специалистов [3, 6], состояние здоровья обучающихся в них детей и подростков хуже, чем в общеобразовательных школах. Так, у 90% учащихся имело место нарушение артериального давления, у 55% — невроти-зация; чаще наблюдались и нарушения темпов полового созревания [6]. Следует подчеркнуть, что обследованные нами подростки обучались в лицее при техническом университете, где уровень учебной нагрузки достаточно высок, что формирует повышенную потребность организма в тиреоидных гормонах. Ранее среди этого же контингента учащихся было выявлена высокая частота нарушений в состоянии здоровья [13], что указывает на необходимость проведения специализированной профилактики, которая должна обязательно включать в себя и мероприятия, направленные на нормализацию тиреоидного статуса.
Литература
1. Баранов А.А. Задачи педиатрической науки по охране здоровья детей // Вестник РАМН. 2003. (8). 3-5.
Baranov A.A. Problems of pediatric science on children health protection // Vestnik RAMN 2003. (8). 3-5.
2. Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Состояние здоровья и медицинское обеспечение подростков Российской Федерации // Вестник РАМН. 2003. (8). 6-10.
Kuchma V.R., Sukhareva L.M. Health state and medical provision of adolescents in the Russian Federation // Vestnik RAMN. 2003. (8). 6-10.
3. Ушакова М.А., Ушакова Е.Г. Перспективы изучения здоровья школьников-подростков // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2007. (4). 31-34.
Ushakova M.A., Ushakova E.G. Prospects for studying the health of adolescent schoolchildren. Profi-lactika zabolevaniy i ukreplenie zdoroviya. 2007. (4). 31-34.
4. Грекова Т.И., Бурлачук В.Т., Будневский А.В. и др. Тиреоидные гормоны и нетиреоидная патология: профилактика, лечение: Учебное пособие для врачей. Петрозаводск, 2003. 32 с.
Grekova T.I., Burlachuk V.T., Budnevsky A.V. et al. Thyroid hormones and non-thyroid pathology: prevention, treatment: Training book for physicians. Petrozavodsk, 2003. 32 p.
5. Савченков М.Ф., Селятицкая В.Г., Колесников С.И. и др. Йод и здоровье населения Сибири. Новосибирск: Наука, 2002. 287 с.
Savchenkov M.F., Selyatitskaya V.G., Kolesnikov S.I. et al. Iodine and Siberian population health. Novosibirsk: Nauka, 2002. 287 р.
6. Камаев И.А., Павлычева Л.И., Васильева О.Л. Медико-социальные и социально-психологические аспекты здоровья старшеклассников // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. (2). 10-12.
Kamaev I.A., Pavlycheva. L.I., Vasilyeva O.P. Medical social and social psychological aspects of senior schoolchildren // Problemy sotsial’noi gigieny zdravookhraneniya i istorii meditsiny. 2003. (2). 10-12.
7. Шилин Д.Е. Клинические аспекты ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы // SonoAce International (русская версия). 2001. (8). 3-10.
Shilin D.E. Ultrasound diagnostics clinical aspects of thyroid gland diseases. SonoAce International (russian version). 2001. (8). 3-10.
8. Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А., Галкин П.С. Опыт определения йода в моче кинетическим церий-
adolescents of various sex thyroid status
арсенитным методом // Клиническая и лабораторная диагностика. 1996. (5). 22-24.
Selyatitskaya V.G., Palchikova N.A., Galkin P.S. Experience of iodine detection in urine using the kinetic cerium-arsenic method // Klinicheskaya i laboratornaya diagnostica. 1996. (5). 22-24.
9. Мышкин К.И., Жаденова Т.И. Диагностика гипотиреоза с помощью дифференциально-диагностической математической таблицы // Проблемы эндокринологии 1983. 29. (2). 18-20.
Myshkin K.I., Zhadenova T.I. Diagnostics of hypothyreosis by the differential diagnostic mathematical table // Problemy endokrinologii 1983. 29. (2). 18-20.
10. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., 2006. 312 с.
Rebrova O.Yu. Statistical analysis of medical data. M., 2006. 312 p.
11. Калмыкова А.И., Селятицкая В.Г., Пальчикова Н.А. и др. Значение коррекции микробиоценоза кишечника в профилактике йодного дефицита у детей школьного возраста // Бюлл. СО РАМН. 2005. (2). 117-121.
Kalmykova A.I., Selyatitskaya V.G., Palchikova N.A et al. Role of bowl microbiocenosis correction at iodine deficiency prevention in schoolchildren // Bull. SO RAMN. 2005. (2). 117-121.
12. Контроль программы профилактики заболеваний, обусловленных дефицитом йода, путем всеобщего йодирования соли. М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2001. 64 с.
Management of the diseases prevention program, that caused by iodine deficiency, by total salt iodization: Methodical recommendations MU 2.3.7. 1064-01. — M., 2001.
13. Иценко Е.Н., Рябиченко Т.И, Петерсон В.Д. и др. Соматический статус подростков с повышенной учебной нагрузкой // Сибирский консилиум. 2006. 7. (54). 31-34.
Itsenko E.N., Ryabichenko T.I., Peterson V.D. et al. Adolescents with increased curriculum somatic status // Sibirskiy konsilium. 2006. 7. (54). 31-34.
vera Georgievna SELYATITSKAYA, Evgeniya Nikolaevna ITSENKo, Iraida Shmuilovna GERASIMovA, olga Ivanovna KuZMINovA, tatiyana ivanovna rYaBIcHENKo
Institute of the Russian Academy of Medical Sciences Research Center for clinical and experimental medicine of Siberian Branch RAMS
2, Ac. Timakov str., Novosibirsk, 630117
The adolescents of both sex aged 15-17, lyceum students at the Novosibirsk technical university, have been examined. Despite the fact that iodine deficiency frequency in the group was less than 10%, disorders of thyroid gland structure and function have been revealed in most of adolescents. In girls the subgroup with increased TSH composed 7,5%, in boys — 12,2% as compared to relative norm values. In boys along with higher mean blood serum TSH level there observed a decreased content of general fractions of thyroid hormones and increased level of their free forms.
Key words: adolescents, thyroid gland, urinary iodine levels, thyroid hormones.
Selyatitskaya V.G. — endocrinology laboratory head, doctor of biological sciences, professor Itsenko E.N. — post-graduate student
Gerasimova I.Sh. — endocrinology laboratory senior scientist, candidate of medical sciences Kuzminova O.I. — endocrinology laboratory senior scientist, candidate of medical sciences Ryabichenko T.I. — children pathology and health reproductive laboratory head, doctor of medical sciences
