CC BY
24УДК 616.831-005-085:615.851.529
Царев А.Ю., Куницына Л.А., Ежов В.В., Колесникова Е.Ю., Платунова Т.Е., Черныш Д.А., Шилина Д.А., Бабич-Гордиенко И.В.
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ВЕГЕТАТИВНЫХ И КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ ПОД ВЛИЯНИЕМ НОРМОБАРИЧЕСКИХ ГИПОКСИЧЕСКИ-ГИПЕРКАПНИЧЕСКИХ ТРЕНИРОВОК У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ МОЗГА АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова», Ялта
РЕЗЮМЕ
Рассмотрены теоретические и практические вопросы применения нормаборических гипоксически-гиперкапнических тренировок в реабилитации больных с цереброваскудлярной патологией. Обоснована целесообразность применения у больных данной патологией дыхательных тренировок, способных оказать непосредственное действие на уровень гипоксии и ишемии органов и систем организма. Представлены результаты влияния нормобарических гипоксически-гиперкапнических тренировок на показатели внешнего дыхания, вегетативные и когнитивные функции у 60 больных церебральным атеросклерозом с хронической ишемией мозга. Отображены рекомендации по развитию данного направления в санаторно-курортной медицинской реабилитации пациентов с хронической ишемией мозга.
Ключевые слова: нормобарические гипоксически-гиперкапнические тренировки, церебральный атеросклероз, хроническая ишемия мозга, вегетативная дистония, когнитивные функции.
SUMMARY
Theoretical and practical issues of the application of normal hypoxic-hypercapnic training in the rehabilitation of patients with cerebrovascular pathology are considered. The expediency of the use of respiratory training in patients with this pathology, which can directly affect the level of hypoxia and ischemia of the organs and systems of the body, is substantiated. The results of the influence of normobaric hypoxic-hypercapnic training on the parameters of external respiration, autonomic and cognitive functions in 60 patients with cerebral atherosclerosis with chronic cerebral ischemia are presented. Recommendations on the development of this direction in sanatorium-and-health rehabilitation of patients with chronic ischemia of the brain are shown.
Key words: normobaric hypoxic-hypercapnic training, cerebral atherosclerosis, chronic brain ischemia, autonomic dystonia, cognitive functions.
Введение.
В связи с неблагоприятной демографической ситуацией в стране и учащением цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ), смертности и инвалидизации от мозгового инсульта (МИ), в ангионеврологии приоритетным определено профилактическое направление с возможностью использования как медикаментозных, так и немедикаментозных факторов [1,2,5,7]. Дальнейшая разработка различных вариантов такого комбинированного лечения сохраняет свою актуальность. В ранее предложенных немедикаментозных программах недостаточно отражено их специфическое воздействие на коррекцию гипоксии и ишемии церебральных сосудистых структур, лежащих в основе формирования хронической ишемии мозга [3,4,6].
Одним из немедикаментозных методов, эффективно влияющим на коррекцию процессов гипоксии и ишемии в тканях мозга являются нормобарические гипоксические-гиперкапнические тренировки (НГГТ)
[6,7]. НГГТ повышают устойчивость организма к гипоксии, ишемии, неблагоприятному влиянию стрессов, интоксикации, радиации, способствуют улучшению умственной работоспособности, повышают мощность внутренних механизмов саморегуляции, адаптации, компенсаторно-приспособительных механизмов. Согласно экспериментальным данным и классическим исследованиям, НГГТ в настоящее время рассматриваются как один из активных методов, адресно влияющих на восстановление нарушенного гомеостаза, коррекции нарушений метаболических, гипоксических и ишемических процессов, расстройств центральной и церебральной гемодинамики [1,2,6,7,9,10]. Однако, в доступной нам литературе не получили должного отражения особенности влияния НГГТ на показатели внешнего дыхания, вегетативные и когнитивные функции у больных церебральным атеросклерозом с хронической ишемией мозга (ЦА ХИМ I и II ст.). Приведенные данные обосновывают
целесообразность дальнейшего изучения особенностей механизма действия НГГТ у данной категории больных.
Цель.
Изучить особенности влияния НГГТ на показатели внешнего дыхания, вегетативные и когнитивные функции у больных ЦА ХИМ I и II ст.
Материалы, методы исследования и лечения.
В открытом одноцентровом рандомизированном контролируемом клиническом исследовании (после информационного согласия пациентов) проведены наблюдения 60 больных. В соответствии с МКБ-10 у всех больных диагностирован ЦА - 167.2 с ХИМ I и II ст. - 167.8. Больные были разделены на две группы: 1-ю основную (30 чел.) и 2-ю контрольную (30 чел.). В основной группе мужчин было 7 (23,4%), женщин -23 (76,6%), в контрольной, соответственно, мужчин - 5 (16,7%), женщин - 25 (83,3%). Средний возраст 63,3±1,30 лет и 62,1±1,36 лет. ХИМ I ст. в основной группе - у 20 (66,7%), ХИМ II ст. - у 10 (33,3%), в контрольной группе - ХИМ I ст. у 17 (56,7%) и ХИМ II ст. у 13 (43,3%).
Как видно из приведенных данных больные основной и контрольной групп были однородны и сопоставимы по основным показателям.
При поступлении больные предъявляли жалобы на головные боли, головокружения разной степени выраженности, вегетативные и вестибуло-атактические пароксизмы, фотопсии, общую астенизацию, ухудшение памяти, концентрации внимания, тревожно-депрессивные и фобические реакции.
Всем больным при поступлении и при выписке проводилось общее клинико-не-врологическое обследование по специально разработанной карте, оценка показателей внешнего дыхания, вегетативных и когнитивных функций. Функция внешнего дыхания оценивалась по результатам нагрузочной вентилографии, проводимой на стационарном аппарате «Пульмовент» (Сенсор Теком Украина) с анализом в динамике коэффициента угловой репрессии
прироста вентиляции (КУРПВ), максимальной вентиляции лёгких, в мин. (МВЛ), толерантность к физической нагрузке в % СО2 (ТФН), резерва вентиляции в % к должному минутному объему дыхания ^-МВЛ). Состояние вегетативной нервной системы оценивали по клинико неврологическим показателям и бальной оценке по «шкале Вейна». Оценка когнитивных функций проводилась по методике «Корректурная проба», направленной на исследование зрительного внимания с анализом показателей «умственная работоспособность», «продуктивность» (качество) работы, «концентрация внимания», «переключаемость» (подвижность нервных процессов), а также тесты «Рисование часов», «Речеслуховая память», тест «на логичность мышления» по 5-ти бальной системе (от 1 - отсутствие нарушений до 5-ти - выраженные нарушения). Оценивался каждый тест в отдельности и суммарно. По результатам суммарной оценки определяли: легкие когнитивные нарушения (ЛКН), умеренные (УКН), выраженные (ВКН) [8].
Все больные получали единый базисный лечебный комплекс с включением сезонной климатотерапии, утреннюю гигиеническую и лечебную гимнастики, режим двигательной активности, дозированные пешеходные прогулки на фоне фармакотерапии в соответствии с международными стандартами и протоколами РФ, включая антиагреганты, статины, ноотропы, вазоак-тивные и гипотензивные (по показаниям) препараты.
Больные основной группы дополнительно получали НГГТ, на курс лечения 10 процедур. Исследования проводились на основании личного согласия пациентов в соответствии с этическими принципами, предъявленными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Больные были информированы о характере и порядке проведения НГГТ и безопасности использования данного метода. Переносимость лечения была хорошей, отрицательные решения не зафиксированы. Статистическая обработка результатов осу-
ществлялась с использованием программы Microsoft Excel и STATISTICA 6.0 для Windows.
Результаты.
Под влиянием курса лечения отмечена положительная динамика основных кли-нико-неврологических показателей и психоэмоционального состояния больных. Улучшение вегетативных нарушений проявлялось в уменьшении или исчезновении вегетативных пароксизмов, лабильности сосудистых реакций, пульса, артериального давления, метеозависимости, что сочеталось со снижением коэффициента вегетативно-сосудистой дисфункции по шкале Вейна с 26,8±1,76 до 16,3±1,11 баллов (Р<0,001) у больных основной группы и с 29,0±1,40 до 17,1±0,11 баллов (Р<0,01) у больных контрольной группы.
Улучшились биохимические показатели крови. У больных основной группы показатели холестерина снизились с 6,6±0,25 до 5,5±0,29 ед. ммоль/л (Р<0,01), в контрольной группе - с 6,9±0,31 до 6,7±0,30 ед. ммоль/л (Р<0,05); бета-липопротеидов, соответственно, с 57,7±4,53 до 49,4±4,28 ед. и с 55,1±3,72 до 46,0±3,91 ед.
У 53,3% у больных церебральный атеросклероз сочетался с артериальной ги-пертензией. Под влиянием курса лечения положительная динамика снижения арте-
риального давления отмечена в обеих группах больных, но у больных основной группы статистические различия были выше.
По результатам «6-тиминутного шагового теста» возросла протяженность пройденной дистанции у больных основной группы с 445,4±12,08 м до 493,7±10,90 м (Р<0,001), контрольной - с 411,8±14,43 м до 446,5±1,59 м (Р<0,05).
Под влиянием курса НГГТ у больных основной группы отмечена положительная динамика показателей нагрузочной вентилограммы - повышение коэффициента угловой репрессии прироста вентиляции (КУРПВ), максимальной вентиляции (МВЛ), толерантности к гиперкапниче-ским тренировкам в % СО2 (ТФН), резерва вентиляции ^-МВЛ) (таблица 1).
У больных контрольной группы показатели нагрузочной вентилограммы существенно не менялись. При поступлении легкие когнитивные нарушения фиксированы у 50,0% больных основной группы и у 53,3% -контрольной, умеренные когнитивные нарушения - у 43,3% и у 38,6% и выраженные когнитивные нарушения у 5,7% и 8,1%, соответственно.
В таблице 2 представлена динамика когнитивных функций в сравнительном аспекте у больных основной и контроль-
ной групп.
Таблица 1.
Динамика показателей нагрузочной вентилограммы под влиянием НГГТ
у больных ЦА ХИМ I и II ст.
№ п/п Оценка M±m
Показатели До лечения После лечения t Р<
Mj±mj M2±m2
1 КУРПВ 0,55±0,02 0,64±0,0 3 2,5 <0,02
2 МВЛ 15,5±1,63 22,2±2,09 2,5 <0,02
3 ТФН 5,7±0,23 7,1±0,18 4,82 <0,001
4 R-МВЛ 166,0±23,26 276,0±27,17 3,07 <0,001
Как видно из данных таблицы более высокие результаты по оценке КФ зафиксированы у больных основной группы, получавших курс НГГТ в комплексном санаторно-курортном лечении. У больных повышалась умственная работоспособность, улучшались качество работы, концентрация внимания, подвижность нервных про-
цессов, логичность мышления. Более тор-пидными были результаты «Речеслуховой памяти» и показатели теста «Рисование часов». У больных контрольной группы также наметилась положительная динамика в оценке КФ, но она была значительно менее выражена и не всегда статистически достоверна.
Таблица 2.
Динамика показателей когнитивных функций под влиянием различных лечебных комплексов у больных ЦА ХИМ I и II ст.
№ п/п Показатели Оценка в баллах, M±m
Основная группа (1) п=30 Контрольная группа (2) п=30
M±m T Р< M±m 1 Р
1 Умственная работоспособность 2,8±0,18 2,2±0,18 2,4 0,05 1,9±0,19 1,4±0,14 1,96 -
2 Продуктивность (качество) работы 3,4±0,23 2,7±0,24 2,11 0,05 2,9±0,25 2,4±0,23 1,37 -
3 Концентрация внимания 2,8±0,20 2,2±0,15 2,30 0,05 2,7±0,20 2,2±0,17 1,89 -
4 Переключаемость (подвижность нервных процессов) 2,6±0,21 1,8±0,13 3,25 0,0001 2,5±0,17 1,7±0,17 3,46 <0,001
5 Тест «Рисования часов» 2,8±0,18 2,5±0,18 1,25 > 2,4±0,18 1,9±0,18 1,88 -
6 Речеслуховая память 2,7±0,19 2,5±0,20 0,84 > 2,7±0,21 2,5±0,11 0,79 -
7 Последовательность действий (логичность мышления) 2,5±0,23 1,9±0,21 2,06 0,05 3,0±0,26 2,4±0,22 1,67 -
Результаты санаторно-курортного лече- ХИМ I и II ст. представлены в таблице 3. ния с использованием НГГТ у больных ЦА
Таблица 3.
Результаты санаторно-курортного лечения под влиянием различных лечебных комплексов у больных ЦА ХИМ I и II ст.
№ п/п Оценка результатов лечения Основная группа (1) Контрольная группа (2)
Количество % Количество %
1 Значительное улучшение 7 23,3 2 6,7*
2 Улучшение 23 76,7 26 86,6
3 Незначительное улучшение 0 2 6,7***
4 Без улучшения 0 0
5 Ухудшение 0 0
Из данных таблицы следует, что у боль- ных основной группы с использованием
НГГТ результаты лечения были выше, различия статистически значимы. Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о положительном влиянии НГГТ на показатели внешнего дыхания, вегетативных и когнитивных функций у больных ЦА ХИМ I и II ст. Заключение.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что у больных ЦА ХИМ I и II ст. под влиянием нормобарических ги-поксически-гиперкапнических тренировок улучшаются показатели внешнего дыхания по данным нагрузочной вентилограммы. Это ведет к изменению газовой среды организма и опосредованно через центральные хеморецепторы на функциональное состояние лимбико-гипоталамо-ретикулярные образования, расположенные в структуре продолговатого мозга, оказывая тем самым регулирующее влияние на соматовегета-тивные и когнитивные функции. Выводы
1. У больных ЦА ХИМ I и II ст. при первичном осмотре выявлена рассеянная клинико-неврологическая микро симптоматика, в разной степени выраженности, нарушение показателей внешнего дыхания, вегетативно-сосудистых и когнитивных функций.
2. Под влиянием НГГТ у больных улучшились показатели внешнего дыхания по данным нагрузочной вентилографии: повысилась жизненная емкость легких, пико-
Литература
1. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. М.: Медпресс-информ; 2005; 688.
2. Мищенко Т.С. Новые возможности в патогенетической терапии хронической ишемии мозга. Новости мед. и фарм; 2011; 4(354): 7-11.
3. Куликов В.П., Беспалов А.Г., Якушев Н.Н. Эффективность гиперкапнической гипоксии в повышении толерантности головного мозга к ишемии. Вестник восст. медицины; 2009; 5(23): 3-10.
4. Осьмак Е.Д., Асанов Э.О. Особенности умственной и психомоторной работоспособности в условиях гипоксии при старении. Проблемы старения и долголетия; 2011; 4: 402-409.
5. Царев А.Ю., Солдатченко С.С., Ежова В.А., Ку-
вый объем скорости выдоха в % от должной величины, максимальная вентиляция легких, толерантность к гиперкапнической нагрузке в % СО2, резерв вентиляции в % к должному минутному объему дыхания.
3. Улучшение состояния вегетативно-сосудистых нарушений проявлялось в уменьшении или исчезновении вегетативных пароксизмов, лабильности сосудистых реакций, пульса, артериального давления, метеозависимости, что сочеталось с положительными результатами тестирования по «шкале вегетативных нарушений Вей-на».
4. После завершения курса НГГТ положительная динамика когнитивных функций (как клинически, так и по данным тестирования) проявлялась в повышении умственной работоспособности и её продуктивности, концентрации внимания, подвижности нервных процессов, логичности мышления, речеслуховой памяти, пространственного праксиса.
5. Результаты проведенных клинико-физиологических исследований позволили обосновать возможность и эффективность использования нормобарических гипокси-чески-гиперкапнических тренировок при нарушении показателей внешнего дыхания, вегетативно-сосудистых и когнитивных функций в комплексном санаторно-курортном лечении больных ЦА ХИМ I и II ст.
References
1. Voloshin P. V., Taytslin V.I. Lechenie sosudistykh zabolevaniy golovnogo i spinnogo mozga. M.: Medpress-inform; 2005; 688.
2. Mishchenko T.S. Novye vozmozhnosti v patoge-neticheskoy terapii khronicheskoy ishemii mozga. Novosti med. i farm; 2011; 4(354): 7-11.
3. Kulikov V.P., Bespalov A.G., Yakushev N.N. Ef-fektivnost' giperkapnicheskoy gipoksii v povyshe-nii tolerantnosti golovnogo mozga k ishemii. Vest-nik vosst. meditsiny; 2009; 5(23): 3-10.
4. Os'mak E.D., Asanov E.O. Osobennosti umstven-noy i psikhomotornoy rabotosposobnosti v uslovi-yakh gipoksii pri starenii. Problemy stareniya i dol-goletiya; 2011; 4: 402-409.
5. Tsarev A.Yu., Soldatchenko S.S., Ezhova V.A., Kunitsyna L.A., Glotova G.I. Tserebral'nyy at-
ницына Л.А., Глотова Г.И. Церебральный атеросклероз. Крым. Мед. формуляр; 2003; 5: 95.
6. Ямборко П.В., Антипов И.В., Макарова Т.Г. Изменение мозгового кровообращения при дыхании гипоксически-гиперкапническими газовыми смесями. Современные наукоемкие технологии; 2004; 5: 75-77.
7. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-МЕДИА; 2009; 864.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Синдромы нарушений высших психических функций. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. М. Медицина; 2001; 1: 170-190.
9. Bernandi S. et all. Respiration and cardiovascular adaptation to progressive hypoxia. Effect of internal hypoxic training. Enrop. Hearth; 2001; 22(16): 879-886.
10. Thomas R.G., LaStayo P.C., Hoppeler H., Favier R., Ferrenti G., Kayser B. et all. Exercise training in chronic hypoxia has no effect on ventilator muscle function in humans. Respiration Physiology; 1998; 112 (2): 195-202.
eroskleroz. Krym. Med. formulyar; 2003; 5: 95.
6. Yamborko P.V., Antipov I.V., Makarova T.G. Izmenenie mozgovogo krovoobrashcheniya pri dykhanii gipoksicheski-giperkapnicheskimi gazovymi smesyami. Sovremennye naukoemkie tekhnologii; 2004; 5: 75-77.
7. Ponomarenko G.N. Fizioterapiya. Natsional'noe rukovodstvo. M.: GEOTAR-MEDIA; 2009; 864.
8. Yakhno N.N., Zakharov V.V. Sindromy narush-eniy vysshikh psikhicheskikh funktsiy. Bolezni nervnoy sistemy. Rukovodstvo dlya vrachey. M. Meditsina; 2001; 1: 170-190.
9. Bernandi S. et all. Respiration and cardiovascular adaptation to progressive hypoxia. Effect of internal hypoxic training. Enrop. Hearth; 2001; 22(16): 879-886.
10. Thomas R.G., LaStayo P.C., Hoppeler H., Favier R., Ferrenti G., Kayser B. et all. Exercise training in chronic hypoxia has no effect on ventilator muscle function in humans. Respiration Physiology; 1998; 112 (2): 195-202.
Сведения об авторах
Царев Александр Юрьевич, зав. научно-исследовательским отделом (НИО) неврологии, старший научный сотрудник, кандидат мед. наук. 1949tsarev@gmail.com
Куницына Людмила Александровна, ведущий научный сотрудник НИО неврологии, доктор мед. наук, профессор. Ежов Владимир Владимирович, ведущий научный сотрудник НИО неврологии, доктор медицинских наук, профессор, зав. отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов, atamur@mail.ru Колесникова Елена Юрьевна, специалист, врач-невролог высшей квалификационной категории. Платунова Татьяна Евгеньевна, научный сотрудник, врач-невролог, Pl.Tatiana1.11@ mail.ru Черныш Дмитрий Алексеевич, специалист, врач-психотерапевт. Шилина Дина Александровна, специалист НИО неврологии.
Бабич-Гордиенко Инна Владимировна, специалист НИО кардиологии, nii-jubiley@mail.ru 298603, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, д. 10/3.Тел.: (3654) 23 51 91
Поступила 22.02.2016 Received 22.02.2016
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить
