CC BY
49ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК 616.831-005.4:546.175)-0929:616.152.21_003.923
Царёв А.Ю., Ежов В.В., Платунова Т.Е.
ПРИМЕНЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ТРЕНАЖЕРОВ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова», Ялта
РЕЗЮМЕ
Рассмотрены теоретические и практические вопросы применения дыхательных тренажеров в реабилитации больных с церебро-васкулярной патологией. Обоснована целесообразность применения у больных данной патологией дыхательных тренировок, способных оказать непосредственное действие на уровень гипоксии и ишемии органов и систем организма. Приведены данные, свидетельствующие, что гипоксия мозга приводит к повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и вызывает целый каскад метаболических нарушений оксидантного стресса - избыточного внутриклеточного накопления свободных радикалов, активации процессов перекисного окисления липидов. Рассматриваются методы, основанные на применении искусственно измененной воздушной среды, которые через систему дыхания оказывают влияние на основные функции организма. Проанализированы современные биохимические и патофизиологические взгляды на молекулярные механизмы окислительно-восстановительных процессов, роль СО2 как главного регулятора кислотно-щелочного равновесия в организме. Приведен обзор устройств и методик проведения гипоксических тренировок и их соответствующих характеристик. Среди них — методики произвольной задержки дыхания, поверхностного и возвратного дыхания, дыхания через дополнительное «мертвое пространство» и иные простые и доступные варианты гипоксических тренировок. Представлены дыхательные тренажеры с вибрационной функцией и дополнительным механическим сопротивлением, приборы-спирографы с газоанализаторами, гермокамеры, устройства для дыхания гипоксическими газовыми смесями, аппаратура для интервальных гипоксических тренировок. Отображены рекомендации по развитию данного направления в санаторно-курортной медицинской реабилитации пациентов с хронической ишемией мозга.
Ключевые слова: гипоксические тренировки, дыхательный тренажер, реабилитация, цереброваскулярная патология, хроническая ишемия мозга
SUMMARY
The theoretical and practical aspects of the use of respiratory exercise equipment in the rehabilitation of patients with cerebrovascular disease. Expediency of patients with this pathology of respiratory training can have a direct effect on the level of hypoxia and ischemia of organs and body systems. Data showing that the brain hypoxia causes damage to the mechanisms of autoregulation of cerebral blood flow and causes a cascade of metabolic disorders of oxidative stress - excessive intracellular accumulation of free radicals, activation of lipid peroxidation. The methods based on the use of artificially modified air environment that through respiratory system affect the basic functions of the body. Analyzed modern biochemical and pathophysiological perspectives on molecular mechanisms of redox processes, the role of СО2 as the main regulator of acid-base balance in the body. An overview of the devices and methods of hypoxic training and their respective characteristics. Among them - the techniques arbitrary breath, the surface and the reverse breathing, breathing through an additional "dead space" and other simple and affordable options for hypoxic training. Presented respiratory exercise equipment with vibration function and additional mechanical resistance, devices, spirographs with gas analyzers, sealed chambers, breathing apparatus hypoxic gas mixtures, equipment for interval hypoxic training. Recommendations for the development of this direction in the sanatorium of medical rehabilitation of patients with chronic cerebral ischemia.
Key words: hypoxic training, breathing simulator, rehabilitation, cerebrovascular pathology, chronic cerebral ischemia
Совершенствование реабилитационных щением ЦВЗ, смертности и инвалидизации
программ у пациентов с хронический ише- от мозгового инсульта, профилактическое мией мозга (ХИМ) относится к числу особо направление в ангионеврологии признано
актуальных направлений первичной и вто- наиболее приоритетным [ 4, 5, 6, 7, 8 ]. Од-ричной профилактики мозгового инсульта ним из недостатков современных методов
- наиболее тяжелой формы цереброваску- санаторно-курортного восстановительного
лярных заболеваний (ЦВЗ). В последние лечения пациентов с ХИМ является их низ-
годы эпидемиологическая структура ЦВЗ кое непосредственное действие на уровень
существенно изменилась за счет возраста- гипоксии и ишемии органов и систем орга-
ния сочетаний церебрального атеросклеро- низма. При нарушении паттернов дыхания
за и артериальной гипертензии, являющих- и снижении кислородной емкости крови
ся ведущими факторами развития ХИМ с возникают условия для возникновения у ранним возникновением аффективных и пациентов прогрессирующей гипоксии, когнитивных расстройств у лиц молодого и развития недостаточности О2-зависимого
среднего возраста [ 1, 2, 3 ]. В связи с уча- энергообмена и ухудшения функциониро-
вания различных структур. нейропласти-ческих процессов, в свою очередь - гипер-капния и сопротивление выдоху являются стимулом регуляции паттернов дыхания и повышения кислородной емкости крови.
Прогрессирующие при ХИМ изменения сосудистой стенки определяют нарастание гипоксии мозговых структур, что сопровождается формированием соответствующих клинических проявлений. В результате нарушений ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает все большая зависимость от состояния системной и церебральной гемодинамики. В свою очередь, гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения и вызывают целый каскад метаболических нарушений. Основные патогенетические механизмы ишемии мозга, по данным В.И.Скворцовой [ 9 ], включают снижение мозгового кровотока, нарастание глутаматной эксайто-токсичности, накопление кальция и лактат ацидоз, активацию внутриклеточных ферментов, активацию местного и системного протеолиза, возникновение и прогрессиро-вание антиоксидантного стресса, экспрессию генов раннего реагирования с развитием депрессии пластических белковых и снижением энергетических процессов, а также отдаленных последствий ишемии в виде локальных воспалительных реакций, микроциркуляторных нарушений и повреждений гематоэнцефалического барьера. При этом, ведущую роль в поражении нейронов головного мозга играет т.н. «окси-дантный стресс» - избыточное внутриклеточное накопление свободных радикалов, активация процессов перекисного окисления липидов. Это приводит к постепенному снижению нейрональной активности, изменению соотношения нейрон-глия, что вызывает дальнейшее ухудшение мозгового метаболизма. Понимание указанных механизмов патогенеза ХИМ необходимо для адекватной, своевременной оптимально подобранной стратегии лечения, ориентированной на снижение гипоксических процессов в тканях мозга [ 10 ].
Указанные многоуровневые системные нарушения, разнообразие клинических форм и стадий, патоморфоз ЦВЗ, создают предпосылки к поиску новых лечебных методов, благоприятно влияющих на значимые патогенетические механизмы формирования ХИМ. Несмотря на развитие фармакотерапии у больных с ХИМ, актуальной является разработка патогенетически обоснованных подходов в современной физиотерапии больных данной категории, в частности - методов основанных на применении искусственно измененной воздушной среды, которые через систему дыхания оказывают влияние на основные функции организма. Целесообразность их применения обоснована тем, что в современных программах лечения пациентов с ХИМ не учитывается возможность непосредственного действия ряда современных физических факторов на уровень гипоксии и ишемии органов кардио-респираторной и нервной систем, что имеет важное значение для патогенеза и саногенеза при ХИМ. Следует учесть. что формирующийся при ХИМ недостаток ферментов дыхательной цепи не позволяет своевременно и в достаточной мере компенсировать дефицит О2 в нейронах головного мозга. Это создает условия для возникновения у пациентов с ХИМ более быстрой и заметной реакции на гипоксию, способствует развитию энергетической недостаточности и ухудшению нейропластических процессов, необходимых для коррекции возникших патологических изменений в нейронах головного мозга [ 11, 12 ]. Поэтому, применение респираторных методов, основанных на формировании гиперкапнии и усилении сопротивления выдоху, может способствовать стимуляции регуляции паттернов дыхания и повышению кислородной емкости крови. Исследования, проведенные ранее в ГБУЗ РК «АНИИ имени И.М. Сеченова», показали способность нормобарических гипок-сических гиперкапнических тренировок (НГГТ) эффективно влиять на функцию внешнего дыхания и состояние процессов гипоксии в тканях головного мозга, что
проявлялось в улучшении паттерном дыхания, повышении толерантности к физической нагрузке, повышении умственной работоспособности, повышении внутренних механизмов саморегуляции, эмоциональной устойчивости и качества жизни пациентов с ХИМ [ 13, 14 ].
Механизм лечебного действия диоксида углерода. К числу перспективных лечебных направлений относится карбогеноте-рапия, входящая в группу современных реабилитационных методов, использующих искусственно-измененную воздушную среду. В основе карбогенотерапии лежит применение повышенных концентраций диоксида углерода (карбоген, углекислый газ, СО2) - важного физиологического фактора, влияющего на состояние многих функций организма [ 15 ]. В процессе нормальной жизнедеятельности регистрируется стимулирующее влияние СО2 на обмен веществ, окислительно-восстановительные процессы в клетке и гормональную регуляцию [ 16 ]. СО2 оказывает спазмолитическое действие на состояние гладкой мускулатуры внутренних органов и сосудов, снижает возбудимости нервной системы [ 17 ]. Он играет ключевую роль в процессе отделения О2 от гемоглобина на уровне капиллярного кровотока. При снижении содержания СО2 в тканях, часть гемоглобина не отдает О2 тканям и возвращает его в легкие, что может приводить к тканевой гипоксии [ 18, 19 ]. Известно также, что СО2 является одним из важнейших медиаторов ауторегуляции кровотока. Он является мощным вазодилататором, оказывает положительное инотропное и хронотропное действие на миокард и повышает его чувствительность к адреналину, что приводит к увеличению силы и частоты сердечных сокращений, величины сердечного выброса и, как следствие - ударного и минутного объёма крови [ 20 ]. Это также способствует коррекции тканевой гипоксии и повышенного уровня СО2 - т.н. гиперкапнии [ 21, 22, 23 ].
Анализ современных биохимических и патофизиологических взглядов на молеку-
лярные механизмы окислительно-восстановительных процессов, проведенный С .И.Ковальчуком и соавт (2016), свидетельствует, что СО2 и ионы водорода (Н+) являются главными регуляторами кислотно-щелочного равновесия в организме человека. Водород играет основную роль в образовании кислот и оснований, его концентрация должна находиться в строгих пределах, контролируемых организмом. При отклонении количества Н+ от нормального, возникают сбои в работе ферментных систем и функциональных белков, порой несовместимые с жизнью. Некоторое количество Н+ образуется в результате метаболизма биологических веществ - углеводов, жиров и белков. СО2 фактически является потенциальной кислотой, и, хотя к нему не присоединён ион водорода, он является основным источником Н+. СО2 вступает в реакцию с водой, образуя угольную кислоту - Н2СО3, которая тотчас диссоциирует с образованием протонов: СО2 + Н2О ~ Н2С03, Н2ТО3~ Н + НС03. Таким образом, при увеличении уровня СО2 реакция сдвигается вправо, что приводит к повышению количества Н+. Все кислоты организма делятся на две группы - карбо-новые (летучие) кислоты и некарбоновые (нелетучие) кислоты. Такое деление важно, поскольку летучие и нелетучее кислоты имеют различные источники происхождения и пути выведения. В результате метаболизма углеводов и жиров каждый день в организме образуется около 150000 ммоль СО2. Если бы СО2 не выводился легкими, то накопление большого количества летучей угольной кислоты неизбежно приводило бы к ацидозу. Важно отметить, что СО2 является жирорастворимой молекулой, легко проникает через мембраны в клетку, где, соединяясь с водой, приводит к образованию Н+ и НСО3-. Из-за легкости перемещения, СО2 фактически не создает различий рН по обе стороны клеточной мембраны. Внеклеточное буферирование СО2 ограничено невозможностью работы бикарбонатной системы корригировать изменения Н+, происходящие в результате
реакции между СО2 и Н2О. Второй немаловажный процесс, обеспечивающий транспорт Н+ через клеточные мембраны, это обмен Н+ на К+ и №+. Такой обмен необходим для поддержания электронейтральности и важен для коррекции метаболических расстройств. Внутри клетки Н+ буферируется белками и фосфатами. Экспериментально установлено, что при метаболическом ацидозе 57% буферирования происходит внутриклеточно и только 43% внеклеточно. Из 57% внутриклеточного буферирования 36% приходится на №+/ Н+ обмен, 15% на К+/Н+ обмен, 6% - на прочие механизмы. Поддержание кислотно-щелочного равновесия на определенном физиологическом уровне при изменяющихся режимах обменных процессов в организме (состояние покоя - состояние физической нагрузки) возможно лишь при наличии компенсаторных механизмов, которые обеспечиваются физиологическими системами, регулирующими баланс ионов водорода. К ним относятся непосредственно буферные системы жидкостного компартмента организма; дыхательная система (респираторный центр); мочевыде-лительная система (почки). Бикарбонатный буфер обеспечивает, в частности, защиту гемато-энцефалического барьера для подавляющего большинства веществ. К тому же, в тканях головного мозга происходят интенсивные метаболические процессы, продукт местного аэробного метаболизма СО2 в большом количестве поступает непосредственно в цереброспинальную жидкость, влияя на респираторную регуляцию. Образовавшийся в результате диссоциации угольной кислоты водород активирует хе-морецепторы, увеличивая альвеолярную вентиляцию. Находящиеся в плазме ионы водорода также диффундируют в цереброспинальную жидкость, но значительно медленнее, чем СО2. Конечное повышение Н+ в цереброспинальной жидкости вызывает стимуляцию дыхательного центра, увеличивая тем самым альвеолярную вентиляцию и снижая в итоге парциальное содержание СО2 [ 24 ].
При проведении лечебных процедур карбогенотерапии, за счет увеличения парциального давления СО2, происходит замедление его массопереноса через аэро-гематический барьер в альвеолы. Возникающая задержка выведения эндогенного СО2 из альвеол (ретенция СО2) приводит к рефлекторному возбуждению инспира-торной зоны дыхательного центра и ка-ротидных хеморецепторов [ 25 ]. Нарастание парциального давления СО2 в свою очередь, стимулирует гемопоэз и выход форменных элементов крови из депо. В результате возникающей гиперкапнии тканей увеличивается альвеолярная вентиляция и минутный объем кровообращения. В связи с этим, карбогенотерапия обладает адапто-генным, метаболическим, гемостимулиру-ющим, сосудорасширяющим и детоксика-ционным эффектами [ 10, 26, 27, 28].
Виды гипоксических дыхательных тренировок и устройств для их проведения. Применение на практике гипоксических дыхательных тренировок находится на пути постоянного развития и совершенствования. Предложены устройства для улучшения функционирования различных отделов бронхолегочной системы, применяемых в пульмонологической практике - от простейших индивидуальных устройств, обеспечивающих механическое сопротивление воздушному потоку, проходящему через дыхательные пути, до сложных компьютеризированных приборов открытого и закрытого типа, применяемых в реанимационных мероприятиях. Ряд моделей приборов затрудняют дыхание атмосферным воздухом с помощью специальных ротоносовых масок, другие построены по принципу возвратного дыхания в малые емкости или используют различные газовые смеси. Имеются устройства, сконструированные на основе дополнительного мертвого пространства таким образом, что их можно использовать во время ходьбы, бега и др. аэробных упражнений. В зависимости от целей дыхательных тренировок, имеющихся функциональных нарушений, медицинских показаний, вида трениро-
вочного режима, контролируемых диагностических и терапевтических параметров, применяются различные варианты дыхательных гипоксических тренировок
Наиболее простой доступной формой гипоксических тренировок является произвольная задержка дыхания. Методика её выполнения аналогична проведению функциональных проб на задержку дыхания на вдохе и на выдохе. Чем продолжительнее время задержки дыхания, тем выше способность сердечно-сосудистой и дыхательных систем обеспечивать удаление из организма образующийся СО2, выше их функциональные возможности. При заболеваниях органов кровообращения и дыхания, анемиях продолжительность задержки дыхания уменьшается. Упражнения с задержкой дыхания являются основой хатха-йоги (пранаяма) и других традиционных оздоровительных систем. Они входят в систему подготовки пловцов-подводников, предложенную J. Мауо1 (1986). Регулярные упражнения на задержку дыхания способствуют возрастанию дыхательных резервов. Они легко выполнимы в любой обстановке, просты, не требуют специального оборудования и легко контролируются по времени и субъективному самочувствию.
Уменьшение глубины дыхания составляет основу метода К.П.Бутейко (2005), в котором используется дыхательные ги-поксические упражнения, направленные на носовое дыхание, уменьшение глубины вдоха-выдоха и миорелаксацию. Обоснованием такого подхода являются наблюдения за пациентами с бронхиальной астмой, которые хронически дышат слишком глубоко. Цель методики заключается в том, чтобы научиться дышать не привычным для них образом, а менее глубоко.
В методе возвратного дыхания гипокси-чески-гиперкапнических тренировок выдох и вдох производятся в т.н. «мешок Дугласа» - прорезиненную емкость объемом 40 л или иные замкнутые пространства из эластичных материалов (например - полиэтилена) меньших объемов. При проведении процедур в подобных замкнутых объ-
емах концентрация О2 в процессе дыхания падает, а количество СО2 — возрастает. Процедура прекращается по достижению дискомфорта в виде ощущения нехватки воздуха и нарастании одышки.
Дыхание через дополнительное «мертвое пространство» является одним из самых распространенных способов, применяемых в лечебной и профилактической медицине. Среди отечественных моделей подобных дыхательных тренажеров представлены гипоксикатор Стрелкова, дыхательный тренажёр Фролова, комплекс «Самоздрав», тренажёр «Суперздоровье» Букина. Основным элементом указанных тренажеров служит трубка определенной длины и объема. Чтобы такая трубка занимала меньше места, ее S-образно изгибают. Человек выдыхает воздух в трубку и затем вдыхает воздух из трубки. При очередном вдохе легкие наполняются частично и воздухом из трубки, что приводит к увеличению концентрации СО2 в альвеолах и компенсаторной гипервентиляции, выраженность которой зависит от объема воздушной трубки. Газообмен с окружающим пространством, таким образом, замедляется. Воздух трубки лишь частично смешивается с внешним пространством. Во вдыхаемом воздухе содержание О2 понижается, а СО2 - повышается, поскольку вдох производится воздухом, который он перед этим был выдохнут в трубку тренажера. Фактически это разновидность возвратного дыхания, обеспечивающая постоянное соотношение гипоксического и гиперкап-нического стимулов. В современных дыхательных тренажерах, работающих по этому принципу, используется телескопическая трубка, размеры которой можно изменять, укорачивая или удлиняя её длину. Это позволяет индивидуально подобрать оптимально-тренирующий объем дополнительного «мертвого пространства». Клиническими исследованиями, проведенными в ГБУЗ РК «АНИИ им.И.М.Сеченова» установлено, что оптимальным вариантом подобных НГГТ является их проведение при объеме телескопической трубки, равном 80
- 90% от максимально зарегистрированного к тому моменту, когда больной отказывается от продолжения процедуры из-за появления субъективного дискомфорта.
Отечественными специалистами в области спортивной медицины Б.А. Дышко и соавт, (2011) в содружестве с инновационной кампанией «Спорт Технолоджи» разработан дыхательный тренажер «Новое дыхание». Конструкция тренажера позволяет, как и в в других современных нагрузочных тренажерах-спирометрах с вибрационной функцией регулировать механическое сопротивление и осуществлять низкочастотную вибрацию потоку выдыхаемого воздуха, и что особенно важно - осуществлять тренировку дыхательных мышц в движении (ТДМД) при выполнении физических упражнений различной интенсивности. В этом состоит его принципиальное отличие от иных дыхательных тренажеров, использование которых возможно лишь в состоянии покоя. Метод ТДМД был успешно применен для повышения работоспособности спортсменов различной специализации. Подобный вид активных дыхательных тренировок, в отличие от дыхательных упражнений в покое, позволяет более эффективно влиять на коррекцию процессов гипоксии, обеспечивая в ходе проведения тренировок у спортсменов оптимальные компенсаторно-адаптационные реакции, что способствует высоким спортивным достижениям. Одновременное применение физических, биомеханических и физиологических факторов приводит к увеличению коэффициента использования О2, улучшает характеристики внешнего дыхания в процессе выполнения физических упражнений, стимулирует процессы О2-зависимого энергообмена. Дыхательный тренажер «Новое дыхание» обеспечивает достижение целого ряда целенаправленных лечебно-профилактических эффектов: увеличивается нагрузка на дыхательные мышцы; дыхательные пути остаются открытыми в фазе выдоха, предотвращая бронхиальный коллапс; углубляются вдох и выдох; улучшается выведение из дыхательных путей слизи
и мокроты, тем самым повышается легочная вентиляция; в дыхательный акт вовлекаются участки бронхолегочной системы с недостаточной аэрацией; увеличивается поток воздуха в конце фазы выдоха и увеличивается жизненная емкость легких; подавляется кашель [ 29, 30 ].
Для объективной оценки достигаемых результатов курса гипоксически-гипер-капнических воздействий рекомендовано использовать в качестве тренажера исследовательский комплекс, в состав которого входит спирограф с выключенным поглотителем СО2, газоанализатор и регистрирующее устройство в виде двухкоорди-натного самописца [ 7 ]. При проведении процедуры пациент дышит через спирограф с отключенными поглотителем СО2 и компенсатора О2. Во вдыхаемом воздухе постепенно изменяются концентрации этих газов. Процедура продолжается до момента непереносимости. Во время сеанса записывается нагрузочная спирограмма, позволяющая верифицировать характер и степень изменений в системе внешнего дыхания во время тренировки. Критерием положительного действия НГГТ является увеличение к концу курса лечения максимальной вентиляции легких и статических объемов, а также длительности выдерживаемой нагрузки. Преимуществами такого варианта тренировок являются: отсутствие необходимости в индивидуальном подборе дополнительного мертвого пространства; возможность объективно оценить эффективность курса дыхательных тренировок путем сравнения нагрузочных спирограмм, снятых при первом и заключительном сеансах. Немаловажно также то, что у больного, наглядно убедившегося в эффективности метода (по исходной и итоговой спирографии), формируется мотивация к продолжению подобных тренировок в домашних условиях, появляется вера в успех в борьбе с болезнью и установка на более активное участие в своем лечении (занятие лечебной физкультурой, отказ от курения, избавление от лишнего веса и т.д.).
Одним из способов достижения гипок-
сии-гиперкапнии являются тренировки в гермокамере — помещении, изолированном от внешнего воздушного пространства. Этот метод используется для групповых и индивидуальных тренировок и исследований резервных возможностей организма [ 15 ]. В гермокамеру помещают испытуемых и наблюдают за их ответной физиологической реакцией на дыхание воздухом с постепенным снижением концентрации О2 и прогрессивно увеличивающимся содержанием СО2. В определенный момент пациентов из термокамеры выпускают. Изучение физиологического состояния людей в условиях замкнутого гермообъема имеет важное практическое значение для определения и создания жизненно необходимых условий для некоторых профессий (летчики, космонавты, моряки-подводники, шахтеры и пр.).
Оптимальным способом гипоксических тренировок является дыхание гипоксиче-скими газовыми смесями. Для лечебных и тренировочных целей используются смеси, содержащие 10% О2. Подобный вариант нормобарической гипокситерапии иначе называют оротерапия (oros-горы, греч.) -лечебное применение газовой гипоксиче-ской смеси, моделирующей горный воздух особенной чистоты с пониженным парциальным давлением О2. Для проведение лечебных процедур применяют т.н. гипок-сиваторы - портативные или стационарные аэротерапевтические установки "горного" воздуха - "Борей", "Эверест", HYP10-1000-0, КШАТ, "Оротрон" и пр. Для приготовления таких газовых смесей обычный воздух може также пропускаться через наркозный аппарат и смешиваться с азотом. Концентрация О2 в таком воздухе, соответственно, снижается [ 15 ].
Интервальные гипоксические тренировки (или прерывистая гипоксическая терапия) - метод гипоксической терапии, основанный на перестройке деятельности дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем в ответ на изменяющуюся концентрацию О2 во вдыхаемой воздушной смеси при нормальном атмосферном
давлении. Каждый эпизод дыхания - чередование вдыхания обычного воздуха или воздлуха с пониженным содержанием О2 продолжается несколько минут, имитируя высокогорные условия. Циклы периодического дыхания различными газовыми смесями многократно повторяются. Временной интервал дыхания гипоксической смесью составляет 3-5 мин с последующим дыханием ею и атмосферным воздухом в течение 3-5 мин [ 15 ].
Дыхательные гипоксические тренировки повышают устойчивость организма к гипоксии, способствуют улучшению работоспособности, повышают мощность внутренних механизмов саморегуляции, адаптации, компенсаторно-приспособительных механизмов [ 29 ].
В основе метода НГГТ лежит дыхание воздухом, содержащим повышенный процент СО2 и сниженное, по сравнению с атмосферным воздухом, количество О2 [28, 31, 32]. Гипоксическая и гиперкапническая стимуляция дыхательного центра, опосредованная хеморецепторами, служит основным механизмом, который устанавливает соответствие объема легочной вентиляции и интенсивности метаболических процессов [13, 33, 34].
Роль дыхательных тренировок в лечении пациентов с цереброваскулярными нарушениями. В экспериментах показан более выраженный превентивный эффект, повышающий устойчивость головного мозга к острой и хронической ишемии, преимущественно при применении сочетаний гипоксии и гиперкапнии у подопытных животных [ 35-39 ]. Так, стресс эндо-плазматического ретикулума нейронов при экспериментальном инсульте максимально ограничивается сочетанием гиперкапнии и гипоксии [ 40 ]. При этом, выявлено, что ингибирование апоптоза является потенциальным механизмом повышения ишемиче-ской толерантности мозга при сочетанном воздействии гиперкапнии и гипоксии [ 41 ]. Гипоксические тренировки оказывают положительное влияние на состояние системы гемостаза при различных видах ги-
поксического воздействия [ 8 ]. Важным результатом, полученным в эксперименте, является доказательства роли тренировок с гипоксической гиперкапнией как средства увеличения толерантности мозга к ишемии [ 35, 36].
Согласно экспериментальным данным и классическим исследованиям, НГГТ рассматриваются как метод, активно влияющий на восстановление нарушенного гомеостаза, коррекцию нарушений метаболических, гипоксических и ишемических процессов, расстройств центральной и церебральной гемодинамики [ 11, 12]. НГГТ повышают устойчивость организма к гипоксии, ишемии, неблагоприятному влиянию стрессов, интоксикации, радиации, способствуют улучшению умственной работоспособности, повышают мощность внутренних механизмов саморегуляции, адаптации, компенсаторно-приспособительных механизмов [ 42 ].
Серия исследований по оценке влияния дозированной гипоксии у здоровых лиц показали, что гиперкапния может выполнять диагностическую роль, как теста выявления компенсаторных резервов сосудистой системы головного мозга [43]. У данной категории лиц отмечен гипотензивный эффект регламентированных режимов дыхания, зарегистрированы реакции мобилизации и увеличения легочной вентиляции с развитием реакций гипоксического метаболизма, являющихся приемлемыми, как наименее затратными для организма [44].
В большинстве исследования, посвященных изучению проблем экологической физиологии человека и восстановительной медицины, физические тренировки, основанные на дыхании газовыми смесями, отнесены к числу перспективных направлений оптимизации состояния человека. На основании ранее проведенных исследований получены данные, обосновывающие физиологическую целесообразность использования гипоксического и гипокси-гиперкапнического факторов в коррекции метаболических нарушений и клинических
проявлений при ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, эндокринной патологии, нервных расстройствах, спортивных тренировках [ 23, 45, 46].
Исследования, ранее проведенные в АНИИ им. И.М. Сеченова у больных пульмонологического профиля, показали способность НГГТ эффективно влиять на функцию внешнего дыхания. По мнению авторов, процедуры НГГТ не вызывают отрицательных реакций и легко переносится больными при хронических обструктив-ных заболеваниях легких и бронхиальной астме, в том числе в сочетании с сердечнососудистыми и ЦВЗ [ 13 ]. Дальнейшие исследования осуществленные у пациентов с ЦВЗ выявили положительное действие НГГТ на состояние процессов гипоксии и ишемии в тканях головного мозга, что проявлялось в улучшении паттернов дыхания, повышении толерантности к физической нагрузке и умственной работоспособности, внутренних механизмов саморегуляции, эмоциональной устойчивости и качества жизни пациентов с ХИМ [8].
Определена эффективность гиперкапни-ческой гипоксии в реабилитации больных после ишемического инсульта. Применение данного метода способствовало улучшение клинико-неврологических симптомов, выраженности психоэмоциональных и двигательных нарушений [39]. Показаны изменения вегетативной регуляции у больных с транзиторными ишемическими атаками под влиянием гипоксической тренировки по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма [47]. Получены также данные об изменении кровотока и реактивности сосудов головного мозга при гипоксически-гиперкапнических воздействиях [20].
Курсовые интервальные гипоксические тренировки, проводимые в условиях санаторно-курортного лечения у больных стенокардией, вызывали достоверное повышение эффективности газообмена при дыхании гипоксической смесью, снижение
уровня холестерина в крови и коэффициента атерогенности [ 22 ]. Интервальные гипоксические тренировки приводят к росту толерантности к физической нагрузке у пациентов с ИБС, что сопровождается положительными сдвигами биохимического анализа крови и показателей гемодинамики [ 45 ]. Применение гиперкапнической гипоксии в условиях бальнеологического курорта у пациентов с неврастенией приводит к снижению личностной тревожности и проявлений астении [ 46 ].
На основании целой серии работ признано, что дозированная НГГТ способствует активизации адаптационно-приспособительных, иммунологических, биохимических и гемодинамических са-ногенетических механизмов, обеспечивая стимулирование реабилитационного потенциала у лиц разных возрастных групп и является эффективным при различных заболеваниях неврологического и соматического профиля. НГГТ рассматривается как фактор поддержания кислородного го-меостаза с повышением функциональных резервов и устойчивости к недостатку О2, в том числе за счет экономизации функций организма [ 22, 48 ].
Учитывая возможность дозирования параметров проведения процедуры (интенсивность нагрузки, темп выполнения упражнений и их последовательность, продолжительность занятия, контролируемая частота пульса), представляется актуальным адаптировать методику выполнения спортивных тренировок для медицинской практики, в частности у больных ХИМ. Применение ТДМД будет способствовать улучшению функционального состояния пациентов, в т.ч. увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению выраженности неврологических синдромов, повышению умственной общей работоспособности и качества жизни. В санаторно-курортной медицинской реабилитации метод ТДМД ранее не применялся. Простота проведения тренировок и возможность дозирования нагрузки позволяет отнести его к потенциально эффективному
средству реабилитации пациентов с ХИМ на санаторно-курортном этапе.
Важно отметить принципиальную особенность тренажера «Новое дыхание», как устройства, позволяющего проводить не только дыхательные, но практически любые виды физических тренировок, применяемых не только в спорте, но и на всех этапах реабилитационной медицины. ТДМД целесообразно начинать у пациентов, находящихся ещё на постельном и полупостельном режиме госпитального этапа реабилитации. В частности, учитывая ключевую роль кинезиотерапии для профилактики застойных пневмоний, нарушений венозного оттока в сосудах конечностей и иных осложнений длительной гипокинезии, подобные дыхательные тренировки могут успешно сочетаться с динамическими упражнениями для мелких и средних суставов конечностей, координаторными тренировками и прочими двигательными пособиями, применяемыми, обычно, у малоподвижных пациентов. При дальнейшем расширении объема движений и перевода пациентов на уровень общего двигательного режима, ТДМД могут сопровождать упражнения для всех мышечных групп, тренинги равновесия и координации, упражнения с предметами и отягощением, малоподвижные, а затем и подвижные игры. ТДМД позволяют оптимизировать эффект постепенного нарастания физической нагрузки при проведении лечебной ходьбы с различной скоростью - в медленном и среднем темпе с ускорением. В условиях работы санаторно-курортных организаций возможно проведение ТДМД в структуре основных форм лечебной физкультуры, применяемых на курорте - утренней гигиенической гимнастики, различных видов лечебной гимнастики, дозированной ходьбы, гидрокинезотерапии, спортивных подвижных игр у пациентов различного профиля (кардиология, неврология, ортопедия. пульмонология и др.). В связи с этим, предлагается применить тренажер «Новое дыхание» в составе специальных комплексов лечебной гимнастики, разработанных с це-
лью коррекции нарушений психоэмоцио- и психо-физиологического состояния боль-
нального состояния, моторики, мышечного ных ХИМ. В санаторно-курортной меди-
тонуса, статики и координации движений, цинской реабилитации метод ТДМД ранее
экстрапирамидной недостаточности, цен- не применялся.
тральной и периферической гемодинами- Простота проведения тренировок и возки. можность дозирования нагрузки позволяет Предлагаемый вариант тренировок (ды- отнести его к потенциально эффективному хательный тренажер + лечебная гимнасти- средству реабилитации пациентов с ХИМ ка) ориентирован на улучшение гемодина- на санаторно-курортном этапе медицин-мики, внешнего дыхания, О2-зависимого ской реабилитации. энергообмена, метаболических процессов
Литература
1. Разсолов Н.А., Чижов А.Я., Потиевский Б.Г., По-тиевская В.И. Нормобарическая гипокситерапия. Методические рекомендации для авиационных врачей. Москва. 2002: 19.
2. Пидаев А.В. Эффективность гипоксически-ги-перкапнических воздействий у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких на курорте. Вестник физиотерапии и курортологии. 1997; (2): 4-6.
3. Ямборко П.В., Антипов И.В., Макарова Т.Г. Изменение мозгового кровообращения при дыхании гипоксически-гиперкапническими газовыми смесями. Современные наукоемкие технологии. 2004; (5): 75-77.
4. Виничук С.М. Ишемический инсульт: Эволюция взглядов на стратегию лечения. Ки!в:Здоров'я, 2003: 120.
5. Волошин П.В., Тайцлин В.И. Лечение сосудистых заболеваний головного и спинного мозга. Москва:Медпресс-информ. 2005: 688.
6. Жданов В.С., Вихерт А.М., Стернби Н.Г. Эволюция и патоморфоз атеросклероза у человека. Москва:»ТриадаХ». 2002: 143.
7. Колчинская А.З. Дыхание при гипоксии. Физиология дыхания. Санкт-Петербург: Наука. 1994: 589-624.
8. Царёв А.Ю., Куницына Л.А., Ежова В.А., Ежов В.В., Колесникова Е.Ю., Платунова Т.Е., Черныш Д.А., Шилина Д.А., Бабич-Гордиенко И.В. Влияние нормобарических гипоксически-гиперкап-нических тренировок на показатели внешнего дыхания, церебральной гемодинамики и психоэмоционального состояния больных церебральным атеросклерозом с хронической ишемией мозга. Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации». Труды ГБУЗ РК «АНИИ физ.методов лечения, мед. климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова». Ялта. 2016; XXVII: 91-97.
9. Скоромец А.А., Дидур М.Д., Камаева О.В., Вибротерапия в процессе физической реабилитации неврологических больных: пособие для врачей. Санкт-Петербург. 2006: 17.
References
1. Razsolov N.A., Chizhov A.Ya., Potievskiy B.G., Potievskaya V.I. Normobaricheskaya gipo-ksiterapiya. Metodicheskie rekomendatsii dlya aviatsionnykh vrachey. Moskva. 2002: 19.
2. Pidaev A.V. Effektivnost' gipoksicheski-giperkapnicheskikh vozdeystviy u bol'nykh khronicheskimi nespetsificheskimi zabolevaniyami legkikh na kurorte. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 1997; (2): 4-6.
3. Yamborko P.V., Antipov I.V, Makarova T.G. Izmenenie mozgovogo krovoobrashcheniya pri dykhanii gipoksicheski-giperkapnicheskimi gazovymi smesyami. Sovremennye naukoemkie tekhnologii. 2004; (5): 75-77.
4. Vinichuk S.M. Ishemicheskiy insul't: Evolyutsiya vzglyadov na strategiyu lecheniya. Kiiv:Zdorov'ya, 2003: 120.
5. Voloshin P.V, Taytslin V.I. Lechenie sosudistykh zabolevaniy golovnogo i spinnogo mozga. Moskva:Medpress-inform. 2005: 688.
6. Zhdanov V.S., Vikhert A.M., Sternbi N.G. Evolyutsiya i patomorfoz ateroskleroza u cheloveka. Moskva:"TriadaKh". 2002: 143.
7. Kolchinskaya A.Z. Dykhanie pri gipoksii. Fiziologiya dykhaniya. Sankt-Peterburg: Nauka. 1994: 589-624.
8. Tsarev A.Yu., Kunitsyna L.A., Ezhova V.A., Ezhov VV, Kolesnikova E.Yu., Platunova T.E., Chernysh D.A., Shilina D.A., Babich-Gordienko I.V Vliyanie normobaricheskikh gipoksicheski-giperkapnicheskikh trenirovok na pokazateli vneshnego dykhaniya, tserebral'noy gemodinami-ki i psikhoemotsional'nogo sostoyaniya bol'nykh tserebral'nym aterosklerozom s khronicheskoy ishemiey mozga. Aktual'nye voprosy fizioterapii, kurortologii i meditsinskoy reabilitatsii». Trudy GBUZ RK «ANII fiz.metodov lecheniya, med. klimatologii i reabilitatsii im. I.M. Sechenova». Yalta. 2016; XXVII: 91-97.
9. Skoromets A.A., Didur M.D., Kamaeva O.V., Vibroterapiya v protsesse fizicheskoy reabili-tatsii nevrologicheskikh bol'nykh: posobie dlya vrachey. Sankt-Peterburg. 2006: 17.
10. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. Инсульт. Спецвыпуск. (приложение к журналу). 2007: 25-27.
11. Коркушко О.В., Асанов Э.О., Шатило В.Б., Маковская Л.И. Эффективность интервальных нор-мобарических тренировок у пожилых людей. Проблемы старения и долголетия. 2004; 13 (2): 155-162.
12. Короленко Е.С., Солдатченко С.С., Ковальчук С.И., Юсупалиева М.М., Масликова Г.Г. Нор-мобарические гипоксически-гиперкапнические тренировки в пульмонологической практике: Методические рекомендации. Ялта: НИИ им. И.М.Сеченова, 1996: 9.
13. Сверчкова B.C. Гипоксия-гиперкапния и функциональные возможности организма. Алма-Ата: Наука, 1985: 176.
14. Шахматов И.И., Вдовин В.М., Киселев В.И. Состояние системы гемостаза при различных видах гипоксического воздействия. Бюллетень СО РАМН. 2010; (2): 131-138.
15. Савченко В.М., Ковальчук С.И. и др. Алгоритм выбора методов аппаратной физиотерапии с ги-поксически-гиперкапнической стимуляцией при хронических обструктивных заболеваниях легких на этапе санаторно-курортного лечения. Акт. вопр. курорт., физиотер. и мед. реабилитации: Труды Крым. Респ. НИИ ФМЛ и МК им. И.М. Сеченова. 2010; XIX, (2): 51-55.
16. Меерсон Ф.З., Твердохлиб В.П., Боев В.М. Адаптация к периодической гипоксии в терапии и профилактике. Москва: Наука, 1989: 70.
17. Газенко О.Г. Экологическая физиология человека. Адаптация человека к экстремальным условиям среды. В кн. Руководство по физиологии. Москва:Наука. 1979: 333-336.
18. Агаджанян H.A., Гневушев В.В., Катков А.Ю. Адаптация к гипоксии и биоэкономика внешнего дыхания. Москва: Изд-во Университета Дружбы народов, 1987.
19. Агаджанян Н.А., Елфимов А.И. Функции организма в условиях гипоксии и гиперкапнии. Москва, 1986.
20. Маршак М.Я. Физиологическое значение углекислоты. Москва: Медицина, 1969: 144.
21. Гридин Л. А. Современные представления о физиологических и лечебно-профилактических эффектах действия гипоксии и гиперкапнии. Медицина. 2016;(3):.14-18.
22. Кривощеков С.И., Цзо Н., Нешумова Т.В., Кузов-лева Т. С., Кузнецов О.М. Влияние десяти сеансов интервальной гипоксической тренировки на эффективность газообмена и уровень липидов крови у больных стенокардией в условиях санаторно-курортного лечения. Hypoxia medica J. 1996; (1): 14-15.
10. Skvortsova V.I. Snizhenie zabolevaemosti, smertnosti i invalidnosti ot insul'tov v Rossiys-koy Federatsii. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im.S.S.Korsakova. Insul't. Spetsvypusk. (prilozhe-nie k zhurnalu). 2007: 25-27.
11. Korkushko O.V., Asanov E.O., Shatilo V.B., Ma-kovskaya L.I. Effektivnost' interval'nykh nor-mobaricheskikh trenirovok u pozhilykh lyudey. Problemy stareniya i dolgoletiya. 2004; 13 (2): 155-162.
12. Korolenko E.S., Soldatchenko S.S., Koval'chuk S.I., Yusupalieva M.M., Maslikova G.G. Nor-mobaricheskie gipoksicheski-giperkapnicheskie trenirovki v pul'monologicheskoy praktike: Metodicheskie rekomendatsii. Yalta: NII im. I.M.Sechenova, 1996: 9.
13. Sverchkova V.C. Gipoksiya-giperkapniya i funktsional'nye vozmozhnosti organizma. Alma-Ata: Nauka, 1985: 176.
14. Shakhmatov I.I., Vdovin VM., Kiselev V.I. Sos-toyanie sistemy gemostaza pri raz-lichnykh vida-kh gipoksicheskogo vozdeystviya. Byulleten' SO RAMN. 2010; (2): 131-138.
15. Savchenko V.M., Koval'chuk S.I. i dr. Algoritm vybora metodov apparatnoy fizioterapii s gipok-sicheski-giperkapnicheskoy stimulyatsiey pri khronicheskikh obstruktivnykh zabolevaniyakh legkikh na etape sanatorno-kurortnogo lecheniya. Akt. vopr. kurort., fizioter. i med. reabilitatsii: Trudy Krym. Resp. NII FML i MK im. I.M. Sechenova. 2010; KhIKh, (2): 51-55.
16. Meerson F.Z., Tverdokhlib V.P., Boev V.M. Adap-tatsiya k periodicheskoy gipoksii v terapii i pro-filaktike. Moskva: Nauka, 1989: 70.
17. Gazenko O.G. Ekologicheskaya fiziologiya che-loveka. Adaptatsiya cheloveka k ekstremal'-nym usloviyam sredy. V kn. Rukovodstvo po fiziologii. Moskva:Nauka. 1979: 333-336.
18. Agadzhanyan H.A., Gnevushev V.V., Katkov A.Yu. Adaptatsiya k gipoksii i bioekonomika vneshnego dykhaniya. Moskva: Izd-vo Universiteta Druzhby narodov, 1987.
19. Agadzhanyan N.A., Elfimov A.I. Funktsii organiz-ma v usloviyakh gipoksii i giperkapnii. Moskva, 1986.
20. Marshak M.Ya. Fiziologicheskoe znachenie ugle-kisloty. Moskva: Meditsina, 1969: 144.
21. Gridin L. A. Sovremennye predstavleniya o fizio-logicheskikh i lechebno-profilakticheskikh effek-takh deystviya gipoksii i giperkapnii. Meditsina. 2016;(3):.14-18.
22. Krivoshchekov S.I., Tszo N., Neshumova T.V., Kuzovleva T.S., Kuznetsov O.M. Vliyanie desyati seansov interval'noy gipoksicheskoy trenirovki na effektivnost' gazoobmena i uroven' lipidov krovi u bol'nykh stenokardiey v usloviyakh sanatorno-kurortnogo lecheniya. Hypoxia medica J. 1996; (1): 14-15.
23. Куликов В.П., Беспалов А.Г., Якушев Н.Н. Эффективность гиперкапнической гипоксии в повышении толерантности головного мозга к ишемии. Вестник восст. медицины. 2009; 5(23): 3-10.
24. 24. Ковальчук С.И., Ежова В.А. , Дудченко Л.Ш., Ковганко А.А., Пьянков А.Ф. Молекулярный механизм действия нормобарических гипоксиче-ски-гиперкапнических тренировок (научный обзор). Акт. вопр. курорт., физиотер. и мед. реабилитации: Труды Крым. Респ. НИИ ФМЛ и МК им. И.М. Сеченова. 2016; XXVII (2): 75-90.
25. Осьмак Е.Д., Асанов Э.О. Особенности умственной и психомоторной работоспособности в условиях гипоксии при старении. Проблемы старения и долголетия. 2011; (4): 402-409.
26. Горанчук В.В., Сапова Н.И., Иванов А.О. Гипок-ситерапия. Санкт-Петербург: ООО «Олби-Спб», 2003: 536.
27. Колчинская А.З., Циганова Т.Н., Остапенко А.А. Нормобарическая гипоксическая тренировка в медицине и спорте. Москва: Медицина, 2003; 408.
28. Коркушко О.В., Асанов Э.О., Осмах Е.Д. Умственная работоспособность и психомоторная реакция: влияние гипоксических тренировок. Возрастные аспекты неврологии. Материалы XIV междунар. конф. Киев. 2012: 249-254.
29. Дышко Б.А., Головачев А.Е. Инновационные подходы к совершенствованию физической работоспособности спортсменов на основе применения тренажеров комплексного воздействия на дыхательную систему. Вестник спортивной науки. 2011;(1): 7-12.
30. Дышко Б.А., Кочергин А.Б., Головачев А.И. Инновационные технологии тренировки дыхательной системы. Москва: Теория и практика физической культуры и спорта. 2012: 122.
31. Кривощеков С.Г. Стресс, функциональные резервы и здоровье. Сибирский педагогический журнал. 2012; (9): 104-109.
32. Мещанинов В.Н., Сандлер Е.А., Гаврилов И.В. Механизмы геропротекторной терапии газовыми смесями у пациентов разного возрасте.-Екате-ринбург. 2000: 3.
33. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. Санкт-Петербург: Медицина, 2002: 254.
34. Шевченко Ю.Л., Новиков Л.А., Горанчук В.В. Использование нормобарической гипокситера-пии в комплексном лечении у больных кардио-хирургического профиля. Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии: Мат-лы науч. практ.конф. Санкт-Петербург, 2002: 120.
35. Куликов В.П., Беспалов А.Г., Якушев Н.Н. Эффективность гиперкапнической гипоксии в повышении толерантности головного мозга к ишемии. Вестник восстановительной медицины. 2009; 5 (33): 22-31.
36. Куликов В.П., Дическул М., Л., Засорин С.В.,
23. Kulikov VP., Bespalov A.G., Yakushev N.N. Ef-fektivnost' giperkapnicheskoy gipoksii v povysh-enii tolerantnosti golovnogo mozga k ishemii. Vestnik vosst. meditsiny. 2009; 5(23): 3-10.
24. 24. Koval'chuk S.I., Ezhova V.A. , Dudchenko L.Sh., Kovganko A.A., P'yankov A.F. Mole-kulyarnyy mekhanizm deystviya normobar-icheskikh gipoksicheski-giperkapnicheskikh trenirovok (nauchnyy obzor). Akt. vopr. kurort., fizioter. i med. reabilitatsii: Trudy Krym. Resp. NII FML i MK im. I.M. Sechenova. 2016; XXVII (2): 75-90.
25. Os'mak E.D., Asanov E.O. Osobennosti umst-vennoy i psikhomotornoy rabotosposobnosti v usloviyakh gipoksii pri starenii. Problemy star-eniya i dolgoletiya. 2011; (4): 402-409.
26. Goranchuk V.V, Sapova N.I., Ivanov A.O. Gi-poksiterapiya. Sankt-Peterburg: OOO «Olbi-Spb», 2003: 536.
27. Kolchinskaya A.Z., Tsiganova T.N., Ostapenko A.A. Normobaricheskaya gipoksicheskaya tre-nirovka v meditsine i sporte. Moskva: Meditsina, 2003; 408.
28. Korkushko O.V., Asanov E.O., Osmakh E.D. Um-stvennaya rabotosposobnost' i psikhomotornaya reaktsiya: vliyanie gipoksicheskikh trenirovok. Vozrastnye aspekty nevrologii. Materialy KhIV mezhdunar. konf. Kiev. 2012: 249-254.
29. Dyshko B.A., Golovachev A.E. Innovatsionnye podkhody k sovershenstvovaniyu fizicheskoy rabotosposobnosti sportsmenov na osnove prim-eneniya trenazherov kompleksnogo vozdeystviya na dykhatel'nuyu sistemu. Vestnik sportivnoy nauki. 2011;(1): 7-12.
30. Dyshko B.A., Kochergin A.B., Golovachev A.I. Innovatsionnye tekhnologii trenirovki dykhatel'noy sistemy. Moskva: Teoriya i praktika fizicheskoy kul'tury i sporta. 2012: 122.
31. Krivoshchekov S.G. Stress, funktsional'nye rezervy i zdorov'ye. Sibirskiy pedagogi-cheskiy zhurnal. 2012; (9): 104-109.
32. Meshchaninov V.N., Sandler E.A., Gavrilov I.V. Mekhanizmy geroprotektornoy terapii gazovymi smesyami u patsientov raznogo vozraste.-Ekater-inburg. 2000: 3.
33. Ponomarenko G.N. Obshchaya fizioterapiya. Sankt-Peterburg: Meditsina, 2002: 254.
34. Shevchenko Yu.L., Novikov L.A., Goranchuk V.V. Ispol'zovanie normobaricheskoy gipoksit-erapii v kompleksnom lechenii u bol'nykh kar-diokhirurgicheskogo profilya. Nastoyashchee i budushchee anesteziologii i reanimatologii: Mat-ly nauch.prakt.konf. Sankt-Peterburg, 2002: 120.
35. Kulikov V.P., Bespalov A.G., Yakushev N.N. Effektivnost' giperkapnicheskoy gipo-ksii v povyshenii tolerantnosti golovnogo mozga k ish-emii. Vestnik vosstanovitel'noy meditsiny. 2009; 5 (33): 22-31.
Кирсанов Р.Н. Клиническая патофизиология нарушений мозгового кровообращения: новые методы диагностики, профилактики и лечения. Проблемы клинической медицины. 2014; 3-4(34): 40-54.
37. Куликов В.П., Трегуб П.П., Беспалов А.Г., Введенский А.Ю. Сравнительная эффективность гипоксии, гиперкапнии и гиперкапнической гипоксии в увеличении резистентности организма к острой гипоксии в эксперименте. Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2013;(3): 59-61.
38. Куликов В.П., Трегуб П.П., Беспалов С.А., Фе-дянин С.А., Тен И.В. Эффективность гипер-капнической гипоксии в реабилитации после ишемического инсульта. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2013; (5): 47-48.
39. Кушнир Г.М., Корсунская Л.Л. Диагностические и экспертные шкалы в неврологической практике.- Симферополь. 2003: 34.
40. Трегуб П.П., Малиновская Н.А., Куликов В.П., Салдмина А.Б., Нагибаева М.Е., Забродина А.С., Герцог Г.Е., Антонова С.К. Ингибирова-ние апоптоза - потенциальный механизм повышения ишемической толерантности мозга при сочетанном воздействии гиперкапнии и гипоксии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2016; 161 (5): 606-609.
41. Царев А.Ю., Солдатченко С.С., Ежова В.А., Ку-ницына Л.А., Глотова Г.И. Церебральный атеросклероз. Крымский медицинский формуляр. 2003; (5): 95.
42. Лямина Н.П., Котельникова Е.В., Карпова Э.С., Бизяева Е.А., Адаптация к гипоксии и ишеми-ческое прекондиционирование: патофизиологические и клинические аспекты кардиопро-текции у больных с коронарной патологией. Кардиосоматика. 2015; 6 (3): 27-32.
43. Якушин М.А., Якушина Т.И., Дровникова Л.В. Гериатрические аспекты ведения пациентов с хронической ишемией головного мозга. Журнал международной медицины.-2015; 2 (13): 23-29.
44. Гришин О.В., Басалаева С.В., Устюжанино-ва Н.В., Уманиева Н.Д., Гладырь Н.Р. Реакции внешнего дыхания и интенсивность энергетического обмена у неадаптированных к гипоксии людей в условиях нарастающей гипоксии. Бюллетень, 2014; (51): 8-14.
45. Глазачев О.С., Поздняков Ю.М., Уринский А.М. Повышение толерантности к физическим нагрузкам у пациентов с ишемической болезнью сердца путем адаптации к гипоксии-гиперок-сии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014; 13(1): 16-21.
46. Трегуб П.П., Куликов В.П., Мотин Ю.Г., На-гибаева М.Е. Стресс эндоплазматического ре-тикулума нейронов при инсульте максимально
36. Kulikov V.P., Dicheskul M., L., Zasorin S.V., Kirsanov R.N. Klinicheskaya patofi-ziologiya na-rusheniy mozgovogo krovoobrashcheniya: novye metody diagnostiki, profilaktiki i lecheniya. Prob-lemy klinicheskoy meditsiny. 2014; 3-4(34): 4054.
37. Kulikov V.P., Tregub P.P., Bespalov A.G., Vveden-skiy A.Yu. Sravnitel'naya effek-tivnost' gipoksii, giperkapnii i giperkapnicheskoy gipoksii v uveli-chenii rezistentno-sti organizma k ostroy gipoksii v eksperimente. Patologicheskaya fiziologiya i eksperimen-tal'naya terapiya. 2013;(3): 59-61.
38. Kulikov V.P., Tregub P.P., Bespalov S.A., Fedyanin S.A., Ten I.V. Effektivnost' giperkapnicheskoy gipoksii v reabilitatsii posle ishemicheskogo insul'ta. Fizioterapiya, bal'neologiya i reabilitatsiya. 2013; (5): 47-48.
39. Kushnir G.M., Korsunskaya L.L. Diagnosticheskie i ekspertnye shkaly v nevrologicheskoy praktike.-Simferopol'. 2003: 34.
40. Tregub P.P., Malinovskaya N.A., Kulikov VP., Saldmina A.B., Nagibaeva M.E., Za-brodina A.S., Gertsog G.E., Antonova S.K. Ingibirovanie apop-toza - potentsial'nyy mekha-nizm povysheniya ishemicheskoy tolerantnosti mozga pri sochetan-nom vozdeystvii giperkap-nii i gipoksii. Byulleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny. 2016; 161 (5): 606-609.
41. Tsarev A.Yu., Soldatchenko S.S., Ezhova V.A., Kunitsyna L.A., Glotova G.I. Tserebral'nyy at-eroskleroz. Krymskiy meditsinskiy formulyar. 2003; (5): 95.
42. Lyamina N.P., Kotel'nikova E.V, Karpova E.S., Bi-zyaeva E.A., Adaptatsiya k gipoksii i ishemiches-koe prekonditsionirovanie: patofiziologicheskie i klinicheskie aspekty kar-dioprotektsii u bol'nykh s koronarnoy patologiey. Kardiosomatika. 2015; 6 (3): 27-32.
43. Yakushin M.A., Yakushina T.I., Drovnikova L.V. Geriatricheskie aspekty vedeniya patsientov s khronicheskoy ishemiey golovnogo mozga. Zhur-nal mezhdunarodnoy meditsiny.-2015; 2 (13): 2329.
44. Grishin O.V., Basalaeva S.V, Ustyuzhaninova N.V., Umanieva N.D., Gladyr' N.R. Reaktsii vnesh-nego dykhaniya i intensivnost' energeticheskogo obmena u neadaptirovannykh k gipoksii lyudey v usloviyakh narastayushchey gipoksii. Byulleten', 2014; (51): 8-14.
45. Glazachev O.S., Pozdnyakov Yu.M., Urinskiy A.M. Povyshenie tolerantnosti k fizicheskim nagruzkam u patsientov s ishemicheskoy bolezn'yu serdtsa putem adaptatsii k gipoksii-giperoksii. Kardio-vaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2014; 13(1): 16-21.
46. Tregub P.P., Kulikov V.P., Motin Yu.G., Nagibaeva M.E. Stress endoplazmaticheskogo retikuluma neyronov pri insul'te maksimal'no ogranichivaet-
ограничивается сочетанием гиперкапнии и гипоксии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2016; 161 (4): 457-461.
47. Белявский Н.Н. Изменение вегетативной регуляции у больных с транзиторными ишемическими атаками под влиянием гипоксической тренировки по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. Вестник ВГМУ 2008; 7(3): 1-11.
48. Мищенко Т.С. Новые возможности в патогенетической терапии хронической ишемии мозга. Новости мед. и фарм. 2011; 4(354): 7-11.
Сведения об авторах
sya sochetaniem giperkapnii i gipoksii. Byulleten' eksperimental'noy biologii i meditsiny. 2016; 161 (4): 457-461.
47. Belyavskiy N.N. Izmenenie vegetativnoy reguly-atsii u bol'nykh s tranzitornymi ishemicheskimi atakami pod vliyaniem gipoksicheskoy trenirovki po dannym spektral'nogo analiza variabel'nosti serdechnogo ritma. Vestnik VGMU. 200S; 7(3): 1-11
4S. Mishchenko T.S. Novye vozmozhnosti v patoge-neticheskoy terapii khronicheskoy ishemii mozga. Novosti med. i farm. 2011; 4(354): 7-11.
Царев Александр Юрьевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10. тел.раб +73652 546-201, тел. моб. +79788598204, эл. почта: 1949tsarev@gmail.com
Ежов Владимир Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10. тел.раб +7 3652 546-201, тел. моб. +79787606903, эл. почта: atamur@mail.ru
Платунова Татьяна Евгеньевна - врач-невролог, научный сотрудник научно-исследовательского отдела неврологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М.Сеченова» 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10. тел.раб +7 3652 546-201, тел. моб. +79780213258, эл. почта: pl.tatiana1.11@mail.ru
Поступила 14.02.2016 Received 14.02.2016
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить
