CC BY
76
ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ
МАСЛОВ А.П., БАЖЕНОВА Л.Н., ГЕТМАН З.В., ГУЩИНА В.В.
МБЛПУ «Городская Клиническая Больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДОВ И УРОВНЯ ГОМОЦИСТЕИНА ПЛАЗМЫ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИБС НА ФОНЕ 6-МЕСЯЧНОЙ ТЕРАПИИ СТАТИНАМИ (СИМВАСТАТИН, АТОРВАСТАТИН, РОЗУВАСТАТИН)
Гомоцистеин - важный фактор риска ИБС, как и гиперхолестеринемия. Статины влияют на уровень холестерина вне зависимости от уровня гомоцистеина, положительный эффект ста-тинов очевиден.
Ключевые слова: атеросклероз; плазма крови; статины; гиполипидемическая терапия.
MASLOV A.P., BAGENOVA L.N., GETMAN Z.V., RYZHKOVA N.V.
Municipal clinic Heaith Care Faciy «City Hospital № 2», Novokuznetsk
DYNAMICS OF LIPID PARAMETERS AND THE LEVELS OF PLASMA HOMOCYSTEIN PATIENS ON IBS V'FONE THE 6-MONTH STATIN THERAPY (SIMVASTATIN, ATORVASTATIN, ROZUVASTATIN)
Homocysteine - is important cardiovascular risk factors like high cholesterol. Statins affect cholesterol levels irrespective effect of statins is obvious.
Key words: atherosclerosis; blood plasma; statins; lipid-lowering therapy.
Корреспонденцию адресовать:
БАЖЕНОВА Людмила Николаевна,
654041, г. Новокузнецк, ул. Кузнецова, д. 35,
МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца».
Тел: 8 (3843) 71-79-27. E-mail: [email protected]
Сведения об авторах:
МАСЛОВ Александр Петрович, врач-кардиолог, зав. кардиологическим отделением, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
БАЖЕНОВА Людмила Николаевна, врач высшей категории, врач-кардиолог, кардиологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
ГЕТМАН Зоя Васильевна, врач-кардиолог, кардиологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
ГУЩИНА Валентина Владимировна, врач высшей категории, врач-кардиолог, кардиологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
Information about authors:
MASLOV Aleksandr Petrovich, cardiologist, head of the cardiology department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia
BAZHENOVA Lyudmila Nikolaevna, doctor of higher category, cardiologist, cardiology department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
GETMAN Zoya Vasilievna, cardiologist, cardiology department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
GUSHCHINA Valentina Vladimirovna, doctor of higher category, cardiologist, cardiology department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
ИБС и другие заболевания, обусловленный атеросклерозом, остаются в России основной причиной смертности взрослого населения. Несмотря на признание атеросклероза полиэтиологическим заболеванием, ведущая роль в развитии этого грозного и коварного заболева-
ния принадлежит нарушениям липидного обмена. Коварность атеросклероза заключается в том, что «холестерин не болит» и пациенты очень долго могут не знать о его повышении, пока не появятся клинические признаки ИБС или церебрального атеросклероза [1, 2].
63
По оценкам ВОЗ, ежегодно от сердечно — сосудистых заболеваний умирают более 17 млн. человек, из них от ИБС — более 7 млн. Снижение смертности от ИБС в большинстве стран Европы и США связывают с устранением факторов риска или причин заболевания и, прежде всего адекватной коррекцией нарушения липидного обмена [3-5].
Государственные программы по профилактике атеросклероза способствовали уменьшению заболеваемости и смертности от ИБС на 30-50 % в большинстве стран Европы и Америки.
Гиполипедемическая терапия включает в себя:
- соблюдение гипохолестериновой диеты;
- увеличение двигательной активности;
- отказа от вредных привычек;
- нормализация артериального давления;
- терапии статинами и фибратами, в зависимости от типа дислипидемии.
В таблице 1 представлены статины (ингибиторы ГМК — КоА-редуктазы), используемые в клинической практике.
Статины обладают липидоснижающими и плейтронными свойствами.
Липидоснижающие эффекты статинов: снижение ОХС на 20-50%, снижение ХС ЛПНП на 25-60 %, снижение уровня ТГЛ на 8-15 %, повышение ХС ЛПВП на 7-12 %.
Плейтропные эффекты статинов: улучшается функция эндотелия; снижаются маркеры воспаления (СРБ, фибриноген и др.); уменьшается агрегация тромбоцитов; снижается уровень пере-кисного окисления липидов и др.
Ожидаемая польза от гиполипидемической терапии: снижение ХС ЛПНП на 1 % вызывает
1 % снижение коронарных событий; повышение ХС ЛПВП на 1 % вызывает 3 % снижение коронарных событий у женщин и 2 % у мужчин; снижение ТГЛ на 1 % вызывает 2 % снижение коронарных событий у больных с метаболическим синдромом.
Нужно помнить, что предотвращение коронарных событий путем стабилизации атеросклеротической бляшки, возможно только при достижении целевых уровней холестерина. В таблице
2 представлены целевые уровни показателей липидограммы.
Аторвастатин — один из современных и наиболее эффективных представителей класса полностью синтетических ингибиторов ГМК — КоА редуктазы. Он является единственным среди ста-тинов, который показал высокую эффективность в крайне широком диапазоне дозировок от 5 до 80 мг в сутки. При этом следует особенно отметить хорошую переносимость аторвастатина как при применении стандартных дозировок, так и высоких (до 80 мг/сут.). Результаты клинических испытаний аторвастатина показывают, что при его применении в суточной дозе 10-80 мг
уровень общего холестерина снижается в среднем на 46 %, а холестерин ЛПНП на 55 % (по данным некоторых исследований — до 61 %). Аторвастатин обеспечивает также эффективное снижение уровня триглицеридов на 23-45 %. Аторвастатин занимает заслуженное место в лечении выраженных нарушений липидного обмена. Однако высокая стоимость, необходимость применения статинов в повышенных дозах при выраженных нарушениях липидного обмена и необходимость достижения низких целевых уровней ХС, рекомендуемых ВНОК, не препараты. С целью снижения стоимости терапии в настоящее время большое внимание уделяется генерикам — лекарственным средствам, выпускаемым фармацевтическими компаниями под своими торговыми названиями после окончания срока действия патента на оригинальный препарат. Широкое использование высококачественных поддерживается Всемирной Организацией Здравоохранения в рамках программы «Основные лекарственные средства». Стоимость генерических препаратов значительно ниже по сравнению с оригинальными препаратами, что существенно сокращает расходы на лечение.
В зависимости от уровня ГМЦ плазмы крови, больные разделены на 2 группы (табл. 3): 1 группа — больные с ИБС (n = 52), ГМЦ < 15 мк( моль/л; 2 группа — больные с ИБС (n = 57), ГМЦ > 15 мкмоль/л.
В первой группе средний возраст составил 57 ± 3,8 лет, во второй 56 ± 3,2 лет. Соотношение
Таблица 1
Статины в лечении атеросклероза
Лекарственное средство Суточная доза, мг
Ловастатин (мевакор) 20-80
Симвастатин (зокор) 10-80
Провастатин (липостат) 10-40
Флувастатин (лескол) 20-80
Аторвастатин (лимприма р) 10-80
Розувастатин (крестор) 5-40
Таблица 2 Оптимальные значения липидных
параметров
Липидные параметры Показатели, моль/л
Общий ХС Менее 5,0 Менее 4,5 у больных ИБС
ХСЛПНП Менее 3,0 Менее 2,5 у больных ИБС
ТГЛ Менее 1,77
ХСЛПВП Более 1,0 - у мужчин Более 1,2 - у женщин
64
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ
Таблица 3
Показатели внутрисердечной гемодинамики в зависимости от уровня ГМЦ плазмы (M + m)
1-я группа 2-я группа 3-я группа
Показатели ГМЦ < 15,0 мк моль/л ГМЦ > 15,0 мк моль/л Р ГМЦ < 15 мкмоль, здоровые
ФВ, % 526 ± 2,4 49,8 ± 2,0 < 0,02 53,9 ± 3,0
КСР, мм 42,5 ± 1,7 43,9 ± 1,5 < 0,004 41,3 ± 2,3
КДР, мм 52,6 ± 1,5 53,8 ± 1,6 < 0,003 53,7 ± 1,6
КДО,мл 134,7 ± 9,2 135,2 ± 1,2 < 0,01 134,1 ± 8,0
КСО,мл 82,7 ± 9,8 81,7 ± 2,1 < 0,003 82,6 ± 7,3
ЗСЛЖ, мм 10,7 ± 0,3 11,0 ± 1,1 < 0,01 10,8 ± 0,8
ЛП, мм 44,6 ± 1,2 45,2 ± 1,3 < 0,001 44,5 ± 1,3
МЖП, мм 11,6 ± 0,6 12,2 ± 0,9 < 0,002 10,8 ± 0,7
ИММЛЖ, г/м2 142,8 ± 6,5 147,7 ± 0,8 < 0,003 140,8 ± 3,6
Примечание: ФВ - фракции выброса; КСО - конечный систолический объем; ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка; ЛП - левое предсердие;
МЖП - межжелудочковая перегородка.
мужчин/женщин в первой группе: 49/13; во второй - 57/10. в обеих группах преобладает соотношение в пользу мужчин. По нозологическим формам: в 1-й группе стенокардий I фк — 6 (11,5 %), II фк - 33 (63,4 %), III фк - 13 (25 %); во 2-й группе стенокардий I фк — 5 (8,7 %), II фк — 39 (68,4 %), III фк — 18 (31,5 %). У больных с ГМЦ > 15 мкмоль/л преобладает стенокардия II-III фк, более тяжелая коронарная недостае точность. В обеих группах ИБС сочеталась с гипертонической болезнью. В группе с уровнем ГМЦ < 15 мкмоль/л ХСН (по NYHA) II фк
— 42 (80,7 %), Ш фк — 10 (19,2 %); в группе с ГМЦ > 15 мкмоль/л II фк — 31 (54,3 %), Ш фк
— 26 (45,6 %). В группе с повышенным уровнем ГМЦ плазмы крови более тяжелая ХСН. В общих группах у больных в анамнезе перенесен инфаркт миокарда. Сахарный диабет, инсулин-независимый (ИНСД) чаще встречается в группе больных с повышенным уровнем ГМЦ плазмы крови (> 15 мкмоль/л): в 1-й группе 12 (23 %), во 2-й группе 28 (49,1 %). Фактор риска курение встречается в равной мере в обеих группах. В группе больных с повышенным уровнем ГМЦ чаще встречается дислипидемия. Общий холестерин несколько выше 5,2 ± 0,1 (р < 0,5) против 4,7 ± 1,2 у больных с ГМЦ < 15 мкмоль/л, выше ХСЛПНП: 3,27 ± 0,02 (р < 0,01), ниже ХСЛП-ВП: 12 ± 0,03 (р < 0,002) и, наоборот, в группе больных с ГМЦ < 15 мкмоль/л уровень ХСП-НП ниже и составляет 2,46 ± 0,09 (р < 0,09), а уровень ХСЛПВП выше и составляет 0,98 ± 0,06 (р < 0,002). В результате индекс атероген-ности выше в группе с ГМЦ > 15 мкмоль/л: 4,71 ± 0,6 (р < 0,002), а в группе больных с ГМЦ < 15 мкмоль/л индекс атерогенности составил 3,68 ± 0,09) (р < 0,001). Перенесенное аортокоронарное шунтирование (АКШ) в первой группе 3 случая, во второй группе 5 случаев за 2 года, перенесенная трансбалонная ангиопласти-
ка в первой группе 12 (23 %), во второй группе 14 (24,5 %). Перенесенный инсульт в первой группе — 1 случай, во второй группе — 2 случая. Абдоминальное ожирение в первой группе 11, во второй группе 9 случаев. В обеих группах в равной степени применялись р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, АРА, дезагреганты, статины, диуретики.
При сравнении гемодинамики показателей в группе больных с ГМЦ > 15 мкмоль/л отмечается меньшая фракция выброса 49,8 ± 2,0 против 52,6 ± 2,4 у больных с ГМЦ < 15 мкмоль/л. Диастолический объем левого желудочка больше у больных с ГМЦ > 15 мкмоль/л. Это проявляется более тяжелой ХСН. Толщина ЗСЛЖ, МЖП, ИММЛЖ больше у больных с ГМЦ > 15 мкмоль/л второй группы, что связано с более тяжелой ХИБС, частотой гипертонической болезни (табл. 3).
В таблице 4 приведена динамика показателей липидов и уровня больных ИБС на фоне 6-месячной терапии статинами. В зависимости от уровня ГМЦ пациенты разделены на 2 группы: 1-я группа (n = 52) ГМЦ < 15 мкмоль/л и 2-я группа (n = 57) ГМЦ > 15 мкмоль/л. Пациенты обеы их групп получали статины из различных групп (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), в единичных случаях комбинацию аторвастатин + симвастатин. Осложнений побочных действий статинов не отмечено. Статины добавлялись к подобранной комбинированной терапии: р-бло-каторы, ингибиторы АПФ, дезагреганты (чаще аспирин, реже плавикс) в терапевтических дозах. Дозы статинов: симвастатин (зокор), аторваста-тин (аторис) в суточной дозе 40 мг, реже 60 мг. Розувастатин, чаще в суточной дозе 10 мг, реже 20 мг, однократно в дозе 40 мг/сут при генерализованном атеросклерозе (коронарных, периферических артерий). В общих группах после 6-месячной терапии статинами получено снижение
65
Таблица 4
Динамика показателей липидов и уровня больных ИБС на фоне -бмесячной терапии статинами
(симвастатина, аторвастатина и розувастатина) (M + m)
Показатель 1 группа (п = 52) ГМЦ< 15,0 А% Р 2 группа (n = 57) ГМЦ> 15,0 А% Р
исход ч/з 6 мес исход ч/з 6 мес
Общ. ХС, ммоль/л 4,7 ± 1,2 4,35 ± 0,2 12,8 0,002 5,2 ± 0,1 4,95 ± 0,3 4,8 0,001
Триглицериды, ммоль/л 1,59 ± 0,06 1,28 ± 0,2 19,4 0,5 1,56 ± 0,59 1,31 ± 0,12 4,8 0,02
ХСЛПНП, ммоль/л 2,46 ± 0,09 2,0 ± 0,28 18,6 0,01 3,27 ± 0,012 2,88 ± 0,4 11,9 0,01
ХСЛПВП, ммоль/л 0,98 ± 0,2 1,0 ± 0,3 2,04 0,02 1,0 ± 0,3 1,0 ± 0,14 0 0,02
И.А., усл.ед 3,68 ± 0,09 3,0 ± 0,15 18.4 0,002 4,41 ± 0,6 4,1 ± 0,23 1,0 0,003
СРБ микрореакции 16,2 ± 1,3 15,9 ± 0,33 1,85 0,003 21,1 ± 0,09 19,9 ± 0,13 5,68 0,001
ГМЦ 11,8 ± 0,18 11,85 ± 0,18 0,42 0,03 16,1 ± 0,02 16,0 ± 0,14 0,04
Спонтанная агрегация тромбоцитов 1,26 ± 0,36 1,1 ± 0,23 12,6 0,003 1,4 ± 0,05 1,1 ± 0,05 21,4 0,004
чались по полу и возрасту. В группе № 2 отмечается больше курящих — 76,3 % против 63,2 % в группе № 1, т.к. курение один из важных факторов риска ИБС. В группе с повышенным уровнем липидов крови чаще стенокардия II фк — 27,2 %, в первой группе — 14,2 %; в группе с повышенным уровнем чаще перенесенный инфаркт миокарда — 32,7 %, против 14,2 % в группе с нормальным уровнем липидов крови, это подтверждает — гиперлипидемия является одним из факторов риска ИБС.
ВЫВОДЫ:
1. Гипергомоцистенемия является отдельным фактором риска ИБС.
2. Гипергомоцистенемия усугубляет клиническое течение ИБС.
3. Статины оказывают положительный эффект в обеих группах больных, независимо от уровня гомоцистенемии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология: от гипотез к практике // Кардиология, 1999. № 2. С. 4-10.
2. Giltay EJ, Hoogeveen EK, Elbers JM, Gooren LJ, Asscheman H and Stehouwer CD (1998) Effects of sex steroids on plasma total homocysteine levels: a study in transsexual males and females. J Clin Endocrinol Metab. 83: 550-553.
3. Баранова Е.И., Большакова О.О. Клиническое значение гомоцистеинемии (обзор литературы) // Артериальная гипертензия. 2004. №10. с. 12-15.
4. Лысенко М.Э. Коррекция гипергомоцистеинемии у больных ИБС // Украинский терапевтический журнал. 2004. №1. С. 69-73.
5. Grubben MJ, Boers GH, Blom HJ, Broekhuizen R, de Jong R, van Rijt J, de Ruijter E, Swinkels DW, Nagengast FM and Katan MB (2000) Unfiltered coffee increases plasma homocysteine concentrations in healthy volunteers: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 71: 480-484.
общего холестерина (ОХС) в первой группе А% 12,8, во второй группе А% 4,8. Уровень триглицеридов также снизился в обеих группах: в 1-й группе А% 19,4, во 2-й группе А% 4,8. Холестерин ЛПНП снизился в 1-й группе А% 18,6, во 2-й группе А% 11,8. ХСЛПВП не изменился. Индекс атерогенности в 1-й группе снизился А% 18,4, во 2-й группе с ГМЦ > 15 мкмоль/л снизился М% 7,0. Уменьшился уровень показателей СРБ микрореакции в 1-й группе А% 1,85, во 2-й группе с ГМЦ > 15 мкмоль/л А% 5,68. Уменьшилась спонтанная агрегация тромбоцитов в 1-й группе А% 12,6, во 2-й группе А% 21,4. Это говорит о плейтропном воздействии статинов.
В зависимости от уровня липидов крови, пациенты разделены на две группы: группа № 1, n = 49, с уровнем липидов в норме (ОХС <
5,2 ммоль/л, ХСЛНП < 3,0, И.А. < 4 ед.), и группа № 2, n = 55, с уровнем липидов крови выше нормы. Обе группы пациентов мало разли-
66
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
