CC BY
62
БАЖЕНОВА Л.Н., РОГОВИЕВА О.И., УСАЧЕВА А.А.
МБЛПУ «Городская Клиническая Больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», ГБУЗ КО Новокузнецкий клинический онкологический диспансер,
г. Новокузнецк
ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ
В статье обсуждена необходимость и целесообразность оценки сердечно-сосудистого риска перед оперативным вмешательством.
Ключевые слова: онкологическая операция; сердечно-сосудистый риск.
BAGENOVA L.N., ROGOVIEVA O.I., USACHEVA A.A.
Municipal clinic Heaith Care Faciy «City Hospital № 2»,
Clinic Oncologi, Novokuznetsk
ASSESSMENT OF CARDIOVASCULAR RISK AND MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ONCOLOGY OPERATIONS
The article discussed the need and appropriateness of assessment cardiovascular risk before surgery.
Key words: oncology operations; cardiovascular risk.
Корреспонденцию адресовать:
БАЖЕНОВА Людмила Николаевна,
654041, г. Новокузнецк, ул. Кузнецова, д. 35,
МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца».
Тел: 8 (3843) 71-79-27. E-mail: [email protected]
Сведения об авторах:
БАЖЕНОВА Людмила Николаевна, врач высшей категории, врач-кардиолог, кардиологическое отделение, МБЛПУ «ГКБ № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», г. Новокузнецк, Россия.
РОГОВИЕВА Ольга Ивановна, зам. главного врача по лечебной работе, ГБУЗ КО «НКОД», г. Новокузнецк, Россия. УСАЧЕВА Анастасия Алексеевна, врач-терапевт, ГБУЗ КО «НКОД», г. Новокузнецк, Россия.
Information about authors:
BAZHENOVA Lyudmila Nikolaevna, doctor of higher category, cardiologist, cardiology department, City Clinical Hospital N 2 of St. George the Victorious, Novokuznetsk, Russia.
ROGOVIEVA Olga Ivanovna, deputy chief doctor of the medic USACHEVA Anastasija Alekseevna, Therapist, Clinic Oncologi,
Основной метод лечения онкологических больных — оперативное вмешательство. Онкологические операции относят к операциям «большого риска», так как чаще всего это большой объем оперативного вмешательства, связанный с резекцией или удаления органа и носят «спасительный» характер. Отсюда высокий риск периоперационных осложнений [1, 2].
Риск периоперационных осложнений зависит от состояния пациента до операции, наличия сопутствующих заболеваний и обширности и длительности оперативного вмешательства. Сердечно-сосудистые осложнения могут развиться у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), в том числе бессимптомной, дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) или пороками клапанов сердца
al work, Clinic oncologi, Novokuznetsk, Russia.
Novokuznetsk, Russia.
при операциях, сопровождающихся длительной нагрузкой на гемодинамику и сердце. Основными механизмами развития периоперационной ишемии миокарда являются: несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и коронарным кровотоком (как при стабильной ИБС, связанной со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий); разрыв бляшки в коронарных артериях на фоне воспалительных изменений сосудов, приводящий к развитию острого коронарного синдрома (ОКС). Хотя дисфункция ЛЖ может наблюдаться и у пациентов молодого возраста, риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений и смерти при обширных оперативных вмешательствах выше у пожилых пациентов [1-3].
40
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
ТЕРАПИЯ-КАРДИОЛОГИЯ-НЕВРОЛОГИЯ
Любая операция сопровождается стрессом. Данная реакция индуцируется повреждением тканей, опосредуется эндокринными факторами и может вызвать тахикардию и артериальную гипертонию. Изменения баланса жидкости в периоперационном периоде усугубляют стресс, связанный с самой операцией. Он увеличивает потребность миокарда в кислороде. Кроме того, хирургическое вмешательство нарушает баланс между протромботическими и фибринолитическими факторами, приводит к гиперкоагуляции и может провоцировать развитие коронарного тромбоза (повышение уровней фибриногена и других факторов свертывания, увеличение активации и агрегации тромбоцитов и подавление фибринолиза), что особенно актуально в онкологии [3, 4].
Эффективные стратегии снижения риска пе-риоперационных осложнений со стороны сердца предполагают кардиологическое обследование перед операцией, которое необходимо по двум причинам. Во-первых, если риск осложнений низкий, то операция может быть проведена без промедления. Маловероятно, что стратегии контроля риска способны дополнительно снизить периоперационный риск. Во-вторых, затраты на фармакотерапию наиболее оправданны, если риск осложнений со стороны сердца повышен. Для выделения пациентов группы риска проводятся дополнительные неинвазивные исследования. Первоначально риск оценивают на основании клинических показателей и типа операции, а затем проводят электро-кардиографию (ЭКГ) в покое, лабораторные анализы и неинвазивные (стресс) пробы [2, 4].
За последние 30 лет на основании многофакторного анализа результатов обсервационных исследований были разработаны несколько индексов, отражающих связь между клиническими показателями и периоперационной сердечной заболеваемостью и смертностью. Хорошо известны индексы, предложенные Goldman (1977), Detsky (1986) и Lee (1999). Индекс Lee, который представляет собой модифицированный индекс
Goldman, многими клиницистами и исследователями считается оптимальным инструментом оценки риска при некардиальных вмешательствах. Индекс Lee рассчитывается на основании 5 основных предикторов послеоперационных осо ложнений: ИБС в анамнезе, цереброваскулярная болезнь, сердечная недостаточность, инсулинзависимый сахарный диабет и нарушение функции почек. Каждому фактору присваивается 1 балл. Частота основных осложнений со стороны сердца составляет, соответственно, 0,4, 0,9, 7 и 11 %, если значения индекса равны 0, 1, 2 и 3 балла. Площадь под кривой ROC при валидации индекса составила 0,81. Это свидетельствует о том, что индекс позволяет с высокой точностью дифференцировать пациентов, у которых развиваются и не развиваются кардиологические осложнения (табл.).
Неинвазивные исследования перед операцией позволяют собрать информацию о трех факторах риска (дисфункции ЛЖ, ишемии миокарда и поражении клапанов сердца), которые повышают риск неблагоприятных исходов после операции. Функцию ЛЖ в покое оценивают с помощью различных методов. Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы ЭКГ, проба с нагрузкой и другие неинвазивные методы. Для диагностики поражения клапанов сердца лучше использовать эхокардиографию. ЭКГ в 12 отвел дениях проводится перед операцией для оценки сердечно-сосудистого риска всем пациентам онкодиспансера. При ИБС результаты ЭКГ имеют важное прогностическое значение и позволяют предсказать отдаленные исходы независимо от клинических данных и периоперационной ишемии. Однако ЭКГ может быть нормальной, или ее результаты оказываются неспецифическими у пациентов как с ишемией, так и с инфарктом миокарда, поэтому в течение года в онкодиспансере налажено определение биомаркеров некроза миокарда, тропонинов, миоглобина и креатнинифос-фокиназы [4].
Функцию ЛЖ в покое перед операцией можно со сходной точностью определить с помощью
Таблица
Индекс Lee и модель Erasmus: клинические факторы риска, использующиеся для
предоперационной стратификации риска
Клинические показатели Индекс Lee Модель Erasmus
ИБС (стенокардия и/или ИМ) X X
Хирургический риск Высокий Высокий, средний, низкий
Сердечная недостаточность X X
Инсульт/ ТИА X X
Инсулинопотребный диабет X X
Почечная дисфункция/диализ X X
Возраст X
41
радионуклидной вентрикулографии, фотонно-эмиссионной компьютерной томографии (SPECT), эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии высокого разрешения (КТ). Широкое применение эхокардиографии для оценки функции ЛЖ перед операцией заруднительна, однако она выполняется при отсутствии симптомов, если проводится операция высокого риска, снижение фракции выброса ЛЖ до < 35 % позволяет предсказать периоперационный риск нефатального ИМ и сердечной смерти с чувствительностью 50 % и спецм ифичностью 91 %.
В периоперационном периоде наблюдается выброс катехоламинов, который приводит к увеличению частоты сердечных сокращений и сократимости миокарда и, соответственно, потребления кислорода. Цель применения бета-блокаторов в этом периоде — снижение потребления кислорода миокардом за счет уменьшения частоты сердечных сокращений, увеличения длительности диастолического наполнения и снижения сократимости миокарда. Дополнительные кардиопро-тективные эффекты бета-блокаторов включают в себя перераспределение коронарного кровотока к субэндокарду, стабилизацию бляшки и увеличение порога развития фибрилляции желудочков. Лечение бета-блокаторами продолжается при наличии ИБС или аритмий.
Статины, снижающие уровни липидов, часто назначают пациентам с ИБС или факторами риска ее развития. Статины вызывают стабилизацию бляшки в коронарных артериях за счет подавления окисления липидов, воспаления, ма-триксных металлопротеиназ и апоптоза клеток и увеличения уровней тканевого ингибитора металлопротеиназ и содержания коллагена, «плей-отропные» эффекты статинов способствовуют профилактике разрыва бляшки и развития ИМ в периоперационном периоде. Нами представляется перспектива более широкого использования статинов в онкологии [1, 2, 4].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) оказывают кардиопротективное действие, которое не зависит от их гипотензивного эффекта. Это связывают с улучшением эндотелиальной функции, противовоспалительными свойствами и прямым влиянием на атерогенез. Ингибирование АПФ позволяет снизить риск осложнений, связанных с ишемией миокарда и дисфункцией ЛЖ.
Благоприятное влияние антагонистов кальция на баланс между доставкой кислорода и потребностью в нем теоретически позволяет применять их для снижения риска. Нами чаще используется ве-рапамил при торакальных операциях в онкологии.
Ивабрадин — это специфический ингибитор функции синоатриального узла, который снижает частоту сердечных сокращений независимо от активности симпатической системы. Ивабрадин нами чаще назначается при наличии противопоказаний к лечению бета-блокаторами.
Антикоагулянтная терапия сопровождается увеличением риска кровотечений при некардиальных операциях. У онкологических пациентов польза приема антикоагулянтов перевешивает этот риск, поэтому ее целесообразно продолжить или модифицировать; у пациентов, получающих внутрь антагонисты витамина К (АВК), повышен риск кровотечений во время и после операции. Если международное нормализованное отношение (МНО) составляет менее 1,5, оперативное вмешательство безопасно. Однако у онкологических пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений отмена пероральных антикоагулянтов опасна. Такие пациенты нуждаются в лечении нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярными гепарина-ми (НМГ) в терапевтической дозе внутривенно или подкожно.
Таким образом, только совместная работа онколога и терапевта позволяет добиться успеха и избежать серьезных осложнений в лечении онкологического пациента.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) /Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. //Eur. Heart. J. - 2009. - V. 30. - P. 2769-2812.
2. Safety of short-term discontinuation of antiplatelet therapy in patients with drug-eluting stents /Eisenberg M.J., Rich-
ard P.R., Libersan D. et al. //Circulation. - 2009. - V. 119.
- P. 634-642.
3. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibition in low-risk patients early after coronary artery bypass surgery /Rouleau J.L., Warnica W.J., Baillot R. et al. //Circulation.
- 2008;. - V. 117. - P. 24-31.
4. Detection of acute changes in circulating troponin in the setting of transient stress test-induced myocardial ischaemia using an ultrasensitive assay: results from TIMI 35 /Sabatine M.S., Morrow D.A., de Lemos J.A. et al. //Eur. Heart J. - 2009. - V. 30. - P. 162-169.
42
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
