CC BY
17
УДК 616.36-008.64-036.11-036.12-085.246.9:612.017.1
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ СИСТЕМНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ДЕТОКСИКАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
Е.Л. Исмаилов
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Казахстан
Аннотация. Иммунологические механизмы играют определенную роль в развитии и прогрессировании острой и хронической печеночной недостаточности. У пациентов с хронической декомпенсированной печеночной недостаточностью превалируют изменения в клеточном звене, которые связаны с длительным хроническим течением заболевания. Применение комплексного системного протезирования детоксикационой функции печени за счет эффективного и радикального удаления иммунологически активных субстанций создает условия для исключения из патогенетических механизмов прогрессирования печеночной патологии отрицательного влияния иммунологических факторов.
Ключевые слова: иммунологическиез изменения, острая печеночная недостаточность, хроническая декомпен-сированная печеночная недостаточность, детоксикационная функция печени.
Декомпенсированная печеночная недостаточность — прогностически неблагоприятный синд-ромокомплекс, осложняющий течение острых и хронических заболеваний печени. Актуальность этой проблемы подтверждают следующие статистические данные:
— по данным экспертов ВОЗ ежегодно в мире умирает около 2 млн человек, заразившихся вирусным гепатитом В;
— по прогнозам экспертов ВОЗ в течение ближайших 10 лет смертность от заболеваний печени может возрасти в 2 раза [1].
Количественных данных по хронической декомпенсированной печеночной недостаточности к сожалению нет. Среди причин, приводящих к смерти, обычно указывают основное заболевание, течение которого осложнилось этим синдромом. Но если взять данные по циррозу печени, как одному из самых распространенных заболеваний печени, практически всегда осложняющимся декомпенсированной печеночной недостаточностью, то по данным ВОЗ, за последние 20 лет показатель
смертности от цирроза печени возрос до 10—20 на 100 000 населения в год (в США ежегодно от терминальной печеночной недостаточности на фоне алкогольно-вирусного поражения печени умирает до 20 000 человек). На сегодняшний день цирроз печени как причина смерти занимает 10-е место и входит в 6 основных причин у лиц наиболее трудоспособного возраста 35—55 лет [2]. Отмечается рост больничной летальности за период с 2005 по 2007 гг. с 20% до 30% [2; 3].
Одним из ключевых пусковых механизмов в развитии и декомпенсации печеночной недостаточности считается гипоксия клеток печени, возникающая вследствие целого ряда причин. Определенное значение при этом имеют и изменения иммунного статуса. В патогенезе печеночной недостаточности большинством исследователей и клиницистов большое значение придается включению или активации и гипериммунных механизмов и реакций, результатом которых может являться некроз клеток печени. Более того сами деструктурирован-ные печеночные клетки воспринимаются иммун-
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 10
—--—
ной системой как чужеродные и подвергаются полному уничтожению. Развитие печеночной недостаточности, как правило, указывает на то, что из функционирования выключено уже более 75— 80% гепатоцитов [4].
В литературе описано множество работ, посвященных исследованию изменений иммунного статуса при различных заболеваниях печени, осложненных печеночной недостаточностью. В частности, компенсаторные иммунологические изменения, описанные как синдром цирроз ассоциированной иммунологической дисфункции, играют определенную роль в прогрессировании острых и хронических заболеваний печени [5].
Цель работы — оценить изменения в иммунологическом статусе при системном протезировании детоксикационной функции печени у пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью.
Материал и методы. Исследовательская работа выполнена на основе клинической оценки динамики показателей иммунологического статуса на фоне проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикаци-онной функции печени у 38 пациентов с острой и хронической декомпенсированной печеночной недостаточностью, в возрасте от 40 до 65 лет. Среди обследованных больных было 33 мужчин (87%) и 5 женщин (13%).
Пациенты с острой печеночной недостаточностью (28 человек) — это пациенты с острыми заболеваниями или повреждениями печени, а также пациенты с другой патологией, течение которой осложнилось острой печеночной недостаточностью, выраженность клинической симптоматики которой вышла на первый план.
Основными причинами хронической деком-пенсированной печеночной недостаточности были циррозы печени различной этиологии — 10 человек.
Оценку степени тяжести пациентов с острой печеночной недостаточностью осуществляли с помощью: шкал АРАСНЕ II и MELD. Степень выраженности полиорганной недостаточности оценивалась по шкале SOFA. Степень угнетения сознания — по шкале ком Глазго.
В зависимости от цели исследования и характера проводимой интенсивной терапии пациенты были распределены на 3 группы:
1 группа (исследуемая группа № 1) — 28 пациентов с острой печеночной недостаточностью,
получавших «стандартную» интенсивную терапию (посиндромная симптоматическая терапия — ИВЛ, цитокиновая блокада, дээскалационная антибактериальная терапия, купирования окислительного стресса, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь), дополненную системным протезированием детоксикационной функции печени.
2 группа — (исследуемая группа № 2) — 10 пациентов с хронической декомпенсированной печеночной недостаточностью, получавших «стандартную» интенсивную терапию (посиндромная симптоматическая терапия — ИВЛ, цитокиновая блокада, дээскалационная антибактериальная терапия, купирования окислительного стресса, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь), дополненную системным протезированием детоксикационной функции печени.
3 группа (контрольная) — 12 человек (7 мужчин и 5 женщин), получавших аналогичную «стандартную» интенсивную терапию и дополненную методами экстракорпоральной детоксикации и фотомодификации крови — плазмаферез (ПФ), внут-рисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и ультрафиолетовое облучение крови (УФО), проводимыми спорадически и бессистемно.
Системное протезирование дезинтоксикаци-онной функции печени (СПДФП) включает в себя следующие методы экстракорпоральной гемокор-рекции: плазмаферез (ПА), продленную вено-венозную гемодифильтрацию (ПВВГДФ) и альбуминовый диализ (АлД) с внутривенным лазерным (ВЛОК) и ультрафиолетовым (УФО) облучением крови [6].
Оценка иммунной системы включала определение количественного и функционального состояния клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев. Иммунный статус оценивался при поступлении пациентов в стационар и после 3 сеанса СПДФП.
Результаты исследования. Для анализа были взяты интегральные показатели состояния клеточного иммунитета на основе количественного подсчет количества и субпопуляций Т-лимфоцитов. Гуморальное звено оценивалось по изменениям уровней иммуноглобулинов, фагоцитарная активность — по количеству циркулирующих иммунных комплексов (табл.).
Учитывая большой объем данных, посвященных исследованиям в этом направлении работа ограничилась оценкой изменений основных имму-
—--
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Исмаилов Е.Л. Динамика иммунологических показателей при системном протезировании..
—--—
нологических показателей после проведения 3 сеансов системного комплексного протезирования детоксикационной функции печени.
Положительная, достоверно значимая по сравнению с контрольной группой динамика показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в первой исследуемой группе показывает снижение иммунологической составляющей в общей ответной реакции организма на первичный пусковой фактор, приведший к острой печеночной недостаточности, тогда как во второй группе изменения этого по-
казатели хоть и имеют тенденцию к снижению, но эти изменения статистически достоверно не значимы по сравнению с контрольной группой.
Достоверно значимые положительные результаты отмечены и в отношении основных групп иммуноглобулинов .
Аналогичная картина отмечена и по снижению общего количества ЦИК, хотя следует отметить, что в процентном соотношении более эффективно удалялись ЦИК большого класса (рис.).
Таблица
Динамика изменений показателей иммунограммы в исследуемых группах
Показатель Величина (норма) Контрольная группа Исследуемая группа № 1 Исследуемая группа № 2
до после до после до после
Система клеточного иммунитета
Иммуно- регуля- торный индекс (ИРИ) 1,7—2,5 с моноклонами 2,78 + 0,31 2,76 + 0.22 2,83 + 0,23 2,31 + 0,31* 2,88 + 0,41 2,62 + 0.21
Уровень иммуноглобулинов в сыворотке крови
0,5—2,0 (1,12 + 0,16) 4,3 + 0,23 4,5 + 0,21 5,1 + 0,32 3,8 + 0.22* 6,4 + 0,31 4,6 + 0,32
0,5—2,5 (1,09 + 0,24) 4,1 + 0,24 4,2 + 0,13 5,2 + 0,13 3,4 + 0,12* 3,8 + 0,33 3,1 + 0,21*
ДО 5,0—14,0 (7,08 + 0,93) 12,4 + 0,52 13,2 + 0,22 12,7 + 0,32 9,34 + 0,44* 14,2 + 0,43 11,2 + 0,32*
Фагоцитарная активность нейтрофилов
Циркулирующие иммунные комплексы до 100 усл. ед. 432,3 + 44,2 456,3 + 51,3 532,4 + 52,3 353,5 + 42,5* 493,5 + 46,2 329,3 + 35,3м
Примечание: *различия достоверны (р < 0,05).
ЦИК большие ЦИК средние ЦИК малые
Рис. Соотношение изменений в ЦИК по отношению к размеру —--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 17 ~
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 10
—--—
Заключение. В работе не преследовалась цель клинической оценки изменений в системе иммунитета или выраженности адаптативно-ком-пенсаторных иммунологических реакций. Но в то же время интересна была оценка эффективности применямого метода «временного» протезирования детоксикационной функции печени для исключения иммуноактивного компонента связанного как с первичным повреждающим агентов, так и с некротизированными гепатоцитами. Полученные данные, несмотря на относительно небольшое количество наблюдений в количественном и временном интервале показывают преимущество системного подхода к лечению декомпенсированной печеночной недостаточности и согласуются с данными других авторов [7].
Выводы
1. Применение СПДФП имеет определенное преимущество перед использованием в комплексе интенсивной терапии отдельных методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции.
2. Отсутствие достоверно значимой динамики в улучшении клеточного звена иммунитета в группе с хронической декомпенсированной печеночной недостаточностью показывает истощение резервных возможностей и снижение активности компенсаторных механизмов при хронических заболеваниях печени.
3. При всей необходимости комплексного полноценного анализа всех показателей иммунограм-мы для оценки динамики и эффективности проводимых лечебных мероприятий достаточно контроля основных и интегральных показателей иммунного статуса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онищенко Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации // Мед. каф. 2002. № 2. C. 18—22.
2. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Настоящее и будущее клинической гепатологии // Болезни органов пищеварения (для специалистов и врачей общей практики): библиотека РМЖ. 2002. Т. 4, № 1. С. 13—15.
3. Яковенко А.В., Яковенко Э.П. Цирроз печени: вопросы терапии // Consilium-Medicum Ukraina. 2008. Т. 2, № 7. С. 8—13.
4. Черний В.И.,Тюменцева С. Г., Шраменко Е.К. Фульминантная печеночная недостаточность. Донецк, 2010.
5. Sipeki N., Antal-Szalmas P., Peter L., Papp M. Immune dysfunction incirrhosis // World J. Gastroenterol. 2014 Mar 14; 20 (10) 2564—2577.
6. Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Абдрасулов Р.Б., Текесбаев Б.Б. Методы экстракорпоральной детоксика-ции в лечении деструктивного панкреатита // Общая реаниматология. 2015. Т. 11. № 3. С. 65—74.
7. Yi H.S., Jeong W.I. Interaction of hepatics tellate cells with diverse types of immune cells: foeor friend? // J Gastroenterol Hepatol. 2013;28 Suppl 1:99—104. [PubMed].
8. Плеханов А.Н. [и др.] Изменения иммунного статуса при печеночной недостаточности // Сибир. мед. журн. 2004. Т. 49, № 8. С. 8—12.
9. Плеханов А.Н. [и др.] Новые подходы к исме-дованию иммунологического дисбаланса при печеночной недостаточности // Медицинская иммунология. 2007. Т. 9. № 6. С. 563—568.
10. Александрова И.В., Рей С.И., Первакова Э.И. Острая почечная недостаточность у больных в критическом состоянии // Анестезиология и реаниматология. 2007. № 4. С. 72—76.
THE DYNAMICS OF IMMUNOLOGICAL PARAMETERS IN PATIENTS WITH ACUTE AND CHRONIC DECOMPENSATED LIVER FAILURE AFTER SYSTEM PROSTHETICS OF THE LIVER DETOXIFICATION FUNCTION
E.L. Ismailov
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiarov
Annotation. The immunological mechanisms play a role in the development and progression of acute and chronic liver failure. Patients with decompensated chronic liver failure prevalent cellular link changes that are associated with long disease chronicity. Anintegrated system of prosthetics detoxification function of the liver due to aneffective and radical removal of immunologically active substances, creates the conditions for the exception of negative influence of immuno-logical factors from the pathogenetic mechanisms of liver disease progression.
Key words: immune change, acute liver failure, chronic decompencated liver failure, detoxification function of liver.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
Исмаилов Е.Л. Динамика иммунологических показателей при системном протезировании...
—--—
REFERENCES
1. Onishchenko G.G. Situatsiya i mery bor'by s virus-nymi gepatitami v Rossiiskoi Federatsii. Med. kaf, 2002, no. 2, pp. 18—22.
2. Ivashkin V.T., Bueverov A.O. Nastoyashchee i budushchee klinicheskoi gepatologii. Bolezni organov pishchevareniya (dlya spetsialistov i vrachei obshchei praktiki): bibliotekaRMZh, 2002, vol. 4, no. 1, pp. 13—15.
3. Yakovenko A.V., Yakovenko E.P. Tsirroz pecheni: voprosy terapii. Consilium-Medicum Ukraina, 2008, vol. 2, no. 7, pp. 8—13.
4. Chernii V.I.,Tyumentseva S. G., Shramenko E.K. Ful'minantnaya pechenochnaya nedostatochnost'. Donetsk, 2010.
5. Sipeki N., Antal-Szalmas P., Peter L., Papp M. Immune dysfunction incirrhosis. World J. Gastroenterol., 2014 Mar 14; 20 (10) 2564—2577.
6. Ismailov E.L., Eralina S.N., Abdrasulov R.B., Tekesbaev B.B. Metody ekstrakorporal'noi detoksikatsii
v lechenii destruktivnogo pankreatita. Obshchaya reani-matologiya, 2015, vol. 11, no. 3, pp. 65—74.
7. Yi H.S., Jeong W.I. Interaction of hepatics tellate cells with diverse types of immune cells: foeor friend? J Gastroenterol Hepatol. 2013;28 Suppl 1:99—104. [PubMed].
8. Plekhanov A.N. et al. Izmeneniya immunnogo sta-tusa pri pechenochnoi nedostatochnosti. Sibir. med. zhurn., 2004, vol. 49, no. 8, pp. 8—12.
9. Plekhanov A.N. et al. Novye podkhody k issledo-vaniyu immunologicheskogo disbalansa pri pechenochnoi nedostatochnosti. Meditsinskaya immunologiya, 2007, vol. 9, no. 6, pp. 563—568.
10. Aleksandrova I.V., Rei S.I., Pervakova E.I. Ost-raya pochechnaya nedostatochnost' u bol'nykh v kritiche-skom sostoyanii. Anesteziologiya i reanimatologiya, 2007, no. 4, pp. 72—76.
