Комплексное применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции в лечении печеночной недостаточности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.36-008.64-08-085.246.9-018.15

КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ И ГЕМОКОРРЕКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Е.Л. Исмаилов

Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова Алматы, Казахстан

Аннотация. Системное протезирование детоксикационной функции печени оказывает выраженное корригирующее влияние на изменения в системе гомеостаза при тяжелой печеночной недостаточности за счет быстрого и радикального удаления из системы циркуляции различного рода токсических субстанций и других биологически активных токсинов.

Комплексное лечение печеночной недостаточности с системным протезированием детоксикационой функции печени улучшая клинико-биохимические показатели, гемодинамику и кислородтранспортную функцию крови, микроциркуляцию органов стабилизирует общее состояние больных.

Вероятнее всего, восстановление функциональной состоятельности печени до уровня, предшествовавшего декомпенсации связано с процессами регенерации клеток печени. Условия для этого создаются за счет разгрузки детоксикационных ферментных систем печени с последующей стимуляцией компенсаторно-приспособительных и резервных возможностей как самой печени, так и всего организма в целом.

Ключевые слова: системное протезирование, детоксикационная функция, экстракорпоральная детоксикация, гемокоррекция, регенерация.

Клинические протоколы, стандарты диагностики и лечения печеночной недостаточности при критических состояниях разработаны в соответствии с уровнем развития страны, где они приняты.

В США существует Фон исследований заболеваний печени (ALF), по данным которого как минимум 30 млн американцев (каждый 10-й) страдает той или иной формой заболевания печени. Ежегодно около 15 000 американцев умирает от рака печени или хронических заболеваний печени, связанных с вирусными гепатитами.

Согласно рекомендациям AASLD — Американской Ассоциации по изучению заболеваний печени (2011 г.) основные лечебные мероприятия направлены на ликвидацию отека мозга и внутричерепной гипертензии, борьбу с инфекционными

осложнениями, коагулопатией, гемодинамическими сдвигами и почечной недостаточностью, метаболическими расстройствами (http://www.aasld.org).

В Великобритании заболевания печени входят в пятерку «больших убийц» вместе с сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, травмами и заболеваниями легких (BLT — British Liver Trust). Выживаемость при печеночной недостаточности, связанной с передозировкой парацетамола, гепатитом А, ишемическим гепатитом и гепатитом при беременности составляет 60%. При других лекарственных отравлениях, гепатите В, аутоиммунном гепатите и неуточненных формах выживаемость не превышает 30% (1). Ассоциация гастроэнтерологов Великобритании в плане лечения пациентов с печеночной недостаточностью придерживается следующих направлений: раннее

----—

выявление причин острой печеночной недостаточности, снижение уровня аммиака, нутритивная поддержка (преимущественно энтеральное питание), борьба с отеком мозга, острой почечной недостаточностью, лечение и профилактика кровотечений, контроль биохимических параметров. Возможно применение искусственных или биологических систем детоксикации и раннее решение вопроса о трансплантации печени

В Европе Ассоциацией по исследованию заболеваний печени — EASL разработаны руководства по лечению заболеваний печени в зависимости от формы. Следует отметить, что в Европе были разработаны самые прогрессивные методики по так называемой «искусственной печени»: молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система MARS (разработана в Швеции, впервые применена у человека в 1996 г. является модификацией диализа и сорбции, используемого для удаления альбуминсвязанных и водорастворимых токсических продуктов. Работа системы Prometheus (Германия, 1999 г.) основана на фракционированной сепарации и абсорбции плазмы с помощью гемодиализа с высокой' скоростью потока для удаления альбуминсвязанных и водорастворимых токсинов. Система Hepa Wash (Германия; исследования у человека продолжаются) во многом похожа на MARS, но отличается значительно более эффективной регенерацией альбумина во вторичном контуре благодаря дополнительным изменениям рН и температуры на уровне фильтра.

Результаты применения MARS и Prometheus показали, что эти системы обеспечивали достоверное улучшение биохимических и неврологических параметров, а система MARS оказывала дополнительный' гемодинамический эффект. Применение MARS позволило снизить летальность среди пациентов с ОПН со 100 до 75% [2].

В России также высок интерес к лечению печеночной недостаточности. По данным Министерства здравоохранения и социальной защиты Российской Федерации общее число трансплантаций в РФ в последние годы увеличилось в два раза, достигнув 1,4 тысячи в год, однако это менее 16% от общей потребности. Продолжаются научные исследования в области разработки биоискусственной массы с функциями печени (Федеральный научный центр трансплантологии искусственных органов им. В.И. Шумакова, 2014), искусственной

печени (биореактора) в Челябинске, патентуются новые способы лечения острой и хронической печеночной недостаточности. Трансплантация печени по-прежнему малодоступна не только в развивающихся, но и в развитых странах. Стоимость трансплантации колеблется в различных пределах и в среднем составляет около 500 тысяч долларов в США, 230—400 тысяч евро в странах Европы, 2,5—3 миллионов российских рублей.

Например в США ежегодно выполняется около 6000 операций, а своей очереди на трансплантацию печени дожидаются пациенты, количество которых в десятки раз превышает возможности даже такой высокоразвитой страны, как Северная Америка.

Высокая стоимость оперативного лечения, ограниченность в возможностях поиска донорских органов — все это делает актуальным поиск альтернативных методов лечения тяжелых печеночных заболеваний и разработка способов протезирования основных функций печени, по аналогии с искусственной вентиляцией легких или искусственным кровообращением, гемодиализом является одним из приоритетных направлений.

Цель работы — оценить эффективность системного и комплексного применения современных методов экстракорпоральной детоксикации и фотокоррекции в комплексе с традиционными методами интенсивной терапии критических состояний, сопровождающихся печеночной недостаточностью.

Материал и методы. Исследовательская работа выполнена на основе сравнительного анализа и клинической оценки эффективности проводимой интенсивной терапии с системным протезированием дезинтоксикационной функции печени у 49 пациентов с различными заболеваниями, течение которых осложнилось мультиорганной дисфункцией с превалированием синдрома острой печеночной недостаточности и интоксикации, в возрасте от 35 до 73 лет. Среди обследованных больных было мужчин — 28 (57%) и 21 женщин (43%). Основными причинами острой печеночной недостаточности были: вирусные гепатиты — 13 пациентов, токсический гепатит — 7 пациент, сепсис — 13 пациентов, панкреонекроз — 3, ожоговая болезнь — в 3 случаях.

Основными причинами хронической деком-пенсированной печеночной недостаточности были циррозы печени различной этиологии — 10 чело-

Исмаилов Е.Л. Комплексное применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции..

----—

век. Это алкогольный цирроз — 6 человек, вирусный — 3 человек и криптогенный — 1 человек

Пациенты, вошедшие в исследование были сопоставимы по характеру основного заболевания, антропометрическим данным, возрасту, тяжести состояния.

В зависимости от цели исследования и характера проводимой интенсивной терапии пациенты были распределены на 3 группы:

1 группа (исследуемая группа № 1) — 39 пациентов с острой печеночной недостаточностью, получавших «стандартную» интенсивную терапию (посиндромная симптоматическая терапия — ИВЛ, цитокиновая блокада, дээскалационная антибактериальная терапия, купирования окислительного стресса, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь и др.), дополненную системным протезированием детоксикационной функции печени.

2 группа (исследуемая группа № 2) — 10 пациентов с хронической декомпенсированной печеночной недостаточностью, получавших «стандартную» интенсивную терапию (посиндромная симптоматическая терапия — ИВЛ, цитокиновая блокада, дээскалационная антибактериальная терапия, купирования окислительного стресса, возмещение водно-электролитных и метаболических потерь и др.), дополненную системным протезированием детоксикационной функции печени.

3 группа (контрольная) — 20 человек (13 мужчин и 7 женщин) получавших аналогичную «стандартную» интенсивную терапию и дополненную методами экстракорпоральной детоксикации и фотомодификации крови — плазмаферез (ПФ), внут-рисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) и ультрафиолетовое облучение крови (УФО), проводимыми спорадически и бессистемно.

Оценку степени тяжести пациентов осуществляли с помощью шкал АРАСНЕ II и MELD. Степень выраженности мультиорганной недостаточности по шкале SOFA. Степень угнетения сознания — по шкале ком Глазго [3].

Консервативная терапия проводилась с момента поступления пациента в стационар и продолжалась на фоне применения методов экстракорпоральной детоксикации и фотокоррекции.

Системное протезирование дезинтоксикаци-онной функции печени (СПДФП) включает в себя следующие методы экстракорпоральной гемокор-

рекции: плазмаферез (ПФ), продленную вено-венозную гемодифильтрацию (ГДФ) и альбуминовый диализ (АлД) с внутривенным лазерным (ВЛОК) и ультрафиолетовым (УФО) облучением крови [4]. Сеанс экстракорпоральной детоксикации проводился 3 раза с интервалом 3—4 дня. Фотомодификация крови проводилась ежедневно в течение 10 суток. Методика системного протезирования детоксикационной функции печени выглядит следующим образом: проводится плазмаферез (ПФ) — у пациента эксфузируется до 1 л плазмы, на аппарате «Haemonetics PCS-2» путем центрифугирования дискретным способом в течение 40 минут, с одновременным восполнением объема циркулирующей крови донорской одногруппной свежезамороженной плазмой из расчета 1/1—1/0,5, затем подключается альбуминовый диализ в комбинации с гемодиафильтрацией. Сеанс альбуминового диализа (АлД) — MARS-терапии проводится на аппарате MARS Monitor 1 TC, проводится в комбинации с продленной вено-венозной гемодиафильтра-цией (ГДФ) аппарате «Искусственная почка» модели 5008 S».

Сосудистый доступ осуществляется с помощью двухпросветного венозного катетера CertofixDuo HF. Контур аппарата MARS заполняется 600 мл 20% раствора альбумина. Скорость инфузии альбумина составляет 150 мл/мин. Антикоагуляция осуществляется гепарином при постоянной инфузии со скоростью до 8—10 ЕД/кгчас под контролем времени активированного свертывания (АСТ) в диапазоне от 140 до 180 секунд. Скорость ультрафильтрации составляет до 150 мл/ч.

Продленная вено-венозная гемодиафильтра-цией (ГДФ) на аппарате «Искусственная почка» 5008 S осуществляется с применением стандартных пакетированных стерильных растворов на основе бикарбонатного буфера. Замещение в объеме 90 мл/кг/час проводится методом постдилюции через гемодиафильтры FX 100 высоко биосовместимой мембраной. Диффузия осуществляется путем перфузии диализирующего раствора в объеме 4000 мл/час. Скорость потока крови через гемо-диафильтр для гемодинамический стабильных больных устанавливается 150—200 мл в минуту, у пациентов которые нуждаются в инфузии симпа-томиметиков 80—100 мл в минуту с постепенным наращиванием скорости и пролангацией сеанса детоксикации до 16 часов (в зависимости от гемо-

—--—-

динамического статуса), с целью элиминации из крови низкомолекулярных и среднемолекуляр-ных токсинов, а также альбуминсвязанных токсинов.

После (ПФ, АлД, ГДФ) подключается внутри-сосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) — длина волны излучения 0,63 мкм (635 нм), мощность излучения на конце световода 1,5—2 мВт, время воздействия составляет 20 минут за сеанс, с дезинтоксикационной и противовоспалительной целью и ультрафиолетовое облучение крови (УФО) — длина волны 365 нм, мощность излучения на конце световода 1,0 мВт, время воздействия 5 минут, с дезинтоксикационной целью и с целью стимуляции клеточного и гуморального иммунитета.

Лабораторная диагностика представлена клиническим исследованием клеточного состава периферической крови и биохимическим исследованием сыворотки крови: концентрация общего белка и фракций, общего билирубина и его фракций, мочевины, креатинина, активности ферментов ала-нинамино-, аспарагинаминотрансферазы, щелочной фосфотазы, общей амилазы, холинэстеразы, аммиака и желчных кислот, показателей ВСО и КЩС, уровень С-реактивного белка; кислород-транспортной функции крови; гемостаза.

Результаты. По данным оценочных шкал исходные результаты в 3 группах оказались примерно одинаковыми. Тяжесть по шкале APACHE II составила в 1 исследуемой группе 24,2 ± 1,2 балла, во второй группе — 25,1 ± 1,1 балла в 3 контрольной группе 23,4 ± 1,3 балла. Тяжесть по шкале SOFA составила в 1 группе 12,3 ±0,1 балла, во 2 группе 12,8 ± 0,1 балла, в третьей — 12,2 ± ± 0,2 балла. Тяжесть по шкале MELD составила в 1 группе 34,3 ± 1,3 балла, во 2 группе — 33,1 ± ± 2,1 балла, в третьей — 34,2 ± 1,5 балла. По шкале ком Глазго в 1-й исследуемой группе 8,9 ± 0,1 балла, во 2-й контрольной группе 9,2 ±0,1 балла, в третьей — 8,6 ± 0,2 балла.

Гемодинамический профиль во всех группах при поступлении в стационар соответствовал ги-поциркуляторному гиподинамическому типу кровообращения (сердечный индекс СИ — 2,71 ± ± 0,08 л/мин/м2 в первой группе, 2,76 ± 0,08 л/мин/м2 во второй и 2,83 ± 0,05 л/мин/м2 во второй группе; ОПСС — 1405,7 ± 83,7динссм-5 и 1385,4 ± 68,2

динссм-5 и 1357,4 ± 68,4 динссм-5) с отрицательным центральным венозным давлением.

У пациентов 1 и 2 группы, к 3—5 часу после начала сеанса СПДФП отмечено достоверно значимое увеличение САД на 14,5% и 16,8% соответственно, на фоне урежения ЧСС на 9—13%. К началу 7-го часа клиническая картина позволила в 15% случаев прекратить введение катехолами-нов, у 45% больных удалось снизить исходные дозы дофамина и/или адреналина в четыре и более раз. Похожие результаты наблюдались при аналогичных исследованиях [5].

Достоверно снижался уровень лейкоцитов, ЛИИ, лимфоцитов, палочкоядерных и юных форм нейтрофилов.

На момент поступления в ОРИТ уровень лейкоцитов во всех группах превышал нормальные показатели (до 16—21 • 109/л). Снижение лейкоцитоза в 1-й и 2-й группах до нормальных цифр (среднее значение 9,6 ± 2,6) отмечено к 5—7 суткам. В 3-й группе количество лейкоцитов сохранялось повышенным в течение всего анализируемого срока. К 3-м суткам в 1-й группе отметилось уменьшение ЛИИ на 59,2%, а во 2-й — на 34,4% по сравнению с контрольной группой.

В биохимическом анализе крови статистически достоверно изменялись уровни общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, АЛТ, АСТ, амилазы и аммиака.

Пациенты поступали с исходной гипопроте-инемией (общий белок 56 г/л), гипербилирубин-емией (общий билирубин более 300 ммоль/л), повышенным уровнем азотистых шлаков (мочевина более 20ммоль/л и креатинин более 200 ммоль/л) и ферментов (АЛТ, АСТ около 2000 Ед/л, амилаза — 1500 Ед/л).

На 10-е сутки отмечено, что уровень общего белка у больных 1-й группы и 2-й группы практически достиг нормальных значений.

К 10-м суткам в 1-й и 2-й группе отмечали 5-кратное снижение общего билирубина, которое значительно превышало результаты, полученные в аналогичных работах [6]. Схожая картина отмечена и с уровнями АЛТ и АСТ, мочевины, креати-нина — до нормальных значений, амилазы с последующей устойчивой тенденцией к нормализации к 10 суткам (табл.).

На всех этапах исследования уровень гликемии в обеих группах оставался в пределах допустимых значений.

Исмаилов Е.Л. Комплексное применение методов экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции...

----—-

Таблица

Динамика биохимических показателей у больных по группам

Показатель Исходные данные Конечные данные

Контрольная группа Исследуемая группа 1 Исследуемая группа 2 Контрольная группа Исследуемая группа 1 Исследуемая группа 2

Общий белок, г/л 56,12 ± 1,4 54,14 ± 0,8 54,5 ± 2,1 53,1 ± 1,6 61,21 ± 2,2* 62,11 ± 1,8*

Альбумин, г/л 21,12 ± 1,0 20,17 ± 0,8 22,15 ± 2,1* 19,21 ± 1,7 33,14 ± 1,3* 31,24 ± 1,5*

Мочевина, моль/л 22,34 ± 2,1* 23,62 ± 1,9 24,35 ± 1,1 22,54 ± 1,7 11,87 ± 1,1* 12,35 ± 1,8*

Креатинин, моль/л 194,52 ± 2,7* 211,32 ± 2,8 196,3 ± 2,3 198,2 ± 3,1 111,24 ± 1,5* 101,4 ± 4,1*

Общий билирубин, моль/л 426,24 ± 4,3* 486,31 ± 4,6 477,3 ± 3.1 364,2 ± 4,1 78,12 ± 2,1* 84,3 ± 4,2*

АЛТ, Ед/л 1 687,2 ± 68,3 1 865,3 ± 92,2 1 720,14 ± 57,3* 1 682,5 ± 71,2 171,31 ± 27,8* 225,4 ± 53,4*

АСТ, Ед/л 1 521,5 ± 53,4* 1 784,3 ± 61.5 1 454,3 ± 48,4* 1 583,3 ± 62,3 113,24 ± 35,7* 192,5 ± 57,3*

Амилаза, Ед/л 1 083,7 ± 63,5* 1 462,21 ± 79,3 1 519,24 ± 38,4* 645,13 ± 62,3 89,25 ± 21,5* 131,25 ± 64,2*

Аммиак, ммоль/л 132,53 ± 11,43 128,52 ± 9,73 135,42 ± 5,72 124,55 ± 6,34 78,52 ± 4,33* 79,44 ± 5,72*

Примечание: * достоверность различий по сравнению с контрольной группой группой (р < 0,05).

У пациентов 1-й и 2-й группы отметили в среднем двукратное снижение среднего балла по шкале APACHE II и уменьшение тяжести эндо-токсикоза уже на 2—3-е сутки после проведения 1 сеанса СПДФП. По шкале SOFA больные контрольной группы долгое время оставались в тяжелом состоянии, что отразилось на летальности (40%), тогда как в 1-й и 2-й группе летальных случаев не было.

Результаты исследовательских работ в ближнем и дальнем зарубежье, проведенных в этом направлении показывают, что при использовании экстракорпоральных методик детоксикации, а особенно с появлением в арсенале отделений реанимации и интенсивной терапии МАРС, значительно улучшается результат и уменьшается срок лечения пациентов с печеночной недостаточностью [7].

Результаты нашего исследования, несмотря на сравнительно небольшое количество пациентов, включенных в проект, показали, что раннее включение системного протезирования детоксикацион-ной функции печени в комплексное лечение острой и хронической декомпенсированной печеночной недостаточности позволяет уже на 2—3-е сутки даже после 1 сеанса добиться улучшения клинической симптоматики, снижения выраженности эндотоксикоза и стабилизации основных жизненно важных функций организма.

Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков или их отмена — это, в первую очередь, следствие значимого снижения кардиодепрессивного и вазоплегического эф-

фекта эндотоксинов за счет быстрой и эффективной элиминации их большей части из кровотока.

Выраженное корригирующее влияние системного протезирования детоксикационной функции печени на изменения в системе гомеостаза при тяжелой печеночной недостаточности достигается за счет быстрого и радикального удаления из системы циркуляции различного рода токсических субстанций: плазменных активаторов гемостаза, продуктов распада фибриногена, избытка циркулирующих иммунных комплексов всех классов и функционально неполноценных иммуноглобулинов и других биологически активных токсинов.

Комплексное лечение печеночной недостаточности с системным протезированием деток-сикационой функции печени улучшая клинико-биохимические показатели, гемодинамику и кис-лородтранспортную функцию крови, микроциркуляцию органов стабилизирует общее состояние больных [8].

Вероятнее всего, восстановление функциональной состоятельности печени до уровня, предшествовавшего декомпенсации связано с процессами регенерации клеток печени. Условия для этого создаются за счет разгрузки детоксикаци-онных ферментных систем печени с последующей стимуляцией компенсаторно-приспособительных и резервных возможностей как самой печени, так и всего организма в целом.

Работа в этом направлении близка к завершению и результаты будут освещены в ближайшем будущем.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lee W.M. Recent developments in acute liver failure // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Feb; 26(1):3—16. doi: 10.1016/j.bpg.2012.01.014.

2. Kobashi-Margáin R.A., Gavilanes-Espinar J.G., Gutiérrez-Grobe Y. Albumin dialysis with molecular adsorbent recirculating system (MARS) for the treatment of hepatic encephalopathy in liver failure // Ann. Hepatol. 2011. N 5. Р. 70—76.

3. Краснов О.А. и др. Современные методы оценки функционального резерва печени в резекционной хирургии органа // Медицина и образование в Сибири. 2014. № 6. сетевое издание.

4. Исмаилов Е.Л., Ералина С.Н., Абдрасулов Р.Б., Текесбаев Б.Б. Методы экстракорпоральной детокси-кации в лечении деструктивного панкреатита // Общая реаниматология. 2015. Т. 11. № 3. С. 65—74.

5. Гептнер Р.А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных с синдромом полирганной недостаточности после операций на сердце и сосудах: Автореф. канд. дисс. М., 2009.

6. Гептнер Р.А. Альбуминовый диализ в интенсивной терапии больных, оперированных на сердце (литературный обзор и клинический пример) НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. М., 2009.

7. Парфенчик Ф.Н., Кулиджанов А.Ю. Экстракорпоральные методы детоксикации в комплексном лечении гепатитов // Казанский медицинский журнал. 2012. Т. 93. № 2. С. 374.

8. Ревзин А.И. Сочетанное применение плазмафе-реза и гемосорбции в интенсивной терапии печеночной недостаточности после операции на печени: Автореф. канд. дисс. Омск, 2009.

COMPLEX APPLICATION OF EXTRACORPOREAL DETOXIFICATION AND BLOOD CORRECTION METHODS IN THE TREATMENT OF LIVER FAILURE

E.L. Ismailov

Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiarov Almaty, Kazahstan

Annotation. System prosthetics of the liver detoxification function has a pronounced corrective effect on the changes in the homeostasis with severe hepatic impairment due to the rapid and radical removal of various kinds of toxic substances and other biologically active toxin from circulation system.

Comprehensive treatment of liver failure with the system prosthetics of the liver detoxifying function improving clinical and biochemical parameters, hemodynamics and blood oxygen, organs microcirculation and stabilizes general condition of patients.

Mostlikely, the recovery of the functional viability of the liver to the level preceding the decompensation associated with the processes of regeneration of liver cells. The conditions for this are created by offloading liver detoxification enzyme systems, followed by stimulation of compensatory-adaptive and reserve capacity of both the liver and the whole organism.

Key words: system prosthetics, detoxification function, extracorporeal detoxification, hemocorrection, regeneration.

REFERENCES

1. Lee W.M. Recent developments in acute liver failure. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2012 Feb; 26(1):3—16. doi: 10.1016/j.bpg.2012.01.014.

2. Kobashi-Margáin R.A., Gavilanes-Espinar J.G., Gutiérrez-Grobe Y. Albumin dialysis with molecular adsorbent recirculating system (MARS) for the treatment of hepatic encephalopathy in liver failure. Ann. Hepatol., 2011, no. 5, pp. 70—76.

3. Krasnov O.A. et al. Sovremennye metody ocenki funkcional'nogo rezerva pecheni v rezekcionnoj hirurgii organa. Medicina i obrazovanie v Sibiri, 2014, no. 6, setevoe izdanie.

4. Ismailov E.L., Eralina S.N., Abdrasulov R.B., Tekesbaev B.B. Metody jekstrakorporal'noj detoksikacii

v lechenii destruktivnogo pankreatita. Obshhaja reanima-tologija, 2015, vol. 11, no. 3, pp. 65—74.

5. Geptner R.A. ATbuminovyj dializ v intensivnoj tera-pii bol'nyh s sindromom polirgannoj nedostatochnosti posle operacij na serdce i sosudah. Avtoreferat kand. diss. Moskow, 2009.

6. Geptner R.A. ATbuminovyj dializ v intensivnoj tera-pii bol'nyh, operirovannyh na serdce (literaturnyj obzor i klini-cheskij primer) NC SSH im. A.N. BakUleva RAMN, Moskow, 2009.

7. Parfenchik F.N., Kulidzhanov A.Ju. Jekstrakorporal'-nye metody detoksikacii v kompleksnom lechenii gepatitov. Kazanskij medicinskij zhurnal, 2012, vol. 93, no. 2, p. 374.

8. Revzin A. I. Sochetannoe primenenie plazmafereza i gemosorbcii v intensivnoj terapii pechenochnoj nedostatoch-nosti posle operacii na pecheni. Avtoreferat kand. diss. Omsk, 2009.