CC BY
38
УДК 616.36-008.64-036.11-085.246.9-092.18
ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ПРИ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Е.Л. Исмаилов
Институт постдипломного образования
Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Казахстан
Аннотация. Острая печеночная недостаточность — синдром, характеризующий функциональную несостоятельность печени, при котором имеет место прогрессивно распространяющийся некроз гепатоцитов, определяющий метаболические сдвиги и запуск прогностически неблагоприятных механизмов. Основной проблемой медикаментозной терапии острой печеночной недостаточности является кумуляция токсических веществ, различающихся по химическому составу, физическим свойствам, точкам приложения и органам-мишеням. Единственным оптимальным вариантом решения является максимально полное и радикальное удаление токсинов с одновременной стимуляцией компенсаторно-приспособительных механизмов, которое возможно выполнить с помощью комплексного системного и последовательного применения современных методов детоксикации.
Ключевые слова: острая печеночная недостаточность, детоксикация, экстракорпоральная детоксикация, регенерация.
Статистические данные, приводимые в различного рода обзорах, результатах клинических исследований и наблюдений, касающиеся заболеваний печени достаточно информативны и показательны в плане актуальности этой проблемы во всем мире. Ряд авторов однозначно указывают на неуклонный рост числа больных с заболеваниями печени. Более того в большинстве случаев имеет место развитие жизнеугрожающих состояний, вплоть до развития острой печеночной недостаточности (далее — ОПеН). Среди причинных факторов на первом месте стоит вирусный гепатит [1]. Вирусным гепатитом В заражено приблизительно 2 млрд человек и примерно у 100 тыс. пациентов течение гепатита осложняется острой печеночной недостаточностью. Следует особо отметить, что несмотря на комплексную интенсивную терапию при этих критических состояниях смертность достигает 70—90% [2]. Ежегодно в мире, по данным ВОЗ, регистрируются примерно 50 млн заболевших гепатитом В, из них 2 млн человек
умирают. Число больных гепатитом С насчитывается от 100 до 200 млн человек [3]. По самым пессимистическим прогнозам экспертов ВОЗ в течение последующих 10—20 лет смертность от заболеваний печени может возрасти в 2 раза [4].
В литературе нет единого общепринятого термина, определяющего понятие острой печеночной недостаточности. Например, Gagan К Sood (2016) характеризует острую печеночную недостаточность как достаточно редкое состояние с быстрым нарушением функций печени в результате коагу-лопатии (МНО больше чем 1,5) и развитием энцефалопатии у лиц без предшествующей патологии со стороны печени.
В клинике Мейо (США) острую печеночную недостаточность расценивают как фульминантную. EASL рассматривает острую печеночную недостаточность как быстропрогрессирующее, угрожающее жизни состояние с массивным поражением печени при отсутствии хронического заболевания печени.
----—
Э.И. Гальперин (СССР) предложил рассматривать функциональную недостаточность печени как состояние, когда орган не способен поддерживать обмен веществ и постоянство внутренней среды организма, а если поддерживает, то за счет напряжения своих компенсаторных возможностей.
Объединяющим, с точки зрения клинициста, вероятнее всего будет определение, что острая печеночная недостаточность — патологический сим-птомокомплекс, проявляющийся быстро развивающимся нарушением функции печени у пациентов с отсутствием в анамнезе заболевания печени.
В основе развития лежит некроз печеночных клеток, как результат действия первичного повреждающего фактора, которым может быть инфекция (вирусы гепатитов A, B, D, E, вирусы простого герпеса, вирус Эпштейна—Барр, цитомегаловирус, аденовирус, Ку-лихорадка, туберкулез, амебы), лекарственные препараты (чаще всего — парацетамол), токсины (грибы рода Amanita, четыреххло-ристый углерод, афлатоксин, желтый фосфор, пир-ролизидиновые алкалоиды), алкоголь, гипоперфу-зия печени при хронической сердечной недостаточности, болезнях сосудов печени, другие причины (массивный опухолевый процесс, метаболические заболевания печени, болезнь Коновалова-Вильсона, аутоиммунный гепатит, митохондри-альные цитопатии, гипертермия и др..
В патогенезе острой печеночной недостаточности большинством исследователей и клиницистов первостепенное значение придается включению или активации гуморальных и гипериммунных механизмов и реакций, результатом которых и является некроз клеток печени. Причем отмечается корреляция между тяжестью проявления симптомов ОПеН и количеством утративших свои функциональные и компенсаторные резервы гепатоцитов, а также продолжительностью периода, в течение которого происходило их повреждение [5].
И здесь следует отметить двойное отрицательное воздействие на гепатоциты: со стороны повреждающего фактора, что может при определенных условиях за счет высвобождения протеоли-тических ферментов — гидролаз привести к массивному саморазрушению гепатоцитов; с другой стороны сами деструктурированные печеночные воспринимаются иммунной системой организма клетки как чужеродные и подвергаются полному уничтожению. Развитие печеночной недостаточности, как правило, указывает на то, что из функционирования выключено уже более 75—80% гепатоцитов [6].
Но в последнее время в литературе появились данные об еще одном возможном механизме гибели гепатоцитов — апоптозе, который может иметь место при незначительных по силе повреждающих воздействиях, т.е. при действии различных по силе и длительности токсических агентов однозначно говорить о некрозе или апоптозе гепатоцитов пока не представляется возможным.
Токсемия как результат ОПеН приводит к нарушениям со стороны жизненно важных органов и систем гомеостаза. Развивается дыхательная недостаточность по рестриктивному (вследствие ин-терстициального отека легких), обструктивному (ЭЗДП — экспираторное закрытие дыхательных путей) и диффузионному (утолщение альвеоло-капиллярной мембраны) механизмам, которые приводят к появлению альвеолярного шунта, ги-поксемии, резистентной к оксигенотерапии и прогрессирующей гемической, циркуляторной и гис-тотоксической гипоксией.
Гемодинамические нарушения обусловлены несколькими механизмами. Токсическая печеночная энцефалопатия нарушает регуляцию сосудистого тонуса, вызывая артериальную гипотензию. Нарушения ритма являются следствием гипоксии, нарушений водно-электролитного и кислотно-основного состояния, петехиальными кровоизлияниями и жировыми дистрофическими изменениями в миокарде. Гиповолемия, причины которой при ОПеН очевидны, как ее постоянный спутник, оказывает отрицательное влияние как на показатели центральной гемодинамики, так и на системный кровоток.
Присоединяется почечная недостаточность с развитием гепато-ренального синдрома, развивается печеночная энцефалопатия, переходящая в печеночную кому. И все это происходит на фоне метаболических сдвигов, коагулопатии, гистотокси-ческой дизоксии, нарушения углеводного, жирового обмена, кислотно-щелочного состояния и водно-электролитного баланса (7).
Все эти нарушения, обусловленные в первую очередь, несостоятельностью детоксикационной функции печени, формируют патологический «порочный» круг, каждый цикл которого усугубляет тяжесть состояния пациента и уменьшает шансы на положительный исход.
И здесь клиницисты и практикующие врачи-специалисты сталкиваются с так называемой «терапевтической коллизией»-имея возможность корригировать изменения в водно-солевом балансе,
----—-
кислотно-щелочном состоянии, коагулопатии, ги-поксемии, гипоксии, токсемии не получают ожидаемого терапевтического эффекта.
Основной проблемой медикаментозной терапии ОПеН является кумуляция токсических веществ, различающихся по химическому составу, физическим свойствам, точкам приложения и органам-мишеням. Патофизиологические изменения, имеющие место при ОПеН и результаты ее лечения требуют пересмотра традиционного подхода к тактике лечения данной патологии [8].
Естественным решением проблемы являлось бы устранение причинного фактора — поступления токсинов в кровь, но это не представляется возможным хотя бы потому, что большинство токсинов — это продукты жизнедеятельности организма. И в данном случае единственным оптимальным вариантом является максимально полное и радикальное удаление токсинов с одновременной стимуляцией компенсаторно-приспособительных механизмов, разгружая тем самым детоксикацион-ные системы печени и устраняя их общее токсическое воздействие.
К тому же эта необходимость подтверждается следующими данными: В США ежегодно около 5000 человек нуждаются в трансплантации печени, но только менее четверти таким больным выполняется спасительная операция [9]. В Германии, Англии, Франции в год около 15 000 пациентов умирают, не дождавшись операции [10].
Оставив без внимания высокотехнологичные и материально затратные методы экстракорпоральной детоксикации (экстракорпоральная перфузия через донорскую печень, трансплантация клеток печени, применение искусственных биосистем), недоступные стационарам и обратимся к более доступным методикам заместительной печеночной терапии, которые применяются в настоящее время. Это касается плазмафереза, гемодиализа, гемодиафильтрации, гемо- или плазмо-сорбции, альбуминового диализа, которые применяются изолированно или в комбинации.
Особое место среди перечисленных методов принадлежит альбуминовому диализу, с появлением которого стало возможным эффективное удаление альбуминсвязанных (водонерастворимых) и водорастворимых токсинов[11].
Но в то же время актуальность плазмафереза, гемодиафильтрации при ОПеН сохраняется, так как альбуминовый диализ (далее — АлД) — высокоспецифичный метод детоксикации, ориенти-
рованный на удаление альбуминсвязанных токсинов и водорастворимых веществ за счет диализа, тогда как выведение выведение токсических веществ со средней молекулярной массой возможно только при фильтрации (конвекции), а при плазма-ферезе возможно абсолютное выведение из циркуляции определенного количества плазмы с содержащимися в ней токсинами и иммунологически активными веществами. Другими словами каждый метод имеет право на изолированное применение, но в комплексе, применямые системно взаимодополняют друг друга.
Например, ГДФ, как высокоэффективный метод коррекции уремии позволяет снизить кардио-депрессивный эффект азотистых шлаков и снизить нагрузку на ферментные детоксикационные системы печени по переработке азотистых соединений (12).
Плазмаферез нормализует пигментный обмен печени, уменьшает выраженность синдромов цитолиза гепатоцитов и внутрипеченочного холеста-за, обладает выраженным, иммунокорригирующим действием на параметры гуморального звена иммунитета за счет элиминации из плазмы циркулирующих иммунных комплексов и избытка функционально неполноценных иммуноглобулинов. Плазмаферез позволяет быстро, и эффективно осуществлять коррекцию нарушений свертывающей и противосвертывающей системы крови, уменьшая риск геморрагических осложнений (13).
Другими словами лечение основного этиологического фактора, вызвавшего некроз печеночных клеток, своевременное проведение посиндромной и эффективной комплексной детоксикационной терапии позволяет создать необходимые условия для регенерации гепатоцитов, которая длится 10— 15 дней (14).
Резюмируя вышесказанное можно сделать следующие заключения.
1. Отсутствие достоверно значимого положительного эффекта от консервативной терапии критических состояний с острой печеночной недостаточностью диктует необходимость комплексного системного применения современных методов детоксикации;
2. Особенности применяемых методик экстракорпоральной детоксикации обязывают проявлять системность и последовательность в их применении;
3. Длительность и кратность применения методик экстракорпоральной детоксикации зависит
от времени, необходимого для регенерации печеночных клеток;
4. Комплексное системное применение методов экстракорпоральной детоксикации позволяет временно протезировать детоксикационную функцию печени и создает условия для восстановления функциональной состоятельности органа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kora S.A., Doddamani G.B., Doddamani U., Subacute Hepatic Failure // J. Clin. Diagn. Res. 2011. Vol. 5. No 1. P. 134—137.
2. Исраилова В.К., Айткожин Г.К. Современные представления о печеночной недостаточности и методы их лечения // Вестн. КАЗМНУ. 2012. No 1. С. 36—44.
3. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Печеночная недостаточность: современные методы лечения. М.: Медицина, 2009.
4. Онищенко Г.Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации // Мед. каф. 2002. No 2. C. 18—22.
5. Bantel H., Schulze-Osthoff K., Mechanisms of cell death in acute liver failure // Front. Physiol. 2012. Vol. 79. P. 56—64.
6. Черний В.И., Тюменцева С.Г., Шраменко Е.К. Фульминантная печеночная недостаточность. Донецк, 2010.
7. Плеханов А.Н. Острая печеночная недостаточность — проблемы и перспективы их решения // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012. № 5(87). Ч. 2. С. 150—158.
8. Sundaram V., Shaikh O.S. Acute liver failure: current practice and recent advances // Gastroen- terol. Clin. North Am. 2011. Vol. 40. No 3. Р. 523—539.
9. Hoofnagle J.H., Carithers R.L., Shapiro C. et al: Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop // Hepa-tology. 1995. Vol. 21. P. 240—252.
10. Belir B.M., Guinette D., Karrer F. et al. Hepato-cyte transplantation in acute liver failure // Liver Transpl. 2000. No 6. P. 32—40.
11. Kobashi-Margáin R.A., Gavilanes-Espinar J.G., Gutiérrez-Grobe Y. Albumin dialysis with molecular adsorbent recirculating system (MARS) for the treatment of hepatic encephalopathy in liver failure // Ann. Hepatol. 2011. N 5. Р. 70—76.
12. Поз Я.Л. и др. Гемодиафильтрация. История, развитие и современные стандарты // Вестник транс-планталогии и искусственных органов. 2014. Т. XVI. № 1.
13. Александрова И.В. Эктракорпоральная гемо-коррекция в комплексном лечение печеночной недостаточности: Автореф. дисс. ... д.м.н. М., 2009.
14. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и интенсивной терапии. 1984.
PATHOPHYSIOLOGICAL RATIONALE OF EXTRACORPOREAL DETOXIFICATION IN ACUTE LIVER FAILURE
E.L. Ismailov
Institute of Postgraduate Education
of the Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiarov
Annotation. Acute liver failure is a syndrome which characterized by functional failure of the liver with progressively spreading necrosis of hepatocytes, that causedmetabolic changes and prognostically unfavorable mechanisms. The main problem of drug therapy is a accumulation of toxic substances, which differ in their chemical composition, physical properties, application points and target organs. Appropriate solution is a maximally complete and radical removal of toxins with simultaneous stimulation of compensatory-adaptive mechanisms, which may be performed using by integrated system and consistent application of modern methods of detoxification
Key words: acute liver failure, detoxification, extracorporeal detoxification, regeneration.
REFERENCES
1. Kora S.A., Doddamani G.B., Doddamani U., Subacute Hepatic Failure. J. Clin. Diagn. Res., 2011, vol. 5, no. 1, pp. 134—137.
2. Israilova V.K., Aitkozhin G.K. Sovremennye pred-stavleniya o pechenochnoi nedostatochnosti i metody ikh lecheniya. Vestn. KAZMNU, 2012, no. 1, pp. 36—44.
3. Pasechnik I.N., Kutepov D.E. Pechenochnaya ne-dostatochnost': sovremennye metody lecheniya. Moscow, Meditsina, 2009.
4. Onishchenko G.G. Situatsiya i mery bor'by s virus-nymi gepatitami v Rossiiskoi Federatsii. Med. kaf., 2002, no. 2, pp. 18—22.
.5 Bantel H., Schulze-Osthoff K., Mechanisms of cell death in acute liver failure. Front. Physiol., 2012, vol. 79, pp. 56—64.
.6 Chernii V.I., Tyumentseva S.G., Shramenko E.K. Ful'minantnaya pechenochnaya nedostatochnost'. Donetsk, 2010.
7. Plekhanov A.N. Ostraya pechenochnaya nedosta-tochnost' — problemy i perspektivy ikh resheniya. Byulleten' VSNTs SO RAMN, 2012, no. 5(87), Chast' 2, pp. 150—158.
8. Sundaram V., Shaikh O.S. Acute liver failure: current practice and recent advances. Gastroenterol. Clin. North Am, 2011, vol. 40, no. 3, pp. 523—539.
9. Hoofnagle J.H., Carithers R.L., Shapiro C. et al: Fulminant hepatic failure: Summary of a workshop. Hepatol-ogy, 1995, vol. 21, pp. 240—252.
10. Belir B.M., Guinette D., Karrer F. et al. Hepato-cyte transplantation in acute liver failure. Liver Transpl, 2000, no. 6, pp. 32—40.
11. Kobashi-Margáin R.A., Gavilanes-Espinar J. G., Gutiérrez-Grobe Y. Albumin dialysis with molecular adsorbent recirculating system (MARS) for the treatment of
hepatic encephalopathy in liver failure. Ann. Hepatol., 2011, no. 5, pp. 70—76.
12. Poz Ya.L. et al. Gemodiafil'tratsiya. Istoriya, raz-vitie i sovremennye standarty. Vestnik transplantalogii i iskusstvennykh organov, 2014, vol. XVI, no. 1.
13. Aleksandrova I.V. Ektrakorporal'naya gemokor-rektsiya v kompleksnom lechenie pechenochnoi nedosta-tochnosti. Avtoreferat dissertatsii na soisk. uch. st. d.m.n. Moskow, 2009.
14. Zil'ber A.P. Klinicheskaya fiziologiya v aneste-ziologii i intensivnoi terapii. 1984.
