CC BY
15
1 этап 2 этап 3 этап 1 этап 2 этап 3 этап
1-2 - 8 (25%) 28 (75%) - 3 (21%) 9 (72%)
2-4 8 (28%) 24 (75%) 4 (10%) 1 (7%) 8 (57%) 3 (21%)
5-6 24 (72%) - - 9 (72%) 3 (21%) 1 (7%)
7-8 - - - 3 (21%) - -
9-10 - - - - - -
Как видно из данных, приведенных в таблице качество послеоперационного обезболивания в исследуемой первой группе было на порядок выше, о чем говорит тот факт, что уже через 1 час 28% пациентов отмечали выраженность боли как слабую или незначительную, тогда как во второй группе аналогичного результата добились только в 7%. В этой же группе через час после введения аналгетика 21% пациентов продолжали предъявлять жалобы на сильную боль.
Похожая картина наблюдалась и на втором этапе: в первой группе качество обезболивания удовлетворяло практически всех пациентов, тогда как 21 % оценивали интенсивность боли как умеренную.
На третьем этапе 7% пациентов из второй группы жаловались на умеренную боль в послеоперационной ране, тогда как в первой группе жалоб на боль практически не предъявляли.
В первой группе удалось полностью отказаться от применения наркотических аналгетиков
Таким образом, несмотря на относительную условность применяемых для сравнения показателей можно сказать, что комбинирование препаратов для послеоперационного обезболивания, основанное на взаимодополняемости механизмов действия приводит:
1. Достижению достаточной антиноцицептивной защиты в раннем послеоперационном периоде
2. Исключению наркотических препаратов со всеми их побочными и нежелательными эффектами
3. Снижению дозировки НПВС и соответственно исключению отрицательного дезагрегационного действия на систему гемостаза пациента
Литература
1. Клувер В. Нефопам - одна из составляющих комбинированной аналгезии //Анестезиология и Боль, 2009, 19 стр.
2. RCP Acupan® (néfopam) - Révision j. 2007
ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬБУМИНОВОГО ДИАЛИЗА В КАЗАХСТАНЕ
Ералина С.Н., Сарсембаев Б.К., Исмаилов Е.Л., Джетписова Т.А., Адилбеков Е.А., Аркабаева Б.Е. Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, Центральная городская клиническая больница, Городская клиническая больница №4
Резюме Впервые в Казахстане 6 пациентам с острой и хронической формами печеночной недостаточности проведен альбуминовый диализ на аппарате МАРС. Своевременное включение данной методики в комплексную интенсивную терапию состояний, сопровождающихся печеночной недостаточностью позволяет увеличить показатель выживаемости. Ключевые слова печеночная недостаточность, МАРС-терапия, альбуминовый диализ
FIRST EXPERIENCE OF ALBUMIN DIALYSIS USING IN KAZAKHSTAN
Yeralina S.N., Sarsembayev B.K., Ismailov E.L., Jetpisova T.A., Adilbekov E.A., Arkabayeva B.E. Kazakh National Medical university
Abstract First time in Kazakhstan albumin dialysis on MARS device was carried out in 6 patients with acute and chronic hepatic failure. Early application of this method in complex intensive treatment in patients with different forms of hepatic failure may increase survive index. Keywords hepatic failure, MARS-therapy, albumin dialysis
АЛЬБУМИН ДИАЛИЗДЫ казакстанда алгаш^ы рет КОЛДАНУ НЭТИЖЕС1
Ералина С.Н., Сарсембаев Б.К., Исмаилов Е.Л., Жетписова Т.А., Адилбеков Е.А. Аркабаева Б.Е.
ТYйiн К^аза^станда алгаш^ы рет жедел жэне созылмалы бауыр жеткпеушллт бар 6 нау^ас^а МАРС аппаратында албуминды диализ жасалынды. Осы эд^ уа^ытында бауыр жеткпеуштт мен бiрге жYретiн жагдайларда жанжа^ты ^ар^ынды емдеуге шрпзу жан са^тап^алгандар санын кебейтуге мYмкiндiк беред.
ТYйiндi сездер бауыр жеткпеушЫк, МАРС ар^ылы емдеу, албуминды диализ
Согласно данным Всемирной организации здравоохранения во всем мире насчитывается 4 миллиона пациентов, страдающих теми или иными заболеваниями печени. Более того, 800 000 из них живут в развитых в социальном аспекте странах.
Печеночная недостаточность может быть причиной развития полиорганной недостаточности, более того полиорганная недостаточность практически во всех случаях сопровождается печеночной
недостаточностью и в этих случаях согласно литературным данным показатель смертности достигает 90%. При печеночной недостаточности происходит накопление в организме токсичных продуктов метаболизма, что приводит к появлению симптомов функциональной несостоятельности других органов и систем, в частности нарушения функций центральной нервной системы, кровообращения, почек, изменений в работе органов кроветворения и иммунной системы. Кроме того, накопленные в организме токсины отрицательно воздействуют на оставшиеся жизнеспособными клетки печени и препятствуют регенерации поврежденных гепатоцитов, что приводит к замыканию порочного патологического круга.
И если в отношении других систем проблема временного протезирования функциональных способностей в той или иной степени решена (гемодиализ, плазмаферез, плазмозамещение, инфузионная терапия и т.д.), то в отношении детоксикационной функции печени, в особенности связанной с инактивацией гидрофобных, нерастворимых и связанных с белками токсичных субстанций вопрос оставался открытым...
Основной проблемой являлось то, что нерастворимые в воде токсины не могут быть выведены из организма почками и продолжают циркулировать в виде связанного с белками плазмы комплекса, сохраняя при этом свою токсическую активность.
К настоящему моменту исследованы различные варианты экстракорпоральных методик в комплексе лечения печеночной недостаточности, но, к сожалению ни одна из них не оказала достоверно значимого с точки зрения доказательной медицины влияния на показатель выживаемости.
Последним достижением медицинской науки и техники в решении этой проблемы стал аппарат для
Таблица 1- Показания для проведения МАРС-терапии
проведения альбуминового диализа по методике МАРС -молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система. Метод основан на использовании альбумина в диализирующем растворе. Диализ происходит на биосовместимой высокопроницаемой мембране с последующей очисткой альбуминового диализирующего раствора посредством прохождения через активированный уголь, анионообменную смолу и низкопроницаемый диализатор. Последний элемент обеспечивает связь альбуминового контура с традиционным бикарбонатным диализирующим раствором, т.е. появилась возможность селективного удаления альбумин связанных субстанций из плазмы больного с одновременным контролем уровня водорастворимых молекул. Собственно кровь пациента проходит внутри капилляров диализатора, тогда как донорский альбумин находится снаружи капилляров. Соответственно градиенту концентраций «от большего к меньшему» происходит перемещение токсических веществ через полупроницаемую мембрану, где донорский альбумин принимает на себя появившиеся снаружи токсины. Затем, очищаясь в другом контуре и пройдя через ионообменные смолы и активированный уголь возвращается в основной обменный контур.
На базе Центральной городской клинической больницы г. Алматы проведено 10 сеансов МАРС-терапии 6 пациентам с клиническими проявлениями выраженной печеночной недостаточности,
сопровождавшейся печеночной энцефалопатией, гипербилирубинемией, гипераммониемией.
Основные причины, послужившие показанием для проведения альбуминового диализа представлены в таблице 1.
№ показатель 1 пациент 2 пациент 3 пациент 4 пациент
1 Неэффективность проводимой консервативной терапии + + + +
2 Печеночная энцефалопатия I ст. I ст. II ст. III ст.
3 Повышение уровня билирубина (общий/прямой) мкмоль/л 138/68 240/97 285/92,5 411/180
4 Повышение уровня печеночных ферментом АЛТ/АСТ ед/л 58/42 82/70 87,7/72,8 105/115
5 Снижение синтетической функции печени(ПТИ %) 74 71 59 54
После проведения МАРС-терапии были получены следующие результаты, которые представлены в Диаграмма -1 Изменение уровня билирубина
усредненном виде на диаграмме 1и 2
Изменения уровня билирубина
36%
23%
А
Г
по литературным данным по клиническим данным
Диаграмма -2 Изменение уровня печеночных ферментов
Изменение уровня печеночных ферментов
-36%-
35,50%
™
по литературным данным
по клиническим данным
Хотя малое количество наблюдений и разница в клинических диагнозах пациентов не позволяют построить статистические кривые и сделать достоверные заключения, но все же первый опыт применения альбуминового диализа в нашей стране позволяет сделать определенные выводы:
1. Методика эффективна в случаях острой печеночной недостаточности - у 2 пациентов с таким диагнозом достаточно было проведения 1 сеанса альбуминового диализа.
2. Выраженность клинических проявлений печеночной недостаточности снижалась уже в первые сутки после проведения
процедуры - проявления печеночной энцефалопатии, кожные проявления и т.д. Положительная динамика лабораторных показателей сопоставима с данными, приведенными в статьях ближнего и дальнего зарубежья (билирубин, аминотрасферазы, аммиак, мочевина, креатинин).
Проведение альбуминового диализа возможно у пациентов с нестабильной гемодинамикой - в 3 случаях МАРС-терапия проводилась у пациентов со САД (среднее артериальное давление) 73-76 мм.рт.ст. Методика может считаться безопасной - ни в одном случае из 10 не отмечалось каких-
3
4
5
либо осложнений со стороны жизненно важных органов, систем, гомеостаза.
Первый опыт применения альбуминового диализа в Казахстане с большой долей вероятности подтверждает данные зарубежных специалистов, которые однозначно показывают, что своевременное включение методики МАРС в комплексную интенсивную терапию патологических состояний, сопровождающихся той или иной формой печеночной недостаточности позволяет улучшить показатели выживаемости у данной категории пациентов.
Список литературы:
1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Гептнер Р.А., Григорьянц Р.Г., Томаровский О.В. Альбуминовый диализ в комплексной интенсивной терапии больных после кардиохирургических операций. Первый собственный опыт.// Анестезиология-реаниматология. 2005;2:78-83.
2. Кутепов Д.Е., Попов А.В., Моляренко Е.В., Кушхова Н.М., Рыжова О.И., Денисов А.Ю., Рыбакова, Гептнер Р.А. Использование поддерживающей молекулярной адсорбирующей рециркулирующей системы (МАРС) при заболевании печени (первый опыт). Кремлевская медицина.// Клинический вестник 2003;1:43-46.
3. Хорошилов С.Е., Гранкин В.И., Скворцов С.В., Пономарев С.В., Кудряшов С.К., Хазанов А.И. Лечение острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности с применением альбуминового диализа на аппарате MARS.// РЖГГН. 2006;2:49-54.
4. Ямпольский А.Ф. Молекулярная адсорбционно-рециркуляционная система (MARS) - новый метод лечения печеночной недостаточности. Первый собственный опыт.// Нефрология и диализ. 2003;Приложение 1:т.5:15-20. (14)
5. Hassanein TI, Tofteng F, Brown RS Jr, McGuire B, Lynch P, Mehta R, Larsen FS, Gornbein J, Stange J, Blei AT.: Randomized Controlled Study of Extracorporeal Albumin Dialysis in Cirrhotics with Hepatic Encephalopathy. //Hepatology. 2007;46(6):1853-1862
6. Mitzner S.R. Альбуминовый диализ в лечение печеночной недостаточности - обоснование и современные клинические результаты. //IV Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». 2004;18-26.
7. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Peszynski P, Schmidt R. Albumin dialysis using the molecular adsorbent recirculating system. Curr Opin Nephrol Hypertens 2001;10:777-783.
8. Mitzner SR, Stange J, Klammt S, Risler T, Erley CM, Bader BD, Berger ED, Lauchart W, Peszynski P, Freytag J, Hickstein H, Loock J, Löhr JM, Liebe S, Emmrich J, Korten G, Schmidt R. Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. Liver Transpl. 2000;6(3):277-286.
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ, СВЯЗАННЫХ С ПЕРИТОНИТОМ
Исмаилов Е.Л.
Кафедра анестезиологии и реаниматологии ЦНО КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Резюме Во время операций на органах брюшной полости при перитоните отмечается массивное поступление микрофлоры из очага воспаления в лимфатическую систему, а затем в кровеносное русло. Это приводит к нарушениям гемодинамики во время операции, а в послеоперационном периоде может привести к образованию очагов инфекции в органах, непосредственно не вовлеченных в патологический процесс
Ключевые слова перитонит, гемодинамика, лимфатическая система, оперативное вмешательство
PECULIARITIES OF HEMODYNAMIC INSTABILITY DURING OPERATIONS ASSOCIATED WITH PERITONITIS
Ismailov E.L.
Department of Anesthesiology and Intensive Care, Kazakh National medical university named after S.J.Asfendiyarov
Abstract During operations in the abdominal cavity in peritonitis observed a massive flow of microflora from the source of inflammation in the lymphatic system and then into the bloodstream. This leads to hemodynamic disturbances during surgery and in the postoperative period may lead to the formation of foci of infection in the organs that are not directly involved in the pathological process Keywords peritonitis, hemodynamics, lymphatic system, surgery
ПЕРИТОНИТ РЕТ1НДЕ ЖАСАЛГАН ОТАЛАР КЕЗ1НДЕ ГЕМОДИНАМИКА Б¥ЗЫЛЫСТАРЫНЫН ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
