CC BY
22ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ПЛЕВРИТА
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОГО
ПЛЕВРИТА
Сейилканов Б. К.
Национальный центр фтизиатрии, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Туберкулез плевритинин дифференциялдык дарттаанусу
Сейилканов Б. К.
Опко чел кабыгынын кургак учук дарты, баардык опко чел кабык ооруларынын арасынан биринчи орунду ээлейт жана 30%-70% тузот. Опко чел кабыгынын кургак учук дартын аныкташ азыркы учурда оор бойдон калууда.
©згече сездер: кургак учук, опко чел кабыгынын дарты, торакоскопия
Differential diagnostics of tuberculous pleurisy
Seilkanov B. K.
Abstract: Tuberculous pleurisy takes one of the first places at the ethnical structure of pleural effusions and makes 30%-70 % of cases. At present the differential diagnostics of tuberculous pleurisy is a complicated task.
Keywords: tuberculosis, pleurisy, thoracoscopia.
Актуальность: В структуре общей заболеваемости, частота синдрома плеврального выпота достигает 3,8%. В клинике внутренних болезней частота синдрома от 2,7% до 10% больных находящихся в стационаре, а у хирургических больных этот показатель составляет 10%. В этиологической структуре плевральных выпотов одно из первых мест занимает туберкулезный плеврит и составляет 30% - 70% случаев. Несмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике введения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности. В клинической практике до настоящего времени при экссудатив-ном плеврите в большинстве стационаров чаще всего выполняется разгрузочная плевральная пункция с эвакуацией жидкости, в лучшем случае проводится проба Ривольта, реже цитологическое исследование экссудата без полноценного анализа цитоза. Поздняя диагностика этиологии экссуда-тивного плеврита с частой аспирацией жидкости для верификации природы выпота может приводить к осложнению-формированию и усилению спаечного процесса, развитию эмпиемы плевры, при которых требуется хирургического вмешательство. В настоящее время дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита остается сложной задачей.
Туберкулезный плеврит может быть как самостоятельной формой туберкулеза, так и осложнением любой формы туберкулеза легких. Это обусловлено анатомической и функциональной связью между плевральными листками, лимфатическими узлами средостения и легких.
Туберкулезная этиология плеврита в большинс-
тве случаев устанавливается только на основании лимфоцитарного характера экссудата, часто без комплексного обследования больного, как показывает практика не всегда себя оправдывает.
Целью улучшения диагностики плевритов туберкулезной этиологии, проводилось комплексное обследование больных по следующему алгоритму:
I. Анамнез заболевания, клиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки (в прямой и боковой проекциях).
II. уЗИ, ЛФД («Спектролюкс-МБ»), ЭКГ (подозрение на транссудат). Бактериоскопия мокроты.
III. Диагностическая торакоскопия с прицельной биопсией.
• эвакуация плевральной жидкости;
• осмотр висцеральной и париетальной плевры легкого;
• биопсия париетальной плевры (прицельная) и разрушение
межплевральных спаек;
• ПЦР-анализ;
• Цитоз и посев экссудата на микобактерии туберкулеза.
Материалы и методы исследования: В отделении легочной хирургии НЦФ при МЗ КР с января 2009 г., по ноябрь 2010 года обследованы 106 больных с экссудативным плевритом. Они были направлены на диагностику, другими стационарами и ЦСМ, которым уточнить этиологию плеврита не удавалось. Обследование больных проводилось с применением комплекса общеклинических, рентгенологических, лабораторных методов исследования.
Результаты и обсуждения: В результате комплексного обследования 106 больных с плевритами у 77
МЕДИЦИНА ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
Кыргызстана
Таблица 1
показатели лимфоцитоза
Яимфоцитоз туберкулезный плеврит неспецифический плеврит опухолевый плеврит
< 50% Абс.число % А6с.число % А6с.число %
11 17,2% 16 64% 10 58,8%
> 50% 53 82,8% 9 36% 7 41,2%
Таблица 2
распределение больных по полу и возрасту
Этиология плеврита число больных до 40 лет старше 40 лет Мужчины женщины
А6с. число % А6с. число % Абс. число % Абс. число %
Туберкулезный 77 49 63,7 28 36,3 45 58,4 32 41,6
Неспецифический 18 5 27,7 13 72,3 10 55,6 8 44,4
Опухолевый 11 2 18,2 9 81,8 7 63,6 4 36,4
(72,7%) больных установлено туберкулез плевры, неспецифический парапневмонический характер воспаления - у 18 (16,9%) и у 11 (10,4%) больных плеврит обусловлен мезотелиомой плевры.
Выявление ДНК МБТ с целью ранней диагностики туберкулезных плевритов при исследовании плевральных биоптатов проводили методом ПЦР В качестве исследуемого материала использовались образцы плевральных биоптатов, взятых у 8 больных проведенных торакоскопия с биопсией плевры. Взятые образцы одновременно сдавались на ПЦР-анализ и гистологическое исследование. При параллельном исследовании были выявлены следующие заболевания: туберкулез в 3 (37,5%) случаях; неспецифический плеврит в 2 (25,0%) случаях, плевропневмония в 1 (12,5%) случае, мезотелиома в 1 (12,5%) случае и отрицательный результат в 1 (12,5%) случае. При сопоставлении результатов гистологического и ПЦР-анализов выявлен 1 случай расхождения результата исследовании, что составило 12,5%. В 7 (87,5%) случаях не было отмечено расхождений результатов, что говорит о высокой специфичности методики ПЦР-анализа.
С целью визуальной оценки состояния плевральной полости, а также для гистологической верификации поражения плевры 72 больным выполнена торакоскопия с биопсией париетальной плевры. Среди них - у 43(59,8%) больных выявлен туберкулез плевры, - у 18 (25%) неспецифический плеврит и - у 11(15,2%) пациентов имели канцера-матозный плеврит. Лазерно-флуоросцентная диагностика проводилось 38 больным экссудативным плевритом. У 26(68,4%) в плазме крови найдены порфирины ДНК микобактерии туберкулеза. Смешанная инфекция обнаружена - у 4(10,5%) и у 8(21,1%) пациентов с плевритом этот метод дал отрицательный результат на туберкулез.
При экссудативных плевритах неясного генеза торакоскопия с биопсией плевры применяется как окончательный метод диагностики. Следует подчеркнуть, что при затяжном течении плеврита торакоскопические операции имеют не только диагностический, но и лечебный характер, так как выполняется адекватная санация плевральной полости и активное дренирование.
выводы:
1. С целью повышения эффективности диагностики туберкулезного плеврита необходимо каждого больного с плевральным выпотом рассматривать как потенциального больного туберкулезом и направлять к фтизиатру.
2. Для правильной постановки диагноза необходимо комплексное обследование больных с экссудативными плевритами.
3. Высоким информативным и достоверным методом диагностике туберкулезного плеврита, по нашим данным, является торакоскопия с биопсией плевры.
литература:
1. Аветисян А.О., Александрова Н.И., Дайновец А.В., На-заренко М.М. Дифференциальная диагностика туберкулезного плеврита //Еще раз о выявлении и диагностике туберкулеза: доклады научно-практической конференции Санкт-Петербург, 2007. - С.84-91.
2. Подгурская Е.П. Современный взгляд на особенности плевральных выпотов различного генеза // Клиническая медицина .- 2008.-№5.- С. 61-63.
3. Свистуновой А.С., ЧернеховскойН.Е. Туберкулезный плеврит. Туберкулез и внутренние болезни: учебное пособие. - 2005. -С.140-141.
4. Соколов В.А., Савельев А.В., Ефимова Л.А. и др. Диагностика плевритов туберкулезной этиологии // проблемы туберкулеза. - 1991. -№7- стр. 24-27.
