CC BY
555
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.25-002
В.А. Черкасов, Я.П. Сандаков
ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Плевральная инфекция была впервые описана Гиппократом в V в. до н.э. Грудной дренаж был впервые описан в XIX в. в качестве единственного метода лечения экссуда-тивного плеврита. Он стал широко использоваться во время эпидемии гриппа в 1917-1919 гг.. В настоящее время увеличение количества больных выпотным плевритом связано с широким распространением неспецифических заболеваний легких и туберкулеза. Бактериальная пневмония в 40% случаев сопровождается плевральным выпотом, туберкулез легких - в 13%, рак легкого - от 15 до 50% при запущенном процессе, рак молочной железы - в 48% при запущенном процессе, у больных с левожелудочко-вой недостаточностью - в 58% случаев. По данным российских ученых, появление жидкости в плевральной полости встречается при пневмонии до 49% случаев, туберкулезе до 13%, неопластический процесс сопровождается выпотом до 13 %, другие причины -до 11% [4]. Удельный вес плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,43,8%. По сей день в периодической литературе появляется большое количество публикаций, посвященных данной проблеме, главной остается проблема выявления этиологии процесса, хотя не менее важной в связи с возрастанием количества больных экс-
судативных (выпотным) плевритом становится и проблема оптимизации лечебных мероприятий.
Для дифференциальной диагностики плевритов используются лучевые методы, общеклинические, биохимические анализы крови и экссудата, микробиологический мониторинг, специфические тесты, но четкого алгоритма диагностики до сих пор нет. Синдром накопления жидкости в плевральной полости может быть следствием различных заболеваний и травм грудной клетки, таких как сердечная недостаточность, пневмония, нефротический синдром, опухоли легких, плевры, средостения, цирроз печени, тромбоэмболия легочной артерии, коллагенозы, панкреатит, туберкулез, послеоперационный выпот и т.д. Большинство форм экссудативных плевритов, по-видимому, - это начало прогрессивного процесса, который трансформирует саморассасывающийся плевральный выпот в осложненные фрагментированные гнойно-фибринозные скопления. При неадекватном лечении возможно дальнейшее прогрессирова-ние процесса и трансформация его в гнойный плеврит (эмпиему плевры), что требует длительного лечения в специализированном хирургическом стационаре, мощной антибактериальной терапии, не исключается ин-
валидизация больного. Неоправданно долго врачи проводят терапию ех щуаШгЪш. Заболевание плевры выявляют, в среднем, через 2 недели после обращения больного за медицинской помощью, верифицируют причину плеврита и назначают адекватное лечение через 47 дней от начала заболевания [5]. Предпочтительным методом лечения остается хирургический: после лучевого обследования плевральная пункция, затем видеоторакоскопия с полибиопсией и морфологической верификацией диагноза. Видеоторакоскопия завершается прицельным дренированием плевральной полости. Однако и сегодня нет четких рекомендаций, когда и в какой последовательности должны производиться эти манипуляции [3, 7].
Для дифференциальной диагностики патологических процессов, происходящих в плевре при различных заболеваниях, ведущих к накоплению жидкости (более 50 различных нозологических единиц - от рака легкого до синдрома Мейгса и желтых ногтей), необходимо понимание функционирования плевры как органа в норме и при патологии [11].
В здоровом состоянии объем плевральной жидкости у человека небольшой (менее 1 мл), формирующий пленку около 10 мкм толщиной между висцеральной и париетальной плевральными поверхностями. Плевральная жидкость содержит белок, по концентрации сходный с интерстици-альной жидкостью, небольшое количество клеток (по большей части это клетки мезо-телия, макрофаги и лимфоциты) и белки большого молекулярного веса, такие как лактатдегидрогеназа. Плевра покрывает легкие, диафрагму, выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки. Она состоит из
рыхлой соединительной ткани, включает один слой мезотелиальных клеток и разделяется на висцеральную (легочную) и париетальную (пристеночную). Образование и движение жидкости через плевральные оболочки происходит в соответствии с законом Старлинга, т.е. плевральная жидкость фильтруется из системного кровотока в экстраплевральный интерстиций и из него в плевральную полость под действием субатмосферного и онкотического давления в плевральной полости. В настоящее время известно, что плевральная жидкость образуется в апикальной части париетальной плевры, а дренирование происходит через стомы. Они описаны, достигают наибольшей концентрации только на медиастинальной и диафрагмальной плевре, т.е. функция фильтрации и реабсорбции является приоритетной только для париетальной плевры. Всасывание происходит через поры (стомы) плевры, диаметр которых колеблется от 1 до 4-0 микрон. В физиологических условиях висцеральная плевра во всасывании жидкости участия не принимает. На ранней экссу-дативной стадии движение жидкости в плевральном пространстве происходит вследствие повышенной капиллярной сосудистой проницаемости в сочетании с продукцией провоспалительных цитокинов. Это вызывает активные изменения в плевральных мезотелиальных клетках, способствует выходу жидкости в плевральную полость. Изначально жидкость - это свободно перемещающийся экссудат, который характеризуется низким количеством белых клеток, уровнем ЛДГ в половину ниже, чем в сыворотке, нормальным уровнем глюкозы и рН и не содержит бактериальных организмов. По мнению иностранных ученых, лечение
с использованием антибиотиков на этой стадии является адекватным и большинство выпотов этого типа не требуют дренирования [11, 17, 19]. Парапневмонические выпоты в экссудативной стадии прогрессируют в фибринозно-гнойную стадию с возрастающим накоплением жидкости и бактериальной инвазией параллельно с поврежденным эндотелием. Бактериальная инвазия ускоряет иммунную реакцию, поддерживая последующую миграцию нейтрофилов и также активацию коагуляционного каскада, который способствует повышению прокоагу-лянтной и понижению фибринолитической активности. Это ведет к накоплению фибрина и формированию перегородок в жидкости. Нейтрофильный фагоцитоз и бактериальная гибель обеспечивают воспалительный процесс освобождением большего количества разрушенных фрагментов бактериальной клеточной стенки и протеаз. При таком сочетании факторов происходит повышенное образование молочной кислоты, ассоциированной с падением рН в плевральной жидкости, что сопровождается повышенным метаболизмом глюкозы и подъёмом уровня ЛДГ, благодаря лейкоцитарной гибели, ведущей к характерным биохимическим признакам фибринозно-гнойного скопления (рН < 7,20, глюкоза < 2,2 ммоль/л; ЛДГ > 1000 Ед). Стадия эмпиемы характеризуется гнойным расплавлением фибрина в плевральной полости, синдромом общей интоксикации, высоким риском перехода в сепсис, требуется неотложное хирургическое вмешательство.
Следует отметить, что взаимоотношения между давлением в плевральной полости, движением жидкости и анатомической структурой легких изучаются до сих пор,
несмотря на столетнюю историю вопроса. Для движения жидкости через плевральную полость необходимы 2 условия: субатмосферное давление (-10 мм вод.ст.) и небольшой объем жидкости, фильтрующей и поступающей в плевральную полость, только таким образом лимфатическая дренажная система будет работать. Следует подчеркнуть, что последняя имеет большие резервные возможности и способна увеличить ре-абсорбирующую способность более чем в 20 раз [7]. При патологических процессах в плевре всасывание резко уменьшается за счет воспаления самой плевры, изменения её архитектоники, т.е. нарушение всасывания является основным механизмом накопления жидкости. Задачей клинициста является в первую очередь понимание того, что симптомокомплекс плеврального выпота является осложнением основного заболевания. Во-вторых, необходимо определить характер самого выпота - транссудат это или экссудат. Транссудат встречается у больных с застойной сердечной недостаточностью, ИБС, пороками сердца, микседе-мой, нефротическим синдромом и уремией, ВПВ-синдромом, циррозом печени, у больных в период проведения перитонеального диализа, с почечной недостаточностью. Характеризуется он тем, что подвергается ре-абсорбции при различных заболеваниях в разные сроки, так при инфаркт-пневмонии жидкость рассасывается через 3-5 дней, а при застойной сердечной недостаточности, особенно при терапии диуретическими средствами, жидкость сохраняется довольно долго. При циррозе печени жидкость изначально образуется в брюшной полости, и при нарастании асцита накопление жидкости в плевральных полостях свя-
зывают с механизмами шунтирования транссудата из брюшной полости в плевральную. Особенностью транссудата является и то, что он может сворачиваться при то-ракоцентезе. Критерий дифференцировки экссудата и транссудата известен давно, это так называемый критерий Лайта: содержание белка в экссудате превышает 0,5 г/л [15]. В дополнение, а также для диагностики воспаления используется ЛДГ-тест (сравнение уровня активности ЛДГ плеврального выпота и периферической крови). В экссудате, как правило, уровень активности превышает 60 Е/л (или 2/3 от уровня в периферической крови). рН-метрия показывает, что рН менее 7,0 - это признак воспалительного экссудата, используются тесты на холестерин, глюкозу. Содержание глюкозы ниже 50 г/л также неблагоприятный признак. Доказанная чувствительность и специфичность критерия Лайта составляет 97,5% и 80% соответственно [16]. На изменениях этих показателей в экссудате относительно сыворотки крови основана биохимическая диагностика стадий плевритов на неосложненный выпот, осложненный выпот, гнойный выпот (эмпиема плевры). Таким образом, все эти сведения дают представление о плевре как об органе, функции которого подвержены изменениям при патологических процессах.
Лучшему пониманию патогенеза нарушений в легких при плеврите помогают методы функциональной диагностики, в первую очередь, исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Для этой цели используют спирографию, пневмотахометрию. Накопление экссудата в плевральной полости приводит к многочисленным изменениям, в первую очередь страдает функция внешнего дыхания. Снижение функции прямо про-
порционально количеству находящейся жидкости в плевральном мешке, что подтверждается клиническими и рентгенологическими исследованиями. Уменьшаются такие показатели, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), максимальная вентиляция легких (МВЛ). Объем вентиляции легкого на стороне плеврита всегда значительно снижен относительно здорового легкого. При эвакуации значительного количества жидкости посредством плевральной пункции показатели ФВД улучшаются. В первый час после манипуляции - на 5-15%, через 3-4 часа - на 20-31% [1]. При удалении незначительного количества жидкости достоверного улучшения показателей не происходит. При анализе литературы выявлено, что наиболее быстрое клиническое и функциональное излечение наступает после проведения видеоторакоскопиче-ских операций [6, 12, 13, 17]. Восстановление показателей ФВД зависит от характера основного заболевания легкого и плевры, наличия (отсутствия) сопутствующей патологии. Значительное улучшение характерно для больных с туберкулезным плевритом, что объясняется молодым возрастом и широкими компенсаторными возможностями системы дыхания вследствие длительности заболевания. У больных опухолевым плевритом восстановление происходит медленно из-за возрастных изменений в легких -пневмосклероз, эмфизема, нарушение бронхиальной проходимости.
При неинфицированном выпоте в связи с длительным нахождением жидкости на плевре и легком образуется пленка фибрина. Последняя трансформируется затем в массивное плевральное наложение, под кото-
рым образуется грануляционная ткань, происходит гиалиноз и рубцовое изменение, т.е., чем дольше жидкость находится в плевральной полости, тем ниже вероятность спонтанного рассасывания. При инфицированном плеврите характерно воспаление плевры, отек и гиперемия ее листков, нарушаются процессы реабсорбции, клеточные элементы мигрируют в плевральную стенку, образуя экссудат, т.е. происходит нагноение выпота. При этом отмечается гиалиноз и склероз плевры под фибринозно-гнойным плащом, а внутри полости - фрагментация жидкости, образуется толстая капсула-шварта, оттесняющая легкое. Если плевральными спайками плевральный экссудат отграничивается от непораженной части плевральной полости или делится на отдельные камеры, то образуется одно- или многокамерный осумкованный плеврит. В настоящее время аэробные микроорганизмы наиболее часто выделяются из гнойных выпотов. Грамположительные организмы вида стрептококка, включая группу организмов Smillery, являются наиболее часто встречающимися. Большинство пациентов с золотистым стафилококком имеют послеоперационные или нозокомиальные эмпиемы. Грамотрицательные организмы, а также широко выявляемые аэробные бактерии в плевральной инфекции, включающие Es-cherichia coli, Pseudomonas spp, Hemophilus influenze, Klebsiella spp, наиболее часто составляют микробные ансамбли, редко встречаются в изоляции. Напротив, частота анаэробных изолятов увеличивается, и анаэробы могут быть представлены более чем в 76% случаев. Плевра реагирует на инфекцию по-разному, что зависит от вирулентности микробной флоры и реактивности
организма. При слабовирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральный и париетальный листки плевры, что способствует образованию спаек, а также сращений вокруг очага инфекции; это - сухой плеврит. Наиболее вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата - экссуда-тивный плеврит, который при прогрессиро-вании воспаления приобретает гнойный характер. Воспаление в плевре может сразу принять гнойный характер, когда в плевру прорывается гнойник (абсцесс легкого или средостения, поддиафрагмальный абсцесс). Если плеврит развивается как реактивный парапневмонический, он начинается с экс-судативного плеврита и затем по мере развития микрофлоры, прогрессирования воспалительных изменений в висцеральной и париетальной плевре переходит в гнойный [2].
Как упоминалось выше, для диагностики и мониторинга воспалительного процесса в плевральной полости в клиниках используются исследования плеврального экссудата, в первую очередь содержание фракций клеток крови в выпоте. При воспалительном неспецифическом процессе в жидкости преобладают нейтрофилы, при специфическом - лимфоциты. Биохимические методики основаны на изучении содержания рН, ЛДГ, глюкозы, белка, холестерина, фосфатов. Характеристики плевральной жидкости остаются самыми надежными диагностическими тестами для определения лечения, а диагностические плевральные пункции рекомендованы всем пациентам с плевральным выпотом в ассоциации с легочным заболеванием, недавней травмой груди или операцией [3]. У пациентов, нахо-
дящихся в отделении реанимации, часто развиваются плевральные выпоты, которые не вызваны плевральной инфекцией, а связаны с искусственной вентиляцией легких, так называемые реактивные плевриты. В этом случае выпот должен быть взят на пробу и если есть признаки сепсиса, то необходимо дренирование под ультразвуковым наведением.
Наиболее важной наряду с физикаль-ными и лабораторными методами обследования пациента является лучевая диагностика, прежде всего рентгенография. Плевральный выпот очевиден на рентгенограмме груди, и сосуществование легочных инфильтратов и жидкости должно насторожить клинициста в связи с возможностью парапневмонического скопления. Боковые рентгенограммы могут подтвердить плевральный выпот, незаподозренный на прямых рентгенограммах. При значительном количестве жидкости в рентгенологическом изображении определяется тотальное затемнение соответствующей половины грудной клетки. Лишь в парамедиастинальной зоне верхнего пояса иногда сохраняется участок просветления, называемый «плевральным окном». Ультразвуковое сканирование позволяет установить точную локализацию каких-либо скоплений жидкости и осуществить управляемую диагностическую пункцию. Малые выпоты, менее 10 мм толщиной на грудной рентгенограмме, в положении больного обычно рассасываются с использованием только одних антибиотиков, большие выпоты подлежат хирургическому лечению [10]. Компьютерно-томографическая визуализация является на сегодня самым совершенным методом диагностики выпотов в плевральных полостях и сердечной сумке.
Терапия больных с синдромом плеврального выпота многообразна и включает в себя массу консервативных и хирургических мероприятий. В настоящее время невозможно клинически дифференцировать пациентов с осложненным парапневмоническим выпотом, когда требуется дренирование плевральной полости, и пациентов с простым выпотом, который может рассосаться с использованием только антибиотиков [22]. Также нет специфических данных, на основании которых пациенты с парапневмони-ческим выпотом могут быть вылечены без диагностических проб плевральной жидкости. Нет различий в возрасте, количестве белых клеток, пиковой температуре, местонахождении плевральной боли или угла рентгенологического инфильтрата между теми, кто требует плеврального дренажа для разрешения симптомов, и теми, кто может быть излечен с применением одних антибиотиков. Таким образом, нет достоверных клинических или рентгенологических характеристик, которые бы определяли прогноз в отношении необходимости операции. В последнее время предпочтение отдается хирургическим методам лечения, так как только они позволяют быстро и эффективно эвакуировать экссудат, восстановить функцию эвакуации жидкости из полости плевры и функцию внешнего дыхания, установить характер жидкости, провести дифференциальный диагноз, поставить морфологический диагноз.
В алгоритме обследования больных с выявленным экссудативным плевритом первое место занимает плевральная пункция. Она выполняется как первичное мероприятие при выявлении жидкости в плевральной полости в любом объёме. Точку для
пункции или «метку» намечают при помощи перкуссии, при многоосевой полипозиционной рентгеноскопии, посредством ультразвукового наведения. Полученный экссудат подвергают цитологическому, биохимическому, бактериологическому исследованию. Для купирования гепатогенного выпота (печеночного гидроторакса), по данным зарубежных исследователей [8, 20], преимущественно должна использоваться плевральная пункция, так как процедура дренирования плевральной полости связана с угрожающими жизни осложнениями. Далее варианты вмешательств могут быть следующие: дренирование плевральной полости без осмотра (в случаях исходно тяжелого состояния пациента); торакоскопия под местной анестезией (осмотр, санация плевральной полости, аспирация экссудата, разрушение фибринных фрагментов, биопсия плевры как ключевое морфологическое звено диагностики, плевродез при выявлении злокачественного процесса); торакоскопия с конверсией в торакотомию и декортикацию легкого [23].
Показаниями для торакоцентеза и дренирования плевральной полости без осмотра считаем выпоты с обширной сопутствующей декомпенсированной патологией, например, ИБС с нарушением ритма сердца, застойную сердечную недостаточность, другие заболевания с большим риском необратимой декомпенсации. Торакоцентез и дренирование под местной анестезией в клинике краевой клинической больницы проводится с использованием 2 методик. Во-первых, это «слепой» троакарный метод, при котором троакар вводится в плевральную полость вслепую. Показаниями к использованию этой методики является рентгеноло-
гически видимая сепарация листков плевры, т.е. видимый край легкого. Вторая методика - это торакоцентез с использованием зажима для разведения тканей и разгерметизации плевральной полости. Показаниями к этому способу является риск ятрогенного повреждения легкого при облитерации плевральной полости. Самым распространенным на сегодняшний момент способом диагностики и лечения экссудативного плеврита является торакоскопия и видеоторакоскопия.
Историческая справка. Впервые торакоскопия при помощи цистоскопа была выполнена Н. ]асоЬаеш (1910 г.) больному по поводу легочного туберкулеза. Затем он предложил оригинальный прибор, который впоследствии был назван торакоскопом. Н. ]асоЬаеш выполнил более 40 торакоско-пий, проводил коагуляцию сращений в плевральной полости, биопсию легкого и плевры, торакокаустику. В настоящее время метод переживает второе рождение в связи с появлением видеотехнологий, световоло-конной оптики и высокотехнологичных инструментов [14]. С помощью торакоскопии и видеоторакоскопии производятся различные вмешательства на легких и плевре, органах средостения - как диагностические, так и лечебные. Видеоторакоскопию проводят под общим наркозом с раздельной интубацией бронхов в положении больного на здоровом боку. После введения торакопор-тов осматривают плевральную полость, перикард, диафрагму, легкое. Производится разделение сращений, эвакуация экссудата, удаление фибринных пленок, частичная декортикация легкого, санация плевральной полости растворами антисептиков. Затем последовательно производится полибио-
псия плевры из различных точек, в первую очередь из мест наибольших изменений плевры, далее последовательно с париетальной и висцеральной плевры верхнего и нижнего этажа плевральной полости, диафрагмы. Полученные фрагменты плевры исследуют в гистологической лаборатории. При выявлении опухолевого поражения плевры (канцероматоза) необходим плевро-дез. Для проведения последнего используются кислоты (трихлоруксусная кислота), вводятся цитостатики (циклофосфан, циспла-тин), но чаще всего тальк [8, 19]. Результаты эндоскопической биопсии плевры могут быть различны в зависимости от сроков, от начала болезни, степени организации экссудата. Так, ряд ученых, проводивших торако-скопическую биопсию плевры при различных плевритах, приводят данные собственных исследований, где относительное количество биопсий с патоморфологической картиной неспецифического воспаления возрастало по мере организации плеврита. При свободных плевритах - 9,1% наблюдений, при плевритах в фазе организации -50 %, при облитерации плевральной полости - 90,9%. Эти данные свидетельствуют о прямой зависимости информативности биопсии от сроков ее выполнения, т.е., чем больше срок от возникновения плеврита, тем ниже информативность морфологического исследования плевры.
Доля осложнений при торакоскопиях и в послеоперационном периоде колеблется до 9%, по данным зарубежной литературы [21]. В большинстве своем больные, перенесшие торакоскопию, проходят послеоперационный период без особенностей. Экссудация из плевральной полости при онко-генном и гепатогенном генезе выпота про-
должается длительное время, в остальных же случаях она прекращается на 2-4-е сутки, после чего дренажи удаляют. В послеоперационном периоде больные с выявленным туберкулезом плевры переводятся в специализированные ЛПУ для получения специфической терапии.
Экссудативный плеврит является частым синдромом при различных системных заболеваниях, а также заболеваниях легких, плевры, органов брюшной полости. Накопление жидкости в плевральной полости значительно ухудшает прогноз заболевания, так как снижается функция внешнего дыхания, тем самым уменьшаются витальные резервы организма. Использование в лечении вы-потных плевритов различной этиологии торакоскопии, а также биохимических тестов экссудата и биопсии плевры с дальнейшей морфологической верификацией диагноза позволяет наиболее эффективно и за непродолжительное время ликвидировать основные симптомы заболевания и выставить точный диагноз для назначения патогенетической терапии. Таким образом, настало время сказать, что плевральная пункция при плевральных выпотах сейчас имеет значение только как диагностическая манипуляция. Проведение торакоскопии и видеоторакоскопии с полибиопсией плевры в качестве лечебного и диагностического мероприятия в раннем периоде является наиболее приемлемым способом морфологической диагностики и купирования воспалительного процесса.
Библиографический список
1. Состояние функции внешнего дыхания у больных с экссудативным плевритом до и после видеоторакоскопических опера-
ций / АВ. Белостоцкий, В.С. Соколова, ЛН. Новикова и др. // Хирургия. - 2002. -№3. - С.20-24.
2. Гостищев, В.К Инфекции в торакальной хирургии: руководство для врачей / ВК Гостищев. - М., 2004. - 583 с.
3. Папков, АВ. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов / АВПапков, ВГДобкин, В.Л. До-бин // Проблемы туберкулеза. - 2003. - №5. - С. 14-16.
4. Тисленко, ЛН. Диагностика и лечение плевральных осложнений / ЛН. Тисленко // Материалы Всерос. конференции. - Красноярск, 2001. - С. 45-52.
5. Ханин, АЛ. Врачебные ошибки в ведении больных с заболеваниями плевры / А.Л. Ханин, А.А. Варин // Клиническая медицина. - 1999. - Вып. 77. - №5. - С. 49-52.
6. Цепаев, ГН. Эндоскопическая диагностика и тактика лечения экссудативного плеврита: автореф. дис. ... канд. мед. наук / ГН. Цепаев. - Пермь, 1999.
7. Чучалин, АГ. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты / АГ. Чучалин // Пульмонология. - 1999. - №1. -С. 6-10.
8. Bouros Demosthenes. Intrapleural streptokinase for pleural infection / Bouros Demosthenes, Katerina M. Antoniou, and Richard W Light // BMJ. - 2006. - Vol. 332. -P. 133-134.
9. Bozkurt, S. Hepatic hydrothorax / S. Bozkurt, G. Stein, G. Teuber // Z. Gastroenterol. - 2005. - Vol. 43 (12). - P. 1319-28.
10.Davies, R. J. O. BTS GUIDELINES Introduction to the methods used in the generation of the British Thoracic Society guidelines for the management of pleural diseases /
R. J. O. Davies, F. V. Gleeson // Thorax. - 2003. -Vol. 58 (Suppl II). - P. ii1-ii7.
ll.Diagnostic Value of Medical Thoracoscopy in Pleural Disease. A 6-Year Retrospective Study / Francois-Xavier Blanc, Kinan Atassi, Jean Bignon, Bruno Housset // CHEST. - 2002. - Vol. 121. - P. 1677-1683.
12Henri, G. Colt Thoracoscopy: Window to the Pleural Space / Henri G. Colt, MD, FCCP // CHEST. - 1999. - Vol. 116. - P. 1409-1415.
13Henry, M. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgroup of the BTS Standards of Care Committee / M. Henry, T. Arnold, J. Harvey // Thorax. -2003. - Vol. 58(Suppl II).
14.Justifying Video-Assisted Thoracic Surgery for Spontaneous Hemopneumothorax / Wu. Yi-Cheng, Lu. Ming-Shian, Yeh. Chi-Hsiao et al. // CHEST. -2002. - Vol. 122. - P. 1844-1847.
15Light, R.W. Diagnostic principles in pleural disease / R.W. Light // Eur.Respir. J. -1997. - Vol. 10. - № 2. - P. 476-481.
16.Reappraisal of the standard method (Light's criteria) for identifying pleural exudates. / JM. Porcel, JM. Pena, C. Vicente de Vera, A. Escuerda // Medicina Clinica. (Barcelona). -2006. feb 18. - Vol. 126(6). - P. 211-213.
17Rocco, Gaetano VATS lung biopsy: the uniportal technique / Gaetano Rocco //The Price-Thomas Thoracic Unit, Directorate of Cardiothoracic Surgery, Northern General Hospital, Sheffield Teaching Hospitals, Herries Road, Sheffield, S5 7AU, UK.
18.Severe heart laceration in penetrating chest trauma: thoracoscopy as a key to diagnosis / Florian Tomasellia, Sabine Gabora, Heinrich MaEchlerb et al. // Received 15 September 2002; received in revised form 18 December 2002. - Austria, 2003.
19.Systemic inflammatory reaction after thoracoscope talc poudrage / ME. Froudarakis, M. Klimathianaki, M. Pougounias // Med. Clin. (Barc). - 2006. - Feb. 18. - Vol. 126(6). -P. 211-213.
20.Treating hepatic hydrothorax / Bor-chardt Jakob, Smirnov Alona, Metchnik Lora, Stephen Metchnik. // BMJ. - 2003. - Vol. 326. - P. 751-752.
21.Treatment of sonographically stratified multiloculated thoracic empyema by medical thoracoscopy / MH. Brutsche, GF. Tassi, S. Gyo-rik et al. // Chest. - 2005. - Vol. 128(5). -P. 3303-3309.
22.Venekampa, LN. Does 'Idiopathic Pleuritis' Exist? Natural History of Non-Specific Pleuritis Diagnosed after Thoracoscopy B. / LN. Venekampa, Velkeniersb, M. Noppena // Belgium Respiration. - 2005. - Vol. 72. - P. 74-78.
23.Yataco, C. Pleural effusions: Evaluation and management M D Department of Pulmonary and Critical Care Medicine / Yataco C., Dweik // CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE. - 2005. - Vol. 72. - № 10. -P. 233-238.
V.A. Cherkasov, Ya.P. Sandakov
EXUDATIVE PLEURISY - PROBLEMS
OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
Exudative pleurisy is a frequent syndrome in different systemic diseases as well as diseases of lungs, pleura, abdominal organs. Fluid accumulation in pleural cavity significantly worsens prognosis of disease with decrease in external respiratory function and, thereby, reduction in reserves of organism. Use of thoracoscopy in treatment of exudative pleurisy as well as biochemical exudative tests and pleural biopsy with further morphological verification permits to eliminate main symptoms of disease and establish diagnosis for the purpose of applying pathogenetic therapy. Thus, time has come to say that the place of pleural puncture in pleural exudates is preserved only for diagnostic manipulation. Thoracoscopy and videothoraco-scopy with pleural polybiopsy, as a treatment and diagnostic measure during the early period, is the most acceptable method of morphological diagnosis and reduction of inflammatory process.
Keywords: exudative pleurisy, fluid accumulation, thoracoscopy, videothoracoscopy.
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, Пермская краевая клиническая больница Материал поступил в редакцию 6.12.06
© Черкасов В.А., Сандаков Я.П., 2006
