CC BY
145
Экссудативные плевриты неясного генеза
Э.Н.Мамедбеков, Б.И.Байрамов, Р.Б.Керимов
Министерство Здравоохранения Азербайджанской Республики Научно-Исследовательский Институт Легочных Заболеваний
В настоящее время наблюдается прогрессирующий рост как абсолютного числа случаев синдрома плеврального выпота (СПВ), так и удельного веса плевральных выпотов в структуре фтизиопульмонологической патологии [1,2,3]. В большинстве случаев СПВ выступает как осложнение различных заболеваний [4,5]. Плевральные выпоты могут осложнять более 80 нозологических форм [3,6,7,8]. По своему характеру внутриплев-ральная жидкость может быть транссудатом или экссудатом [9,10]. У 39,8% из общего числа больных с СПВ выявляются транссудаты, в основном кардиогенеза [10,11]. Частота экссудативных плевритов в структуре общей заболеваемости составляет 3,8%. У пациентов хирургических отделений этот показатель достигает 10% [11,12,13]. В настоящее время в Азербайджане не существует обобщающих данных, отражающих этиологическую картину экссудативных плевритов.
Анализ данных зарубежной литературы показал, что по нозологическим формам плевриты можно разделить на четыре основные группы: туберкулезные, опухолевые, неспецифические, другие заболевания плевры [3,13,14,15].
Если полвека назад 80-90% поражений плевры было обусловлено одним заболеванием - туберкулезом [16], то современная структура ЭП претерпела существенные изменения. В России частота туберкулезных плевритов, по данным противотуберкулезных учреждений составляет от 31,5 до 54,1% от всех плевральных выпотов [16,17,18,19]. Показатели зарубежных исследователей, несмотря на широкий диапазон цифр от 6,4% до 30% ниже российских [20]. По Азербайджану данных найти не удалось. В зарубежной литературе канцероматозные экссуда-тивные плевриты встречаются, в среднем, у 20-23% пациентов с синдромом плеврального выпота [3,21,22,23]. В общей структуре
плевральных выпотов онкологические заболевания встречаются у 15% больных [10].
Отдельно выделяют неспецифические воспалительные экссудативные плевриты. В общей статистике США они диагностируются в 41,8% [24] случаев. Основной причиной накопления плевральной жидкости являются пневмонии. В ряде исследований отечественных ученых неспецифические плевриты составляют от 22,0-34,0% больных с СПВ [16,20,21]. Однако в других наблюдениях отмечаются существенные колебания этих значений.
Менее, чем у 3% больных причиной развития экссудативного плеврита являются такие редкие заболевания как синдром желтых ногтей, саркоидоз, асбестоз, фиброзирую-щий медиастинит, актиномикоз и некоторые другие [10]. ПВ при синдроме желтых ногтей наблюдается у 50% больных. У 1-2% больных саркоидозом при распространенном поражении легких возникает ПВ [35].
Существуют определенные трудности дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся развитием синдрома плеврального выпота [2,12]. Так нередко возникают сложности в определении наличия плевральной жидкости. Несмотря на значительное развитие и широкое распространение компьютерной томографии и УЗИ, эти методы применяются либо редко и крайне ограничено, либо не используются совсем для диагностики плевритов [19,22,25]. Причиной этому служат определенные трудности в получении информативных данных при наличии плеврального выпота, относительная дороговизна КТ, распространенное мнение о малой информативности УЗИ для диагностики заболевания легких и плевры, отсутствие четкого алгоритм их применения [3].
Один из основных методов диагностики у больных с плевральным выпотом - плевральная пункция, которая входит в обязательный диагностический минимум, с по-
следующим с последующим биохимическим, микробиологическим и цитологическим исследованием плеврального содержимого [7,8,10,26].
При дифференциальной диагностике ПВ широко распространение получило деление выпотов на транссудаты и экссудаты. Характер экссудата отражает особенности и динамику патофизиологических и патоморфоло-гических процессов в мазках плевры. К важному аспекту изучения плевральной жидкости относят определение ее клеточного состава (нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофи-лов, эритроцитов), количественное и качественное [12,16,18,27]. Однако изучение литературных источников показало, что точно определить причину плеврита, основываясь на лабораторных данных, не представляется возможным в большинстве случаев.
Цитологическая оценка плевральной жидкости имеет большое, нередко решающее значение для диагностики. При цитологическом исследовании осадка ПВ обнаруживают клетки мезотелия, что может иметь некоторое диагностическое значение. В 1900 г. F.Widal установил два признака туберкулезного плеврита: лимфоцитарный состав и отсутствие или незначительное количество ме-зотелиальных клеток в экссудате. Наибольшее число клеток мезотелия наблюдалось при инфаркте легкого, сердечной и почечной недостаточности [28]. По данным ряда авторов, мезотелиальные клетки в экссудате отсутствовали или были единичными при туберкулезном плеврите у 89% больных, при пневмонии у 88%, при опухоли у 68%, при застойном выпоте у 35% больных. Значительное (более 100 клеток в поле зрения) число клеток мезотелия при туберкулезном плеврите найдено только в 0,26% и при па-рапневмоническом- в 0,8% наблюдений, тогда как при опухолевом и застойных выпотах - соответственно у 9,4 и 11% больных [29].
Исключительно важное значение для установления этиологии плеврита имеет обнаружение опухолевых клеток в экссудате. Положительные результаты при опухолевых плевритах могут быть получены у 25% больных. Следует учитывать возможность появления в туберкулезном и других воспали-
тельных экссудатах необычных клеточных форм, вызывающих подозрение на опухолевую природу плеврита. По данным ряда авторов, ложноположительные результаты исследования экссудата на опухолевые клетки отмечены при туберкулезном плеврите у 5%, парапневмоническом- у 1% и при застойном выпоте у 6% больных [20,30]. Представленный полиморфизм как мезотелиальных клеток, так и входящих в состав экссудата элементов периферической крови и клеток гистогенного происхождения, является источником неточных заключений.
Таким образом, клинические, лабораторные, рентгенологические данные мало отличаются при плевритах разного генеза, имеют низкую результативность и неспецифичны [3,6,16].
Проблему этиологической диагностики плевритов пытаются решить и другими путями. Большой интерес представляют, например, иммунохимические методы определения белков- «маркеров» различных заболеваний в крови и в плевральном выпоте [1]. Ряд авторов, с целью изучения этиологии ПВ у больных проводили исследование сыворотки крови и плевральной жидкости методом иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью иммуноферментной тест-системы для выявления 1§Ь-антител к возбудителю туберкулеза. Результаты исследования позволили прийти к заключению о том, что ИФА может быть использован для дифференциальной диагностики ПВ, но в совокупности с другими методами исследования [31]. Однако высокая стоимость исследований и широкий диапазон нормальных индивидуальных показателей пока сдерживают широкое применение таких методик.
Существуют данные о диагностической и прогностической ценности определения в ПВ некоторых биохимических показателей: белка и белковый фракций, фибриногена, остаточного азота, глюкозы, ЛДГ и ее изо-ферментов, РН, СРБ, сиаловых кислот и фибриногена В. В последние годы в ряде исследований установлено диагностическое значение определения содержания в плевральной жидкости аденозиндезаминазы, уровень которого при туберкулезе превышает 30 ВД/л, в то время как при парапневмониче-
ском и опухолевом выпоте - менее 30 ВД/л [8,26,32]. Однако изменение биохимических показателей не является специфическим, свидетельствует об активности процесса, отражает тяжесть состояния, распространенность изменений и может иметь диагностическое значение лишь в совокупности с результатами клинико-рентгенологических и инструментальных исследований [20,29,33].
Сходство патоморфологических реакций среди большой группы инфекционных и аутоиммунных заболеваний делает бактериологические методы исследования обязательным условием этиологической диагностики ПВ. Бактериоскопия мазка экссудата в ряде случаев позволяет быстро получить данные о микробной флоре материала, но его разрешающая способность сравнительно невелика. У больных туберкулезным плевритом бактериологическое исследование париетальной плевры значительно чаще (2-3 раза по сравнению с экссудатом) дает возможность выделить возбудителя [20,34].
Установлена диагностическая ценность молекулярно-генетического метода- полиме-разно-цепной реакции (ПЦР)- для выявления ДНК МБТ, основанного на многократном копировании видоспецифической последовательности ДНК, являющейся маркером данного вида МБТ. По данным ряда исследователей чувствительность метода ПЦР при ТЭП составляет 94-100%. Другие исследователи при установлении диагностической значимости метода обнаружения МБТ с помощью ПЦР обнаружили положительный результаты ПЦР при ТП у 11,11% больных (исследовался экссудат); при исследовании биоптата плевры у 60% больных. При наличии туберкулезной гранулемы в плевре ПЦР оказалась положительной у 42,9% пациентов. Кроме того, при исследовании гомогената плевры положительная ПЦР установлена у 56% больных с нетуберкулезными плевритами [20,35]. Следовательно метод ПЦР повышает частоту обнаружения МБТ в экссудате при ТП. При этом следует учитывать возможность ложноположитель-ных результатов с гомогенатом тканей у больных, инфицированных МБТ, с нетуберкулезными плевральными выпотами.
Комплексное применение неинвазивных методов обследования и плевральной пункции с микробиологическим, биохимическим и цитологическим исследованием жидкости позволяет уточнить природу поражения менее, чем у половины пациентов. Цитологическое исследование экссудата эффективно в 45-80% наблюдений при вторичном злокачественном поражении плевры и лишь в 20% при мезотелиоме [21,36].
Низкая чувствительность и неспецифичность традиционных методов обследования привели к тому, что решающим методом дифференциальной диагностики экссудатив-ных плевритов становится гистологическое исследование биоптатов плевры [7]. Плеврит неясного генеза является показанием для проведения биопсийных исследований [13, 37]. Примерно у 50-60% больных с плевральным выпотом для постановки диагноза необходимы инвазивные методы диагностики. К ним относятся пункционная, тора-коскопическая и открытая биопсия плевры.
Эндоскопическое исследование плевральной полости с помощью торакоскопа в эксперименте разработано Ке11^ (1901) и введено в клиническую практику Н. Jacobeus (1910) для диагностики «идиопатических» плевритов.
Метод торакоскопии сегодня переживает второе рождение. На смену монокулярному осмотру плевральной полости с ограниченными оперативными возможностями пришли видеоторакоскопия и видеоассистированная миниинвазивная хирургия, вытесняя традиционную «открытую» хирургию. Видеотора-коскопическая хирургия начала бурно развиваться с конца 80-х г. благодаря новым хирургическим технологиям, разработке эндоскопической техники нового поколения. В 1986 году была разработана цветная видеокамера с высокой разрешающей способностью, работающая на микросхемах (масса камеры 100-150 г). Это позволило передавать изображение с окуляра торакоскопа на экран монитора [16]. Появление эндоскопической техники нового поколения- цветные малогабаритные видеокамеры, источники холодного света, видеомониторы с высокоразрешающей способностью, эндоскопические сшивающие аппараты и инструменты, обуслови-
ло создание принципиально нового направления в медицине- эндовидеохирургии [25,35]. В настоящее время доля видеотора-коскопических и видеоконтролируемых операций в специализированных клиниках составляет 20-45% всех торакальных хирургических вмешательств, при этом немалую долю этих операций выполняют больным с экссудативными плевритами неясной этиологии [39].
Преимущества видеоторакоскопической хирургии перед открытыми операциями следующие:
1) уменьшает операционную травму;
2) существенно не нарушает функцию внешнего дыхания;
3) снижает боли после операции;
4) более короткий срок госпитализации;
5) хороший косметический эффект;
6) раннее восстановление трудоспособности;
7) снижение затрат на медикаменты [5] Основными недостатками видеоторакоско-пической хирургии являются невозможность пальпации во время вмешательства, ограниченность в инструментальных действиях, сложность остановки кровотечения, дороговизна оборудования и расходных материалов.
Видеоторакоскопия после замены экссудата воздухом позволяет осмотреть значительную часть легочной и париетальной плевры. Однако следует учитывать, что визуальная оценка изменений в плевре не всегда позволяет установить этиологию заболевания [12], а достоверность определяется лишь результатами морфологического исследования. Биопсия плевры при видеоторакоскопии дает возможность под контролем зрения получить патологический материал из нескольких наиболее измененных ее участков. Гистологическое исследование би-оптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93 % больных туберкулезным и у 90 % больных метастатическим плевритом [22] По данным разных авторов, использующих в диагностике биоп-сийные методы, доля «идиопатических» плевритов не превышала 20 % [24]. Тюхтин Н.С и др. применили ВАТС- операции у больных с патологией плевры в 68% случа-
ев. Диагностическая эффективность, по данным авторов, составила 100% [38].
В литературных источниках имеются разногласия о сроках проведения и показаниях к ВТС. Некоторые авторы показаниями к ВТС считают неясную этиологию плеврита, хроническое и рецидивирующее его течение, накопление плевральной жидкости более 4 недель [6]. Однако существуют и другие мнения. Так, М.А. Алиев и соавт., указывают на возникающие трудности визуализации эндоскопической картины при длительных сроках от начала заболевания, связанные с присоединением вторичных, неспецифических изменений, и на необходимость применения ВТС на ранних этапах диагностики. Так, в зависимости от характера вовлечения плевры в патологический процесс, визуальная картина будет различной при злокачественных плевритах. В этой связи выделяют несколько ситуаций. Первичный рост опухоли из клеток мезотелия- злокачественная ме-зотелиома плевры. Важно отметить, что только у 23% больных опухоль представлена типичной узловой формой, у остальных изменения на плевре укладывались в картину неспецифического воспаления [39]. Метаста-зирование раковых клеток в плевру или прорастание ее опухолью может носить характер узелковой диссеминации или множественных опухолевых разрастаний, либо проявляться в значительном грубом утолщении плохо васкулизированной плевры с выраженным наложением фибрина. Многие авторы обращают внимание на то, что злокачественные опухоли могут имитировать неспецифическое воспаление, а воспалительные поражения могут быть похожими на опухоли. При поражении лимфатических узлов средостения метастазами рака происходит снижение лимфатического оттока от плевральных листков, при этом нормальная структура которых не нарушается.
Общая картина морфологических проявлений при туберкулезе обусловлена, как правило, сочетанием различных типов воспалительных реакций [31,40]. Специфичность изменений определяется наличием эпителиоидно-клеточных гранулем или обнаружением МБТ. Туберкулезные гранулемы могут отсутствовать в ситуациях, когда
появление плеврита обусловлено неспецифическими реакциями и в тех случаях, когда в картине воспаления преобладают экссуда-тивно-некротические процессы или имеются значительные плевральные наложения [4].
Таким образом, анализ литературных данных позволил сделать вывод о том, что вопрос диагностики и дифференциальной диагностики плевритов различного генеза остается актуальным и нерешенным до настоящего времени. Имеется мало исследований по сравнительному анализу диагностических возможностей, инструментальных (видеоторакоскопия), лучевых (УЗИ, КТ) и лабораторных методов (ПЦР, ИФА), установлению их эффективности. ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев М.А. и др. Диагностическая и оперативная торакоскопия. Алма-Ата: Наука, 1988,144 с.
2. Akturk U.A., Ernam D., Akbay M.O. et al. Role of the Neutrophil-Lymphocyte Ratio in the Differential Diagnosis of Exudative Pleural Effusion // Clinics (Sao Paulo). 2016, vol.71(10), p.611-616
3. Боброва Е.Л. Дифференциально-диагностические возможности клинико-лабораторных и эндоскопических методов исследования при изолированных поражениях плевры: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. М., 2002, 19с.
4. Рабухин А.Е. Избранные труды. М., 1983, 262с.
5. Dole S.S., Godbole G.P., Pophale H. S.To Study Efficacy of Medical Thoracoscopy in Undiagnosed Pleural Effusions // J Assoc Physicians India, 2016, vol.64(10), p.20-23
6. Владимиров К.Б. Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждени-ях:Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2007, 22 с.
7. Гарипов P.M., Плечев В.В., Авзалетди-нов A.M. Применение малоинвазивной хирургии для лечения больных с осложненными травмами грудной клетки // Эндоскоп, хирургия, 2005, №1, с. 34
8. Skouras V.S., Magkouta S.F., Psallidas I. et al. Interleukin-27 improves the ability of adenosine deaminase to rule out tuberculous pleural effusion regardless of pleural tuberculo-
sis prevalence // Infect Dis, 2015, vol.47(7), p.477-83.
9. Дужий И.В. Заболевания плевры: диагностические, хирургические и терапевтические аспекты. Киев: Здоровье, 2007,432с.
10. Журавлев А.В., Доброборская Т.Н., Чернякова Д.Н. Повышение содержания амилазы в плевральных выпотах опухолевой природы // Проблемы туберкулеза, 2008, №5, с.65-66.
11. Bosinceanu M., Sandu C., Roata C.E. et al. Epidemiological evaluation of the outcomes after video-assisted thoracoscopic talcage in ne-oplastic pleurisy // Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi. 2015, vol.119(1), p.112-8.
12. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита (обзор литературы)// Хирургия, 2012, №3, с.52-57.
13. Maturu V.N., Dhooria S., Bal A. et al. Role of medical thoracoscopy and closed-blind pleural biopsy in undiagnosed exudative pleural effusions: a single-center experience of 348 patients // Bronchology Interv Pulmonol., 2015, voi.22(2), p. 121-9.
14. Лайт Р.У. Болезни плевры. М.:Медицина, 1986, 376с.
15. Devkota K.C., Chokhani R., Gautam S. Diagnostic yield of pleural biopsy in exudative pleural effusion // Nepal Med Coll J., 2014, vol.16(1), p.13-6.
16. Лотов А.Н., Успенский Л.В., Павлов Ю.В., Королева И.М. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике плевритов // Хирургия, 2006, №2, с.41-44.
17. Nattusamy L., Madan K., Mohan A. et al. Utility of semi-rigid thoracoscopy in undiagnosed exudative pleural effusion // Lung India, 2015, vol.32(2), p.119-26.
18. Меньшиков В.В. Клинический диагноз - лабораторные основы. M. : изд-во Ла-бинформ, 1997, 290с.
19. Kumar S., Agarwal R., Bal A. et al. Utility of adenosine deaminase (ADA), PCR & thoracoscopy in differentiating tuberculous & amp; non-tuberculous pleural effusion complicating chronic kidney disease // Indian J Med Res., 2015, vol.141(3), p.308-14.
20. Шахов Б.Е., Сафронов Д.В. Трансторакальное ультразвуковое исследование лег-
ких и плевры. Н.Новгород: НГМА, 2003, 118с.
21. Пилькевич Д.А. Торакоскопия с биопсией легкого в выявлении этиологии экссу-дативного плеврита и спонтанного пневмоторакса: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. Екатеринбург, 2003, 22с.
22. Попоков А.В. и др. Возможности и результативность плевробиопсии в диагностике плевритов // Проблемы туберкулеза,
2003, № 11, с. 14-16.
23. Мазурин B.C., Прищепо М.И., Кузь-мичев В.А. Роль видеоэндоскопии в современной торакальной хирургии // Эндоскопическая хирургия, 2005, №1, с.89.
24. Стогова Н.А. Особенности диагностики парапнемонического и туберкулезного экссудативного плеврита // Пробл туб.,
2004, №5, с.51-54.
25. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб.: ЭЛБИ, 2003, 371с.
26. Порханов В.А., Поляков И.С. Видеоторакоскопия в диагностике и хирургическом лечении туберкулеза // Хирургия, 2002, №6, с.14-16.
27. Черкасов В.А., Сандаков ЯП. Морфологическое подтверждение туберкулеза плевры при экссудативном плеврите / Московская международная конференция по торакальной хирургии, 3-я. М., 2005, с.241-243.
28. Zoia A., Drigo M. Diagnostic value of Light's criteria and albumin gradient in classifying the pathophysiology of pleural effusion formation in cats // J Feline Med Surg., 2016, vol.18(8), p.666-72.
29. Шулутко A.M., Овчинников А.А., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия: Руководство для врачей. М.: «Медицина», 2006, 392с.
30. Burges J., Olijve A., Baas P. Chronik indwelling pleural catheter for malignant pleural effusion in 25 patients // Ned. Tijdschr. Geneeskd., 2008, vol. 150, N 29, p.1618-1623.
31. Chkrabarti B., Ryland J., Sheard J. et al. The role of Abrams percutaneous pleural biopsy in the investigation of exudative pleural effusion //Ned.Tijdschr.Geneeskd,2006, vol.129, p.1549-1555
32. Light R.W. Pleural effusion // NEJM, 2002, 346 p.
33. Porcel J.M. et al. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions // Chest, 2005, vol.124, №3, р.978-83.
34. Patil C.B., Dixit R., Gupta R. et al. Tho-racoscopic evaluation of 129 cases having undi-agnosed exudative pleural effusions // Lung India, 2016, vol.33(5), p.502-6.
35. Zuberi F.F., Zuberi B.F., Ali S.K. et al. Yield of closed pleural biopsy and cytology in exudative pleural effusion // Pak J Med Sci., 2016, vol. 32(2), p.356-60.
36. Mishra A.K., Verma S.K., Kant S. et al. A study to compare the diagnostic efficacy of closed pleural biopsy with that of the thoraco-scopic guided pleural biopsy in patients of pleural effusion // South Asian J Cancer, 2016, vol.5(1). P.27-8.
37. Lee J., Lim J.K., Lee S.Y. et al. Neutro-philic Loculated Tuberculous Pleural Effusion: Incidence, Characteristics and Differentiation From Complicated Parapneumonic Effusion // Am J Med Sci. 2016, vol.351(2), p.153-9.
38. Saiphoklang N., Kanitsap A., Nam-bunchu A. Differences in clinical manifestations and pleural fluid charateristics between tuberculous and malignant pleural effusions // Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2015, vol.46(3), p.496-503.
39. Тюхтин Н.С., Стогова Н.А., Гиллер Д.Б. Болезни плевры. М., 2010, 256с.
40. Lad L, Samsudin A.T., Kannan K. et al. Diagnostic flex-rigid pleuroscopic biopsy of parietal pleura for exudative pleural effusions in suspected malignant and tuberculosis cases: a retrospective study of 219 cases // Malays J Pathol., 2015, vol.37(2), p.101-7.
41. Gunluoglu G, Olcmen A, Gunluoglu MZ, Dincer I, Sayar A, Camsari G, Yilmaz V, Altin S. Long-term Outcome of Patients With Undiagnosed Pleural Effusion. Arch Bron-coneumol. 2015 Dec;51(12):632-6. SUMMARY
Pleural effusion of unknown origin E.N.Mamedbekov, B.i.Bayramov, R.B.Kerimov
Research Institute of Lung Diseases Azerbaijan Republic Ministry of Health
The literature review highlights recent data on the physiology and pathogenesis of diseases of the pleura. The clinical features of the most common (nonspecific, tuberculous, neoplastic)
and rare nosological forms of pleural effusions ods and the treatment of pleural effusion of un-are reviewed. The differential diagnostic meth- known origin are described.
Поступила: 20.06.2016
Определение активности нейтрофильной эластазы при обострении хронической обструктивной болезни легких кандидо бактериальной этиологии
Р.С.Байрамова
Азербайджанский медицинский университет, г. Баку
Хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) уделяется огромное внимание исследователей, поскольку эта проблема имеет большое социально-экономическое значение во всем мире [1,2,3].
Современная концепция патогенеза ХОБЛ базируется на представлении воспалительного процесса в бронхах и легких, возникающего в ответ на воздействие различных триггеров и приводящего к бронхиальной обструкции [4]. Воспалительная реакция дыхательных путей при обострении ХОБЛ сопровождается увеличением общего числа нейтрофилов и лимфоцитов. Такой гетерогенный клеточный инфильтрат является источником специфических биологических маркеров, которые играют ключевую роль в структурно- функциональных изменениях слизистой оболочки бронхолегочной системы. Особое значение в развитии эпителиального повреждения и легочного фиброза принадлежит нейтрофильной эластазе [5,6].
Нейтрофильная эластаза (НЭ) относится к группе сериновых протеаз, включающей в себя также катепсин G и протеиназу 3. Все они являются продуктом нейтрофилов и содержат в своем активном центре аминокислоту серин, что дало название их семейству.
Нейтрофильная эластаза концентрируется в азурофильных цито-плазматических гранулах полиморфноядерных лейкоцитов. Ее синтез происходит на стадии роста грануло-цита, а в кровоток поступают клетки с уже готовыми ферментами. Наибольшее количество НЭ определяется в нейтрофилах (1-2
пикограмма), которым протеаза обязана своим названием. Каждый нейтрофил содержит около 400 гранул, наполненных эластазой [7]. Незначительные концентрации определяются в моноцитах и Т-лимфоцитах.
Помимо больных с тяжелым дефицитом а1-антитрипсина, у которых избыток НЭ патогенетически очевиден, доказано, что у большинства курильщиков с нормальным уровнем а1-антитрипсина теряется его анти-протеазная активность. В деградацию альвеолярных стенок помимо нейтрофильной эластазы вовлечены и другие группы проте-аз, прежде всего матриксные металлопроте-иназы, являющиеся продуктом нейтрофилов (ММП-8, ММП-9) и макрофагов (ММП-1). Однако, в отличие от сериновых протеаз, матриксные металлопротеиназы выделяются в межклеточное пространство в неактивной форме. Для реализации своего литического потенциала показатели протеазы должны быть повышены, и индуктором их активности выступает НЭ. В свою очередь металло-протеиназы подавляют активность а1-антитрипсина, что усугубляет действие нейтрофильной эластазы. Таким образом, помимо прямого эластолитического эффекта, НЭ опосредованно влияет и на деструкцию других компонентов экстрацеллюлярного матрикса (коллагена, желатина) металлопро-теиназами.
Избыточная продукция нейтрофильной эластазы либо невозможность ее адекватного ингибирования наблюдается при целом ряде заболеваний легких, в том числе- у больных
