Научная статья на тему 'Дифференциальная диагностика почечной колики'

Дифференциальная диагностика почечной колики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
3357
795
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Башембаев X.M., Башембаева Ж.А.

Жұмыс бүйрек шаншуларының жəне басқа шұғыл жағдайлардың дифференциалдық диагностикадағы зерттеу əдістерінің қазіргі заманғы мүмкіндігіне арналған. Бүйректің сəулелісонографиясы бақылаулардың көпшілігінде табақшалохан жүйесінің дилатациясы негізінде, мүмкін, обструкцияның себептерін анықтай отырып, диагноз қалыптастыруға мүмкіндік береді. Парапельвикалды ісіктерді табақша-лохан жүйесінің дилитациясынан саралап жіктеу қажет, сондықтан лазикспен бүйректі фармако сəулелідыбыстық зерттеу мақсатқа сай болады. Ескі хромоцистоскопияның инвазивті диагностикалық əдісінің аналогы несептамыр аузынан кіші дəретті шығарылуын анықтаумен қуықтың түрлі түсті допплерографиясы болып табылады. Қазіргі заманғы, инвазивтіемес, контрастілеуді талап етпейтін, сəулелі əсер көрсетпейтін несеп жолдарының дилатациясының диагностика əдістері магнттті-резонансты урография болып табылады.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Potential of modern examinations in differential diagnosis of renal colic and other emergency states is considered. Renal ultrasonography permits in the majority of cases to make diagnosis based on dilatation of caliceal pelvic system, sometimes with detection of obstruction cause. It is necessary to differentiate parapelvical cysts from dilatation of calicealpelvic system, therefone pharmacoultrasonic examination of the kidneys with lasix is recommended. Color dopplerography of the urinary bladder with detection of urine ejection from ureters ostia is analogue of conventional invasive diagnostic method chromocystoscopy. Magnetic resonance urography is updaled non -invasive, non contrast and non radiation method of diagnosis of urinary tract dilatation.

Текст научной работы на тему «Дифференциальная диагностика почечной колики»

Дифференциальная диагностика почечной колики

Башембаев Х.М., Башембаева Ж. А. ТОО «Медицинский центр», г. Уральск, Западно-Казахстанская область

Жумыс бYйрек шаншуларыныц жэне басца шугыл жагдайлардыц дифференциалдыц диагностикадагы зерттеу эдктертщ цазiргi замангы мYмкiндiгiне арналган. Буйректщ сэулелiсонографиясы бацътаулардыц копштгтде табацша-лохан жуйесжц дилатациясы негiзiнде, мумкт, обструкцияныц ce6enmepiH аныцтай отырып, диагноз цалыптастыруга MYMKi^iK бередi.

Парапельвикалды iсiктердi табацша-лохан жуйестц ди-литациясынан саралап жiктеу цажет, сондыцтан лазикспен бYйректi фармако сэулелiдыбыстыц зерттеу мацсатца сай болады. Ест хромоцистоскопияныц инвазивтi диагностикалыц эдШтц аналогы несептамыр аузынан rnwi дэреттi шыгарытуын аныцтаумен цуыцтыц тYрлi тYстi допплерографиясы болып табыглады. Ktазiргi замангы, инвазивтiемес, контрастiлеудi талап етпейтт, сэулелi эсер кврсетпейтт несеп жолдарыныц дилатациясыныц диагностика эдiстерi магнттт^резонансты урография болып табылады.

Potential of modern examinations in differential diagnosis of renal colic and other emergency states is considered. Renal ultrasonography permits in the majority of cases to make diagnosis based on dilatation of caliceal - pelvic system, sometimes with detection of obstruction cause. It is necessary to differentiate parapelvical cysts from dilatation of calicealpelvic system, therefone pharmacoultra-sonic examination of the kidneys with lasix is recommended. Color dopplerography of the urinary bladder with detection of urine ejection from ureters ostia is analogue of conventional invasive diagnostic method - chromocystoscopy. Magnetic - resonance urography is updaled non -invasive, non - contrast and non - radiation method of diagnosis of urinary tract dilatation.

Практически каждому врачу, приходится встречаться с таким распространённым патологическим состоянием, как почечная колика. Далеко не в каждом случай диагноз почечной колики может быть однозначно установлен на основании лишь клинической картины заболевания. Это связано с тем, что все чаще стали встречаться атипичные по клиническим проявлениям наблюдения, в которых почечная колика. Имитирует хирургические заболевания органов брюшной полости. Какие же дополнительные методы могут помочь в дифференциальной диагностике почечной колики? На амбулаторном приёме врач ежедневно сталкивается с больными с острой задержкой мочи, гематурист, острой почечной коликой и другими, нуждающимися в оказании экстренной помощи. В условиях поликлиники врач лишён возможности длительное время наблюдать за больным и обязан безотлогательно поставить предположительный диагноз, и решить вопрос о госпитализации и мерах по оказанию помощи.

От правильности предположительного диагноза зависит не только дальнейшая тактика врача, а нередко, и жизнь больного. Однако для правильного распознования болезни требуются не только хорошее техническое оснощение и профиссиональные знания врача - специалиста, но его достаточная осведомленность о структуре и функции отдельных органов, оставляющих целостный живой человеческий организм. Деятельность отдельных органов следует оценивать с учётом их взаимозависимости. Логическое использование многофакторной информации, поиски и ( установление взаимозависимостей органов являются нелегкой задачей. Однако решение этой задачи за короткий срок это - вершина врачебной деятельности, поскольку в целях диагностики и излечения больного при её решении врач опирается на логическое мышление - качество, характерное только для человека.

Никакие новейшие методы диагностики не могут заменить клинического мышления врача.

В наше время врачи располагают отличной медицинской аппаратурой. С помощью чувствительных приборов можно глубоко проникнуть в интимные процессы, протекающие в органах и даже тканях. Однако аппаратура, дающая отличную и важную информацию, не заменят логическую оценку жалоб больного; она может только облегчить и

сделать более уверенной умственную работу врача. Мы совершим большую ошибку, если в своей практике будем основываться на точке зрения тех специалистов, которые при постановке диагноза пользуются исключительно данными приборов и результатами лабораторных исследований, игнорируя при этом необходимое логическое мышление хорошо подготовленного врача. В дебрях собранных данных инструментальных исследований и анализов они (врачи) теряют единственно правильный путь лечения, не видят леса за деревьями, лечить болезни, а не больных. Оценивая жалобы больного, опираясь на свои знания и опыты, правильно построив сбор анамнеспических данных, врач может воссоздать реальную картину болезни данного пациента.

Особенно ценна такая умственная работа врача, когда он рассматривает заболевание с точки зрения его возможного влияния на весь организм.

Как известно, почечная колика является следствием острой обструкции верхних мочевых путей (как правило, при мочекаменный болезни, опухом почки, отёке нижней трети мочеточника при гинекологических процессах), что влечёт за собой расширения чашечно - лоханочной системы на стороне поражения, что в свою очередь вызывает расстройство гемодинамики почки, раздражение нервных окончаний чашечек, лоханки и собственной капсулы почек и приводит к возникновению её гипоксист, характерного для почечной колики болевого синдрома. Развивающийся отёк интерстициальной ткани почки распространяется на клетчатку почечного синуса и паранефральную клетчатку. Почечная колика обычно возникает внезапно, нередко ночью, и проявляется резкими схваткообразными болями в пояснице на стороне, где наступило острое нарушение оттока мочи из почки. Боли иррадируют соответствующую половину живота, по ходу мочеточника, в паховую область ногу, наружные половые органы (головку полового члена, органы мошонки, большие срамные губы) и сопровождаются учащенными позывами на мочеиспускание, тошнотой, сухостью во рту, рвотой. Поведение больных во время приступа почечной камни довольно характерно: ведут себя беспокойно, мечутся, принимают самые разнообразные положения тела, не находят себе места. Больные с «острым животом» обычно лежат неподвижно, избрав

Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей

73

определенное положения тела; малейшее движение, приводящее к изменению этого положения, вызывает резкое усиление болеет.

При почечной колике не наблюдается раздражения брюшины и поэтому живот активно участвует в акте дыхания, в то время как при остром аппендиците и других острых процессах в брюшной полости больные из - за резкого усиления болеет щадят переднюю брюшную стенку и стараются выключить её из акты дыхания. Иногда почечная колика сопровождается вздутием живота, плохим отхождением газов, ложными симптомами раздражения брюшины, что может затруднить диагностику. Область больной почки при бимануальном обследование резко болезненно, выражен синдром Пастернацкого. Нередко удается пальпировать увеличенную болезненную почку.

Микроскопическое исследование мочи, при котором в большинстве случаев обнаруживаются свежие и выщелоч-ные эритроциты, а также (значительно реже) лейкоциты - облегчает диагностику. Нормальные анализы мочи наблюдаются в случаях, когда в мочевой пузырь поступает моча только из здоровой почки, а на больной стороне наступает полная обтурация.

Отсутствие эритроцитов и лейкоцитов в анализе мочи не исключает почечную калику. Несколько повышенный лейкоцитоз крови не должен дезорентировать врача. При нарушении оттока мочи из почки благодаря компенсаторному механизму почечных рефлюксов некоторое количество мочи всасывается в кровяное русло, на что организм реагирует повышенным лейкоцитозом крови (А.Я. Пытель и И.П. Погорелько, 1964г.). Дифференциально-диагностическое значение имеет новокаиновая блокада семенного канатика (у мужчин) и круглой связки матки (у женщин) на больной стороне. Исчезновение болеет в большинстве случаев при почечной калике (А.Я. Пытель и И.И. Погорелько, 1964г.) в 94% случаев позволяет исключить острые заболевания брюшной полости.

До недавнего времени одним из основных методов дифференциальной диагностики почечной колики была хромоцистоскопия, позволяющая сделать заключения о наличии или отсутствии обструкции верхних мочевых путей по выделению индигокармина из устьев мочеточников. Если во время цистоскопии введенный внутривенно инди-гокармин не выделялся из устья мочеточника на стороне боли при своевременном выделении (на 4-7-й минуте после внутривенного его введения) из устья противоположного мочеточника, могло быть сделано заключение о наличии обструкции мочеточника, что свидетельствовало в пользу почечной колики. В настоящее время данная методика практически не применяется в связи с доступностью других менее инвазивных диагностических пособий, позволяющих выявить обструкцию мочевых путей. Основным методом диагностики почечной колики сегодня является ультразвуковое исследование почек (УЗИ).

Современные ультразвуковые приборы позволяют довольно отчетливо определить расширение ча-шечно - лоханочной системы, что является основным дифференциально-диагностическим признаком почечной колики. Как правило, не вызывает затруднений установление диагноза, если при ультрасонографии удается проследить сообщение дилатированной лоханки с чашечками, а также дилатированной верхней третью мочеточника при локализации причины обструкции в нижележащих его отделах. Ещё более уверенно можно говорить о диагнозе почечной колики, если удаётся проследить дилатирован-ные мочевые пути и визуализировать причину обструкции (камень лоханки, обтурирующий лоханочно - мочеточнико-вый сегмент, либо камень мочеточника). Однако в определенных ситуациях установление диагноза почечной колики на основании данных УЗИ может быть затруднительным.

Это связано, как правило, с наличием в почечном синусе жидкостных образований, не связанных с чашечно - лоханочной системой, так называемых кист почечного синуса (парапельвикальных кист), ультразвуковая картина которых в ряде наблюдений может быть практически неотличима от картины при дилатации чашечно - лоханочной системы. При проведении дифференциальной диагностики дилатации чашечно - лоханочной системы (ЧЛС) и парапельвикальных кист необходимо учитывать, что парапельвикальные кисты встречаются, как правило, в обеих почках. Абсолютно достоверным методом дифференциальной диагностики этих двух состояний является экскреторная урография, при которой в случае парапельвикальных кист выявляется неди-латированная, но деформированная чашечно-лоханочная система (ЧЛС). При ультразвуковой дифференциальной диагностике можно применить фармакоультразвуковое исследование (ФУЗИ) почек с внутривенным введением 10 мг лазикса. При наличии парапельвикальных кист размер жидкостных образований в синусе почки не изменяется при динамическом ультразвуковом контрольном исследовании начиная с 5 - й минуты после введения препарата. А в случае дилатации чашечно - лоханочной системы в ответ на введение лазикса, как правило, происходит увеличение размеров лоханки и чашечек.

Помимо увеличении ЧЛС, ультразвуковым признаком почечной колики является повышение эхогенности почечной капсулы, по сравнению с противоположной почкой, что связано с повышенной гидрофильностью околопочечной клетчатки за счёт её отека.

При возникновении сложностей в установлении диагноза на основании ультразвукового исследования почек ценную информацию может дать ультразвуковое исследование мочевого пузыря, а именно визуализация выброса мочи из устьев мочеточников с помощью цветного допплеровского картирования. Данная методика по сути аналогично давно известной хромоцистоскопии, но в отличие от последней неинвазивна, безопасна и требует меньше времени для выполнения. Отсутствие выброса мочи из устья мочеточника на стороне боли подтверждает обструкцию мочеточника, а соответственно и диагноз почечной колики.

Как известно, экскреторная урография необходима для установления причины и уровня обструкции верхних мочевых путей. Однако экскреторную урографию нецелесообразно выполнять во время почечной колики и в ближайшие часы после купирования, когда блокированная почка не выделяет контрастное вещество («немая или белая почка») и визуализация мочевых путей на стороне поражения невозможна. В ряде случаев приходится прибегать к более инвазивным диагностическим процедурам, таким как катетеризация мочеточника и ретроградная уретеропиелография либо антеградная пиелоуретерогра-фия, которые могут вызвать ряд серьезных осложнений, наиболее грозными из которых являются инфицирование мочевых путей, острый пиелонефрит. Так, по данным Н.А. Лопаткина и соавт. (2000г.), при рентгеноэндоскопических вмешательствах инфицирование мочевых путей происходит у 8 - 34% больных.

Особые трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике почечной колики во время беременности, когда присутствует физиологическая дилатация верхних мочевых путей. При этом ультрасонография не позволяет уточнить диагноз, а любые рентгенологические методики не могут быть использованы. Как поступать в подобных ситуациях?

В последние годы появляется все больше сообщений о принципиально новой методике оценки морфофункци-ального состояния мочевых путей, а именно магнитно-резонансной урографией, которая применяется в клинической практике с 1990г. В основе метода лежит способность

регистрации магнитно - резонансного сигнала от «стоячей» жидкости в мочевых путях и представление их графического изображения. При магнитно - резонансной томографии в таком режиме не регистрируются сигналы и соответственно изображения окружающих органов и тканей, за исключением других содержащих жидкость образований (кисты различной локализации, спинномозговой канал, асциты и др.). Для выполнения МРТ в режиме урографии требуется всего 40 - 60 сек. Основным отличием магнитно - резонансной урографии от экскреторной урографии является ее неин-вазивность и отсутствие необходимости применения каких-либо контрастных препаратов. Другая, не менее важная отличительная черта магнитно - резонансной урографии

- отсутствие лучевой нагрузки, что открывает возможности диагностики практически у любого контингента пациентов, включая беременных ( за исключением первого триместра беременности). Магнитно-резонансная урография позволяет визуализировать расширенные (дилатированные) мочевые пути. Небольшое количество жидкости, находящееся в нерасширенной чашечно-лоханочной системе и мочеточнике при обычном режиме этого исследования не даёт достаточно высокой интенсивности сигнала и не позволяет представить четкого их изображения. Однако при необходимости на фоне медикаментозной полиурии могут быть прослежены и необтурированные верхние мочевые пути. Эта диагностическая .методика дает полную информацию о степени дилатации мочевых путей и уровне обструкции. В ряде наблюдений может быть диагностирована и причина обструкции. Если это конкремент, то возможно обнаружение дефекта наполнения в лоханке или мочеточнике. Картина мочевых путей при традиционной магнитно

- резонансной урографии отличается от привычной экскреторной урографии тем, что на одном томографическом срезе невозможно получить изображение чашечно - лоханочной системы и всех отделов мочеточника. Необходимо анализировать все срезы шаг за шагом. Но вместо с тем изображение расширенных мочевых путей может быть получено в различных плоскостях. Помимо дилатации мочевых путей, магнитно - резонансная урография в ряде наблюдений позволяет выявить и отек паранефральной

клетчатки. Эта неинвазивная, не требующая контрастирования, но вместе с тем высокоинформативная методика представляется довольно перспективной. Этому, безусловно, способствует короткий список противопоказанной к выполнению магнитно - резонансной урографии, а именно наличие металлических имплантатов в теле пациента и водителей сердечного ритма, первый триместр беременности, клаустрофобия. Выполнение магнитно - резонансной урографии может быть затруднено у младенцев и лиц со старческой деменцией изза невозможности контакта с ними во время исследования. Во всех остальных наблюдениях этот диагностический метод можно использовать.

Таким образом, в настоящее время медицина располагает необходимым комплексом методов обследования, отвечающих имеющейся тенденции и минимальной инва-зивности и позволяющих в кратчайшие сроки проводить дифференциальную диагностику почечной колики и других неотложных состояний.

Вывод

Ультрасонография почек позволяет в большинстве наблюдений установить диагноз на основании дилатации чашечно-лоханочной системы, возможно, с выявлением причины обструкции.

Литература

1. Амосов А.В. Имнаишвили Г.М. Сов. мед. 1989; 2; 16-19

2. Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Синицын В.Е., Тевзадзе М.Ч. Мед. радиол. 1990; 35(3): 33 - 36

3. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В., Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. М; Медицина 1989; 112

4. Ю.Г. Аляев; Л.М. Рапопорта, А.З. Винаров А.В. Амосов; Н.А. Григорьев; М.А. Газимиев; И.М. Королева, Е.С. Белышева. М. Хирургия, 9 2001 стр. 22 - 25 .

5. Fradin J.M., Regan F., Regan F., Rodriguez R., Moore R. Urology 1998; 53 (4): 825 -827.

6. Klein L.T., FragerD., Subramanium A., Lowe F.C. Urology 1998; 52 (4): 602 - 608.

7. Louca G., Liberopoulos K., Fidas A.et al. Eur Urol 1999; 35: 102 - 108.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.