CC BY
61
□ ижнеего полюса равна - 40,5±03,2 мм, ширина левой почки в области ворот почки равна - 39,6±05,1 мм.
У детей в подростковом периоде (13-16 лет) длина правой почки составляет - 106,5±10,3 мм. Толщина правой почки в области верхнего полюса составляет - 38,6±02,3 мм, толщина правой почки в области нижнего полюса равна - 38,4±03,3 мм, толщина правой почки в области ворот почки равна - 40,4±05,1 мм. Ширина правой почки в области верхнего полюса составляет-40,8±02,2 мм, ширина правой почки в области нижнего полюса равна - 40,7±03,2 мм, ширина правой почки в области ворот почки равна - 45,8±06,4 мм.
Таблица
Размеры почек у мальчиков и девочек в зависимости от возраста, по данным ультразвуковых исследований мм
Длина левой почки составляет - 107,9±10,5 мм. Толщина левой почки в области верхнего полюса составляет -38,7±04,3 мм, толщина левой почки в области нижнего полюса равна - 38,5±03,3 мм, толщина левой почки в области ворот почки равна - 43,2±05,4 мм. Ширина левой почки в области верхнего полюса составляет- 40,6±02,2 мм, ширина левой почки в области нижнеего полюса равна - 40,4±03,2 мм, ширина левой почки в области ворот почки равна - 43,8±05,0 мм.
Таким образом, на основании полученных данных выявлено, что самый значительный рост почек происходит на первом году жизни. Так, к году жизни длина и ширина почки увеличивались на 20%, а толщина на 10%. К 4 годам жизни длина и ширина увеличивались еще на 20%, а толщина на 32% от исходной.
К 15-16 годам жизни значения длины и ширины почек удваивались, а толщины увеличивались в 1,7 раза.
Литература
1. Дворяковский, И.В. Эхография внутренних органов у детей / И.В. Дворяковский// Российская ассоциация врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии.- М., 1994.- 455 с.
2. Дворяковский, И.В. Возрастные параметры почек у детей по данным ультразвукового исследования / И.В. Дворяковский, Т.К. Найдина, А. Б. Сугак // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2004.- №1.- С. 30-35.
3. Дерюгина, Л.А. Комплексная эхография почки при гидронефрозе у детей с нагрузкой лазиксом. Новые возможности в исследовании функции верхних мочевых путей / Л.А. Дерюгина // Материалы научно-практической конференции «Детская урология и перспективы ее развития».- Москва.- 1999.- С.55.
4. Дыбунов, А.Г. Доплеровский метод исследования функционального состояние верхних мочевыводящих путей при гидронефрозе у детей / А.Г. Дыбунов, И.В. Дворяковский, С.Н. Зоркин // Детская хирургия.- 2000.- .№6.- С. 26-27.
5. Дыгбунов, А.Г. Оценка мочеточнико-пузырного выброса у здоровых детей методом доплерографии / А.Г. Дыбунов, И.В. Дворяковский, С.Н. Зоркин // Ультразвуковая диагностика.-
2000.- №1.- С. 73-77.
6. Казанская, И.В. Сонографическая диагностика обструк-тивных нарушений уродинамики верхних мочевых путей при гидронефрозе у детей / И.В. Казанская, В.В. Ростовская, И.Л. Бабанин // Детская хирургия.- 2002.- №2.- С. 21-26.
7. Мавртева, И.С. Ультразвуковая диагностика в оценке пиелоэктазий у детей / И.С. Мавричева, И.В. Дворяковский, Т.В. Сергеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002.- №2.- С. 50-54.
8. Summers, R.M. Laminar submerged jets by color Doppler ultrasound. Amodel of the ureteral jet phenomenon / R.M. Summers,
R.S. AlerJ.B. Fowlkers // Invest. Radiol.- 1992.- Dec. № 27 (912).-P.1044-1051.
9. Youshko, E.I. Selection of newborns and babies with obstructive megaureter for surgery / E.I. Youshko, Y.A. Mikhailovski, V.I. Dubrov // Abstract book of 8th conference of the Baltic association of paediatric surgeons.- Tartu, 2004.- P. 43.
10. Yoshida, J. Mass screening for early detection of congenital kidney and urinary tract abnormalities in infancy / J. Yoshida// Pe-diatr. Int.- 2003.- Vol. 45.- № 2. P. 142-149.
THE VARIABILITY OF KIDNEY SIZE AT CHILDREN ACCORDING TO THE DATA OF ULTRASONIC SCANNING
E. S. KAFAROV, A.V. STABREDOV, I.A. USMANOV,
O.A. DZHUVALYAKOVA, L. I. ZEMLYAKOVA
Astrakhan State Medical Academy
The article considers calculating children’s kidney dimensions by means of ultrasonic scanning (apparatus “LOGIQ-200”). Variant and statistic, correlative and regressive analysis was applied. On the basis of the obtained data it was displayed that the most significant kidney growth takes place within the first year of life.
Key words: kidney, ultrasound investigation, morphometry.
УДК 616.6-002-089-06-053.2
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРЕИЧЕСКОЕО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНЫХ УРОПАТИЙ И ПРОБЛЕМЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Л.В. СУЗДАЛЬЦЕВА*
Проведен ретроспективный анализ 364 историй болезни детей с различными уропатиями с целью оценки отдаленных результатов оперативной коррекции обструкций и качества жизни пациентов. Установлено, что при хороших непосредственных результатах хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде у детей не происходило нормализации структурно-функционального состояния органов мочевой системы. Все это сказывалось на самооценке пациентами связанного со здоровьем качества жизни. Психический компонент здоровья страдает больше, чем физический. В целом, большинство участвующих в опросе, оценили своё состояние после перенесенных операций на почках как посредственное. Ключевые слова: обструктивные уропатии, отдаленный послеоперационный период, ультразвуковое исследование, качество жизни.
Пороки развития органов мочевыделительной системы составляют 14-27% от общего количества выявленных аномалий плода. Частота обнаруживаемых пороков в среднем составляет от 2,0 до 4,0 на 1000 диагностических исследований [12]. Среди врождённых пороков мочевой системы наибольший удельный вес имеют различные варианты обструктивных уропатий, которые составляют около 40% среди всех эмбрио- и фетопатий [3,7,10].
Увеличение количества беременных женщин с выявленными пороками развития мочевой системы у плода обусловлено не только ростом абсолютного количества врожденных патологий мочевой системы, но и совершенствованием методов их пренатальной диагностики [1,2].
Пренатальная ультразвуковая диагностика в отношении патологии мочевыводящих путей имеет чувствительность до 7891% [2]. Внедрение более чувствительных современных методов визуализации внутренних органов (например, МРТ) позволяет не только уточнить характер аномалии выявленной или заподозренной при УЗИ, но и идентифицировать те изменения, визуализация которых находится за пределами возможностей сонографии. Часто это позволяет предотвратить рождение детей с тяжёлыми пороками путём элиминации плода [21].
Однако, даже улучшение пренатальной диагностики и возможность элиминации плода на ранних сроках беременности не приводит к уменьшению количества новорождённых с пороками мочевой системы [6,8,9,10].
По данным медико-генетической консультации Омской области, частота пороков мочевой системы в 1997 году составила
* ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Росздрава, Омск, ул. Ленина, 12
возраст Левая почка Правая почка
Длина ±SD Ширина ±SD Толщина ±SD Длина ±SD Ширина ±SD Толщина ±SD
0-10 дней м 50,9 ±0,71 22,9 ±0,34 22,9 ±0,33 50,8 ±0,3 23,1 ±0,3 26,8 ±0,2
д 49,4 ±0,41 21,4 ±0,24 21,4 ±0,43 50,4 ±0,2 23,4 мм.0,8 ±04 25,7 ±0,3
11д-1год м 61,6 ±0,33 26,1 ±0,43 26,9 ±0,43 60,3 ±0,4 27,1 ±0,5 26,8 ±0,3
д 62,3 ±0,43 25,2 ±0,33 25,9 ±0,23 58,6 ±03 25,4 ±04 25,8 ±0,4
1-3года м 72,3 ±0,41 27,9 ±0,51 29,7 ±0,41 70,6 ±0,4 28,2 ±0,4 29,1 ±0,5
д 71,4 ±0,21 26,4 ±0,31 27,5 ±0,21 68,4 ±0,5 27,5 ±03 28,3 ±0,2
4-7 лет м 85,3 ±0,38 34,2 ±0,68 34,1 ±0,58 82,9 ±0,5 34,7 ±0,6 33,2 ±0,6
д 84,2 ±0,38 34,2 ±0,48 34,1 ±0,28 82,9 ±03 34,7 ±05 33,2 ±0,4
8-12 лет м 97,3 ±0,59 39,6 ±0,49 38,8 ±0,39 96,1 ±0,6 36,4 ±0,3 36,4 ±0,3
д 96,4 ±0,39 38,4 ±0,49 37,6 ±0,29 95,3 ±05 35,2 ±02 35,1 ±0,2
13-16 лет м 107,9± ±0,7 43,8 ±0,6 43,2 ±0,47 106,5± ±0,4 45,8 ±0,4 40,4 ±0,4
д 105,6± ±0,57 41,5 ±0,7, 42,4 ±0,37 102,4± ±0,2 45,7 ±0,3 41,2 ±0,6
14,6, а в 2005 году - 25,7 на 1000 новорождённых (увеличение в
1,76 раза). С 1997 по 2005 год родилось 204 новорождённых с пороками развития мочевой системы. В подавляющем большинстве случаев выявлялись обструктивные пороки [21].
В связи с этим неизбежно увеличивается и количество органосохраняющих операций, выполненных детям до 1 года [16,22]. По данным литературы, современные методы хирургического лечения врожденных обструктивных пороков мочевой системы позволяют достичь хороших послеоперационных результатов. Так, например, имеются данные о том, что оперативные вмешательства на мочеточнике при обструктивном и реф-люксирующем уретерогидронефрозах в 88,5% случаев после операции Коэна, в 71,4% при выполнении пластики по Политано-Леадбеттеру и в 88,2% случаев после операции Лич-Грегуара приводят к хорошему и удовлетворительному результату, улучшая уродинамику и показатели почечной функции, предотвращая прогрессирование пиелонефрита, улучшая качество жизни больных с врождённым уретерогидронефрозом [19]. По данным А.П.Ерохина [13], отдаленные положительные результаты после пластических операций по поводу гидронефроза составляют 95%, И.Н. Ларионова [18] - 88,2%, М.В.Левитской и др. [19] - 97%.
Таким образом, по данным ряда авторов, с каждым годом процент положительных результатов после пластических операций неуклонно увеличивается, а проведение ранней коррекции гидронефроза, в условиях отсутствия инфицирования, приводит к сохранению функции почки и создает оптимальные условия для дальнейшего развития и роста функциональных структур.
Однако по данным других авторов в настоящее время процент неудовлетворительных результатов микрохирургической коррекции пиелоуретеральной обструкции остаётся весьма высоким. Риск стенозирования вновь созданного соустья особенно велик (до 45%) у детей младше года [12,21). Нет единого подхода к реабилитации сформированного лоханочно-мочеточникового соустья после корригирующих операций, особенно у детей грудного возраста [2]. Кроме того, плохо изучены отдаленные результаты оперативной коррекции пиелоуретеральной обструкции у новорожденных и детей с позиций оценки послеоперационного качества жизни пациентов.
Поэтому проблемы, связанные с коррекцией мочевыводящих путей для устранения врожденного обструктивного компонента уродинамической системы, а также послеоперационной реабилитации функций почки, лоханки и мочеточника остаются актуальными, несмотря на хорошие результаты корригирующих операций. Необходимо уточнение причин этого парадокса.
Цель исследования □ изучить отдалённые результаты хирургического лечения и качества жизни детей, родившихся с пороком мочевой системы (гидронефрозом, обструктивным и рефлюксирующим уретерогидронефрозом), оперированных в периоде новорождённости и в раннем детском возрасте.
Материалы и методы исследования. Настоящее ретроспективное исследование проведено на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница №3» г.Омска (гл.врач - канд. мед. наук Г. Ф.Соболев).
Проанализированы истории болезней 364 детей, оперированных в 2008-2010 годах по поводу врожденных пороков мочевой системы. Исходя из численности генеральной совокупности (N=364 больных), при допустимой максимальной ошибке не более 5%, необходимый объем репрезентативной выборки (п) составил 195 человека. Для углубленного исследования при ретроспективном исследовании нами проанализирована вся генеральная совокупность, что позволило говорить о высокой надёжности полученной информации.
Все дети были отнесены к трем группам - больные с диагнозом «Гидронефроз» (п=85; мальчики - 70,8%, девочки - 29,2%), «Обструктивный уретерогидронефроз» (п=71; мальчики - 57,1%, девочки - 42,9%) и диагнозом «Рефлюксирующий уретерогидронефроз» (п=208; мальчики - 48,8%, девочки - 51,2%).
Всем пациентам проводили общее клиническое обследование (развёрнутый анализ крови, биохимический анализ крови с определением клиренса по эндогенному креатинину, минутного диуреза; уровней натрия, калия, хлора, белка, билирубина, сахара; проводили общий анализ мочи с определением удельного веса, анализ мочи по Нечипоренко, бактериальный посев мочи на микрофлору, ЭКГ); ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мочевой системы до и после операции. Данные УЗИ подтверждались результатами внутривенной урографии. Для оценки функ-
ции почки и состояния процесса эвакуации мочи из лоханки до и после операции использовались фармакодинамическая проба и определение индекса резистивности на дуговых артериях при допплерографии, а также методика оценки обструктивных уропатий с помощью характеристики изменений уродинамики, выражающейся в изменении размеров почки и лоханки на стороне повреждения и сравнительной оценки размеров контрлатеральной почки и её лоханки.
Отдалённые результаты оперативного лечения больных с врождёнными пороками мочевой системы изучены в трёх группах оперированных больных в сравнении с параметрами почек и лоханок в группе здоровых детей, имеющих конституциальную схожесть по росту и массе тела.
По УЗИ определяли размеры почек, толщину паренхимы, размеры почечных лоханок и чашечек, диаметр мочеточника, проводили фармакодинамическую пробу во время сонографии (контроль за процессом опорожнения лоханки), определяли индекс резистивности на дуговых артериях при допплерографии в соответствии с современными рекомендациями к проведению подобных исследований [5].
Для получения информации о связанном со здоровьем качестве жизни использовали общий опросник SF-36, который широко распространен в исследовательской практике и относится к неспецифическим опросникам [26]. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие [26].
Шкалы группируются в два группирующих показателя -«физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:
I. Физический компонент здоровья (Physical health):
1) физическое функционирование,
2) ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием,
3) интенсивность боли,
4) общее состояние здоровья.
II. Психологический компонент здоровья (Mental Health):
5) жизненная активность,
6) социальное функционирование,
7) ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием,
8) психическое здоровье.
Результаты представляли в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывала на более высокий уровень связанного со здоровьем качества жизни.
Сравнительный статистический анализ полученного материала проводили с использованием программы Statistica for Windows (Версия 8.0, StatSoft, Inc.) и MedCalk 11.6.1.0. Проверку статистических гипотез осуществляли с помощью критериев непараметрической статистики. Сравнение относительных величин проводили с помощью критерия х2 с поправкой Йетса и точного критерия Фишера [23]. Нулевая гипотеза отвергалась при уровне ё<0,05.
Результаты и их обсуждение. За три года оперировано 364 пациента. Выявлена тенденция уменьшения количества операций со 133 в 2008 году до 108 - в 2010 году (табл. 1). При гидронефрозе, в основном, использовалась операция по методике Андер-сена-Хайнеса-Кучеры. При обструктивном и рефлюксирующем уретерогидронефрозе проводились операции по методике Коэна с антирефлюксной защитой, Политано - Леадбеттеру и Маршалу -Стивенсону-Рикардо. В 16 случаев была выполнена нефрэктомия, в 62 - стентирование. При проведение операций по поводу урете-рогидронефроза (n=208) в 186 случаях была выполнена эндокол-лагенопластика. Структура оперированных пациентов по нозологическим формам статистически значимо отличалась между годами (табл. 1). Больше всего оперировано пациентов с рефлюксирующим уретерогидронефрозом.
Таблица 1
Структура оперированных пациентов по данным сводного отчёта планово-урологической службы МУЗ ГДКБ №3
Операции Годы Итого
2008 2009 2010
По поводу гидронефроза 36 24 25 85
По поводу рефлюксирующего уретерогидронефроза 78 61 69 208
По поводу обструктивного уретерогидронефроза 19 38 14 71
Итого: 133 123 108 364
Примечание. Выявлено статистически значимое различие структуры оперированных пациентов по нозологическим формам между годами (критерий х2= 16,11, ЛГ=4, ^=0,003).
Среди всех пациентов, которым в течение года был поставлен окончательный диагноз «гидронефроз» с последующим направлением на операцию, преобладали новорожденные и дети до 3 мес - 67,4%, дети 4-8 мес составили 24,2%, а 9-12 мес - 8,4%. Среди исследованных пациентов, у которых в течение года после рождения был подтвержден диагноз «уретерогидронефроз», преобладали новорожденные и дети до 3 мес - 79,8%, дети 4-8 мес и 9-12 мес составляли по 10,1%.
Таким образом, при гидронефрозе только у 67,4%, а при уретерогидронефрозе - у 79,8% новорожденных, имевших признаки ПМС в антенатальном периоде, диагноз подтверждался в течение первых трех месяцев после рождения и они были направлены на оперативное лечение в специализированное отделение. У остальных пациентов, по разным причинам, повторное УЗИ в этот период не проводилось, и окончательный диагноз был выставлен в поздние сроки. Как правило, основной причиной несвоевременной диагностики был срыв графика контрольных УЗИ из-за инфекционных заболеваний и острых кишечных инфекций. Тем не менее, основная масса пациентов с обструктив-ными уропатиями была оперирована в течение первого года по-стнатального развития.
До операции нарушение пассажа мочи по мочевому тракту у новорожденных и детей сопровождалось функциональной и морфологической неполноценностью мочевой системы, ее анатомической перестройкой с изменением общих размеров почки, лоханки, чашечек и диаметра мочеточника (табл. 2; рис. 1).
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения обструктивных уропатий с использованием наиболее распространенных способов коррекции показал, что структурнофункциональное состояние органов мочевой системы существенно отличается от показателей контрольной группы (норма) (рис.
2, табл. 3 и 4).
УЗИ свидетельствует, что в отдаленные сроки после операции, как и до операции, размеры почек и лоханки на стороне вмешательства у большей части пациентов статистически значимо отличаются от возрастного контроля (табл. 3 и 4).
Таблица 2
Параметры поврежденной почки у детей с врожденными обструктивными уропатиями первого года постнатального развития по данным ультразвукового исследования до операции
Показатель Время проведения УЗИ
До операции | Норма
Гидронефроз (п=85)
Длина почки, мм 56 (45; 69,5) ^<0,01 48 (43;52)
Ширина почки, мм 29 (24; 38) ^<0,01 24 (18; 26)
Лоханка, мм 21,5 (15; 28) р<0,001 5,5 (4; 8)
Уретерогидронефроз (п = 71)
Длина почки, мм 52 (51; 58) ^<0,05 48 (43;52)
Ширина почки, мм 26 (23; 34) ^<0,05 24 (18; 26)
Лоханка, мм 17,5 (12; 26) р<0,001 5,5 (4; 8)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (п=208)
Длина почки, мм 54 (53; 62) ^<0,05 48 (43;52)
Ширина почки, мм 25 (24; 33) ^<0,05 24 (18; 26)
Лоханка, мм 15 (10; 22) р<0,001 5,5 (4; 8)
Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с нормой (критерий Колмогорова-Смирнова для парных сравнений независимых выборок), материал представлен как медиана (нижний и верхний квартили).
Рис. 1. Различные варианты изменения размеров и формы почек и мочевы-водяших путей при обструктивных уропатиях до операции. Внутривенная экскреторная урография с использованием урографина. А - левая почка расположена в обычном месте, увеличена в размерах, отмечается дилата-ция лоханки и чашечек левой почки, мочеточник не контрастируется. Справа - почка обычных размеров, чашечно-лоханочная система не дила-тирована, мочеточник не расширен. Диагноз: Врождённый левосторонний гидронефроз II степени; пациент Ж.В., 1 год 7 месяцев. Б - почки расположены в обычном месте, размеры почек увеличены, чашечно-лоханочная система обеих почек дилатирована за счёт всех отделов, изменения наиболее выражены слева. Диагноз: Врождённый двусторонний гидронефроз III степени справа, IV степени слева; пациент Х.Д., 8 лет В - увеличение размера правой почки, чашечно-лоханочная система почки дилатирована, контрастирован расширенный и удлинённый правый мочеточник (диаметр мочеточника 18-20 мм). Диагноз: Правосторонний уретерогидронефроз. Г - при тугом заполнении мочевого пузыря определяется двусторонний активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV степени слева, III степени справа. Отмечается дилатация чашечно-лоханочной системы обеих почек, мочеточники удлиненны и расширены (изменения наиболее выражены слева). Диагноз: Нейромышечная дисплазия мочевыводящих путей, двусторонний ПМР (пассивный) слева IV степени, справа - III степени, двусторонний уретерогидронефроз; пациент М.Т., 2 месяца.
Рис. 2. Изменения размеров, формы почек и мочевыводяших путей при обструктивной уропатии после операции. Внутривенная экскреторная урография с использованием урографина. Пациент М-ва через 1,5 года после операции пиелоуретеростомии по Андерсену-Хайнесу-Кучера справа. Правая почка расположена в обычном месте, ротирована, увеличена в размерах. Отмечается резкое расширение всех групп чашек до диаметра 18-20 мм. Мочеточник не контрастируется. Левая почка расположена в обычном месте, чашечно-лоханочная система расширена за счёт лоханки.
До операции по поводу гидронефроза размеры почек на стороне операции были больше возрастной нормы у 84,7%. В отдаленном периоде после операции таких пациентов было 61,2%, что статистически значимо ниже, чем до операции.
При катамнестическом обследовании этой группы детей отмечена положительная динамика у 20 пациентов, у которых нормализовались размеры почек, но степень дилатации лоханок осталась прежней. При сравнении параметров контрлатеральной почки до операции увеличение её размеров было в 38,2% случаев, а дилатация лоханок в 24,7% случаев. После операции при катамнестическом обследовании выявлен рост числа контрлатеральных почек с увеличившимися размерами (76,5%) и дилатаци-ей лоханок (32,9%).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сохранении нарушения уродинамики после устранения зоны стриктуры в пиелоуретеральном сегменте мочеточника.
Таблица 3
Распределение пациентов (п=364), оперированных по поводу различных врожденных обструктивных уропатий, по размерам почек до операции и в отдаленном послеоперационном периоде
Почка До операции В отдаленном периоде после операции
Больше нормы Норма Больше нормы Норма
Гидронефроз (п=85)
На стороне операции 72 (84,7%) 13 (15,3%) 52 (61,2%) Х2=10,8; р=0,001* 33 (38,8%) Х2=10,8; р=0,001*
Симметричная почка 33 (38,2%) 52 (61,8%) 65 (76,5%) Х2=23,2; р=0,0000* 20 (23,5%) Х2=23,2; р=0,0000*
Уретерогидронефроз (п = 71)
На стороне операции 28 (39,4%) (6 17 (23,9%) Х2=3,3; р=0,07 54 (76,1%) Х2=3,3; р=0,07
Симметричная почка 6 (8,5%) 65 (91,5%) 33 (46,5%) Х2=23,9; р=0,0000* 38 (53,5%) Х2=23,9; р=0,0000*
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (п=208)
На стороне операции 117 (56,2%) 91 (43,8%) = х * 1* ; % 65 (31,2%) Х2=6,4; р=0,011*
Симметричная почка 104 (50,0%) 104 (50,0%) 156 (75,0%) Х2=26,7; р=0,0000* 52 (25,0%) Х2=26,7; р=0,0000*
Примечание: * - различия статистически значимы в сравнении с дооперационным периодом (критерий х2 с поправкой Йетса).
Таблица 4
Распределение пациентов (п=85), оперированных по поводу различных врожденных обструктивных уропатий, по размерам лоханок до операции и в отдаленном послеоперационном периоде
Почка До операции В отдаленном периоде после операции
Больше нормы Норма Больше нормы Норма
Гидронефроз (п=85)
На стороне Операции 85 (100%) 0 (0%) 85 (100%) 0 (0%)
Симметричная почка 21 (24,7%) 64 (75,3%) 28 (32,9%) Х2=1,03; р=0,31 57 (67,1%) Х2=1,03; р=0,31
Уретерогидронефроз (п=71)
На стороне Операции 71 (100%) 0 (0%) 71 (100%) 0 (0%)
Симметричная почка 26 (36,6%) 45 (63,4%) 39 (54,9%) Х2=4,1; р=0,043* 32 (45,1%) Х2=4,1; р=0,043*
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (п=208)
На стороне Операции 192 (92,3%) 16 (7,7%) 192 (92,3%) 16 (7,7%)
Симметричная почка 128 (61,5%) 80 (38,5%) 48 (23,1%) Х2=61,5; р=0,0000* 160 (76,9%) Х2=61,5; р=0,0000*
Примечание * - различия статистически значимы в сравнении с дооперационным периодом (критерий х2 с поправкой Йетса).
У детей группы II (п=71), оперированных по поводу одностороннего мегауретера (нерефлюксирующий уретерогидронеф-роз), выявлено увеличение количества случаев с нормальными размерами почки, что могло бы свидетельствовать о восстановлении эвакуаторной функции на стороне операции. Однако в отдаленном периоде после реконструктивно-пластической операции размеры контрлатеральных почек статистически значимо увеличивались у 46,5% пациентов, а дилатация лоханок выявлялась у 54,9% пациентов (табл. 3, 4).
У детей группы III (п=208), оперированных по поводу реф-люксирующего уретерогидронефроза, после операции выявлялось статистически значимое увеличение размеров почек, как на стороне операции, так и контрлатерально. Однако в этой группе пациентов после операции отмечено уменьшение количества пациентов с расширением лоханки на контрлатеральной стороне (табл. 3, 4). В 13 случаях развилась гипоплазия почки на стороне операции с последующим её сморщиванием.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сохранении нарушений уродинамики после реконструктивных операций по поводу гидронефроза, обструктивного и рефлюкси-рующего уретерогидронефроза.
При оперативном лечении пороков развития мочевыделительной системы существенное значение имеет то, что после операции происходит с симметричным (парным) органом. По нашим данным, у 31 (8,5%) пациента происходило улучшение, у 71 (19,5%) - ухудшение и у 262 (72,0%) - состояние почки не изменялось.
Существенно и то, что в группе II и III диаметр мочеточника на стороне операции превышал контрольные размеры до и после операции без тенденции к изменению в отдаленном периоде, а в группе III - существенно увеличивался (табл. 5). Это, вероятно, свидетельствует о том, что после проводимых операций патологический процесс в органах мочевой системы не купируется, а распространяется и на контрлатеральную почку.
Таблица 5
Диаметр мочеточника у пациентов, оперированных по поводу различных врожденных обструктивных уропатий, до операции и в отдаленном послеоперационном периоде
Нозологическая форма, время | Просвет мочеточника, мм
Гидронефроз (п=85)
До 3,0 (3,0;4,0)
После 3,0 (2,0; 3,0)
Уретерогидронефроз (п = 71)
До 9,0 (5,0; 10,0)
После 10,0 (9,0; 12,0)
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (п=208)
До 9,0 (7,0; 10,0)
После 14,0 (13,0; 17,0) г=2,7; р=0,008*
Примечание. * - различия статистически значимы при сравнении показателя до и после операции (критерий Вилкоксона). Материал представлен как медиана (нижний и верхний квартили).
Необходимо отметить, что непосредственные результаты проведенных операций соответствовали уровню литературных данных. Практически во всех случаях цель операции была достигнута - качественно формировался анастомоз, обеспечивалась антирефлюксная защита. Послеоперационные осложнения были на низком уровне. Это свидетельствовало о том, что хирургическая часть комплексного лечения проводилась успешно.
Таким образом, при хороших непосредственных результатах хирургических вмешательств в отдаленном послеоперационном периоде у детей не происходило нормализации структурнофункционального состояния органов мочевой системы.
Таблица 6
Показатели качества жизни у пациентов, оперированных по поводу различных врожденных обструктивных уропатий, в отдаленном послеоперационном периоде
Интегральные показатели качества жизни Больные (п=190) Норма (п=30)
Физический компонент здоровья (РН) 68,5 (58,5; 72)* 88 (71; 95)
Психический компонент здоровья (МИ) 52,5 (45;62)*а 86,5 (68;91)
Примечание. * - различия статистически значимы в сравнении с нормой при р<0,01. А - различия статистически значимы между PH и МЬ при р<0,01 (критерий Колмогорова-Смирнова для независимых выборок).
Материал представлен как медиана (нижний и верхний квартили).
Все это сказывается на самооценке пациентами связанного со здоровьем качества жизни. В большей степени страдает психический компонент здоровья (табл. 6). В целом, большинство участвующих в опросе, оценили своё состояние после перенесенных операций на почках, как посредственное.
Несомненно, современная материально-техническая база оперативной урологии позволяет проводить более совершенные, чем ранее, пластические реконструкции деструктивно измененных органов, обеспечивающих отток мочи и сохранение функций почки [1,2,4]. Однако создать полноценно функционирующий протез уродинамической функциональной системы, в силу ее сложности и многокомпонентное™, никому еще не удалось, даже при отсутствии послеоперационных осложнений. Также вызывает сомнение возможность послеоперационного восстановления интегрального функционирования уродинамической системы как единого целого после удаления и пластики поврежденных чашечно-лоханочного, лоханочно-мочеточникового, пузырномочеточникового или пузырно-уретрального сегментов. Во многом это обусловлено еще и тем, что до конца не изучены патоге-
нетические механизмы внутриутробного повреждения и восстановления структурно-функциональных компонентов лоханки и мочеточника [2,17,20].
При формировании обструктивных уропатий в патологический процесс вовлекаются важные уродинамические узлы (чашечно-лоханочный, лоханочно-мочеточниковый, пузырно-
мочеточниковый и пузырно-уретральный сегменты), что становится причиной дезинтеграции систем регуляции и дисфункциональных нарушений оттока мочи [6,7,15]. На этом фоне увеличивается вероятность развития пиелонефрита, атрофии почек и почечной недостаточности, которые снижают качество жизни и могут быть причиной летального исхода [10,11,14].
Вполне вероятно, что врожденные уропатии являются локальными проявлениями системного ответа макроорганизма на хроническое инфицирование стрептококком и при их формировании реализуются такие механизмы повреждения, после которых восстановление полноценного функционирования мочевой системы вообще невозможно, а гибель почки является фатальной.
Это заставляет рассматривать проблему пороков мочевой системы не только с точки зрения профилактики рождения младенцев с пороками [15], но и профилактики возникновения пороков у плода в период гестации, как таковых [24,25].
Поэтому проблемы, связанные с профилактикой образования уропатий, хирургической коррекцией мочевыводящих путей для устранения врожденного обструктивного компонента мочевой системы, а также послеоперационной реабилитации функций почки, лоханки и мочеточника, вероятно, еще долго будут оставаться актуальными.
В связи с этим, проблемы профилактики и лечения обструктивных уропатий, а также послеоперационной реабилитации функций мочевой системы требуют привлечения внимания неонатологов, урологов, нефрологов, детских хирургов и педиатров с целью перевода на новый методико-методологический уровень системы комплексного решения этих проблем. Необходимо внедрение системного подхода на всех этапах профилактики, диагностики и оказания специализированной урологической помощи больным с этой сложной врождённой патологией почек. Требуется пересмотр протокола (алгоритма) профилактических мероприятий, учет особенностей диспансеризации, обследования и оснований для госпитализации новорождённых детей, страдающих врождённым пороком почек, с целью оперативного лечения.
Основная задача всего комплекса мероприятий - не допустить формирования благоприятного фона для появления пороков развития мочевой системы путем целенаправленной профилактики хронических воспалительных заболеваний у матери и ребенка первых лет жизни.
Литература
1. Ахмедов, Ю.М. Мат. конф. детских урологов / Ю.М. Ахмедов, И.А. Ахмеджанов, Ф.Ш. Мавлянов.- М., 2001.- С.68.
2. Ахмедов, Ю.М. Медицинский научный и учебнометодический журнал / Ю.М. Ахмедов, С.М. Шарков, Ф.Ш. Мавлянов.- 2005.- №29.- С. 57-91.
3. Мат. конф. детских урологов / А. А. Ахунзянов [и др.].-М., 2001.- С. 53.
4. Бекназаров, Ж.Б. Мат. конф. детских урологов / Ж.Б. Бекназаров, А.С. Пак.- М., 2001.- С. 58.
5. Блок, Б. УЗИ внутренних органов / Б. Блок.- Москва: МЕДпресс-информ, 2007.- 256 с.
6. Мат. конф. детских урологов / Д.Ф. Болгов [ и др.].- М.; 2001.- С. 63.
7. Бондаренко, С.Г. Мат. конф. детских урологов / С.Г. Бондаренко, О.П. Калмыкова, Г.Г. Гальчук. - М.; 2001.- С. 65.
8. Мат. конф. детских урологов / С.Н. Гисак [и др.].- М., 2001.- С. 70.
9. Головко, Ю.И. Мат. конф. детских урологов / Ю.И. Головко, Я.Н. Алейников.- М., 2001.- С. 70-71.
10. Мат. конф. детских урологов / Ю.И. Головко [и др.].-М., 2001.- С. 74.
11. Давыденко, В.Б. Мат. конф. детских урологов / В. Б. Да-виденко, В.В. Лапшин.- М.; 2001.- С.77.
12. Долецкии, С.Я. Урологогия и нефрология / С.Я. Долец-кий, Е.Б. Алексеев, Ю.З. Рудин.- 1994.- №4.- С. 9-11.
13. Ерохин, А.П./ Мат. конф. детских урологов / А.П. Ерохин. М., 2001.- С. 54.
14. Мат. конф. детских урологов / С.Н. Зоркин [и др.].- М.,
2001.- С. 83-84.
15. Мат. науч. конф. дет. Урологов / И.В. Казанская [и др.].-М., 2001.- С. 85.
16. Мат. науч. конф. дет. Урологов / С.Л. Коварский [и др.].- М., 2001.- С. 88.
17. Кулакова, С.Г. Мат. конф. детских урологов / С.Г. Кулакова, Л.Е. Гаганов.- М., 2001.- С. 86.
18. Ларионов, И.Н. Мат. конф. детских урологов / И.Н. Ларионов.- М., 2001.- С. 92.
19. Мат. конф. детских урологов / М.В. Левитская [и др.]. -М., 2001.- С. 94.
20. Леонова, Л.В. Мат. конф. детских урологов / Л.В. Леонова, Э.С. Севергина, А. Л. Ческис.- М., 2001.- С. 96.
21. Лямзин, С.И. Обструкция пиелоуретерального сегмента у детей раннего возраста (принципы пре- и ранней постнатальной диагностики и совершенствование хирургического лечения): автореф. дис. ... канд. мед. Наук / С.И. Лямзин.- M, 2007.
22. Осипов, И.Б. Мат. конф. детских урологов / И.Б. Осипов, В.К. Хабалов, О.В. Трубникова.- М., 2001.- С. 103.
23. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва.- М.: МедиаСфера, 2002.- 305 с.
24. Хирургия, морфология, лимфология / Л.В. Суздальцева [ и др.].- 2009.- Т. 6.- №11.- С. 173-178.
25. Вестник новых медицинских технологий / Л.В. Суз-дальцева [и др.] - 2010.- Т. XVII, № 2.- С. 255-258.
26. Ware, J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User's Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller // The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.- 1994.
THE REMOTE RESULTS OF SURGICAL TREATING OBSTRUCTIVE UROPATHY AND THE PROBLEMS OF POSTOPERATIVE REHABILITATION OF URIC SYSTEM AT CHILDREN
L.V.SUZDALTSEV A Omsk State Medical Academy, Municipal Children's Clinical Hospital #3
The retrospective analysis of 364 case histories of children with various kinds of uropathy for the purpose of assessing remote results of operative correction of obstructions and their patients' quality of life is carried out. It is found out, that at good direct results of surgical interventions in the remote postoperative period children did not have any normalization of structural and functional condition of uric system organs. All that affected patients' self-estimation of their quality of life dealing with health. The mental component of health suffers more than the physical. As a whole, the majority, participating in interrogation, have estimated their condition of health after the operations on kidneys, as mediocre.
Key words: obstructive uropathy, remote postoperative period, ultrasonic research, quality of life.
