CC BY
223
11. Spirnak J. P., DeBaz B. P., Green H. Y, Resnick M. I. Complex struvite calculi treated by primary extracorporeal shock wave hthotnpsy and chemolysis with hemiacidrm irrigation // J. Urol. 1988. № 140. Р 1356-1357.
12. Коган М. И., Набока Ю. Л., Гудима И. А., Черниц-кая М. Л. Микробный спектр мочи молодых здоровых женщин // Урология. 2010. № 5. С. 7-10.
References
1. Gettman M. T., Segura J. W. Struvite stones: Diagnosis and current treatment concepts // J. Endourol. 1999. № 13. Р. 653-658.
2. Bishop M. C. Urosurgical management of urinary tract infection // J. Antimicrob Chemother. 1994. № 33 (Suppl. A). Р 74-91.
3. Silverman D. E., Stamey T A. Management of infection stones: The Stanford experience // Medicine. 1983. № 62. Р 44-51.
4. Griffith D. P., Valiquette L. PICA/burden: A staging system for upper tract urinary stones // J. Urology. 1987. № 138. Р. 253-254.
5. Blandy J., Singh M. The case for a more aggressive approach to staghorn stones // J. Urology. 1976. № 115. Р 505-506.
6. Staghorn calculi: Long-term results of manage-
ment/S. Koga, Y. Arakai, M. D. Matsuoka [et al.] // Br. J. Urology. 1991. № 68. P 122-124.
7. Dzeranov N. K., Janenko Je. K. Operativnoe lechenie ko-rallovidnogo nefrolitiaza // Urologija. 2004. №1. S. 34-38.
8. Analiz operativnyh metodov lechenija korallovidnogo nefrolitiaza/A. V. Kazachenko, N. K. Dzeranov, Je. K. Janenko [i dr.]: mater. Plenuma pravlenija Rossijskogo obwestva. M., 2003.
S. 153-154.
9. Janenko Je. K., Hurcev K. V., Borisik V. N., Safarov R. M. Lechenie korallovidnogo nefrolitiaza v zavisimosti ot stadii zabolevanija: metod. rekomendacii. M., 1995. S. 26.
10. Lingeman J. E., Newmark J. R., Wong M. Y. C. Classification and management of staghorn calculi // Smith A. D., Saunders W. B./Controversies in Endourology Philadelphia, 1995 b. P 136-144.
11. Spirnak J. P, DeBaz B. P, Green H.Y., Resnick M. I. Complex struvite calculi treated by primary extracorporeal shock wave hthotnpsy and chemolysis with hemiacidrm irrigation // J. Urol. 1988. № 140. P 1356-1357.
12. Kogan M. I., Naboka Ju. L., Gudima I. A., Chernicka-ja M. L. Mikrobnyj spektr mochi molodyh zdorovyh zhenwin // Urologija. 2010. № 5. S. 7-10.
УДК 616.62-003.7-073.43 (045) Обзор
возможности ультразвуковой диагностики мочекаменной болезни
(оБЗор)
Н. В. Скворцова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России, ординатор кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии; М. Л. Чехонацкая — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии, руководитель отдела лучевой диагностики, доктор медицинских наук; А. Н. Россоловский — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России, доцент кафедры урологии, кандидат медицинских наук; О. А. Кондратьева — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, кандидат медицинских наук; Л. Н. Седова — ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России, старший научный сотрудник нИи клинической и фундаментальной уронефрологии, врач ультразвуковой диагностики, кандидат медицинских наук; А. П. Абрамова — ГБОУ ВПО Саратовский гМу Минздравсоцразвития России, младший научный сотрудник НИИ клинической и фундаментальной уронефрологии, врач ультразвуковой диагностики.
ultrasonic diagnostics perspectives in patients with urolithiasis
(REVIEW)
N. V. Skvorzova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Radiological Diagnostics and Radiological Theraрy Attending Physician; M.L. Chekhonatskaya — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Radiological Diagnostics and Radiological Theraрy Doctor of Medical Science, Saratov Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology, Department of Diagnostic Imaging; A. N. Rossolovsky — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Urology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; O. A. Kondratieva — Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Department of Radiological Diagnostics and Radiological Theraрy Assistаnt, Candidate of Medical Science; L. N. Sedova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Saratov Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology, Senior Research Assistant, Candidate of Medical Science; А. P. Abramova — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Saratov Scientific Research Institute of Fundamental and Clinical Uronephrology, Junior Research Assistant.
Дата поступления — 12.04.2011 г. Дата принятия в печать — 07.09.2011 г
Скворцова Н. В., Чехонацкая М. Л., Россоловский А. Н., Кондратьева О. А., Седова Л. Н., Абрамова А. П. Возможности ультразвуковой диагностики мочекаменной болезни (обзор) // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 3. С. 718-723.
На основании анализа данных отечественной и зарубежной литературы рассмотрены современные аспекты ультразвуковой диагностики и мониторинга лечения мочекаменной болезни и обструктивного синдрома. Показаны особенности реакции гемодинамических параметров почки на обструкцию верхних мочевых путей и воздействие ударной волны на почечную паренхиму. Освещены возможности допплерометрии в оценке ренально-го кровотока как до, так и после операции.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, ультразвуковое исследование, допплерометрия, дистанционная ударно-волновая лито-трипсия.
Skvorzova N. V., Chekhonatskaya M. L, Rossolovsky A.N., Kondratjeva O.A., Sedova L. N., Abramova А. P. Ultrasonic diagnostics perspectives in patients with urolithiasis (review) // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol.
7, № 3. P. 718-723.
The current aspects of ultrasonic diagnostics and monitoring in treatment of urolithiasis and obstructive syndrome were considered on the basis of the analysis of native and foreign literature. The reaction of hemodynamic parameters of the kidney to obstruction of the upper urinary tract and the impact of the shock waves on renal parenchyma were under the study. The potential of Doppler in the evaluation of renal blood flow both before and after surgery were highlighted in the article.
Key words: urolithiasis, ultrasonic, Doppler, distant shock-wave lithotripsy.
Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40% [1]. У 70% пациентов МКБ диагностируется в возрасте 30-60 лет, причем отмечается преобладание лиц мужского пола. Рост заболеваемости [2], тяжесть осложнений, склонность к рецидивам, преимущественное поражение лиц молодого и наиболее трудоспособного возраста выдвигают вопросы диагностики и лечения не-фролитиаза в ряд важнейших проблем урологии [3].
Мочекаменная болезнь — это болезнь обмена веществ, вызванная различными экзогенными и/или эндогенными факторами, нередко имеет наследственный характер и определяется наличием конкремента в мочевыделительной системе. Причины и механизм камнеобразования остаются открытыми в урологии. До сих пор нет окончательной теории развития мочекаменной болезни. Основные теории литогенеза сводятся к ведущей роли таких факторов, как повышение уровня литогенных ионов, дефицит ингибиторов кристаллизации и агрегации кристаллов, наличие в моче активаторов камнеобразования, локальные изменения в почках. У пациентов с МКБ обнаружено повышение содержания L-Y-глутамилтрансферазы (GGT) и щелочной фосфатазы (ALP, EC) в моче, что, по-видимому, обусловлено повышением проницаемости клеточных мембран [4]. Одним из возможных механизмов камнеобразования могут являться аква-пориновые каналы переноса ионов и молекул воды через клеточную мембрану [5].
Смертность при МКБ за последние десятилетия существенно снизилась благодаря широкому внедрению в клиническую практику современных методов лечения: дистанционной литотрипсии (ДУВЛ), контактной литотрипсии (КЛТ), пункционной нефролитолапаксии. Однако проведение ДУВЛ всегда сопровождается травмой почки. В тяжелых случаях возможно формирование интрапаренхиматозных, субкапсулярных или паранефральных гематом, приводящих к склерозированию почечной ткани и снижению функции почки [1].
Основными симптомами уролитиаза являются боль, гематурия, дизурия и отхождение конкрементов. Одно из проявлений мочекаменной болезни — почечная колика, которая обусловлена окклюзией мочеточника, в результате чего повышается внутри-полостное давление, нарушается внутрипочечный кровоток с выраженным отеком паренхимы почки. В первые четыре часа после возникновения обструкции отмечается возрастание почечного кровотока в результате предгломерулярной вазодилатации сосудов почки. Через четыре часа кровоток снижается, а давление в мочеточнике возрастает вследствие постгломерулярной вазоконстрикции. Повышенное давление в мочеточнике активирует ренин-ангио-тензиновую систему и увеличивает уровень вазоконстрикторов, что проявляется снижением почечного кровотока и давления в мочевых путях вследствие сужения приносящих артериол [6].
Своевременная и точная диагностика МКБ позволяет избежать осложнений заболевания. Лучевые методы диагностики: ультразвуковой, рентгеновский, радионуклеидный, магнитно-резонансный — позволяют получить необходимую информацию об ана-
Ответственный автор — Скворцова Наталия Владимировна. Адрес: 410054, г. Саратов, ул. 2-я Садовая, 106 б, ком. 504. Тел.: 89172053477.
E-mail: [email protected]
томическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы; выявить аномалии развития, проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и вести динамический контроль за лечением. В настоящее время, когда дистанционная литотрипсия, контактная литотрипсия, нефро-литолапаксия широко применяются в урологической практике, остается открытым вопрос о выработке диагностического алгоритма, позволяющего выбрать оптимальный способ удаления конкремента. Важнейшую роль в выявлении конкремента, определении его локализации, размеров и развившихся осложнений играет ультразвуковая диагностика с использованием В-режима. Применение цветной и энергетической допплерометрии дает возможность оценить нарушение уро- и гемодинамики. Важным преимуществом метода является его неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки и развития аллергических реакций. Использование ультразвукового исследования делает его незаменимым для изучения динамики раннего и позднего послеоперационного периода.
Использование В-режима УЗ-исследования позволяет оценить как прямой, так и косвенные признаки почечной обструкции. Так, по мнению А. И. Громова пиелокаликоэктазия выявляется в 90,9%. Чувствительность и специфичность УЗИ составляет 90,9 и 93,0% соответственно; в диагностике уретеро-эктазии частота визуализации расширенного мочеточника зависит от уровня обструкции. Расширение мочеточника в прилоханочном отделе и в верхней трети визуализируется в 74,6% случаев, в средней трети — в 46,6%, в нижней трети — в 12,3%, в интрамуральном отделе — в 81,4%. Для изучения последнего используется трансвагинальное сканирование у женщин и трансректальное у мужчин. Чувствительность и специфичность УЗИ составляют 55,9 и 77,8% соответственно [7]. К косвенным признакам уретеро-литиаза относятся также локальное утолщение стенки мочеточника, периуретеральный отек, нарушение мочеточниковых выбросов, утолщение стенки лоханки, отек почечной паренхимы.
По мнению Ю. Ю. Мигушовой и В. М. Китаева, уре-тероэктазия обнаруживается в 97,8% случаев, пиелоэктазия выявлена в 30,1 %, а гидронефроз в 51,5% случаев [8].
Оценка косвенных признаков показала, что степень расширения при уретероэктазии находилась в прямой зависимости от длительности пребывания конкремента и сопутствующего воспалительного процесса. Трудности диагностики УЗ-признаков обструкции возникают при осмотре тучных пациентов и при проведении исследования после купирования приступа почечной колики [8].
Прямым ультразвуковым признаком нефро- и уре-теролитиаза является эхопозитивная структура в полостной системе почки и/или в просвете мочеточника с акустической тенью. В исследованиях Ю. Ю. Мигушовой появление акустической тени зависело от размера камня. Так, акустическая тень уверенно обнаруживалась при размерах камня 4 мм и больше. При меньших размерах акустическая тень, как правило, не определялась. Для ее визуализации применяли уточняющее УЗИ интракорпоральным датчиком, и при наличии конкремента акустическая тень, как правило, обнаруживалась, что позволяло проводить дифференциальную диагностику между камнем, стриктурами и другой патологией. Диагностические возможности УЗИ при конкрементах нижнего отдела мочеточника оказались наиболее высокими [8].
Ультрасонографию можно считать информативным методом в оценке почечной колики. В ряде случаев при «немой» почке она становится единственным приемлемым способом трактовки ситуации. При подозрении на обструкцию верхних мочевых путей она должна стать первичной диагностической методикой в клинической программе, и ее данные могут обосновать весь комплекс дальнейшего обследования и определения тактики лечения [9].
Цветное допплеровское картирование (ЦДК) является конкурентным методом контрастной ангиографии, его точность по сравнению с последней, по данным различных авторов, составляет от 85 до 100%. Относительно ангиографии ЦДК имеет неоспоримое преимущество — неинвазивность метода. Улучшение технологии ультразвукового исследования, а также применение ультразвуковых контрастов (левовиста, соновиста и др.) позволяет проследить ветвление почечной артерии вплоть до подкапсуль-ных отделов. С помощью внутривенно вводимых эхоконтрастных препаратов можно изучить истинную перфузию органа, выявить участки ишемии или деструкции при самых ранних проявлениях [8, 10, 11].
Анализ спектральной допплеровской кривой проводят, учитывая качественные и количественные показатели, которые в свою очередь подразделяются на уголзависимые и уголнезависимые.
Пограничные значения показателей гемодинамики в дигностике обструктивных уропатиий, по данным ряда авторов [12, 13] следующие: индекс резистентности ^) >0,7, пульсационный индекс (Р^ >1,2, толщина паренхимы в среднем сегменте < 0,9 см, разность минимальных скоростей на здоровой и пораженной почках >2 см/с, разность между Ri почки с острой обструкцией и Ri контралатеральной почки >0,08. При отсутствии нарушения уродинамики значения индексов резистентности и пульсативности близки к норме [14].
Так, по данным А. Нагиоп, индекс резистентности (индекс Пурсело) при почечной колике и полной обструкции мочеточника равен 0.7±0.06 и разница в индексах резистентности на стороне обструкции и на здоровой стороне составляет 0.09±0.02. У пациентов с частичной обструкцией индекс резистентности на стороне обструкции равен 0,64±0.06 и разница в индексах составляет 0,03±0.05, а у здоровых добровольцев индекс Пурсело составляет 0.59±0.05 и разница между индексами 0.03±0.01 [6].
По мнению Е. В. Ольшанской [6], рост периферического сопротивления при острой обструкции связан с повышением давления в стенке чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), провоцирующим рост уровня простагландинов, вызывающих вазоконстрикцию, чем объясняется увеличение Ri.
В работах В. А. Фокаса [15] исследованы изменения внутрипочечной гемодинамики при обструк-тивных уропатиях. Автор указывает, что сдавление паренхимы почки расширяющимися полостями сопровождается повышением внутрипаренхиматозного давления, атрофией пирамид мозгового вещества и дальнейшей их облитерацией. Это приводит к интерстициальному воспалению и еще большему повышению сосудистого сопротивления в артериях мозгового вещества. Интерлобарные артерии истончаются и удлиняются. Отмечается перераспределение крови из коркового вещества в мозговое. Развиваются ар-териовенозные шунты, и в дальнейшем происходит гибель почечных клубочков [13, 16].
В результате внутриполостной гипертензии развивается отек почечной паренхимы, и венозный от-
ток из почки затрудняется. В литературе данная ситуация мало изучена, и представляется целесообразным проведение специального исследования этой проблемы.
По мнению некоторых авторов, наиболее ценные данные приносит сравнительная оценка кровотока в пораженной и здоровой почке [17].
В работе Е. В. Ольшанской были выявлены статистически достоверное повышение индекса резистентности на стороне колики и разница индексов резистентности больше 0,05 между почками, а также, по данным радиотермометрии, разница температурных показателей почек составила более 0,3° С [6].
При УЗ-допплерографии венозного русла почки необходимо учитывать особенности венозной гемодинамики. Вены характеризуются непостоянством давления и потока крови в них, которое зависит от присасывающего действия грудной полости, «мышечного насоса» и запирающей функции венозных клапанов. Являясь тонкостенными, они относительно легко сдавливаются при патологических состояниях, связанных с давлением на их стенку извне. Кровь поступает в вены под давлением 8-12 мм рт. ст., что составляет 10-20% давления в аорте. На давление и скорость кровотока в центральных венах оказывают влияние сердечные сокращения, а именно затруднение венозного оттока в правое предсердие при его сокращении [12].
Вследствие близости расположения венозных и артериальных сосудов в венах может регистрироваться передаточная артериальная пульсация. Давление и скорость кровотока в крупных венах связаны с дыхательным циклом. В большинстве вен на вдохе кровоток снижается, на выдохе возрастает. В связи с изложенным выше, колебания скорости кровотока, регистрируемые в венах, имеют иное смысловое значение, чем в артериях. По этой причине определение индексов, характеризующих колебания скорости, синхронные с сердечным циклом, не является информативным и не проводится. Поэтому количество показателей для характеристики венозного кровотока ограничено [12].
Полное отсутствие фазности допплеровской кривой, соответствующей фазам систолы и диастолы, а также отсутствие синхронизации с дыханием являются признаками патологии — нарушения венозной проходимости, эластичности сосудистой стенки и др. В оценке характера венозного кровотока особое значение имеют функциональные нагрузочные пробы: проба Вальсальвы (компрессия нижней полой вены при надавливании на переднюю брюшную стенку), дыхательная, кашлевая пробы и проба с натужива-нием. Применение этих проб приводит к повышению давления в венах. При исследовании патологических состояний в органах, связанных с нарушением оттока крови, мы считаем целесообразным введение для использования индексов, связывающих допплероме-трические характеристики артериального и венозного кровотока и отражающих прежде всего венозный стаз в органе [12].
При анализе влияния врожденных изменений почечных вен на вероятность развития МКБ показатели не являлись статистически достоверными из-за редкости этих аномалий [18].
Для оценки паренхиматозного кровотока при гидронефротической трансформации различной степени проводили фармакодопплерографию. Характер ответной реакции почечного кровотока на введение вазопростана свидетельствовал о степени обратимости сосудистых изменений, резервных возможностях кровообращения в почках [9]. По мнению Ю. Г Аля-
ева и А. В. Амосова [9], высокая информативность, безопасность и техническая простота фармакоэхографии позволяют широко применять этот метод исследования в клинической практике для определения реакции чашечно-лоханочной системы на усиленный диурез при гидронефротической трансформации, нефролитиазе. Использование фармакоэхографии в ближайшем послеоперационном периоде как контрольное исследование позволяет своевременно выявить нарушение уродинамики верхних мочевых путей и определить необходимый метод медикаментозной или инструментальной коррекции, что является профилактикой развития осложнений [18].
Б. А. Круглов и Н. С. Игнашин [13] для оценки степени поражения сосудистого русла почки, определения резервных возможностей и обратимости изменений проводили фармакопробу с внутривенным введением 20 мл 2% кофеина в качестве вазодилататора.
С появлением цветной допплерографии стало возможным выявление аберрантных сосудов как одной из распространенных причин гидронефроза.
Таким образом, цветную допплерографию следует признать оптимальным методом неинвазивной оценки почечной гемодинамики.
Рядом авторов [14] было оценено влияние дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) на почечную паренхиму. Обнаружены изменения со стороны почечной паренхимы в виде полнокровия сосудов микроцир-куляторного русла, отека интерстиция и окружающих почку тканей, венозного стаза с признаками деструкции эндотелия, тромбоза почечных сосудов, парциального некроза канальцев, субкапсулярных и периренальных гематом. Выраженность повреждающего действия на канальцы и сосудистую систему зависима от величины и плотности воздействующей энергии [14, 19].
T Karadeniz отмечает при наличии обструкции увеличение индекса резистентности (Ri) до 0,70±0,03, в то время как в норме он равен 0,60±0,03 [20].
В работе Э. Н. Сайдыкова [14] наибольшее увеличение Ri и Pi было отмечено в случае дезинтеграции конкрементов внутрипочечных лоханок до 0,78±0,03 (р<0,05) и 1,42±0,05 (р<0,001) соответственно. Наименьший прирост Ri и Pi при разрушении камня во внепочечной лоханке до 0,72±0,02 (р<0,005) и 1,22±0,03 (р<0,01) соответственно. Сроки восстановления гемодинамики зависели от типа строения лоханки, определяющего травматичность воздействия ударной волны. Пациенты с внутрипочечным типом строения лоханки являются «группой риска» по выраженности изменений кровотока, так как исходно имеются условия для нарушения уродинамики [21]. При наличии пиелоэктазии отмечались исходно высокие показатели Ri и Pi, которые после проведения сеанса ДЛТ достигали максимально высоких значений независимо от строения чашечно-лоханочной системы (ЧЛС): Ri=0,81±0,03 (р<0,05) и Pi=1,59±0,06 (р<0,01).
Ю. Г. Аляевым исследовалась зависимость между Ri на разных уровнях сосудистой системы почки и степенью увеличения лоханки. Коэффициент корреляции между Ri на уровне почечной артерии и расширением почечной лоханки составил 0,02 (р=0,9), в сегментарных артериях 0,03 (р=0,8), на уровне арку-атных артерий 0,11 (р=0,6). Отмечается тенденция к увеличению Ri на уровне почечной артерии с увеличением дилатации ЧЛС и уменьшение Ri на уровне сегментарных и паренхиматозных сосудов на фоне длительного расширения полостной системы [22].
В работе С. В. Выходцева основными гемоди-намическими характеристиками по данным УЗДГ
служили Pi, максимальная систолическая скорость (V max), минимальная диастолическая скорость (V min) [21]. Ri является более полезным, чем Pi, ввиду того, что он имеет меньший коэффициент вариации, составляющий не более 5%, в то же время более чувствительным параметром является Pi, так как при расчете Ri учитывается огибающая спектра допплеровского сдвига частот и оценивается кровоток в течение всего сердечного цикла [23].
Таким образом, изменение почечного кровотока у больных МКБ зависит от характера нарушения уродинамики, локализации и размера конкремента, длительности заболевания, наличия осложнений, возраста больного. Сопутствующий указанным факторам воспалительный процесс в различной степени активности также отражается на состоянии кровотока.
Уродинамика верхних мочевых путей (ВМП) нарушена при мочекаменной болезни. Для проведения диагностики нарушений пассажа мочи необходимо тонкое понимание процессов уродинамики. Однако до настоящего времени нет единого мнения о регуляции физиологической деятельности верхних мочевых путей и в связи с этим остаются актуальными несколько различных теорий. В 1931 г Фуксом была предложена цистоидная теория. В этой теории мочеточник рассматривался как орган, состоящий из сфинктеров, способных удерживать порции мочи и их эвакуировать. Но циркулярного хода гладкомышечной мускулатуры обнаружено не было. Были выявлены кавернозоподоб-ные сосудистые образования в стенке мочеточника в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, в средней и нижней трети мочеточников и в его интрамуральном отделе [24]. Порционное накопление и опорожнение осуществляется путем барорецепции. При функциональной полиурии мочеточник быстро перестраивается и представляет один цистоид. Одна из последних теорий функционирования верхних мочевых путей была выдвинута Ю. А. Пытелем и В. В. Борисовым. Авторы отводят главную роль электрохимическому потенциалу, под воздействием которого происходит сокращение гладкой мускулатуры почечной лоханки. При накоплении мочи и перерастяжении стенки лоханки повышается проницаемость уротелия, в особенности для ионов натрия. Генерируется разность потенциалов между просветом мочевых путей, заполненным мочой, и мышечной стенкой. В результате чего происходит мышечное сокращение [24, 25]. Таким образом, функционирование верхних мочевых путей представляется как сложный мноГБОУровневый процесс.
Выраженный гидронефроз, стриктуры мочеточника являются факторами риска, способствующими осложненному течению после выполнения ДЛТ. Анализ ближайших результатов дистанционной литотрипсии выявил взаимосвязь эффективности этого лечения с исходной степенью расширения ВМП и их тонусом, а сократительная активность мочеточника имеет значение для отхождения раздробленных осколков лишь при невыраженной дилатации [26, 27].
С внедрением методик цветной допплерографии появилась возможность неинвазивно оценивать сократительную способность верхних мочевых путей. I. H. Cox, E. Thomas, H. Y. Burge [13] исследовали характеристики выбросов мочи в области мочеточников. С помощью данного метода выявлялись характер обструкции (полная или неполная), максимальная, минимальная и средняя скорость потока, количество выбросов с обеих сторон. С помощью данного метода можно получить качественные и количественные различия кривых мочеточниковых
выбросов у здоровых лиц в зависимости от уровня диуреза и степени наполнения мочевого пузыря. Метод неинвазивно позволяет определять раздельный диурез каждой почки [13]. Регистрация мочеточниковых выбросов может осуществляться как с помощью наружных, так и с помощью трансвагинального или трансректального датчика [13].
По мнению ряда авторов [13, 25], для диагностики нарушений уродинамики являются информативными только скорость и частота выброса.
Рассматривая роль отдельных факторов в компенсации нарушений уродинамики, следует отметить, что давление в лоханке почки при локализации обструктивного фактора в верхней трети мочеточника повышается пропорционально степени обструкции и в соответствии с его компенсацией внутрипочечны-ми механизмами. Такими механизмами являются чашечно-лоханочная реабсорбция, пиелоренальные, пиеловенозные, пиелолимфатические рефлюксы. Компенсация повышенного давления может происходить также в результате дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника [28].
Так, по данным ряда авторов, у пациентов с конкрементом в мочеточнике максимальное количество выбросов не превышало 3 в минуту (в норме 4-7), отсутствие выбросов или их значительная асимметрия относительно противоположной стороны с большой вероятностью свидетельствуют об обструкции верхних мочевых путей [11, 18]. Спектр потока при наличии камня в мочеточнике существенно отличается от спектра потока в норме: кривая лишена характерных пиков и представлена монофазной низкоамплитудной кривой с низким ускорением потока, так называемый «венозный спектр» [11]. В работе А. Г Дыбунова это не нашло отражения, что автор связывает с различным возрастным составом и считает возможным получение «венозного спектра» с обструкцией в нижней трети мочеточника [25].
Феномен визуализации струи мочи основан на разнице плотности мочи в пузыре и мочи, поступающей в него. После водной нагрузки и последующего мочеиспускания плотность мочи в пузыре и плотность мочи в мочеточнике постепенно уравниваются, что приводит к резкому снижению возможности получения УЗ-сигналов [25]. Показатели ЦДК и импульсной допплерографии в норме при различных степенях наполнения мочевого пузыря и определенном уровне диуреза достаточно стабильны и воспроизводимы, что позволяет предложить определенную методику исследования и подготовки больного, дифференцировать норму и патологию путем анализа допплерограмм мочеточниковых выбросов [11].
Таким образом, алгоритм изучения уродинамики ВМП должен начинаться с УЗИ параллельно с УЗДГ Комплексное ультразвуковое исследование больных с обструктивной уропатией, учитывая состояния гемо- и уродинамики, позволяет не только установить наличие обструкции и ее характер (полная или неполная), но и оценить функциональное состояние почки и верхних мочевых путей, что необходимо для выбора адекватной тактики лечебных мероприятий. Сканирование необходимо осуществлять полипозиционно, что позволяет получить полное представление обо всех отделах почек и верхних мочевых путей.
Перед эндоскопическими вмешательствами, КЛТ и ДЛТ проводятся экскреторная урография с выполнением экскреторной урограммы в вертикальном положении больного для изучения ортостатической реакции ВМП, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография [29-33].
Библиографический список
1. Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Матер. Пленума Правления Рос. об-ва урологов. Сочи-Москва, 2003. С. 5-25.
2. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики/О. И. Аполихин, Е. П. Какорина, А. В. Сивков [и др.] // Урология. 2008. № 3. С. 3-9.
3. Тиктинский О. Л, Александров В. П. Мочекаменная болезнь. СПб: Питер, 2000. С. 9-10.
4. Неймарк А. И., Фридкин А. В. Диагностическое значение энзимурии в оценке функции почек у больных мочекаменной болезнью // Урология и нефрология. 1997. № 1. С. 5-7.
5. Кадыров З. А., Истратов В. Г., Сулейманов С. И. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза мочекаменной болезни // Урология. 2006. № 5. С. 98-101.
6. Ольшанская Е. В. Допплерографическая и радиотер-мометрическая оценка почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью: дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 137 с.
7. Громов А. И., Сытник К. А., Мартыненко А. В. Косвенные компьютерно-томографические признаки уретеролити-аза и мочеточниковой обструкции // Медицинская визуализация. 2004. № 2. С. 34-39.
8. Мигушова Ю. Ю., Китаев В. М. Возможности УЗИ в диагностике уретеролитиаза // Медицинская визуализация. 2006. № 5. С. 68-73.
9. Аляев Ю. Г., Амосов А. В. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологии // Урология. 2004. № 4. С. 26-32.
10. Зубарев А. В. Исследование почечного кровотока: новые возможности эхографии // Терапевтический архив. 2006. № 4. С. 26-28.
11. Цветовое картирование и импульсная допплерография в диагностике уретеролитиаза и сопутствующих нарушений уродинамики/В. В. Митьков, А. Н. Хитрова, И. Ю. На-сникова [и др.] // Ультразвуковая диагностика. 1998. № 1. С. 63-74.
12. Квятковский Е. А., Квятковская Т. А. Ультрасоногра-фия и допплерография в диагностике заболеваний почек. Днепропетровск: Новая идеология, 2005. 318 с.
13. Допплерографическая оценка уродинамики при об-стуктивных уропатиях у детей раннего возраста/М. И. Пыков, А. И. Гуревич, Е. В. Шмиткова [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 3. С. 71-76.
14. Сайдыков Э. Н. Влияние дистанционной пьезоэлектрической нефролитотрипсии на почечную гемодинамику у больных уролитиазом // Казанский мед. журн. 2001. Т. 82, № 3. С. 184-186.
15. Фокас В. А. Роль фармакологических функциональных проб в обследовании больных обструктивной нефропатией // Материалы 2-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1995. 111 с.
16. Применение энергетической допплерографии при остром пиелонефрите/В. А. Максимов, В. И. Борисик, А. В. Прохоров [и др.] // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2005. № 1. С. 11-17.
17. Intrarenal duplex Doppler sonographic evalution of unilateral native kidney obstruction/B. Brkljacic, I. Drinkovic, M. Sabljar-Matovinovic [et al.] // J. Ultrasound Med. 1994. Vol. 13 (3). P. 197-204.
18. Влияние аномалий почек и верхних мочевых путей на возникновение мочекаменной болезни/Ю. Г. Аляев, С. К. Терновой, В. Е. Синицын [и др.] // Медицинская визуализация. 2006. № 3. С. 88-93.
19. Белый Л. Е. Патофизиологические нарушения у больных с острой обструкцией верхних мочевых путей: дис. . канд. мед. наук. Саранск, 2003. 167 с.
20. Renal hemodynamics in patients with obstructive uropathy evaluated by color Doppler sonography/T. Karadeniz, M. Topsakal, A. Eksioglu [et al.] // Eur. Urol. 1993. Vol. 84. P 298301.
21. Выходцев С. В. Оценка функционального состояния почек и верхних мочевых путей у больных мочекаменной болезнью (по данным ультразвукового исследования): дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2004. 147 с.
22. Аляев Ю. Г. Допплерография почек в условиях хронической обструкции верхних мочевых путей // Врач. 2006. № 7. С. 60-61.
23. Аверченко М. В. Kлинико-гемодинамическая характеристика заболеваний почек у детей: дис. ... канд. мед. наук. Екатеринбург, 2006. 130 с.
24. Пытель Ю. А., Борисов В. В. Pоль электрохимического потенциала в функционировании мочевых путей II Урология. 1999. № б. С. 21-2б.
2б. Дыбунов А. Г. Допплерографическая оценка состояния уродинамики при обструктивных уропатиях у детей: дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.10S с.
26. Дзеранов Н. K., Мудрая И. С., Юирпатовский В. И. Влияние нарушений уродинамики и сократительной функции верхних мочевых путей на отхождение фрагментов камней после дистанционной литотрипсии II Урология. 2001. № 2. С. 6-9.
27. Мудрая И. С., Юирпатовский В. И. Нарушение уроди-намики и сократительной функции верхних мочевыводящих путей при урологических заболеваниях и методы их диагностики II Урология. 2003. № 3. С. 66-71.
25. Pоль уровня обструкции в нарушении уродинамики верхних мочевых путей при осложнениях мочекаменной болезни (клинико-эксперементальное исследо-вание)!Э. K. Яненко, Н. В. Ступак, И. С. Мудрая [и др.] II Урология. 2004. № 3. С. 3-б.
29. Магнитно-резонансная урография в комплексном обследовании нефрологических больных!Ю. Г. Аляев, Н. А. Мухин, В. А. Григорян [и др.] II Терапевтический архив. 2002. № 6. С. 73-76.
30. Буйлов В. М. Экскреторная урография и рентгенте-левизионная пиелоуретероскопия в диагностике нарушений уродинамики верхних мочевых путей II Медицинская визуализация. 2007. № 3. С. S1-90.
31. Мультиспиральная компьютерная томография — универсальный метод диагностики болезней почек и мочевыводящих путей!С. K. Терновой, Ю. Г. Аляев, В. Е. Синицын [и др.] II Терапевтический архив. 200б. № 4. С. 30-32.
32. Шимановский Н. Л, Наполов Ю. K. Диагностика заболеваний мочевыделительной системы с помощью магнитнорезонансной визуализации с контрастным усилением II Вестник рентгенологии и радиологии. 200б. № 4. С. 47-б6.
33. Шимановский Н. Л., Наполов Ю. K. Применение магнитно-резонансной визуализации с контрастным усилением для диагностики заболеваний мочевыделительной системы II Урология. 2006. № 6. С. 93-9б.
References
1. Lopatkin N.A., Dzeranov N. K. Pjatnadcatiletnij opyt prim-enenija DLT v lechenii MKB II Mater. Plenuma Pravlenija Ros. ob-va urologov. Sochi-Moskva, 2003. S. б-2б.
2. Sostojanie urologicheskoj zabolevaemosti v Rossijskoj Federacii po dannym oficial'noj statistikiIO. I. Apolihin, E. P. Ka-korina, A. V. Sivkov [i dr.] II Urologija. 200S. № 3. S. 3-9.
3. Tiktinskij O. L, Aleksandrov V. P. Mochekamennaja bolezn'. SPb: Piter, 2000. S. 9-10.
4. Nejmark A. I., Fridkin A. V. Diagnosticheskoe znachenie jenzimurii v ocenke funkcii pochek u bol'nyh mochekamennoj bolezn'ju II Urologija i nefrologija. 1997. № 1. S. б-7.
б. Kadyrov Z.A., Istratov V. G., Sulejmanov S. I. Nekoto-rye voprosy jetiologii i patogeneza mochekamennoj bolezni II Urologija. 2006. № б. S. 9S-101.
6. Ol'shanskaja E. V. Dopplerograficheskaja i radiotermomet-richeskaja ocenka pochechnogo krovotoka u bol'nyh mochekamennoj bolezn'ju: dis. ... kand. med. nauk. M., 2007. 137 s.
7. Gromov A. I., Sytnik K.A., Martynenko A. V. Kosvennye komp'juterno-tomograficheskie priznaki ureterolitiaza i mochet-ochnikovoj obstrukcii II Medicinskaja vizualizacija. 2004. № 2. S. 34-39.
5. Migushova Ju. Ju., Kitaev V. M. Vozmozhnosti UZI v diag-nostike ureterolitiaza II Medicinskaja vizualizacija. 2006. № б. S. 6S-73.
9. Aljaev Ju. G., Amosov A. V. Ul'trazvukovye metody funkcional'noj diagnostiki v urologii II Urologija. 2004. № 4. S. 26-32.
10. Zubarev A. V. Issledovanie pochechnogo krovotoka: novye vozmozhnosti jehografii II Terapevticheskij arhiv. 2006. № 4. S. 26-2S.
11. Cvetovoe kartirovanie i impul'snaja dopplerografija v diagnostike ureterolitiaza i soputstvujuwih narushenij uro-dinamikiIV. V. Mit'kov, A. N. Hitrova, I. Ju. Nasnikova [i dr.] II Ul'trazvukovaja diagnostika. 199S. № 1. S. 63-74.
12. Kvjatkovskij E.A., Kvjatkovskaja T. A. Ul'trasonografija i dopplerografija v diagnostike zabolevanij pochek. Dnepropetrovsk: Novaja ideologija, 200б. 31S s.
13. Dopplerograficheskaja ocenka urodinamiki pri obstuk-tivnyh uropatijah u detej rannego vozrastaIM. I. Pykov, A. I. Gurevich, E. V. Shmitkova [i dr.] II Ul'trazvukovaja i funkcional'naja diagnostika. 2004. № 3. S. 71-76.
14. Sajdykov Je. N. Vlijanie distancionnoj p'ezojelektricheskoj nefrolitotripsii na pochechnuju gemodinamiku u bol'nyh uroliti-azom II Kazanskij med. zhurn. 2001. T. S2, № 3. S. 1S4-1S6.
1б. Fokas V. A. Rol' farmakologicheskih funkcional'nyh prob v obsledovanii bol'nyh obstruktivnoj nefropatiej II Materialy 2-go s#ezda Associacii specialistov ul'trazvukovoj diagnostiki v medicine. M., 199б. 111 s.
16. Primenenie jenergeticheskoj dopplerografii pri ostrom pielonefriteIV. A. Maksimov, V. I. Borisik, A. V. Prohorov [i dr.] II Ul'trazvukovaja i funkcional'naja diagnostika. 200б. № 1. S. 1117.
17. Intrarenal duplex Doppler sonographic evalution of unilateral native kidney obstructionIB. Brkljacic, I. Drinkovic, M. Sa-bljar-Matovinovic [et al.] II J. Ultrasound Med. 1994. Vol. 13 (3). P. 197-204.
15. Vlijanie anomalij pochek i verhnih mochevyh putej na vozniknovenie mochekamennoj bolezniIJu. G. Aljaev, S. K. Ter-novoj, V. E. Sinicyn [i dr.] II Medicinskaja vizualizacija. 2006. № 3.
S. SS-93.
19. Belyj L. E. Patofiziologicheskie narushenija u bol'nyh s ostroj obstrukciej verhnih mochevyh putej: dis. . kand. med. nauk. Saransk, 2003. 167 s.
20. Renal hemodynamics in patients with obstructive uropa-thy evaluated by color Doppler sonographyIT. Karadeniz, M. Top-sakal, A. Eksioglu [et al.] II Eur. Urol. 1993. Vol. S4. P. 29S-301.
21. Vyhodcev S. V. Ocenka funkcional'nogo sostojanija pochek i verhnih mochevyh putej u bol'nyh mochekamennoj bolezn'ju (po dannym ul'trazvukovogo issledovanija): dis. . kand. med. nauk. SPb., 2004. 147 s.
22. Aljaev Ju. G. Dopplerografija pochek v uslovijah hronicheskoj obstrukcii verhnih mochevyh putej II Vrach. 2006. № 7. S. 60-61.
23. Averchenko M. V. Kliniko-gemodinamicheskaja harakter-istika zabolevanij pochek u detej: dis. . kand. med. nauk. Ekaterinburg, 2006. 130 s.
24. Pytel' Ju.A., Borisov V. V. Rol' jelektrohimicheskogo po-tenciala v funkcionirovanii mochevyh putej II Urologija. 1999. № б. S. 21-2б.
2б. Dybunov A. G. Dopplerograficheskaja ocenka sostojanija urodinamiki pri obstruktivnyh uropatijah u detej: dis. . kand. med. nauk. M., 2001.10S s.
26. Dzeranov N. K., Mudraja I. S., Kirpatovskij V. I. Vlijanie narushenij urodinamiki i sokratitel'noj funkcii verhnih mochevyh putej na othozhdenie fragmentov kamnej posle distancionnoj lito-tripsii II Urologija. 2001. № 2. S. 6-9.
27. Mudraja I. S., Kirpatovskij V. I. Narushenie urodinamiki i sokratitel'noj funkcii verhnih mochevyvodjawih putej pri uro-logicheskih zabolevanijah i metody ih diagnostiki II Urologija. 2003. № 3. S. 66-71.
25. Rol' urovnja obstrukcii v narushenii urodinamiki verh-nih mochevyh putej pri oslozhnenijah mochekamennoj bo-lezni (kliniko-jeksperemental'noe issledovanie)IJe. K. Janenko, N. V. Stupak, I. S. Mudraja [i dr.] II Urologija. 2004. № 3. S. 3-б.
29. Magnitno-rezonansnaja urografija v kompleksnom ob-sledovanii nefrologicheskih bol'nyhIJu. G. Aljaev, N.A. Muhin, V.A. Grigorjan [i dr.] II Terapevticheskij arhiv. 2002. № 6. S. 73-76.
30. Bujlov V. M. Jekskretornaja urografija i rentgentelevizionnaja pieloureteroskopija v diagnostike narushenij urodinamiki verhnih mochevyh putej iI Medicinskaja vizualizacija. 2007. № 3. S. S1-90.
31. Mul'tispiral'naja komp'juternaja tomografija — universal'nyj metod diagnostiki boleznej pochek i mochevyvodjawih putejIS. K. Ternovoj, Ju. G. Aljaev, V. E. Sinicyn [i dr.] II Terapevticheskij arhiv. 200б. № 4. S. 30-32.
32. Shimanovskij N. L, Napolov Ju. K. Diagnostika zabo-levanij mochevydelitel'noj sistemy s pomow'ju magnitno-re-zonansnoj vizualizacii s kontrastnym usileniem II Vestnik rent-genologii i radiologii. 200б. № 4. S. 47-б6.
33. Shimanovskij N. L., Napolov Ju. K. Primenenie magnitno-rezonansnoj vizualizacii s kontrastnym usileniem dlja diagnostiki zabolevanij mochevydelitel'noj sistemy II Urologija. 2006. № 6.
S. 93-9б.
