CC BY
1014
ЛЕКЦИИ
УРОЛИТИАЗ У ДЕТЕЙ
ЗОРКИН С.Н., АКОПЯН А.В.
Научный центр здоровья детей РАМН
(Москва)
Мочекаменная болезнь (МКБ) или уролитиаз по распространенности занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. В последнее время настораживает увеличение заболеваемости МКБ у детей не только в эндемических зонах, но и в районах бывших благоприятными в этом отношении, что объясняется, по видимому, миграцией населения, влиянием загрязнения окружающей среды на гомеостаз, приводящему к изменению сложных физико-химических процессов, протекающих в организме. Увеличение частоты заболеваемости у детей связывают и с повышением минерализации воды, дефицита витаминов в продуктах питания, а также с увеличением влияния других факторов, способствующих нарушению обмена веществ в детском организме. Нередко уролитиаза диагностируют даже у новорожденных и детей первых месяцев жизни [1,11].
Мочекаменная болезнь встречается в основном у детей в возрасте от 3 до 12 лет, у мальчиков в 2-3 раза чаще. В 92% случаев камни локализуются в почке и мочеточнике, в 7% - в мочевом пузыре и в 1% - в уретре. Двусторонний уролитиаз встречается в 20% наблюдений. В основном камни у детей локализуются в лоханке почки - до 70% [5].
Этиология и патогенез
На сегодняшний день патогенез уролитиаза представляет собой достаточно сложную цепь биохимических нарушений и является полиэтиологическим заболеванием. Несмотря на столь глубокое изучение патогенеза данного заболевания, диагностика МКБ осуществляется только по факту ее осложнения, а именно - по наличию камня в мочевых путях, выявляемого с помощью рентгенологического или ультразвукового исследования, или при непосредственном отхождения камня.
Камнеобразование в почках может вызвать один, реже несколько факторов, но, как правило, тогда, когда имеются способствующие этому патогенетические условия.
Основой патогенеза нефролитиаза являются метаболические нарушения и прежде всего обмена ли-тогенных веществ, а также промоторов и ингибиторов камнеобразования [9].
Механизм камнеобразования зависит от ряда физико-химических процессов, происходящих в организме в целом и на уровне мочевыделительной системы. Он проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам энуклеации, кристаллизации
и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов.
Основными метаболическими нарушениями у больных мочекаменной болезнью являются: гиперурике-мия, гиперурикурия, гипероксалурия, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, изменения ацидификации мочи. В возникновении указанных метаболических сдвигов одни авторы отдают предпочтение воздействиям внешней среды, другие - эндогенным причинам, хотя нередко наблюдается их взаимодействие. Наличие общих литогенных воздействий не является обязательным условием для развития уролитиаза.
В этиологии мочекаменной болезни за последние годы появилась тенденция различать общие и местные факторы камнеобразования. Основными и преобладающими над другими являются нарушения оттока мочи, обусловленные неполной обструкцией или изменением уродинамики нейрогенного происхождения [3]. Стаз мочи увеличивает концентрацию мочевых солей, задерживает отхождение слизи, патогенных бактерий. При инфицированности Proteus spp., особенно Proteus rettegri и Proteus mirabile за счет фермента уреазы наступает расщепление мочевины с образованием аммиака, что ведет к изменению реакции мочи в сторону ощелачивания. При этом создаются условия для образования рецидивных конкрементов, состоящих из фосфатов кальция. В настоящее время установлено, что в этиологической структуре уроинфекций преобладают бактерии семейства Enterobacteriaciae, имеющие общую структурную единицу в виде полисахарида.
Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты, сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях и ядохимикатах), проникающие в организм с водой и продуктами питания, могут оказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах. Коллоидное состояние нарушают многие эндогенные и экзогенные факторы: жаркий климат, одностороннее питание ребенка, гиповитаминоз А и D, травма костной системы, гиперпаратиреоидизм [9]. В итоге они могут приводить к нарушению функции нефрона, в частности его канальцевого аппарата (тубулопатиям), что сопровождается повышением уровня камнеобразующих веществ в сыворотке крови.
В свою очередь повышение концентрации кам-необразующих веществ в сыворотке крови и следую-
щее за этим неизбежное повышенное их выделение почками приводят к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, являющихся бесспорным условием, благоприятствующим образованию мочевых камней. Однако для развития мочекаменной болезни необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что ряд веществ влияют на коллоидную стабильность мочи, способствуют поддержанию солей в растворенном состоянии и препятствуют их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их осаждению, относятся: гиппуровая кислота, ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, неорганические ионы цинка, марганца, кобальта и др. Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию, а при мочекаменной болезни у подавляющего числа больных отсутствуют или содержатся в малых количествах [2,10].
Клиническая картина
К ведущим проявлениям уролитиаза относятся боль, дизурия, гематурия, пиурия и отхождение кристаллов мочевых солей и конкрементов. Клинические симптомы зависят от возраста ребенка: чем моложе ребенок, тем менее выражены симптомы. Чаще боль не проявляется типичной почечной коликой, а имеет характер разлитой болезненности в животе без четкой локализации. У детей старшего возраста удается получить информацию о характере и локализации почечной колики [6]. Дизурия возникает при прохождении или локализации конкремента в мочеточнике, в мочевом пузыре и в уретре. Учащенное мочеиспускание отмечается при локализации камня в дистальном отделе мочеточника и в мочевом пузыре. Также, при локализации камня в мочевом пузыре, отмечается прерывистая струя при мочеиспускании.
Гематурия наблюдается у детей в 25-47% случаев. Макрогематурии чаще всего предшествует почечная колика [8].
Гипертермия - следствие общей реакции детского организма на уролитиаз, осложненной воспалительным процессом в почке и в мочевыводящих путях, отмечается чаще у детей раннего возраста - в 78%,у старшего - в 39% случаев.
Артериальная гипертензия у детей является редким синдромом при нефролитиазе. Она наиболее часто наблюдается при ХПН и является неблагоприятным признаком при дальнейшем течении заболевания. При одностороннем нефролитиазе артериальная гипертензия развивается на фоне вторично-сморщенной почки. Однако вторично-сморщенная почка может быть следствием диспластических процессов паренхимы или различных врожденных пороков развития сосудов почки, которые в свою очередь могут осложняться уро-литиазом.
Диагностические возможности выявления мочекаменной болезни у детей
Диагностика мочекаменной болезни осуществляется на основании данных анамнеза, анализа специфических симптомов, объективного исследования, лабораторных и рентгенологических данных. В распознавании уролитиаза имеет значение не только факт
установления наличия, локализации, размеров и конфигурации конкрементов, но и выявление причины камнеобразования, а также предрасполагающих к нему и рецидивам условий.
Обследование ребенка начинают с пальпации живота и поясничной области. Как правило, осмотр ребенка младшего возраста крайне затруднен: ребенок беспокоен, испуган, не позволяет получить объективную информацию при проведении пальпации живота, поясничных областей и т. д.
При возникновении подозрения на уролитиаз первыми объективными и информативными диагностическими пособиями являются ультразвуковая эхография мочевых путей на всем их протяжении, обзорная рентгенография.
Современным методом исследования камней почек и мочевых путей является ультразвуковое исследование. Ультразвуковая картина камней почек характеризуется наличием более эхогенного по сравнению с окружающей средой эхоплотного участка, а также - акустической тени дистальнее камня [7]. Особенно информативно определяются камни при расширении чашечно-лоханочной системы. Преимущество ультра-сонографии в диагностике мочекаменной болезни заключается в возможности ее применения при почечной недостаточности, при рентгенонегативном уролитиазе, на фоне почечной колики. Однако при всех несомненных успехах сонографии в диагностике мочекаменной болезни, необходимо признать объективную невозможность абсолютно полного исключения мелких конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек, даже при использовании самого современного высоко разрешающего ультразвукового оборудования.
Рентгенологические методы занимают ведущее место в диагностике уролитиаза у детей. Обзорная рентгенография позволяет выявлять рентгенпозитив-ные конкременты, определять их локализацию и вид. Обнаружить тени конкрементов на обзорной рентгенограмме удается лишь у 85-90% больных. Нередко тень камня мочеточника накладывается на кости таза и маскируется ими. Кроме того, камни могут быть рентге-нонегативными или малоконтрастными, что зависит от их химического состава. Конкременты нижнего отдела мочеточника приходится дифференцировать с тенями флеболитов в брюшной полости, имеющих характерную форму с просветами и участками обызвествления в органах таза.
Внутривенная урография может служить косвенным подтверждением нахождения камня в мочеточнике, вызвавшего его обструкцию. При выполнении рентгенограммы в первые 1-2 минут после введения контрастного вещества в вену можно наблюдать рентгенологический симптом характеризующийся уплотнением тени почки на стороне обтурации. Этот феномен объясняется спастическим сокращением почечных сосочков при почечной колике. На урограммах можно также видеть дефект наполнения лоханки или мочеточника за счет конкремента. Экскреторную урографию нецелесообразно выполнять во время почечной колики и в ближайшие часы после ее купирования, когда блокированная почка не выделяет контрастное вещество и визуализация мочевых путей на стороне поражения
ЗОРКИН С.Н., АКОПЯН А.В. УРОЛИТИАЗ У ДЕТЕЙ
невозможна. Почечная артериография у детей практически не применяется. Ее проводят для определения выбора оперативного вмешательства при значительном снижение функции почек [10].
Томография почек также является одним из современных методов выявления рентгенонегативных камней. Компьютерная томография дает возможность выявлять мелкие конкременты в передних и задних отделах почки, взаимоотношение их с крупным камнем почки, что имеет значение для выбора правильной тактики лечения.
По сравнению с традиционными методами лучевой диагностики (ультразвуковое иссследование, экскреторная урография) мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с трехмерными реконструкциями изображений является высокоинформативным методом диагностики мочекаменной болезни.
Использование современных методов компьютерной томографии позволяет детализировать показания и прогнозировать эффективность различных методов лечения. Основными особенностями современных методов компьютерной визуализации являются объективность, высокая разрешающая способность, возможность создания трехмерного и виртуального изображения органа (виртуальная эндоскопия). Улучшение результатов лечения больных уролитиазом связано с учетом прогностических критериев (локализации, размеров и структурной плотности камня, функционального состояния верхних мочевых путей и т. д.).
Радиоизотопные методы исследования. Для уточнения функционального состояния пораженной почки при нефролитиазе предпочтение отдается динамической нефросцинтиграфии. Результаты данного исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции. Радионуклидное сканирование позволяет также выявить аденому паращитовидной железы, являющейся одним из этиологических факторов нефролитиаза
В последние годы появляется все больше сообщений о принципиально новой методике оценки морфо-функционального состояния мочевых путей, именуемой магнитно-резонансной урографией, которая применяется в клинической практике с 1990 г. В основе метода лежит способность регистрации магнитно-резонансного сигнала от «стоячей» жидкости в мочевых путях и представление их в графическом изображении. Основным отличием магнитно-резонансной урографии от экскреторной урографии являются ее неинвазивность и отсутствие необходимости применения каких-либо контрастных препаратов [7].
Лечебные и профилактические мероприятия при мочекаменной болезни у детей
В лечении больных мочекаменной болезнью достигнуты определенные успехи. Это обусловлено высоким уровнем развития методов диагностики, способов физиотерапевтического воздействия, внедрением в медицинскую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии и перкутанной нефролитолапаксии. Лечение больных уролитиазом должно быть комплексным и необходимо стремиться как можно раньше воздействовать на причинный фактор (этиотропное лечение) и на
механизмы, способствующие формированию камня (патогенетическое лечение). Полиэтиологическая природа уролитиаза значительно затрудняет возможность этиотропного лечения. Кроме того, причина заболевания устанавливается зачастую несвоевременно, либо ее вообще установить не удается.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят: диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, фитотерапия, лекарственные средства, физиотерапетические, бальнеологические процедуры, лечебная физкультура и санаторно-курортное лечение.
Фармакотерапию, направленную на коррекцию нарушений обмена веществ, назначают по показаниям на основании данных обследования больного. К препаратам, которые используются при всех формах мочекаменной болезни, относятся: ангиопротекторы, антиа-греганты, противоспалительные, антибактериальные, антиазотемические, мочегонные, камнеизгоняющие средства и препараты растительного происхождения, анальгетики, спазмолитики.
К консервативной терапии прибегают в случаях, когда у детей размеры конкрементов не превышают диаметр 5мм, с ровными и округлыми формами, с редкими эпизодами почечной колики. При этом должны отсутствовать ультразвуковые признаки дилатации чашечно-лоханочной системы.
Консервативное лечение направлено также на предотвращение рецидивов мочекаменной болезни. Для литолитической терапии применяют препараты в соответствии с химическим составом конкремента. Количество курсов лечения в течение года устанавливают индивидуально под врачебным и лабораторным контролем.
Хирургическое этиологическое лечение пока что существует по отношению к такому причинному фактору уролитиаза, как первичный гиперпаратиреоз.
Хирургическое лечение уролитиаза включает:
1. Открытые оперативные вмешательства.
Оперативные (открытые) вмешательства при камнях мочевыделительной системы можно разделить на следующие группы: операции, непосредственно направленные на удаление камня; операции, преследующие цель устранения этиологических и патогенетических факторов камнеобразования; оперативные вмешательства в связи с осложнениями мочекаменной болезни.
2. Инструментальные методы удаления камней, в том числе цистолитотрипсия и уретеролитоэкстракция, контактное уретероскопическое разрушение камня.
Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеро-литотрипсию, электрофизические уретеролитотрипсии, механическую пиелолитотрипсию через нефростому, цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию.
3. Чрескожное разрушение или удаление камней: чрескожная нефростомия в сочетании с механическим разрушением камня, чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литоапаксии.
4. Дистанционную (безконтактную) ударноволновую литотрипсию.
В последние годы все более широкое распространение при уролитиазе приобретают дистанционная удар-новолновая и другие виды литотрипсий, чрескожная пункционная нефро- и уретеролитотомия и литотрип-сия, лапароскопические и ретроперитонеоскопические вмешательства.
На протяжении длительного времени господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас становятся весьма напряженными в связи с осложнениями. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях [10].
С момента внедрения дистанционной ударновол-новой литотрипсии в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного метода терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед дистанционной ударноволновой литотрипсией, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках. Оперативное открытое удаление камней (пиелолитотомия, нефролитотомия, уретеролитотомия) в зарубежных и хорошо оснащенных отечественных клиниках и урологических отделениях сократилось до 10% в пользу дезинтеграции камня при литотрипсии.
Опыт многочисленных клинических учреждений позволяет рекомендовать дистанционную литотрипсию у детей при камнях чашечно-лоханочной системы размером не более 1,5-2 см и, к тому же, литотрипсия противопоказана при пороках развития верхних мочевыво-дящих путей, вызывающих нарушение пассажа мочи, острых воспалительных процессах мочеполовой системы, гематурии неясной этиологии, интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности.
Первое время создавалось впечатление, что сократилось и число рецидивов камнеобразования. В какой-то степени это можно объяснить тем, что у части больных в городах и населенных пунктах, где есть установка для дистанционной дезинтеграции камней, последняя стала более своевременной, чем оперативные вмешательства. Однако, несмотря на хорошие результаты, дистанционная литотрипсия не освобождает больных от рецидивов камнеобразования и они наступают после литотрипсии довольно часто: у 5,4-18,9% [3],[4]. Это объясняется тем, что литотрипсия, как и открытое оперативное удаление камня, не является этиотроп-ным методом лечения, и причина камнеобразования продолжает оставаться.
Кроме того, с накоплением клинического опыта проведения дистанционной литотрипсии, многими клиницистами указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных факторов при применении литотрипторов: повреждение внутренних органов (кишечника, легких), субкапсулярные и околопочечные гематомы, поэтому стоить указать отдельно, что лито-трипсию целесообразно применять только в специали-
зированных центрах, обладающих большим опытом по лечению мочекаменной болезни у детей [4].
Отдельно надо рассматривать лечебную тактику при коралловидном уролитиазе: тяжесть осложнений данного заболевания у детей, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование конкрементов крайне негативно сказываются на функции растущей детской почки.
При коралловидных и множественных камнях одни клиницисты предпочитают проведение открытых оперативных вмешательств (пиелолитотомия, не-фротомия различного объема, включая секционную), другие на первое место выдвигают сочетанные виды вмешательств: дистанционную литотрипсию, чрескож-ную пункционную нефролитотрипсию, нефро- и лито-экстракцию и нефролапоксию, и только при их неэффективности прибегают к открытым операциям. Если уролитиаз осложнен пороком развития почки с нарушением пассажа мочи, единственным методом является открытая оперативная коррекция порока с одновременным удалением камней [7].
Ликвидация камня мочевой системы вовсе не означает ликвидацию мочекаменной болезни. После удаления камня при нефролитиазе крайне важно проведение адекватной метафилактики, разработанной индивидуально для каждого ребенка с учетом всех причин возникновения уролитиаза.
Список литературы:
1. Атаджанов УЖ. и др. Структурно-функциональное нарушение в организме вит.А, У В2, В6, РР у детей с калькулезным пиелонефритом // Урология, 2003, № 1. - С. № 5-40.
2. Константинова О.В. Прогнозирование и принципы профилактики мочекаменной болезни. Дис. докт. мед. наук. - М., - 1999. - С. 10-26.
3. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. (Сочи, 28 -30 апр.2003). М. 2003. - С. 5-25.
4. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии. В 3 томах. Медицина. - М. - 1998. - 768 с.
5. Назаров Т.Н., Александров В.П., Михайличенко В.В. и др. Диагностика, профилактика и лечение повреждения почки при дистанционной ударно-волновой литотрипсии // Урология - 2007. - №4. - С. 6-10.
6. Переверзев А.С. Мочекаменная болезнь. - Харьков, 1999. - 398 с.
7. Пугачев А.П, Павлов А.Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения МКБ у детей // Мат. IV всесоюзного съезда урологов. - М., 1990. - С.108-109.
8. Пугачев А.П Детская урология: руководство для врачей. - М.: ПЭОТАР-Медия, 2009.- 832 с.
9. Пулатов А.Т. Уролитиаз у детей. - М.: Медицина, 1990.
10. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефроли-тиаз. - М.: Медицина, 1995. - 182 с.
11. Тикстинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - С.-П., Питер, 2000. - 384 с.
12. Трапезникова М.Ф, Дутов В.В. и др. Возможности применения ДЛТ в лечении МКБ у детей // Мат. Пленума урологов. - Тюмень, 2005. - С. 530-531.
