Діагностика та прогнозування розвитку загострень ХОЗЛ у хворих з надмірною вагою Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

REFERENCES

1. Demyanov AV, Kotov AYu, Simbirtsev AS. [Diagnostic value of the study of cytokine levels in clinical practice]. 2003;2(3):20-35. Russian.

2. Dytiatkovska YM, Hohunska IV, Dytiatkov-skyi VO. [Allergic rhinitis, Epidemiology, pathogenesis, diagnosis, treatment]. Kyiv, Vistka. 2014;1-208. Ukrainian.

3. Dolgih VT. [Fundamentals of Immunology]. Me-ditsinskaya kniga. 2000;201. Russian.

4. Drannik GN. [Clinical Immunology and Allergology]. AstroPrint. 1999;603. Russian.

5. Patterson R, Gremer L, Grinberg P. [Allergic diseases (diagnosis and treatment)]. Geotar. 2000;734. Russian.

6. Haitov RM, Ataullahanova RI. [Immunotherapy (guide for doctors)]. Geota». 2014;670. Russian.

7. Foley S, Hamid Q. Inflammatory patterns in allergic rhinitis Clin. Ехр. Allergy Rev. 2006;91-99.

8. Krug N, Erpenbeck V, Balke K, et al. Cytokine profile of bronchoalveolar lavage-derived CD4(+), CD8(+), and y8 T cells in people with asthma after segmental allergen challenge. Am. Respir. Cell. Mol. Biol. 2001;25:125-31.

9. O'Rourke F, Mescher M. The role of CD8 in cytotoxic T lymphocyte function. Immunology Today. 1993;14:183-8.

10. Thomson A. (Ed.) The Cytokine Handook. London: Acad. Press, 1992;418.

11. Hurlock EC. Interferons: potential role in effects Med. Hypothes. 2001;5:558-66.

♦

УДК 616.24-007.272-036.1:613.25]-07-037-002 https://doi.org/10.26641/2307-0404.2018.1(part 1).127242

Н.В. Корж Д1АГНОСТИКА ТА ПРОГНОЗУВАННЯ

РОЗВИТКУ ЗАГОСТРЕНЬ ХОЗЛ У ХВОРИХ З НАДМ1РНОЮ ВАГОЮ

ДВНЗ «¡вано-Франтвський нацюнальний медичний утверситет» кафедра фтизiатрii i пульмонологи з курсом професшних хвороб (зав. - д. мед. н., проф. М.М. Островський) вул. Галицька, 2,1вано-Франювськ, 76000, Украша SHEI «Ivano-Frankivsk National Medical University»

Department of tuberculosis and pulmonology with a course of occupational disease Halytcka str., 2, Ivano-Frankivsk, 76000, Ukraine e-mail: nadiyakorzh@gmail.com

Ключовi слова: хронiчна обструктивна хвороба легень, надмiрна вага, 1Л-6, С-реактивний бшок Key words: chronic obstructive pulmonary disease, overweight, IL-6, C-reactive protein

Реферат. Диагностика и прогнозирование развития обострений ХОЗЛ у больных с избыточным весом. Корж Н.В. Рост заболеваемости хроническим обструктивным заболеванием легких (4 место среди всех причин смерти в общей популяции) и избыточного веса, как одного из факторов прогрессирования патологии респираторного тракта (избыточным весом страдает более 30% населения планеты), позволяют утверждать, что дальнейшее изучение патогенетических особенностей их сочетанного течения и поиск новых путей дифференцированной патогенетической терапии является актуальным. Целью данного исследования была диагностика и прогнозирование развития обострений ХОБЛ у больных с избыточным весом. В результате исследования выявлено, что избыточный вес является предиктором более тяжелого течения ХОБЛ, что сопровождалось значительным ростом ИЛ-6 и СРБ в сыворотке периферической крови.

Abstract. Diagnosis and prognosis of COPD exacerbations in overweight patients. Korzh N.V. Increasing incidence of chronic obstructive pulmonary disease (4th place among all causes of death within the general population) and overweight, as one factor for progression of respiratory tract pathologies (more than 30% of world population suffers from overweight) suggests that further study ofpathogenetic characteristics of their combined course and search for new ways of differential pathogenetic therapy are important nowadays. The aim if the investigation is the diagnosis and prognosis of COPD exacerbations in overweight patients. The results of this investigation demonstrate, that overweight is the predictor of COPD progression, that is accompanied by elevations of CRP and IL-6 levels in peripheral blood serum.

Хрошчт обструктивт захворювання легень (ХОЗЛ) е найпоширешшими захворюваннями людини, що тривало переб^ають латентно та доволi часто дiагностуються несвоечасно. За останне десятилггтя розумшня проблеми ХОЗЛ значно змшилося, проте це захворювання все ж залишаеться важливою медичною проблемою, адже це прогресуюча патолопя, яка супро-воджуеться не просто обмеженням швидкосп по-в^ряного потоку, а й позалегеневими проявами, яю включають у себе також вплив на хвороби серцево-судинно! системи, дисфункщю скелет-них м'язiв, дiабет тощо [1, 2]. ХОЗЛ е одним з обтяжливих захворювань щодо iнвалiдностi та економiчних витрат, другим за розповсюдже-нiстю захворювання у свт та посiдае шосте мiсце в структурi смертностi. Поширешсть хвороби у свiтi серед чоловшв i жiнок становить вiдповiдно 9,3 i 7,3%, а серед курщв - 26,2 i 2,7% [1, 7, 10]. Зпдно з даними Всесвггньо! оргашзаци охорони здоров'я (ВООЗ), на ХОЗЛ страждае 210 мшьйошв людей, i за !хшми прогнозами через десять роюв ця кшьюсть збiльшиться на 30% (WHO, 2014). Тяжюсть ХОЗЛ зумовлена загостреннями, як е найбiльш небезпечним етапом переб^у ще! недуги, а особливо для пащенпв, у яких !х бувае 2 i бiльше протягом року. Част загострення значною мiрою збшь-шують витрати на лiкування хворого та впли-вають на яюсть життя пацiентiв, що зумовлено дестабшзащею ХОЗЛ, особливо за потреби лшування в стацiонарi [2, 4, 15]. До недавнього часу провщною була точка зору, що виключно тяжюсть бронхiальноl обструкци впливае на збшьшення частоти загострень. Залежнiсть мiж частотою загострень i тяжкiстю симптомiв про-демонстрована у висновках вагомих проспек-тивних дослiджень. Проте цi два чинники не е повшстю незалежними, i пацiенти з помiрним обмеженням функцп зовнiшнього дихання також можуть страждати вiд частих загострень.

Останшм часом все бiльше уваги придшяють вивченню можливо! ролi позалегеневих факторiв щодо пiдвищення ризикiв загострення i в медич-них колах ширше обговорюються екстрапуль-мональш прояви ХОЗЛ, яи обтяжують перебiг захворювання в окремих хворих [1, 6, 11]. Показано, що розвиток позалегеневих проявiв ХОЗЛ

мае важливе клшчне i прогностичне значення [4, 8]. Одним з таких позалегеневих проявiв, як мають негативний вплив на переб^ хронiчного обструктивного захворювання легень, е надмiрна вага, яка е одшею з ключових проблем ХХ1 столiття i входить до числа нешфекцшних захворювань, якi призводять до зростання за-хворюваностi та смертносп, втрати працездат-ностi та швалщизаци, а також чинником ризику розвитку та швидкого прогресування цшого ряду хронiчних захворювань, у тому чи^ й патологи респiраторного тракту (L.M. Niu, 2012; N. Hi-zawa, 2013; K.F. Rabe, 2014). За даними ВООЗ, нормою слщ вважати iндекс маси тша (1МТ) в межах 18,5-24,9 кг/м2, показник 1МТ в межах 25,0-29,9 кг/м2 потрiбно розцiнювати як надмiрну вагу. Доказом ролi надмiрноl ваги в розвитку та швидкому прогресуваннi патологи оргашв дихання можна вважати i той факт, що зниження ваги призводить до зменшення ступеня клшчних проявiв ще1 патологи. За даними аналiзу та систематичного огляду в 28 крашах свiту, поширешсть ще! патологи серед дорослого населення складае близько 10% (Ю. I. Фещенко та спiвавт., 2017). Як продемонстрував ряд ешдемюлопчних дослщжень, надмiрна вага призводить до ряду функщональних порушень рiзних органiв i систем, зокрема i дихально! [14]. Можливим ме-ханiзмом пiдвищеного ризику розвитку над-мiрноl ваги на раншх етапах серед хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень е зниження фiзичноl активностi внаслiдок задишки при навантаженнi, а також тривале використання системних глюкокортикостероадв для запоб^ан-ня загостренню на пiзнiх етапах еволюци хвороби (M. C. McCormack, 2015).

Одним з компонентiв хрошчно1 гетерогенно1 патологи, якою е ХОЗЛ, е iмуноопосередковане запалення дихальних шляхiв, у патогенезi якого особливе значення належить клiтинним та моле-кулярним мехашзмам. Прозапальнi цитокiни е ключовими компонентами прогресування запа-лення в бронхах [5, 6, 11]. З метою вивчення !х ролi у становленнi й перебiгу хрошчного обструктивного захворювання легень в Укра1ш та iнших державах проведено ряд наукових до-слiджень. Виявлено новий феномен: надмiрна вага супроводжуеться запаленням жирово1

18/ Том XXIII/ 1 ч. 1

83

тканини, яке nepe6irae з 11 шфшьтращею iMy-нокомпетентними кттинами. Оскiльки запальна реакцiя реалiзyeться в тканиш, що добре васкуляризована та шнервована, то вже в силу цього слщ очiкyвати системних проявiв. Для визначення ролi запального процесу як специ-фiчного чинника, який е пiдrрyнтям ХОЗЛ, необхiдно розрiзняти локальне запалення, яке перебiгае безпосередньо в тканинах бронхоле-геневого комплексу, i системне запалення, яке проявляеться певними порушеннями та виник-ненням системних реакцiй [9, 13]. Для локального запалення характерним е м^ращя й активащя iмyнокомпетентних клггин кровi в тканинах бронхiв i легень, продукщя й розпад матриксних бшюв, фiброз та структурне ремоделювання стiнки бронхiв i легень. Акти-вованi клiтини при хронiчномy запаленш е джерелом величезно! кiлькостi медiаторiв запалення. Локалiзацiя i виразшсть хронiчного запалення, його характер та особливост пускових механiзмiв визначають специфiкy патологiчного процесу, iндивiдyальнiсть ктшчно! симптоматики, швидюсть прогресування ХОЗЛ, а також е маркерами адекватно! терапп й прогнозу [9, 11, 13].

Серед описаних в останш роки адипоюшв особливий iнтерес викликають маркери запалення, одним з яких е IL-6, який продукуеться активованими моноцитами, макрофагами, ендо-телiальними кттинами, фiбробластами, активо-ваними T-кл^инами, а також рядом клiтин, яю не е iмyноцитами, i е одним з найбшьш активних трансмiтерiв, що беруть участь у реатзацп iмyнноl вiдповiдi й запально! реакцп [5, 6, 11, 13]. Не менш важливу роль вiдiграе IL-6 у ре-гуляцп синтезу гострофазних бiлкiв, що сприяють запаленню. Таким гострофазним протешом е С-реактивний бшок (СРБ), який миттево реагуе на запалення зростанням як у кров^ так i в бю-лопчних рiдинах, причому сила зростання прямо пропорцшна iнтенсивностi запального ураження (Casas J.P. et al., 2008). Навиъ при стабiльномy перебiгy ХОЗЛ вщзначаеться пiдвищення рiвня бiлкiв запалення в системнш циркуляцп, вклю-чаючи СРБ, 1Л-6, зворотна залежнiсть мiж рiвнем запальних медiаторiв i об'емом форсованого ви-диху за першу секунду (ОФВ0, СРБ, 1Л-6, дисбаланс мiж прозапальними i протизапальними цитокiнами на користь перших. У перюд за-гострення ХОЗЛ дисбаланс мiж прозапальними та протизапальними цитокшами в сироватцi кровi у таких хворих стае особливо вщчутним та мае безпосереднш зв'язок з особливютю та тяжкiстю перебiгy загострення захворювання [6, 9, 11].

Метою цього дослщження е дiагностика та прогнозування розвитку загострень ХОЗЛ у хворих з надмiрною вагою.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ

Обстежено 32 хворих на ХОЗЛ GOLD III з надмiрною вагою, яким разом iз загальноклшч-ними обстеженнями (фiзикальне, рентгенографiя, спiрографiя, клiнiко-лабораторна дiагностика) визначали рiвень СРБ та 1Л-6 у сироватщ кровi. Ступiнь надмiрноl ваги визначали за допомогою iндексу маси тша (1МТ) за формулою I=m/h2 (m -маса тiла в кшограмах, h - зрiст у метрах у квадрап (кг/м2). Всi хворi були чоловiками, се-реднiй вш яких становив 61,9±3,2 року. Вс вони перебували на стацiонарному лшуванш в пуль-монологiчному вiддiленнi обласного фтизюпуль-монологiчного центру (м. 1вано-Франювськ). Визначення рiвнiв показникiв IL-6 та СРБ проводили в сироватщ кровь Рiвень IL-6 ощню-вали методом iмуноферментного аналiзу на аналiзаторi "StatFax 303 Plus" (США) за допомогою реагенпв "Iнтерлейкiн-IФА-Бест" (Укра1-на). Рiвень С-реактивного бiлка визначали нашв-кiлькiсним методом латекс-аглютинацп за допомогою набору реактивiв «Dialab» (Авс^я).

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

У 35,6% обстежених хворих на ХОЗЛ GOLD III було встановлено надмiрну вагу (1МТ - 25,029,9 кг/м2). У всiх пацiентiв було виражене пору-шення прохiдностi дихальних шляхiв, яке дiагно-стували методом проведення сшрографп. Причому в когорти пащенпв, де встановлена над-мiрна вага, показники були в 1,2 разу меншi (p<0,05), наж у пащенпв, у яких надмiрна вага вiдсутня. Також нами встановлено, що при хро-нiчному обструктивному захворюванш легень III ступеня тяжкост у хворих без надмiрноl ваги у фазу загострення вмют IL-6 у сироватщ кровi був тдвищений i становив 16,29±2,75 пг/мл (при даних у практично здорових оаб - 9,05±1,23 пг/мл), а рiвень СРБ у таких пацiентiв був 8,67±0,88 мг/л (при даних у практично здорових ошб -2,89±0,26 мг/л). Бiльш вираженi змiни з боку цих показниюв спостерiгались у пащенпв iз хро-нiчним обструктивним захворюванням легень III ступеня тяжкосп, в яких було встановлено наявнють надмiрноl ваги. Так, вмiст IL-6 у сироватщ кровi в таких пащенпв у фазу загострення становив 29,43±2,75 пг/мл, а вмют СРБ -19,34±1,88 мг/л, що перевищувало в 1,5 та в 1,8 разу вщповщно такi ж показники у пащенпв з нормальною масою тiла. За даними лаборатор-них обстежень у пацiентiв з ХОЗЛ GOLD III у фазу загострення спостерталось шдвищення

piBM ШОЕ до 21,7±3,08 мм/год., проте бiльш ви-раженi змiни були в пащенпв з надмiрною вагою i становили 25,79±3,01 мм/год. Причому нами встановлено корелящю мiж наростанням рiвнiв IL-6 (r=0,92; p<0,05); p<0,05) та СРБ (r=0,97; p<0,05) i3 зростанням показника ШОЕ при деста-бшзацн перебiгу та розвитку фази загострення хрошчного обструктивного захворювання легень

ШОЕ, мм/год 21,7± 3,08

IL-6, пг/мл 16,29±2,75

СРБ, мг/мл 8,67±0,88

П р и м i т к а . Вiрогiднiсть рiзницi показникiв - р<0,05.

Проведенi дослiдження встановили, що у хворих на ХОЗЛ GOLD Ill спостер^аеться про-гресивне порушення прохiдностi дихальних шляхiв зi збшьшенням маси тша та наростання запального процесу при дестабшзацп патологи, що проявлялось тдвищенням швидкостi ос> дання еритроципв (ШОЕ) та зростанням 1Л-6 та СРБ у сироватцi периферично1 кровi. Тяжкiсть перебiгу ХОЗЛ зумовлена загостреннями, якi е найбiльш небезпечним етапом переб^у ще1 недуги. Одним з факторiв, що впливають на штенсившсть запального процесу е надмiрна вага, яка супроводжуеться запаленням жирово1 тканини, що перебiгае з ll iнфiльтрацiею iму-нокомпетентними клiтинами, що навт при ста-бiльному переб^у ХОЗЛ вiдзначаеться тдви-щенням рiвня бiлкiв запалення в системнiй цир-куляцн, включаючи СРБ, 1Л-6. Розвиток фази за-гострення ХОЗЛ проявляеться зростанням в

III ступеня тяжкосп у хворих з надмiрною вагою (табл.). Отримаш данi щодо наростання IL-6 та С-реактивного бшка в сироватщ кровi е чiткою ознакою бшьшо1 iнтенсивностi запального процесу та можливо! дестабшзацп перебiгу з розвитком фази загострення хрошчного обструктивного захворювання легень III ступеня тяжкосп у хворих з надмiрною вагою.

р

25,79± 3,01 р<0,05

29,43±2,75 р<0,05

19,34±1,88 р<0,05

1,5 разу IЛ-6 та в 1,8 разу СРБ, що може в комплекс оптимiзувати прогноз прогресування ХОЗЛ та вибiр випереджувально! л^вально1 тактики.

ВИСНОВКИ

1. Хрошчне обструктивне захворювання легень GOLD III супроводжуеться зростанням вмюту IЛ-6 та СРБ у сироватщ перифершно! кров^ яке е бiльш манiфестним при загостренш ще1 патологи.

2. Наявнють надмiрноl ваги в пацiентiв з ХОЗЛ GOLD III характеризуеться бшьш вира-женими запальними змiнами, що проявляеться збшьшенням у 1,5 разу Ы-6 та в 1,8 разу СРБ вщ таких показниюв у пащенпв з нормальною ма-сою тiла (p<0,05), причому такi змши корелю-вали зi зростанням показника ШОЕ (r=0,92 та r=0,97) вщповщно, що може бути показником прогнозування розвитку загострень ХОЗЛ.

Показники IL-6, СРБ, ШОЕ у пащенпв i3 ХОЗЛ GOLD III (M±m)

Групи обстежених

Показники

ХОЗЛ GOLD III, ХОЗЛ GOLD III в oci6 з надмiрною

n=11 вагою, n=21

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. Бичкова С.А. Клшко-функцюнальш особли-востi перебiгу хрошчного обструктивного захворювання легень, поеднаного з метаболiчним синдромом / С. А. Бичкова, Н. Г. Бичкова // Шк. справа = Врачеб. дело. - 2014. - № 7-8. - С. 54-59.

2. Гаврисюк В. К. Системные проявления ХОЗЛ: особенности клиники, диагностики и лечения / В.К. Гаврисюк // Укр. пульмонол. журнал. - 2009. -№2. - С.7.

3. Гашинова Е.Ю. Системные эффекты и комор-бидность у амбулаторных пациентов с ХОЗЛ /

Е.Ю. Гашинова // Укр. пульмонол. журнал. - 2013. -№ 2. - С. 41-45.

4. Гашинова К.Ю. Вплив коморб1дно1 патологи на частоту госштал1зацш при загостренш на хрошчне обструктивне захворювання легень / К. Ю. Гашинова // Галиц. лкар. вюник. - 2014. - Т. 21, № 3. - С. 15-18.

5. !льницький P.I. Особливосп 1мунолопчно1 реактивносп у хворих на хрошчне обструктивне захворювання легень / P.I. !льницький // Укр. пульмонол. журн. - 2007. - № 2. - С. 21-24.

18/ Том XXIII/1 ч. 1

85

6. Конопшна Л.1. Р1вень маркер1в системного запалення у хворих на хрошчне обструктивне захворюван-ня легень тяжкого перебпу у залежносп вщ прихиль-носп !х до планово! терапй / Л.1. Конопк1на // Проблеми екологй та медицини. - 2012. - Т. 16, № 5-6. - С. 15-18.

7. Мостовий Ю.М. Хрошчне обструктивне за-хворювання легень. Ключов1 питання / Ю.М. Мостовий // Укр. мед. часопис. - 2016. - № 4. - С. 63-66.

8. Островський М.М. До питання пол1морб1д-носп та коморбщноспу хворих на ХОЗЛ / М.М. Островський, П.Р. Герич // Укр. пульмонол. журн. - 2011. - № 4. - С. 19-24.

9. Перцева Т.О. Роль системних запальних про-цеав у патогенез! хрошчного обструктивного захво-рювання легень / Т.О. Перцева, Н.А. Санша // Укр. пульмонол. журн. - 2012. - № 4. - С. 48-50.

10. Про затвердження та впровадження медико-технолог!чних документ!в з! стандартизацй' медично! допомоги при хрон!чному обструктивному захворюванш легень: Наказ МОЗ Укра!ни № 555 в!д 27.06.2013.

11. Системне запалення низько! !нтенсивност! як загальна основа хрон!чного обструктивного захворю-вання легень та коморб!дних сташв / Н.1. Д!гтяр, Н.Д. Герасименко, Л.В. Савченко [та ш.] // Укр. пульмон. журнал. - 2016. - № 3. - С. 64-68.

12. Яшина Л.А. Избыточная масса тела, ожирение и патология легких: взгляд пульмонолога / Л.А. Яшина, С.Г. Ищук // Здоров'я Укра!ни. - 2011. - № 2 (4). -С. 14.

13. Agusti A. G. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease / A. G. Agusti // Proc. Am. Thorac Soc. - 2005. - № 2. - Р. 367-370.

14. Body mass index and chronic airflow limitation in a worldwide population-based study / L.E. Vanfleteren, [et al.] // Chron. Respir. Dis. - 2016. - Vol. 13, N 2. -P. 90-101.

15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2017.

REFERENCES

1. Bychkova SA, Bychkova NH. [Clinical and functional features of the course of chronic obstructive pulmonary disease combined with metabolic syndrome]. Likarska sprava. 2014;7-8:54-9. Ukrainian.

2. Havrysiuk VK. [Systemic manifestations of COPD: clinical features, diagnosis and treatment].Ukr Pulm J. 2009;2:7. Russian.

3. Hashynova EY. [Systemic effects and comorbidity in outpatients with COPD]. Ukr Pulm J. 2013; 2:41-5. Russian.

4. Hashynova KY. [Influence of comorbid pathology on the frequency of hospitalizations when exacerbated by chronic obstructive pulmonary disease]. Hal lik visnyk. 2014;21(3):15-8. Ukrainian.

5. Ilnytskyi RI. [Features of immunological reactivity in patients with chronic obstructive pulmonary disease]. Ukr Pulm J. 2007; 2:21-4. Ukrainian.

6. Konopkina LI. [Level of markers of systemic inflammation in patients with chronic obstructive pulmonary disease of severe course depending on their adherence to planned therapy]. Problems of ecology and medicine. 2012:16(5-6):15-8. Ukrainian.

7. Mostovyi YM. [Chronic obstructive pulmonary disease. Key issues]. Ukr Med J. 2016;4:63-6. Ukrainian.

8. Ostrovsky MM, Herych PR. [On the issue of polymorbidity and comorbidity in patients with COPD]. Ukr Pulm J. 2011;4:19-24. Ukrainian.

9. Pertseva TO, Sanina NA. [The role of systemic inflammatory processes in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease]. Ukr Pulm J. 2012;4:48-50. Ukrainian.

10. [On approval and implementation of medical-technological documents on standardization of medical care in chronic obstructive pulmonary disease: Order of the Ministry of Health of Ukraine №555 from June 27, 2013]. Ministry of Health of Ukraine. Official issue. Kyiv; 2007. Ukrainian.

11. Dihtiar NI, Herasymenko ND, Savchenko LV, et al. [Systemic inflammation of low intensity as the general basis of chronic obstructive pulmonary disease and co-morbid conditions]. Ukr Pulm J. 2016;3:64-8. Ukrainian.

12. Yashyna LA, Ishchuk SH. [Excessive body weight, obesity and pathology of the lungs: a view of the pulmonologist]. Zdorovia Ukrainy. 2011;2(4):14. Russian.

13. Agusti AG. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:367-70.

14. Vanfleteren LE,et al. Body mass index and chronic airflow limitation in a worldwide population-based study]. Chron Respir Dis. 2016;13(2):90-101.

15. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Updated 2017.

♦