CC BY
74
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ
ДИАГНОСТИКА ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
Рутковская Анна Станиславовна, ассистент 1-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Александрова Людмила Львовна, кандидат медицинских наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Казеко Людмила Анатольевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая 1-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Rutkouskaya A.S., Aleksandrova L.L., Kazeko L.A.
Belarusian State Medical University, Minsk Diagnostics of oral lichen planus
Резюме. Алгоритм диагностики плоского лишая слизистой оболочки полости рта дает возможность планировать объем и последовательность методов исследования. Разработанные методы клинической диагностики позволяют оценить степень тяжести заболевания, а также результаты лечебно-профилактических мероприятий в динамике наблюдения.
Ключевые слова: плоский лишай слизистой оболочки полости рта, диагностика.
Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 2—8. Summary. Diagnostic algorithm of oral lichen planus gives the opportunity to the doctor any specialty plan the scope and sequence of research methods to assess dental and somatic status of the patient. Developed by clinical diagnostic methods estimate the severity of inflammation and lesions mucosa of the mouth as well as the results of medical and preventive interventions in the dynamics of your observation. Keywords: oral lichen planus, diagnostics.
Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 2—8.
Плоский лишай слизистой оболочки полости рта (СОПР) -хронический дерматоз с поражением эпителия кожи и слизистых оболочек. Встречается у 0,5-2,5% населения мира, среди дерматологических заболеваний варьирует в пределах от 2 до 11% случаев. Частота одновременного поражения слизистых оболочек и кожи составляет от 23 до 28,6%, изолированного и атипичного - от 26,5 до 58% [1, 6, 7, 13, 19]. Этиология заболевания в настоящее время не установлена, окончательно не выяснены и механизмы развития. Одной из наиболее признанных концепций возникновения плоского лишая является иммунологическая теория [3, 8, 12, 14, 18, 20].
Плоский лишай протекает с различными клиническими проявлениями и степенью тяжести. В соответствии с кли-
нико-морфологическими классификациями различают 6 форм заболевания: типичную, экссудативно-гиперемиче-скую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную [1, 6, 9]. Возможна трансформация одной клинической формы в другую, с одновременным наличием нескольких элементов поражения (папул, эрозий, пузырей и др.) (рис. 1). При изолированном проявлении на слизистой оболочке рта и атипичном течении плоского лишая такие патогно-стические признаки, как расположенная симметрично сетка Уикхема, теряют свою диагностическую значимость. Постановку диагноза осложняет присоединение грибково-бактериальной инфекции в 30-50% случаев и возможность дисплазии и малигнизации эпителия слизистой оболочки в 7-12,5% случаев [3, 4, 7, 10, 14, 17].
Следует отметить, что плоский лишай протекает на фоне различных общих заболеваний (желудочно-кишечная, эндокринная, сердечно-сосудистая патология, аутоиммунные болезни, другие дерматозы), что позволило выделить ряд синдромов [1, 4, 8, 16, 19]. Например, синдром Гришпана - Потекаева наряду с плоским лишаем включает сахарный диабет, гипертоническую болезнь, а также часто сопровождается десквамативным гингивитом (линейная эритема) (рис. 2) [6]. Кроме того, значительное влияние на течение заболевания оказывают местные факторы риска и другая стоматологическая патология (травма слизистой оболочки рта, кариес и его осложнения, болезни тканей периодонта, вредные привычки и др.) [10, 12]. Хронические соматические заболевания и болезни тканей полости рта ослабляют защитные
свойства организма, усугубляют тяжесть течения плоского лишая, что диктует необходимость обследования пациента с использованием различных методов исследования.
Существующие сегодня клинические и лабораторные методы диагностики плоского лишая не всегда информативны, имеют разную степень достоверности, часто носят прикладной характер и не применяются в практическом здравоохранении, что затрудняет выбор как метода исследования, так и
постановку окончательного диагноза [1, 2, 10, 19].
Неясность этиологии и патогенеза плоского лишая, хроническое течение с периодическими обострениями, многообразие клинических форм, возможность их трансформации, наличие у пациента других соматических и стоматологических заболеваний, отсутствие специфических диагностических тестов (клинических и лабораторных) определяют диагностику плоского лишая СОПР как актуальную проблему.
Изучив литературные источники по методам обследования пациентов при плоском лишае СОПР (55 русскоязычных и 27 зарубежных), авторы статьи разработали объективные клинические методы оценки степени тяжести воспаления и поражения слизистой оболочки полости рта, предложили алгоритм диагностики плоского лишая СОПР.
Обследовано 87 пациентов с плоским лишаем СОПР в возрасте от 18 до 85 лет, обратившихся на 1-ю кафедру терапевтической стоматологии Белорусского
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПЛОСКИМ ЛИШАЕМ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА Лист 1. Данные анамнеза и внешнего осмотра
Ф.И.О.
Приложение 1
Год рождения <
Адрес__
Пол
м
ж
Жалобы Боль есть Сухость есть
нет нет
Жжение есть Стягивание есть
нет нет
Наличие элементов поражения есть Шероховатость есть
нет нет
Анамнез Длительность заболевания годы Эффективность предыдущего лечения есть
мес. нет
Количество рецидивов в год до 3-х раз Постоянный прием лекарственных средств (указать)
более 3-х раз
Ранее лечился по поводу заболевания да Вредные привычки (указать)
нет
Общие заболевания Сердечно-сосудистая патология (указать) Аллергия (указать)
Желудочно-кишечная патология (указать) Эндокринная патология (указать)
Дерматовенерологическая патология (указать) Другие заболевания (указать)
Гематологическая патология (указать) Стресс есть
нет
Осмотр внешний Изменения челюстно-лицевой области есть Изменения кожи приротовой области есть
нет нет
Изменения красной каймы губ есть Изменения слизистых других локализаций (гениталий, конъюнктивы глаз и др.) есть
нет нет
Изменения углов рта есть Изменения кожи (туловища, конечностей и др.) есть
нет нет
Лимфоузлы Подчелюстные Не увеличены Болезненны да
Увеличены нет
Шейные Не увеличены Спаяны да
Увеличены нет
Лист 2. Стоматологический статус пациента (интраоральный осмотр по рекомендациям ВОЗ)
Локализация и характеристика элементов поражения на слизистой оболочке
Внутренних поверхностей и комиссур губ есть Твердого и мягкого неба есть
нет нет
Щек есть Ротоглотки есть
нет нет
Ретромолярных областей есть Языка (всех поверхностей) есть
нет нет
Альвеолярных отростков и переходных складок есть Дна полости рта есть
нет нет
Симметричность элементов поражения есть Размер поражения до 10 мм
нет более 10 мм
Налет на языке есть Полиморфизм элементов поражения есть
нет нет
Состояние тканей периодонта
Воспаление десны есть Нарушение зубодесневого прикрепления есть
нет нет
Зубная формула
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Индексная оценка
OHI-S: КПИ:
Индекс воспаления слизистой (ИВС)
Интенсивность воспаления Значения Степень тяжести воспаления Баллы
Отсутствие воспаления 0 легкая
Слабо-выраженное воспаление (розовый фон) 1
Умеренно-выраженное воспаление (розово-красный фон) 2 средняя
Выраженное воспаление (красный фон) 3
Резко выраженная эритема (ярко-красный фон) 4 тяжелая
Цианотичность (синюшность) 5
государственного медицинского университета за период с 2012 по 2017 год.
Пациенты были осмотрены в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1995 г.). Проводилась индексная оценка стоматологического статуса: OHI-S (Грина - Вермиллион, 1964 г.), КПИ (Леус П.А., 1988 г.), КПУ (Klein, Palmer, Knutson, 1930 г.). Интенсивность эритемы в области эрозивно-язвенных поражений СОПР оценивалась по Суворову С.В. (1974 г.). Для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики выполнено 29 биопсий слизистой оболочки полости рта в области элементов поражения. Всем пациентам выполнялась ортопантомограмма (ОПТГ) для исключения очагов одонтогенной
инфекции. У 60 человек по показаниям была определена условно-патогенная и патогенная микрофлора полости рта (дисбиоз, кандидоз). По показаниям проведено 25 исследований РДТК (реак-
ции на стоматологические материалы). При значении одного из параметров РДТК более 20% пациента направляли на определение общего титра иммуноглобулина Е для исключения аллергической
Рис. 1. Пациентка М. Папулы, эритема, Рис. 2. Пациент Т. Линейная эритема слизистой эрозия на слизистой оболочке полости рта оболочки альвеолярного отростка
реакции. У 60 человек выполнены общий и биохимический анализ крови: в общем анализе крови анализировались отклонения от нормы любого из основных показателей (количество эритроцитов, уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, количество лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), в биохимическом - общий белок, общий холестерин, глюкоза, С-реактивный белок, мочевина, билирубин общий, АсАТ АлАТ. У 35 пациентов изучены иммуноглобулины G, М, А, количество лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс (ИРИ). При
Лист 3. Оценка степени тяжести поражения СОПР
Признаки поражения Характеристика Значения Баллы
Боль Отсутствие 0
Слабо выраженная 1
Сильная 2
Элементы поражения Белые Отсутствие 0
Помутнение 1
Ороговение 2
Красные Отсутствие 0
Отек 1
Эритема 2
Эрозивно-язвенные Отсутствие 0
Эрозия 1
Язва 2
Пузырно-пузырьковые Отсутствие 0
Пузырьки 1
Пузыри 2
Количество элементов поражения Отсутствие 0
Единичные 1
Множественные 2
Возвышение над СОПР Не возвышающиеся 0
Возвышающиеся до 1 мм 1
Возвышающиеся более 1 мм 2
Изменение подлежащей СОПР Отсутствие 0
Воспаление 1
Уплотнение 2
Количество пораженных участков СОПР До 1 участка 0
До 3-х участков 1
Более 3-х участков 2
Количество рецидивов в год Отсутствие 0
До 3-х раз 1
Более 3-х раз 2
Наличие признаков озлокачествления Отсутствие 0
Без вовлечения подлежащей слизистой 1
С вовлечением подлежащей слизистой 2
Параметр оценки Значения Степень тяжести Сумма баллов
0-5 баллов Легкая
6-10 баллов Средняя
более 11 баллов Тяжелая
Рис. 3. Пациент Г. Типичная форма Рис. 4. Пациентка М. Полиморфизм элементов плоского лишая поражения на слизистой оболочке полости рта
(папулы, эритема, эрозии, пузыри)
Лист 4. Определение соматического статуса пациента у врачей-специалистов
Направление к врачам-специалистам
-терапевт -дерматовенеролог -инфекционист -гастроэнтеролог
-аллерголог -эндокринолог -онколог другие специалисты (указать)
Лист 4. Определение соматического статуса пациента у врачей-специалистов
Виды исследования (указать параметры на бланке направления) Результаты исследования (указать выявленные отклонения параметров)
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Определение содержания глюкозы в крови
Выявление инфекционных заболеваний Гепатит В, С
ВИЧ
Сифилис
Герпес
Хламидии
Кандидоз
Дисбиоз
Др.(указать)
Рентгенологическое Флюорография
ОПТГ
КЛКТ
Др. (указать)
Морфологическое Цитологическое исследование
Гистологическое исследование
Аллергологическое (указать)
Иммунологическое (указать)
Другое (указать)
Диагноз (предварительный)_______
Диагноз (окончательный)_________
выявлении отклонений в лабораторных тестах пациенты направлялись к врачам-специалистам для углубленного обследования.
У пациентов с плоским лишаем исключалось наличие сердечно-сосудистой, эндокринной, желудочно-кишечной и другой патологии, инфекционных заболеваний (гепатит В и С, герпетическая, хлами-
дийная, кандидозная, ВИЧ-инфекция, сифилис). По показаниям они были обследованы в учреждениях здравоохранения по месту жительства врачами различных специальностей (терапевтами, дерматовенерологами, эндокринологами, инфекционистами и др.).
Полученные результаты внесены в разработанную нами карту обследования
пациента с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта (приложение 1).
Анализ литературных данных показал, что сегодня плоский лишай СОПР диагностируется на основании клинического визуально-инструментального метода обследования слизистой оболочки с визуализацией и описанием специфических элементов поражения - сетки
Клиническая форма после лечения___________________________
Добровольное информированное согласие пациента на выполнение диагностических исследований и лечение
Мне Ф.И. О._в доступной форме изложены врачом Ф.И. О._планируемые диагностические исследования, разъяснены схема лечения, возможные риски развития отрицательных реакций и осложнений. Я предупрежден(а), что обязан(а) незамедлительно сообщить врачу-специалисту о появлении у меня каких-либо отрицательных реакций и осложнений. Мне разъяснено, что я могу в любое время отказаться от участия в диагностике и лечении.
Подпись:______(пациент) тип
Подпись:______(врач) Ф.И.О.
Лист 5. Назначенное лечение
Местное лечение СОПР (указать лекарственные средства местного применения)
Лечение общих заболеваний (указать лекарственные средства системного применения)
Результаты лечения
Ухудшение
Госпитализация в УЗ РБ (указать)
Положительная динамика
Стойкая ремиссия
Излечение
Общего лечения
Местного лечения
Уикхема. Следует отметить, что при атипичном и изолированном течении, наличии воспаления и эрозивно-язвен-ных поражений визуальная диагностика затруднена, что требует использования дополнительных методов исследования (рис. 3, 4) [1, 2, 12, 14].
Не проводится оценка степени тяжести поражения слизистой оболочки, отсутствует детальная характеристика элементов поражения с учетом их морфологических признаков, не учитываются изменения окружающей и подлежащей слизистой оболочки, количество пораженных участков, рецидивов в год, признаки озлокачест-вления и болевой синдром. Интенсивность эритемы Суворов С.В. и другие исследователи оценивали только при эрозивно-яз-венных поражениях СОПР не учитывалось воспаление в области других элементов поражения и окружающей слизистой оболочки, вышеописанные параметры не регистрировались в баллах [11].
Нами предложен индекс воспаления слизистой (ИВС) (Рутковская А.С. и со-
авт., 2014 г.) (приложение 1, лист 2), а также способ оценки степени тяжести поражения СОПР (Рутковская А.С. и со-авт., 2015 г.) (приложение 1, лист 3). Данные методы клинической диагностики позволяют достоверно в баллах оценить степень тяжести воспаления и поражения СОПР.
В литературных источниках имеются сведения о методах и различных критериях оценки сопутствующей стоматологической патологии (например, методы выявления очагов одонтогенной инфекции, определения биоценоза полости рта, показания к проведению морфологических исследований и других тестов) для осуществления дифференциальной диагностики и постановки диагноза, однако, нет четких показаний и последовательности их использования.
Наши наблюдения и литературные данные свидетельствуют о наличии у пациентов с плоским лишаем сопутствующей хронической соматической патологии, отягощающей течение за-
болевания. Однако мы не нашли четких рекомендаций по обследованию пациента с плоским лишаем СОПР у врачей-специалистов.
Считаем, что поскольку плоский лишай является общим заболеванием с проявлениями на слизистой оболочке полости рта, обследование пациента должны проводить врач-стоматолог, дерматовенеролог, терапевт и другие специалисты, используя комплекс современных методов исследования и дифференцированный подход к пациенту в каждом конкретном случае с учетом стоматологического и общесоматического здоровья, степени тяжести заболевания.
Учитывая тот факт, что сегодня не существует специфических диагностических методов и тестов (клинических и лабораторных) для оптимизации диагностики плоского лишая СОПР и сокращения сроков постановки диагноза, нами предложен алгоритм диагностики с оценкой как стоматологического, так
и соматического статуса пациента (приложение 1, лист 1-5).
Алгоритм диагностики представлен в виде карты обследования пациента с плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, которая составлена в форме опросников и таблиц. В ней отражены результаты клинического и лабораторного обследования общего и стоматологического здоровья пациента.
- Лист 1 отражает данные анамнеза и внешнего осмотра пациента.
- В листе 2 зарегистрирован стоматологический статус пациента, включающий индексную оценку (ОН1^, КПИ, КПУ ИВС).
- В листе 3 отражена оценка степени тяжести поражения СОПР в баллах (легкая, средняя и тяжелая).
- В листе 4 представлены результаты обследования пациента врачами-специалистами по данным современных лабораторных методов диагностики, на основании чего выставляется окончательный диагноз.
- Лист 5 отражает назначенное местное и общее лечение, его результаты в динамике.
Предложенный нами алгоритм диагностики позволил выявить у пациентов с плоским лишаем СОПР наличие соматических заболеваний в 95±0,05% случаев, очагов одонтогенной инфекции - в 50-95% случаев в зависимости от клинической формы заболевания, нарушений биоценоза полости рта (кан-дидоз, дисбиоз) - в 50-65% случаев, отклонений от нормы в общем анализе крови - в 30-75% случаев, изменений в параметрах биохимического анализа крови - в 65-85% случаев, отклонений в иммунологических исследованиях -в 9,5% случаев.
Выводы:
1. Постановка окончательного диагноза плоского лишая СОПР возможна при сотрудничестве врачей-специалистов (стоматологов, терапевтов, дерматовенерологов и др.) с использованием комплекса со-
временных клинических и лабораторных методов, в котором морфологическое исследование является основным методом дифференциальной диагностики.
2. Разработанные методы клинической диагностики позволяют оценить степень тяжести воспаления и поражения СОПР а также результаты лечебно-профилактических мероприятий в процессе динамического наблюдения.
3. Использование карты обследования пациента с плоским лишаем СОПР позволит врачам-специалистам планировать объем и последовательность методов исследования, сократить сроки диагностики, унифицировать и упростить ведение документации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Анисимова, И.В. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ / И.В. Анисимова, В.Б. Недосеко, Л.М. Ломиашвили. - М., 2008. - 194 с.
2. Гилева, О.С. Организация оказания стоматологической помощи больным с патологией слизистой полости рта в поликлинических условиях / О.С. Гилева, A.B. Ефимов, В.Н. Дульцева // Мат. научной сессии ПГМА. -Пермь. - 2004. - С.18.
3. Иванова, Е.В. Плоский лишай слизистой оболочки рта новые подходы к диагностике и патогенетической терапии: Автореф. дис. ... доктора мед. наук. - М., 2003. - 22 с.
4. Казеко, ЛА. Дифференциальная диагностика плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Л.А. Казеко, Л.Л. Александрова, А.С. Рутковская // Стоматологический журнал. - 2013. - №3. - С.223-230.
5. Казеко Л.А., Александрова Л.Л, Рутковская А.С. Инструкция по применению, регистрационный №072-0512, утв. МЗ РБ 09.08.2012 г., «Алгоритм диагностики и лечения эрозивно-язвенных поражений слизистой рта».
6. Кондрак, Борк. Болезни слизистой оболочки полости рта и губ: клиника, диагностика, лечение. Атлас и руководство // Кондрак Борк, Вальтер Бургдорф, Николаус Хеде. -М., 2011. - 369 с.
7. Ломаносов, К.М. Красный плоский лишай / К.М. Ломаносов // Лечащий врач. - 2010. -№1. - С.26-28.
8. Луцкая, И.К. Заболевания слизистой оболочки полости рта. - М., 2006. - 288 с.
9. Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. -Женева, 1997.
10. Рабинович, О.Ф. Методы диагностики и местного лечения заболеваний слизистой оболочки рта (красный плоский лишай, рецидивирующий афтозный стоматит, де-кубитальные язвы) / О.Ф. Рабинович, Е.Л. Эпельдимова // Стоматология. - 2005. -№3. - С.58-63.
11. Федорова, И.Н. Лечение больных с эро-зивно-язвенными поражениями слизистой оболочки ротовой полости препаратами полиненасыщенных жирных кислот: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Минск, 2007. - 24 с.
12. Шумский, А.В. Клинико-морфологические особенности и дифференциальная диагностика красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / А.В. Шумский, Л.П. Трунина // Стоматолог. - 2006. - №4. -С.20-29.
13. Colosanto, S. Clinical considerations and statistical analysis on 100 patients with oral lichen planus / S. Colosanto, L. Rossi // Minerva stomatol. - 2000. - Vol.49, N9. - P.393-398.
14. Bombeccari, G.P. Oral lichen planus and malignant transformation: a longitudinal cohortstudy / G.P. Bombeccari, G. Guzzi, M. Tettamanti, et al. // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. - 2011. -Vol.112, N3. - Р.328-334.
15. Dost, K.A. A retrospective analysis of clinical features of oral malignant and potentially malignant disorders with and without oral epithelial dysplasia / K.A. Dost, le Cao, P.J. Ford // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology. - 2013. - Vol.116, N6. - P.725-733.
16. Friedrich, R.E. Oral lichen planus in patients with chronic liver diseases / R.E. Friedrich, et al. // Infection. - 2003. - Vol.31, N6. - P.383-386.
17. Moyes, D.L. Mucosal Immunity and Candida albicans Infection / D.L. Moyes, J.R Naglik // Clin. Dev. Immunol. - 2011. - P.346.
18. Singal, A. Familial mucosal lichen planus in three successive generations / A. Singal // Int. J. Dermatol. - 2005. - Vol.44, N1. - P.346.
19. Sugeiman, P.B. Oral lichen planus: Causes, diagnosis and management / P.B. Sugerman // Australian Dental Journal. - 2002. - Vol.4. -P.47.
20. Sugerman, P.B. Autocytotoxic T-cell clones in lichen planus / P.B. Sugerman, K. Satterwhite, M. Bigby // Br. J. Dermatol. - 2000. - N142. -P.449-456.
21. Scardina, G.A. Morphological characteristics of microcirculation in oral lichen planus involving the lateral border of the tongue / G.A. Scardina, P. Messina / J. Oral Sci. - 2009. - Vol.51, N2. -P.193-197.
Поступила 27.02.2017
