CC BY
128
Проблемные статьи и обзоры
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПЛОСКОГО ЛИШАЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Латышева С.В., кандидат мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Будевская Т.В., кандидат мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Качук М.В. кандидат мед. наук, доцент кафедры кожных и венерологических заболеваний БГМУ
Latysheva S.V., Budzeuskaya T.V., Kachuk M.V.
Belarusian State Medical University, Minsk Clinical manifestation of oral lichen planus
Резюме: Описаны клинические проявления и дифференциальная диагностика плоского лишая слизистой оболочки рта с учетом степени тяжести патологического процесса и лабораторных исследований. Ключевые слова: плоский лишай слизистой оболочки рта, клинические аспекты, диагностические приемы. Современная стоматология. — 2014. — №1. — С. 26-29.
Summary. The aim of the work is to systematize the data about clinical manifestation and differential diagnosis of oral lichen planus. On the basis of data of the special literature are described lisions of oral lichen planus taking into account, considaration the pathological processes severity and laboratory researches. Keywords: oral lichen planus, clinical aspect, diagnostical approaches. Sovremennaya stomatologiya. — 2014. — N1. — P. 26-29.
Патология слизистой оболочки рта - одна из наиболее сложных и важных проблем в стоматологии. Трудности диагностики патологических состояний слизистой обусловлены схожестью клинических проявлений поражений в результате воздействия различных причин как эндогенного, так и экзогенного характера. В практической деятельности врачи-стоматологи нередко диагностируют проявления плоского лишая, который относится к кожным заболеваниям. Плоский лишай может проявляться высыпанием мелких, ороговевающих, красного цвета папул на коже, а на слизистой оболочке рта - белесоватых поражений, не соскабливающихся инструментом и обусловленных нарушением процесса ороговения [5, 12]. Причем в 75% случаев он развивается изолированно на различных участках слизистой рта, а в 40-50% случаев - в сочетании с поражением кожи [4, 12].
Следует обратить внимание, что в отечественной литературе, согласно класси-
фикации заболеваний слизистой оболочки рта, это заболевание называется красный плоский лишай. Зарубежные авторы описывают эту патологию как плоский лишай [5, 9, 11, 12].
Известно, что первичные проявления плоского лишая в полости рта - это белые поражения в виде мелких папул, сливающихся в бляшки. Для диагностики данной патологии особое значение имеют структурные особенности мягких тканей ротовой полости по топографическим областям и изменения в течении физиологических процессов, в частности ороговение слизистой под влиянием причинных (эндо- и экзогенных) воздействий [12].
Физиологический процесс ороговения - слущивание поверхностных клеток эпителия слизистой рта с учетом топографии и гистологических микроструктур - выражен неравномерно. В ответ на различные виды раздражителей слизистая оболочка, благодаря выраженному зернистому слою в составе многослойного ороговевающего эпителия, способна к формированию и скоплению кератина, что ведет к утолщению эпителия белесоватого цвета (усиливается кератинизация тканей). Однако в участках неороговевающего эпителия с выраженным подслизистым слоем под влиянием постоянной травмы увеличивается слущивание поверхностных слоев и это также приводит к нарушению процесса ороговения [4, 5]. В обоих случаях речь идет о кератотическом типе воспаления, клинически проявляющемся в виде белых, несоскабливающихся поражений слизистой при различных нозоформах заболеваний (лейкоплакия, плоский лишай
и др.). С одной стороны, патогенез белых поражений слизистой рта обусловлен различием структурных особенностей мягких тканей, а с другой - иммунологической резистентностью и взаимосвязью с общим состоянием организма в целом [5, 8, 12].
Клинические проявления плоского лишая в результате нарушения процесса ороговения слизистой оболочки могут быть обусловлены наличием системных заболеваний посредством функциональ-но-рецепторной взаимосвязи с ротовой полостью, в том числе и при дерматитах [2, 3, 6]. Согласно данным литературы, у пациентов, страдающих дерматозом, выявляются белесоватые участки на слизистой рта, не соскабливающиеся инструментом, типичные для плоского лишая примерно в 50% случаев, у женщин в возрасте свыше 40 лет - в 70-80% [4, 12].
При диагностике плоского лишая особое значение придают сопутствующим заболеваниям: диабету, гипертонии, гепатиту; учитывается прием лекарств, используемых при этих состояниях [1, 2, 13, 14]. В то же время клиническая симптоматика плоского лишая зависит от состояния экосистемы ротовой полости, от уровня привития пациентам правил гигиены по уходу за полостью рта. Выявленные отклонения показателей индексов ОН!^, КПИ, КПУ ведут к формированию очагов одонтогенной инфекции и свидетельствуют о снижении иммунологической резистентности СОПР отягощающей течение заболевания [2, 5, 8].
Только результаты морфологических исследований могут показать степень выраженности нарушения процесса оро-
Проблемные статьи и обзоры
Рис. 1. Плоский лишай на дорсальной поверхности языка
й
Л^щ1
Рис. 4. Плоский лишай на боковой поверхности языка (эрозивно-язвенная форма)
говения (изменения структурных компонентов тканей). Но если при клиническом обследовании рта обнаружены мелкие белесоватые папулы, сливающиеся в бляшки, с определенными контурами, не соскабливающиеся инструментом, то можно предположить проявления плоского лишая. В зависимости от стадии ороговения они могут быть в виде полосок, колец, возвышающихся над поверхностью слизистой, имеющих различную протяженность и шероховатую поверхность. Такие кератотические белые поражения СОПР характерны для типичной формы плоского лишая и отличаются формой, размерами, определенной консистенцией при пальпации с учетом локализации (губы, твердое небо, щеки, язык и др.). Диагностически важно при обследовании участков поражений слизистой пальпаторно оценить и сравнить их с толщиной неизмененных окружающих тканей [4, 5, 12].
Предполагаемыми этиологическими факторами считаются нейрогенные, вирусные, токсико-аллергические, наследственные и др. агенты (например, патологическими факторами могут быть травматический и бактериально-вирусные
Рис. 2. Плоский лишай на слизистой языка
Рис. 5 Плоский лишай (эрозивно-язвенная форма)
агенты, в том числе грибы рода Candida) [3, 7, 9, 12]. Возможен и аутоиммунный генез заболевания в результате нарушения иммунологической резистентности слизистой рта и организма в целом [2, 3, 8].
Особый интерес вызывает анализ литературы о современных представлениях этиопатогенеза данной патологии СОПР [3, 7], что указывает на многофакторные причины и сложность диагностики для выбора врачебной тактики у пациентов. Ряд авторов предполагает прямую связь развития поражений плоским лишаем с аутоиммунно-дефицитным состоянием организма, гепатитом С и курением, обусловливающими нарушения процесса ороговения слизистой ротовой полости [4, 5, 12, 14].
Как правило, белые поражения керато-тического типа при плоском лишае клинически схожи с различными нозоформами заболеваний слизистой рта и, с учетом тяжести течения, идентифицируются по результатам гистологических исследований [3, 9]. Так, обнаружение гиперпаракератоза или гиперкератоза с акантолизом указывают на кератотический тип воспаления, характерный для плоского лишая с поражением
Рис. 3. Плоский лишай в ретромолярной области
слизистой [12]. Именно гистологи дают окончательное заключение о характере поражений структурных компонентов тканей, и, с учетом клинических проявлений плоского лишая на слизистой, можно исключить онкологическую настороженность [9, 10, 11].
Клиническая симптоматика плоского лишая различается в зависимости от степени тяжести заболевания, но первичные признаки поражения полости рта одинаковые - это мелкие белесоватые папулы, слегка возвышающиеся и сливающиеся в бляшки (результат нарушения ороговения). При различных клинических ситуациях поражения СОПР плоским лишаем могут иметь различные очертания: сетчатые, цветочные, папулезные, бляшечноподобные, кольцеобразные, линиеобразные.
Один из важных диагностических приемов при кератотических поражениях - это определение формы и границ поражений в виде белесоватой сеточки Уикхема, а при пальпации - выяснение консистенции тканей. Клинические проявления данной патологии зависят от локализации поражений с учетом структуры многослойного плоского эпителия рта, как ороговевающе-го, так и на неороговевающего. В целом клиническая симптоматика плоского лишая имеет ряд особенностей [4, 5, 12]:
Множество мелких папул, придающих слизистой оболочке беловато-розовый, белесоватый цвет, обусловленный нарушением процесса ороговения (параке-ратоз, гиперкератоз) - это и есть белые поражения.
Папулы незначительно возвышаются над поверхностью и проявляют тенденцию к слиянию и образованию бляшек в виде кружевной сетки - сетки Уикхема ^екИат).
Поражения слизистой могут быть одиночными и часто располагаются билатерально в области ретромолярных пространств, дорсальной и боковых поверхностей языка (рис. 1-5).
Иногда поражения локализуются в области десен (десквамативный гингивит).
проблемные статьи и обзоры
В связи с разнообразием клинических проявлений плоского лишая в полости рта принято различать следующие его формы: типичную (простая), экссудативно-гипере-мическую, эрозивно-язвенную, буллезную (или пемфигоидную).
Типичная (простая) форма встречается чаще других. Белесоватые папулы, сливающиеся в бляшки, располагаются в виде узоров на видимо неизмененной слизистой оболочке, окруженные сеточкой Уикхема.
Часто протекает бессимптомно, но может проявляться в виде жжения, усиливающегося под влиянием раздражителей, ощущения стянутости (см. рис. 1-3).
Экссудативно-гиперемическая форма встречается реже. Папулы располагаются на гиперемированной слизистой оболочке. При выраженном воспалении рисунок теряет четкость.
Заболевание проявляется жжением или неприятными ощущениями при воздействии различных раздражителей.
Эрозивно-язвенная форма плоского лишая характеризуется образованием эрозий, реже - неглубоких язв в центре очагов поражения. Вокруг эрозий и язв
резко выражена воспалительная реакция с характерным расположением белесоватых папул, сливающихся в бляшки. Возникновению эрозий и язв способствует травма слизистой оболочки рта.
Пациенты жалуются на резкую болезненность при воздействии всех видов раздражителей (см. рис. 4, 5).
Буллезная (или пемфигоидная) форма встречается редко. Характеризуется появлением во рту пузырей, после вскрытия которых образуются эрозии, а по периферии располагаются папулы белесоватого цвета.
Плоский лишай нередко характеризуется упорным течением. Описаны случаи перерождения различных форм плоского лишая в рак при длительном существовании эрозий и язв в полости рта [10, 12].
Выделено 2 типа поражений, обусловленных воздействием многофакторных причин на ткани СОПР [11]:
- белые (кератотические) - «пушистые», с сетчатыми очертаниями поражения, имеющие мягкую консистенцию при пальпации -типичная форма плоского лишая,
- красные (реакция слизистой оболочки на воздействие инфекции), атрофичные,
эрозивные, буллезные поражения в сочетании с кератотическими изменениями (наличие белесоватых бляшек - сеточки Уикхема).
Плоский лишай может проявляться сочетанием белых, красных поражений с нарушениями целостности слизистой оболочки в виде эрозии, язвы.
Согласно данным литературы [10, 12], обнаруженные в полости рта эрозии ярко-красного цвета, окруженные белесоватой сеточкой Уикхема, имеют склонность к кровоточивости в 41% случаев и к малигниза-ции (карцинома).
Важное значение для диагностики имеют клинические признаки эрозивно-язвенной формы плоского лишая, вокруг которых при пальпации определяется плотная консистенция тканей. В таких клинических ситуациях особенно необходимы результаты гистологических исследований, так как данные литературы указывают на выявление лихено-идной дисплазии (предраковое состояние) в 0,5-2,5% случаев, а на основании биопсии в 1,0-2,5% случаев - карциномы [10, 12].
Для профилактики онкологических заболеваний и своевременной диагностики кератотических поражений слизистой важно проводить обследование пациента
проблемные статьи и ©бзоры
по методике ВОЗ, в целом уметь оценивать стоматологический статус пациента, выявлять его поведенческие привычки, факторы риска, наличие сопутствующих заболеваний и т. д.
Дифференцировать плоский лишай следует с кандидозом слизистой оболочки, лейкоплакией, сифилитическим поражением, красной волчанкой.
Предполагаемый диагноз «плоский лишай» основывается на результатах анализа данных опроса и клинической симптоматики при осмотре. Это заболевание следует дифференцировать от похожих клинических состояний слизистой, обусловленных экзогенными факторами, такими как курение (лейкоплакия); прикусывание или подсасывание щек, имитирующие аналогичные поражения; гальваноз.
Кератотические изменения на слизистой оболочке в виде белесоватых бляшек могут возникать в результате гальваноза или контактной аллергии на материалы, используемые при реставрации и протезировании зубов, но эти изменения исчезают после устранения их причины.
Тщательный анализ данных опроса, в том числе факторов риска (особенно курения), а также выявление клинических признаков плоского лишая позволяют отличить эту патологию от лейкоплакии, несмотря на то, что они могут проявляться на слизистой одновременно. Важно уметь распознавать кератотические изменения в виде одиночно разбросанных белых папул крупных размеров, типичных для проявления в полости рта вторичного сифилиса.
Случай из практики. На консультацию к стоматологу обратилась пациентка 50-летнего возраста с жалобами на чувство дискомфорта (стянутости) в области ре-тромолярного пространства, неприятные ощущения, чувства жжения, пощипывания, возникающие иногда во время приема острой пищи. Беспокоят около года. Со слов пациентки, она неоднократно посещала стоматолога по поводу лечения зубов, последний раз была на приеме 3 года назад, но с ней никогда не проводилась мотивация по гигиеническому уходу за полостью рта. Отмечает: сопутствующие заболевания (хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, гипертония), аллергических реакций нет. Со стороны кожных покровов патологических изменений нет. Пациентка не курит.
При осмотре по методике ВОЗ установлено: кожные покровы лица без особенностей. При интраоральном обследовании слизистой рта обнаружены белесова-
тые участки в области ретромолярного пространства (справа и слева), в виде слившихся мелких папул, образующих бляшки, слегка выступающие над поверхностью окружающих тканей. Очаги поражения имеют вид сетчатого рисунка - сетки Уикхема, при пальпации мягкой консистенции, остальные участки полости рта без особенностей (рис. 3). Выявлен снимаемый налет на языке, обильное количество зубного налета и зубного камня, обнаружены периодонтальные карманы, гиперемия и отек десен, которые отражены в показателях оценочных индексов (ОН!^, КПИ) и свидетельствуют о наличии очагов одонтогенной инфекции, способствующих снижению иммунологической резистентности слизистой рта.
Установлен предполагаемый диагноз: хронический простой периодонтит, плоский лишай слизистой оболочки рта.
Даны рекомендации:
1. Проведение профессиональной гигиены:
- мотивация о факторах риска в развитии стоматологических заболеваний;
- чистка языка, использование интердентальных средств гигиены, специальных ополаскивателей;
- удаление над- и подзубных отложений;
- кюретаж периодонтальных карманов.
2. Местная терапия элементов поражения - кератопластические средства (ретинол, токоферол) и иммуностимулирующие (солкосерил и др.);
3. Замена амальгамовых пломб (исключение гальваноза);
4. Направление на консультацию к дерматологу и, по показаниям, на лабораторные методы исследования (гистологические, цитологические, бактериологические и др.).
Каждого пациента на стоматологическом приеме необходимо обследовать по методике ВОЗ для выявления ранних клинических форм плоского лишая.
Первый этап диагностики - выяснение жалоб, факторов риска, уровня информированности о правилах гигиены, соматических заболеваниях и систематизация всех данных.
Второй этап диагностики - визуальная оценка состояния слизистой рта по анато-мо-топографическим зонам и интерпретация индексов (ОН!^, КПИ, КПУ).
Третий этап диагностики - детальное обследование пораженных участков слизистой по вышеописанным клиническим критериям.
Систематизация полученных результатов обследования позволяет лишь предпо-
ложить конкретную форму заболевания. Для окончательного подтверждения необходимы результаты лабораторных исследований (цитологические, гистологические, иммунологические и др.) и, возможно, заключение дерматолога.
Представленный материал поможет практическим врачам избежать трудностей в диагностике клинических форм плоского лишая слизистой рта, определить индивидуальный подход к каждому пациенту с учетом этиологии и патогенеза заболевания для выбора врачебной тактики при планировании комплексных лечебно-профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимова, Т.В. Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2004. - 29 с.
2. Епимахова, Е.Г. Особенности иммунометаболи-ческих нарушений в ротовой жидкости у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Новосибирск, 2005. - 19 с.
3. Загородняя, ЕЕ. Патоморфологический, иммуноги-стохимический и цитологический анализ красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Новосибирск, 2010. - 30 с.
4. Латышева, С.В. Поражения слизистой оболочки полости рта при кожных заболеваниях: учеб.-метод. пособие / С.В.Латышева. - Мн.: МГМИ, 1999. - 48 с.
5. Латышева, С.В. Фундаментальные основы диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта: учеб.-метод. пособие / С.В.Латышева. - Мн.: БГМУ 2004. - 62 с.
6. Летаева, О.В. Клинико-патогенетическая характеристика больных красным плоским лишаем и обоснование терапии: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Екатеринбург; 2012. - 27 с.
7. Лукиных, Л.М. Современные представления об этиопатогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / Л.М.Лукиных, Н.В.Тиунова // Соврем. стоматология. - №2. 2013. - С.18-20.
8. Рабинович, О.Ф. Иммунологические аспекты патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки рта (Клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. .д-ра. мед. наук. - М., 2001. - 39 с.
9. Слесаренко, Н.А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты и методы патогенетической терапии): автореф. дис. .д-ра. мед. наук. - М., 1995. - 40 с.
10. Barnard, N.A. Oral сапсег development in patients with oral lichen planus / N.A.Barnard, C.Sculty, J.W. Everson et al. // J. Oral. Pathol. Med. - 1993. -Vol. 33. - P. 421-424.
11. Martin, M.D. Oral lichen planus and dental materials: a case-control study / M.D.Martin, S.Broughton, M. Drangsholt // Contact Dermatitis. - 2003. - Vol.48, T6. - P.331-336.
12. Norman, K. Differential diagnosis of oral lesions and Maxollofacial lesions / K.Norman, N.Wood, W.Paul, P. Goaz // Fifth addition. - London, 1997. -P.1. - 150 p.
13. Rice, P.J. Oral lichenoid drug eruptions: their recognition and management / P.J.Rice, J.Hamburger // Dent. Update. 2002. - Vol.29, №9. - P.442-447.
14. Ukonu, A.B. The Prevalence of Hepatitis C Virus (HCV) among Lichen Planus Patients and its Clinical Pattern at the University of Abuja Teaching Hospital (U.ATH), Gwagwalada, Abuja, Nigeria / A.B.Ukonu, U. Augustine // Glob. J. Health Sci. - 2012. - Vol.4, №5. - P.113—119.
Поступила 12.12.2013
