CC BY
307
удк 616. 31-018.73-002-036.1
структура, факторы риска и клинические особенности заболеваний слизистой оболочки полости рта
(по данным лечебно-консультативного приема)
О. С. Гилева *, Е. Н. Смирнова, А. А. Позднякова, О. В. Поздеева, Т. В. Либик, Л. Я. Сатюкова, И. Н. Халявина, Е. А. Городилова, Т. Ю. Шилова, Н. В. Гибадуллина, В. А. Садилова, Е. Д. Назукин
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А Вагнера, г. Пермь, Россия
structure, risk factors and clinical peculiarities
OF ORAL mucosa DISEASES
(by the data of medico-consultative reception)
O. S. Gileva, E. N. Smirnova, A. A. Pozdnyakova, O. V. Pozdeeva, T. V. Libik, L. Ya. Satyukova, I. N. Khalyavina, E. A. Gorodilova, T. Yu. Shilova, N. V. Gibadullina, V. A. Sadilova, E. D. Nazukin
Perm State Academy of Medicine named after Academician E. A Wagner, Perm, Russia
цель. Анализ структуры, факторов риска, особенностей клинического проявления, анализ качества первичной диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ. материалы и методы. Работа основана на результатах лечебно-консультативного приема 2225 пациентов с заболеваниями слизистой оболочки полости рта за период с 2007 по 2012 год. результаты. установлено, что в структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ у жителей Перми и Пермского края преобладают красный плоский лишай, хронический рецидивирующий афторзный стоматит и лейкоплакия. Выявлены основные местные (хроническая механическая травма, курение, раздражающее, аллергезирующее и ульцерогенное действие лекарственных препаратов и средств гигиены полости рта) и системные (хроническая патология сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной систем) факторы риска в развитии хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта. Отмечены высокий процент диагностических ошибок и недостаточный уровень онкологической настороженности у врачей-стоматологов.
выводы. Всесторонний анализ результатов клинико-лабораторных исследований указывает на достаточно широкий спектр заболеваний слизистой оболочки полости рта, требующих особых лечебно-
© коллектив авторов, 2012 е-mail: ogileva@rambler. ш тел. 8 (342) 212 09 04
[Гилева О. С. (* контактное лицо) — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Смирнова Е. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии с курсом клинической фармакологии; Позднякова А. А. — аспирант кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Поздеева О. В. — главный врач стоматологической клиники ПГМА; либик Т. В. — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Сатюкова л. Я. — аспирант кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; халявина И. Н. — аспирант кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Городилова Е. А. — аспирант кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; шилова Т. Ю. — клинический ординатор кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Гибадуллина Н. В. — ассистент кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Садилова В. А. — аспирант кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний; Назукин Е. д. — аспирант кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний].
диагностических подходов, диспансерного наблюдения больных в условиях специализированного центра.
Ключевые слова. заболевания слизистой полости рта, красный плоский лишай, лейкоплакия, факторы риска, диагностика, лечение.
Aim. To analyze the structure, risk factors and peculiarities of clinical manifestation as well as quality of initial diagnosis of oral mucosa and red border diseases.
Materials and methods. The study is based on the results of medico-consultative reception of 2225 patients with oral mucosa diseases for the period of 2007—2012.
Results. It was established that in the structure of oral mucosa and red border diseases there predominate lichen rubber planus, chronic recurrent thrush and leukoplakia among the inhabitants of Perm and Perm region. The main local (chronic mechanic injury, smoking, irritating, allergenic and ulcerogenic action of drugs and oral hygienic preparations) and systemic (chronic cardiovascular, endocrine, digestive pathologies) risk factors of developing chronic oral mucosa diseases were detected. High percent of diagnostic errors and insufficient level of oncologic alarm among dentists was noted.
Conclusion. Detailed analysis of the results of clinicolaboratory investigations indicates a rather wide spectrum of oral mucosa diseases requiring special medical and diagnostic approaches as well as patients' follow-up observation in conditions of specialized centre.
Key words. Oral mucosa diseases, lichen rubber planus, leukoplakia, risk factors, diagnosis, treatment.
Введение
Многие формы заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР) отличаются хроническим рецидивирующим течением, протекают с выраженной клинической симптоматикой, могут провоцировать и отягощать течение системных заболеваний (Сз), сопровождаются снижением стоматологических показателей качества жизни [1, 2,
3, 6].
Ориентируясь на почти абсолютную по-ражаемость взрослого населения РФ кариесом и воспалительными заболеваниями па-родонта, выявленные в ходе 2-го национального эпидобследования [4] относительно низкие показатели распространенности заболеваний СОПР (стоматит — 4,68%, лейкоплакия — 2,10%, красный плоский лишай — 0,48%), на первый взгляд, не отражают остроту проблемы. Однако учет признаков заболеваний СОПР проводился только на основе данных визуального осмотра, без проведения многоуровневой диагностики, определения клинической формы и тяжести заболевания и точного кодирования элементов поражения, а поэтому полученные дан-
ные имеют весьма ориентировочный характер.
Анализ распространенности и клинической структуры заболеваний СОПР в конкретном регионе РФ с различными социально-экономическим статусом населения и организацией стоматологической службы позволит идентифицировать потребности в оказании специализированной стоматологической помощи, определить первостепенные задачи по повышению качества диагностики и лечения больных с заболеваниями СОПР. С учетом этого, по данным специализированного 5-летнего лечебно-консультативного приема, проведено проспективное клиническое исследование по оценке структуры, факторов риска и особенностей клинического проявления заболеваний СОПР у жителей г. Перми и Пермского края. В цель работы был также включен анализ качества первичной диагностики заболеваний СОПР и красной каймы губ (ЖГ) в стоматологических учреждениях г. Перми и Пермского края.
Цель исследования — анализ структуры, факторов риска, особенностей клинического проявления, анализ качества первичной
диагностики заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2007 по 2012 год за лечебно-консультативной помощью по поводу заболеваний СОПР на базу кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний и I поликлинического отделения стоматологической клиники ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера Миздравсоцразви-тия РФ обратились 2225 человек — жителей г. Перми и Пермского края.
Клиническое обследование пациентов проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Kraemer J. R. et al., 1980) по 4-уровне-вой системе диагностики [5]. Обследование включало выяснение основных жалоб и анамнеза заболевания, объективную оценку состояния полости рта (ПР): зубов, пародон-та, СОПР и ККГ по данным визуального, стоматоскопического (очки бинокулярные DA-3 Optivisor США), люминесцентного (система интраоральной люминесцентной диагностики «ВизиЛайт плюс» (Zila Pharmaceutical, СшА) и компьютерного (интраоральная камера SoproLIFE (Acteon, Франция) анализов. По показаниям проводили цито-, гисто- и микробиологическое исследования биоматериала (мазок-отпечаток, биопсийный материал, ротовая жидкость), серодиагностику. Диагноз сопутствующих СЗ фиксировали по результатам обследования участкового терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога, дерматолога, кардиолога, иммунолога. Данные комплексного обследования фиксировали в амбулаторной истории болезни и диспансерной карте больного с патологией СОПР «Карта диспансерного больного с патологией СОПР» (Гилева О. С. и соавт., 2008), где на схеме-топограмме кодировали основные элементы поражения по 61 топографическому коду ВОЗ.
Для оценки качества первичной диагностики заболевания СОПР анализировали выкопировки из историй болезни стоматологического больного, направления врачей-стоматологов, направления врачей-интернистов, данные анамнеза. Определяли уровень (I—IV) первичной диагностики заболевания (Bates B. et al., 1997), полноту формулирования клинического диагноза, отражающего все многообразие выявленных заболеваний ПР, челюстно-лицевой области и СЗ; рассчитывали процент недообследо-ванных пациентов, случаев гипердиагностики, прямых диагностических ошибок. Результаты исследования обработаны методом вариационной статистики с использованием показателя ф по методу углового преобразования Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ обсуждение
Среди обследованных доминировали (84,2%) жители краевого центра, 15,8% пациентов — жители Пермского края. На консультативный прием пациенты чаще направлялись врачами-стоматологами муниципальных стоматологических поликлиник (45,5%), частных стоматологических кабинетов (23,9%) краевого центра, ЛПУ различных населенных пунктов Пермского края (15,3%); самостоятельно обратились за лечебно-консультативной помощью 15,3% пациентов.
Возрастно-половая характеристика обследованных лиц представлена в таблице 1.
По поводу заболеваний СОПР чаще обращались женщины (66,8%), преимущественно в возрасте от 45 до 64 лет. Структура и распространенность заболеваний СОПР, выявленных по итогам комплексного обследования пациентов, представлены в таблице 2.
В структуре заболеваний СОПР и ККГ преобладали красный плоский лишай (КПЛ), хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) и лейкоплакия (Л), выявлен-
Таблица 1
Распределение больных с патологией СОПР по возрасту и полу,
абс. число, %
Пол Возраст (лет) Всего
20-34 35-44 45-64 65 и старше
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Мужчины 76 3,4 91 4,1 463 20,8 109 4,9 739 33,2
Женщины 151 6,8 218 9,8 972 43,7 145 6,5 1486 66,8
Итого 227 10,2 309 13,9 1435 64,5 254 11,4 2225 100
ные у 31,5, 17,5 и 15% пациентов соответственно. Далее по частоте встречаемости отмечены: глоссит (11,3%), преимущественно ромбовидный, травматические язвы (8,2%), кандидозные (7,5%), папилломавирусные (2,1%) и герпетические (1,8%) поражения СОПР. Различные формы предрака ККГ (ограниченный предраковый гиперкератоз, хейлит Манганотти, кожный рог, бородавчатый предрак) выявлены у 60 пациентов (2,8%). Различные формы пузырчатки, красной волчанки, многоформной экссудативной эритемы диагностировали в 0,3% случаев. Обращало на себя внимание относительно высокое число лиц с выявленными лекарственно обусловленными поражениями СОПР и химиомукозитом (соответственно 0,6 и 0,7%).
КПЛ СОПР чаще выявляли у женщин, чем у мужчин (55,5 и 44,5%, при р<0,001), преимущественно в возрасте 45—65 лет. Показательна относительно высокая распространенность заболевания у мужчин молодого возраста (26,7% у мужчин были в возрасте до 35 лет). В структуре КПЛ доминировали деструктивные формы поражения: эрозивно-язвенная (38,6%), экссудативно-гиперемиче-ская (17,4%), гиперкератотическая (12,6%) и буллезная (7,8%). Обращал на себя внимание факт, что в 23,6% случаев на консультацию направлялись пациенты с типичной формой КПЛ, диагностика которой не должна вызывать трудностей при классическом
Таблица 2
Структура и частота выявления различных форм заболеваний СОПР и ККГ,
абс. число и % от числа обследованных
Заболевание СОПР Всего (от общего числа больных)
абс. %
Красный плоский лишай 701 31,5
Хронический рецидивирующий афтозный стоматит 389 17,5
Лейкоплакия 334 15,0
Глоссит (как самостоятельное заболевание) 251 11,3
Травматические поражения (травматическая язва) 181 8,2
Кандидоз 167 7,5
Папилломавирусная инфекция 46 2,1
Герпетический стоматит 40 1,8
Ограниченный предраковый гиперкератоз 17 0,8
Бородавчатый предрак ККГ 17 0,8
Злокачественная опухоль 15 0,7
Химиомукозит 15 0,7
Хейлит Манганотти 13 0,6
Кожный рог 13 0,6
Медикаментозный стоматит 13 0,6
Многоформная экссудатив-ная эритема 4 0,1
Пузырчатка 5 0,1
Красная волчанка 4 0,1
Итого 2225 100
проявлении. В 64,7% случаев выявлено тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение заболевания с выраженным отечно-болевым (90,5%), сенсорно-парестетическим (72,3%), ксеростомическим (80,3%) и дисгеузическим (58,0%) симптомами. Общие жалобы у всех пациентов проявлялись психовегетативным синдромом, канцеро- и спидофобией (42,9, 32,2 и 24,9% соответственно).
Установлено, что чаще (91,8%) тяжелое рецидивирующее течение КПЛ развивалось на фоне хронических СЗ, в структуре которых доминировали заболевания желудочно-кишечного тракта (90,1%), эндокринной (55,7%), сердечно-сосудистой (52,3%) и иммунной (22,6%) систем. Роль острого стресса в генезе (дебют, обострение) КПЛ СОПР отмечали 76,8% пациентов. У большей части пациентов выявлена несанированная ПР, установлены местные факторы риска: хроническая механическая травма СОПР (55,7%), раздражающее, аллергизирующее, лихенизи-рующее и ксерогенное действия лекарственных препаратов (19,7%) и средств гигиены ПР (16,4%). У 67,7% больных КПЛ СОПР отмечено сочетание двух и более Сз (чаще комбинация артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета (СД) II типа и хронического холицистопанкреатита или АГ, язвенной болезни желудка, гипотиреоза), при которых пациентам длительно назначалось до 10 и более лекарственных препаратов (ЛП). Выраженное чувство сухости (ксеростомия 2-й степени) и ригидность СОПР отмечались у больных, длительно принимающих гипотензивные ЛП из группы блокаторов кальциевых канальцев (амлодипин, дилтиазем), р-адреноблокаторов (бисопралол, метапро-лол), диуретиков (индопамид, лариста, дихлотиазид), препаратов группы сульфа-нилмочевины второго поколения (диабе-тон). Все пациенты, принимающие антацид-ные препараты (маалокс, альмагель), а также ингибиторы протонной помпы (омепразол),
отмечали сухость в полости рта, у 12,3% лиц выявлялась дисгеузия — симптомы, которые практически купировались при снижении дозы или полной отмене препарата. Появление характерного металлического привкуса во рту выявлено у 4 больных СД II типа на фоне приема гипогликемических препаратов группы бигуанидов (глюкофаж). У 3 пациентов с АГ на фоне сублингвального приема нифедипина и капотена (per os) отмечали появление болезненных, долго не заживающих язв в подъязычной области. У 18,4% больных, длительно принимающих противовоспалительные (ибупрофен, диклофенак) и гипотензивные ЛП, содержащие лизино-прил и метапролол, фиксировали появление участков лихенизации и гиперкератоза СОПР, выраженность которых уменьшалась при отмене ЛП. Часть пациентов (13,7%) фиксировали связь между началом соответствующей лекарственной терапии и появлением элементов на СОПР.
Топография излюбленных зон поражения СОПР при КПЛ в целом мало отличалась от классически описываемой: в 95,2% случаев элементы локализовались на слизистой оболочке щек, в 69% — на языке, в 54,8% — на альвеолярном отростке, в 42,9% случаев — на ККГ. Установлена высокая частота выявления десневой локализации КПЛ СОПР: от 38,1 до 54,8% — в зависимости от клинической формы заболевания. Специфические КПЛ-ассоциированные формы гингивита и пародонтита требовали особой дифференциальной диагностики, а впоследствии и лечения. Особые трудности в диагностике вызывали случаи изолированных дес-невых форм КПЛ, протекающих без поражения других зон ПР. Доминировали (47,6%) генерализованные поражения, распространяющиеся на 3—4 зоны СОПР. Кожные проявления КПЛ обнаружены у 28,6% пациентов, поражения слизистых других локализаций — у 14,3% больных. Однако только
6,7% лиц с сочетанными кожно-слизистыми проявлениями КПЛ были обследованы и проходили лечение у дерматолога и гинеколога.
При оценке качества первичной диагностики КПЛ СОПР было выявлено, что только в 46,1% случаев она соответствовала I и II диагностическим уровням, когда направляющий больного на консультацию врач-стоматолог констатировал наличие патологии СОПР или идентифицировал ее нозологическую форму. В 48,9% случаев постановка диагноза КПЛ СОПР вызывала прямые затруднения у врачей-стоматологов. Особенно высокий процент диагностических ошибок был зафиксирован при гиперкератотической (85,7%), типичной (57,1%), экссудативно-гиперемической и буллезной формах КПЛ СОПР (37,5 и 33,3% соответственно). Только в 5% случаев был установлен правильный развернутый диагноз заболевания (при эрозив-но-язвенной форме КПЛ СОПР). Низкое качество диагностики КПЛ СОПР было подтверждено высоким числом недообследован-ных пациентов (74,6%) и случаев гипердиагностики КПЛ СОПР, определяемого как рак СОПР (9,8%). Лишь 16,8% пациентов с КПЛ СОПР состояли на диспансерном учете у врача-стоматолога.
Хронический рецидивирующий афтоз-ный стоматит выявлен в 17,5% случаев, преимущественно у лиц молодого возраста (20— 34 года), причем у женщин более чем в 2 раза чаще, чем у мужчин (67,6 против 32,3%). Отмечалась сезонность возникновения обострений ХРАС (весенне-осенний период). У большинства больных заболевание длилось 3—5 лет, причем 46,8% пациентов отмечали низкую эффективность назначаемого, преимущественно местного, лечения. Чаще диагностировали фиброзную форму ХРАС (47,6%), некротическая форма была выявлена у 36,9%, гландулярная — у 13%, рубцующаяся — у 2,5% пациентов.
У 65,9% больных выявлено хроническое рецидивирующее течение ХРАС с типичным болевым и парестетическим симптомами.
Определены излюбленные зоны локализации афт на СОПР: ретромолярная область и переходные складки (по 46,8%), подъязычная область (33,5%), твердое и мягкое нёбо (26,8%), альвеолярный отросток (10,3%), слизистая щек (10,3%) и языка (8,5%).
У больных ХРАС определен высокий уровень отягощенности хроническими СЗ: болезни органов пищеварения (94,3%), нервной системы (70%), аллергопатология (56,5%), болезни крови, сердечно-сосудистой системы (по 29,2%). Большая часть (58,4%) пациентов с проявлениями ХРАС обращались на прием в фазе обострения, после перенесенного острого инфекционного заболевания, стресса, обострения хронических СЗ. У 24,4% больных диагностировали под-острое течение ХРАС, у 17,2% — в стадии ремиссии. Наибольшие диагностические затруднения вызывала рубцующаяся форма ХРАС (28,9% врачебных ошибок). Несмотря на длительное хроническое течение заболевания, 43,2% больных ХРАС были не полностью обследованы врачами-интернистами.
Лейкоплакия СОПР, эрозивная и верру-козные формы которой склонны к озлока-чествлению, выявлена у 13,4% пациентов, преимущественно у курящих мужчин в возрасте 55—64 года (69%). В структуре лейкоплакии (Л) выявлены: плоская (59%), веррукозная (29,8%) и эрозивно-язвенная (11,1%) формы. Установлены наиболее распространенные факторы риска Л: курение, особенно в сочетании с чрезмерным употреблением алкоголя (64,7%), хроническая механическая травма СОПР (43,5%). У 74,5% пациентов Л выявлялась при наличии сопутствующих СЗ: хронические заболевания ЖКТ (57,4%) и эндокринной системы (48,2%), преимущественно СД II типа.
Чаще участки Л определялись на слизистой щек (96, 2%), нижней губы (45,1%) и языка (36,3%). Лейкоплакические очаги (чаще одиночные) располагались преимущественно на симметричных участках СОПР и ККГ (69,4%).
У 35% лиц, обратившихся на лечебно-консультативный прием по поводу патологии СОПР, выявлялся выраженный сенсорно-болевой симптом. В подавляющем большинстве случаев симптом глоссалгии манифестировал у лиц с хронической патологией ЖКТ, на фоне психосоматических расстройств, причем в 32,3% случаев он сочетался с симптомом канцерофобии. Вместе с тем у 36,7% пациентов в ходе стоматологического обследования выявлена дисфункция ви-сочно-нижнечелюстного сустава, развившаяся в результате нерационального протезирования или при дефектах зубных рядов.
Эксфолиативный хейлит (преимущественно в сухой форме) и десквамативный глоссит выявляли у 84,2 и 64,6% пациентов соответственно; заболевания протекали практически бессимптомно и всегда сопутствовали той или иной клинически манифестной форме патологии СОПР.
Вывод
Всесторонний анализ результатов клини-ко-лабораторных исследований указывает на достаточно широкий спектр заболеваний СОПР, требующих особых диагностических подходов и диспансерного наблюдения. Выявление большого числа местных факторов риска, низкий уровень санации полости рта у больных с заболеваниями СОПР указывают на недостаточный объем лечебно-профессиональных мероприятий, проводимых участковыми стоматологами. Высокая частота выявления и трудности диагностики предраковых заболеваний СОПР актуализируют значимость онкологической настороженности у врача-стоматологов. Выраженность болево-
го, ксеростомического и дисгеузического симптомов при заболеваниях СОПР, их частое развитие на фоне системной патологии и полипрагмазии указывают на необходимость междисциплинароного подхода к диагностике и лечению сочетанной патологии. Высокий процент лиц с несанированной ПР, наличие большого числа местных факторов риска у больных с патологией СОПР, а также высокий процент прямых диагностических ошибок, недообследованных больных и случаев гипердиагностики заболеваний СОПР свидетельствует о необходимости совершенствования оказания стоматологической помощи этой категории пациентов в условиях специализированного лечебно-диагностического центра.
Библиографический список
1. Гилева О. С, Либик Т. В., Халилаева Е. В. Стоматологическое здоровье в критериях качества жизни. Медицинский вестник Башкортостана 2011; 3: 6—11.
2. Гилева О. С, Шабунина И. Г. Основные симптомокомплексы поражения слизистой оболочки полости рта при системной патологии. Нижегородский медицин-сткий журнал. Приложение «Стоматология». Н. Новгород 2003; 5: 125—125.
3. Гилева О. С, Халилаева Е. В, Либик Т. В. Многоступенчатая валидация международного опросника качества жизни «Профиль влияния стоматологического здоровья» OHIP-49-RU. Уральский медицинский журнал; 8: 104—109.
4. Кузьмина Э. М. Стоматологическая заболеваемость населения России. М.: МГМСУ 2009; 225.
5. Bates B., Bickley L, Hoekelman R. A. Clinical investigations of patients with oral pathology. 1997; 86.
6. Scully C, Flint S, Porter S. Oral and maxillasa-cial diseases. Teylor & Francis 2004; 595.
Материал поступил в редакцию 20.10.2012
