CC BY
27
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАННИХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
A.M. ХАДЖИБАЕВ, К.С. РИЗАЕВ, У.Р. РИСКИЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, Р.А. ЯНГИЕВ, М.М. ПУЛАТОВ Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF EARLY INTRA-ABDOMINAL COMPLICATIONS AFTER CHOLECYSTECTOMY
A.M. KHADJIBAEV, K.S. RIZAEV, U.R. RISKIEV, B.I. SHUKUROV, R.A. YANGIEV, M.M. PULATOV
Republican Research Center of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
В РНЦЭМП за период с 2001 по 2019 г. выполнены 10218 операций по поводу острых и осложненных форм желчнокаменной болезни (ЖКБ), после чего клинически значимые ранние внутрибрюшные осложнения (РВБО), потребовавшие повторных эндобилиарных, лапароскопических или открытых вмешательств, отмечены у 260 (2,5%) пациентов. Частота РВБО после экстренных холецистэктомий в среднем составляет 2,5% с диапазоном от 1,8% (после лапароскопической холецистэктомии) до 3,3% (после традиционной холецистэктомии) и 4,6% (после минилапаротомной холецистэктомии). При хо-лецистэктомиях частота ятрогенного повреждения гепатикохоледоха колеблется в пределах 0,7-0,8%. В структуре РВБО, требующих повторных вмешательств, преобладают осложнения, связанные с нарушением целостности протоковой системы: в 41,9% случаев имеет место наружное (23,8%) или вну-трибрюшное (18,1%) желчеистечение, в 26,2% случаев - повреждение магистральных внепеченочных желчных протоков; далее по частоте идут внутрибрюшные кровотечения (16,2%) и абсцессы брюшной полости (15,8%). При РВБО после операций на желчных протоках в 63,1% случаев имеющиеся осложнения удалось устранить с помощью эндобилиарных вмешательств (19,7%), эндовидеохирургической техники (35,2%) и гибридного применения двух эндоскопических технологий - видеолапароскопии и эндоскопического транспапиллярного стентирования холедоха (8,2%).
Ключевые слова: холецистэктомии, осложнения, диагностика, лечение, эндобилиарные вмешательства.
In the RNCEMP for the period 2001 to 2019 10218 surgeries were performed for acute and complicated forms of cholelithiasis (GSD), after which clinically significant early intra-abdominal complications (ERBO), requiring repeated endobiliary, laparoscopic or open interventions, were noted in 260 (2.5%) patients. The frequency of RVBO after emergency cholecystectomy averages 2.5% with a range from 1.8% (after LCE) to 3.3% (after conventional CE) and 4.6% (after minilaparotomic CE). With cholecystectomy, the frequency of iatrogenic damage to hepaticocholedochus ranges from 0.7-0.8%. In the structure of RVBO requiring repeated interventions, complications associated with a violation of the integrity of the ductal system prevail: in 41.9% of cases, there is an external (23.8%) or intra-abdominal (18.1%) bile leakage, in 26.2% of cases - damage to the main extrahepatic bile ducts; followed by intra-abdominal bleeding (16.2%) and abdominal abscesses (15.8%). In RVBO after operations on the bile ducts, in 63.1% of cases, the existing complications can be eliminated using endobiliary interventions (19.7%), endovideosurgical techniques (35.2%) and a hybrid application of two endoscopic technologies - videolaparoscopy and endoscopic transpapillaiy stenting of the choledochus (8.2%).
Keywords: cholecystectomy, complications, diagnosis, treatment, endobiliary interventions.
https://doi.org/10.54185/TBEM/voll4_iss5/al
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Введение
В настоящее время арсенал лечения острого обтураци-онного калькулезного холецистита и других осложненных форм ЖКБ наряду со способами традиционной релапаро-томии включают в себя малоинвазивные варианты в виде лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной ХЭК (МХЭ), эндоскопических вмешательств на БДС, чрескожных ретроградных и пункционных вмешательств. Идет неизбежный процесс расширения показаний к миниинвазивным вмешательствам, которые с позиций оценки хирургического стресса являются менее травматичными.
Широкая распространенность острой билиарной патологии, улучшение ее диагностики, а также внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов лечения привело повсеместному увеличению числа операций по поводу этих патологий. По данным Всемирного Союза хирургов, в настоящее время в мире выполняются более 1 миллиона, в России - 60000, а в Республике Узбекистан в связи с острым калькулезным холециститом ежегодно проводятся около 4-5 тыс. различных вариантов ХЭК, при этом 12,6-47,7% из них сопровождаются вмешательствами на внепеченочных желчных протоках (ВЖП) и их число возрастает.
Вместе с тем это обусловливает увеличение числа ранних внутрибрюшных осложнений, требующих повторных операций после традиционных вмешательств, до 12,8%, после лапароскопических операций - до 16,8%, а после эндоскопических транспапиллярных вмешательств - до 23,4% больных, летальность при этом колеблется от 0,4 до 2,3%.
Ведущее место среди ранних внутрибрюшных осложнений (РВБО) после операций на желчных путях занимают послеоперационный перитонит (ПП) (0,3-1,5%), абсцессы брюшной полости (АБП) (до 0,8%), желчеистечение (до 4,6%) и внутрибрюшное кровотечение (ВБК) (до 4,0%). Особое место среди РВБО в экстренной билиарной хирургии занимают ятрогенные повреждения желчных протоков.
Ежедневно количество таких больных увеличивается, так как после традиционных вмешательств частота повреждений желчных протоков составляет 0,1-0,5%, после лапароскопических операций - 0,3-3%. К большому сожалению, несмотря на развитие хирургической техники, анестезиологии и интенсивной терапии, фармакологии, до сих пор однозначного решения проблемы диагностики и лечения ранних внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях не существует. Это обусловлено как частотой данных осложнений, так и сохраняющейся высокой летальностью при их тяжелых формах.
Все пациенты с РВБО (п=260) были разделены на 2 группы: контрольную группу составили 138 (53,1%) больных, у которых применялась традиционная лечебно-диагностическая тактика, в основную группу были включены 122 (46,9%) пациента, у которых на этапах диагностики и лечения были использованы современные методы лучевой диагностики, интервенционные эндо-билиарные вмешательства и видеоэндохирургическая техника, а также компьютерная интеллектуальная поддержка прогноза тяжести клинического течения послеоперационных осложнений и выбора персонализированного лечения (рис. 1).
Среди больных с РВБО преобладали женщины: 178 (68,5%) против 82 (31,5%) мужчин (табл. 2), что примерно отражает тендерную структуру в общей популяции больных, подвергаемых хирургическим вмешательствам по поводу заболеваний ЖВП. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 56,4±4,8 года, при этом соотношение количества больных молодого и среднего возраста к числу пациентов пожилого и старческого возраста составило 1,3/1.
У абсолютного большинства больных (177; 68,1%) в структуре РВБО преобладали осложнения, так или иначе связанные с протоковой системой. В частности, в 109 (41,9%) случаях имело место желчеистечение, которое у 62
Цель. Анализ опыта РНЦЭМП по диагностике и лечению ранних внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях.
Материал и методы
В РНЦЭМП за период с 2001 по 2019 г. выполнены 10218 операций на ЖВП по поводу острых и осложненных форм ЖКБ, после чего клинически значимые РВБО, потребовавшие повторных эндобилиарных, лапароскопических или открытых вмешательств, отмечены у 260 (2,5%) пациентов. Наиболее часто послеоперационные осложнения мы наблюдали после минилапаротомных ХЭ (4,6%), в связи с чем в последние годы мы не используем этот хирургический доступ при выполнении холецистэктомий по поводу острых калькулезных холециститов. Более половины (53,3%) первичных хирургических вмешательств были выполнены лапароскопическим способом, при которых зафиксирована наименьшая частота РВБО (1,8%). После традиционных холецистэктомий, выполненных у больных с острым калькулезным холециститом, частота таких осложнений составила 3,3%. В исследование были включены также 35 больных с РВБО, развившимися после открытых вмешательств на гепатикохоледохе по поводу механической желтухи доброкачественного (33) и злокачественного (2) генеза (табл. 1).
(23,8%) больных имело наружный характер при наличии дренажа в брюшной полости и у 47 (18,1%) проявилось в виде желчного перитонита. Еще в 68 (26,2%) случаях диагностировано повреждение магистральных внепеченочных желчных протоков (табл. 2).
У остальных 83 (31,9%) пациентов повторные вмешательства по поводу РВБО потребовались по причине развития у них внутрибрюшного кровотечения (42; 16,2%) и абсцесса брюшной полости (41; 15,8%) (табл. 2).
Проведена оценка информативности новых подходов к диагностике и новой интегральной шкалы оценки тяжести состояния больных и течения РВБО. Если в контрольной группе пациентов в выявлении послеоперационных осложнений и определении показаний к релапаро-томии ориентировались, главным образом, на результаты применения традиционных методов (появление и прегрессирование клинических, лабораторных и ультразвуковых признаков механической желтухи, перитонита, внутрибрюшного кровотечения и желчеистечения), то в основной группе пациентов достаточно широко были использованы современные средства эндовизуализации, включая МСКТ в 27,9%, МРТ-холангиографию в 44,3%, ЭРХПГ в 71,3%, ЧЧХС в 34,4% и видеолапароскопию в 43,4% случаев (табл. 3).
Таблица 1. Характер первичной операции у больных с РВБО
Характер первичной операции Число первичных операций Число РВБО
всего в т.ч. повреждения гепатикохоледоха
Абс. % Абс. % Абс. %
Традиционная ХЭ 2580 25,1 86 3,3 21 0,8
Минилапаротомная ХЭ 864 8,4 40 4,6 6 0,7
Лапароскопическая ХЭ 5482 53,3 99 1,8 41 0,7
Открытые вмешательства на гепатикохоледохе 1354 13,2 35 2,6 - -
Всего 10280 100 260 2,5 68 0,7
Рис. 1. Объем и характер лечебно-диагностических методов, использованных в группах сравнения
Таблица 2. Демографическая и клиническая характеристики больных с РВБО
Показатель Контрольная гр, п=138 Основная гр.,п=122 Всего, п=260
Авс. % Авс. % Авс. %
Пол
Мужчины 46 33,3 36 29,5 82 31,5
Женщины 92 66,7 86 70,5 178 68,5
Х2-тест Х2=0,439, р=0,508, р>0,05
Возраст
19-44 года 17 12,3 25 20,5 42 16,2
45-59 лет 56 40,6 51 41,8 107 41,2
60-74 года 54 39,1 37 30,3 91 35,0
>75 лет 11 8,0 9 7,4 20 7,7
Х2-тест с^=3, х2стат=4Д64, х2крит=7,815, р=0,245, р>0,05
Характер РВБО
Повреждение внепеченочных протоков 38 27,5 30 24,6 68 26,2
Наружное желчеистечение 36 26,1 26 21,3 62 23,8
Желчные перитониты 22 15,9 25 20,5 47 18,1
Внутрибрюшные кровотечения 24 17,4 18 14,8 42 16,2
Абсцессы брюшной полости 18 13,0 23 18,9 41 15,8
х2-тест с^=4, х2стат=3,240, х2крит=9,488, р=0,519, р>0,05
Таблица 3. Методы обследования больных с РВБО
Метод исследования Контрольная гр., п=138 Основная гр., п=122
Абс. % Абс. %
Оценка клинической картины 138 100 122 100
Общеклинические анализы крови 138 100 122 100
Биохимические анализы крови 138 100 122 100
УЗИ органов брюшной полости 138 100 122 100
Аграфия груди и живота 74 53,6 67 54,9
МСКТ - - 34 27,9
МРТ-холангиография - - 54 44,3
ЭРХПГ - - 87 71,3
ЧЧХС - - 42 34,4
Видеолапароскопия - - 53 43,4
Наиболее доступным на сегодня, достаточно информативным методом скринингового мониторинга больных в послеоперационном периоде после вмешательств на ЖВП является трансабдоминальное УЗИ, которое было применено у всех 260 пациентов. Ультразвуковая семиотика РВБО складывается из таких сонографических при-
Расширение желчных протоков у больных после холе-цистэктомии мы относим к прямым сонографическим признакам ятрогенного повреждения желчных протоков. Так, при пересечении или иссечении с перевязкой гепатикохо-ледоха, когда имеет место полный блок, на УЗИ визуализируется выраженное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков. У больных с частичным блоком желчных протоков отмечается расширение проксимальных отделов желчных путей и незначительное расширение вну-трипеченочных желчных протоков.
У больных с желчеистечением диаметры желчных протоков, как правило, оставались в пределах нормы. В единичных случаях (4) удалось визуализировать наличие камней в просвете общего желчного протока. Наружное желчеистечение через функционирующую дренажную трубку на УЗИ проявляется наличием небольшого количества свободной жидкости в проекции ложа желчного пузыря и правого подпеченочного пространства. Примечательно, что у 20 (7,7%) больных с наружным желчеистечением и 3 (1,2%) пациентов с перевязкой общего желчного протока на сонограммах нам не удалось выявить каких-либо патологических изменений в ранние сроки после операции (табл. 4). При внутреннем желчеистечении на УЗИ выявляли свободную жидкость в нескольких отделах брюшной полости, распространенность которой зависела от срока, прошедшего с момента хирургического вмешательства и характера источника поступления желчи. Чувствительность, специфичность и эффективность УЗИ в выявлении свободной жидкости в брюшной полости составляет 94,6, 80,9 и 87,7%, соответственно.
У больных с послеоперационными абсцессами брюшной полости, как правило, визуализировали ограниченные жидкостные скопления в подпеченочном или правом под-диафрагмальном пространстве. Объемы и форма абсцессов были различными, эхоструктура во всех случаях была неоднородная.
Рентгенография грудной клетки и живота выполнена 141 (54,2%) больным с РВБО, у которых были выявлены следующие рентгенологические признаки: чаши Клойбера на 61,7% снимков, свободный газ под куполами диафрагмы в
знаков, как наличие свободной жидкости в правом подпеченочном пространстве (выявлено у 49,2% больных) и/ или в других отделах брюшной полости (27,7%), скопления гнойников в различных отделах брюшной полости (13,8%), расширения вне- и внутрипеченочных желчных протоков (15,0 и 10,4%, соответственно) (табл. 4).
31,2%, пневматоз кишечника в 52,5%, высокое стояние купола диафрагмы в 47,5% и ограничение экскурсии купола диафрагмы в 46,8% случаев. Ни один из перечисленных рентгенологических симптомов не является патогномонич-ным для ятрогенного повреждения ЖВП.
МСКТ, использованная у 34 больных с РВБО, также имеет достаточно ограниченные диагностические возможности в визуализации ЖВП, однако оказалась высокоинформативной в выявлении жидкостных скоплений в брюшной полости, особенно в идентификации абсцессов, когда чувствительность, специфичность и эффективность метода составляли 96,4,100 и 99,0%, соответственно.
Решающее значение в диагностике ятрогенных повреждений ЖВП имели методы прямого контрастирования желчных протоков, главным образом - ЭРПХГ, которая применена у 87 (71,3%) больных основной группы (табл. 3). Метод позволил визуализировать наличие блока контраста в холедохе (выявлено в 48,3% случаев), затекание контраста в брюшную полость (42,5%), наличие резидуальных камней холедоха (31,0%) и наружных свищей (43,7%).
Кроме того, у 42 (34,4%) пациентов основной группы при признаках высокого блока ЖВП или при неудачных попытках выполнения ЭРПХГ была выполнена ЧЧХГ, для которой была характерна аналогичная с ЭРПХГ рентген-семиотика РВБО (уточнение уровня блока или стеноза желчных протоков, визуализация источников желчеистечения). Во всех случаях ЧЧХГ дополнена установкой ЧЧХС, что позволило миниинвазивным способом осуществить декомпрессию ЖВП у 40 пациентов. В 2 (4,8%) случаях из 42 имели место осложнения после ЧЧХГ в виде подтекания желчи в одном случае и кровотечение в брюшную полость в другом, что потребовало экстренной реоперации.
В связи с этим в последние годы у больных с механической желтухой и при подозрении на ятрогенное повреждение ЖВП мы широко используем диагностические возможности неинвазивного и безопасного метода визуализации желчных протоков - МРТ-холангиографию, которую мы применили у 54 (44,3%) больных основной группы. Специфичность, чувствительность и диагностическая эффективность метода в определении уровня и протяженности бло-
Таблица 4. Частота выявления ультразвуковых признаков РВБО, п=260
Ультразвуковой признак Число случаев
Авс. %
Свободная жидкость в подпеченочном пространстве 128 49,2
Свободная жидкость в брюшной полости 72 27,7
Ограниченные жидкостные скопления 36 13,8
Расширение проксимальных отделов ЖВП 39 15,0
Расширение внутрипеченочных желчных протоков 27 10,4
Наличие камней в общем желчном протоке 4 1,5
Расширение петель и аперистальтика кишечника 50 19,2
Патологий в брюшной полости не обнаружено 23 8,8
ка ЖВП составляет 98,0, 100 и 99,0%, соответственно. Эти показатели были заметно ниже в определении затекания желчи за пределы желчных протоков, составляя, соответственно, 93,5, 87,5 и 90,5%.
Согласно задачам исследования была разработана новая интегральная шкала прогноза тяжести течения РВБО после операций на желчных протоках путем модификации и адаптации шкалы SAPS (Удостоверение ТашИУВ на рационализаторское предложение № 00115 от 29.06.2020 г.). Проведенные расчеты по определению прогностической ценности различных клинических признаков, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования пациентов позволили выделить 18 наиболее важных пре-
Оптимизация процесса лечения больных с ранними внутрибрюшными осложнениями после операций на желчных путях посвящена сравнительному анализу результатов лечения РВБО после операций на желчных путях у больных контрольной и основной групп. Как было указано выше, если в контрольной группе пациентов (п=138) показания к повторным хирургическим вмешательствам по поводу РВБО устанавливали на основании клинических и УЗ-данных развития желчеистечения, перитонита или кровотечения, то в основной группе больных (п=122) широко использовали диагностические/лечебные возможности МСКТ, МРТ-холангиографию, ЭГХПГ, ЧЧХС, видеолапароскопию (см. табл. 3). В выборе тактики лечения РВБО в основной группе больных использовали также специально разработанную в рамках диссертационной работы компьютерную программу (Свидетельство Агентства по интеллектуальной собственности Республики Узбекистан № Ови 08594), которая обладает интуитивно понятным и удобным для заполнения пользовательским интерфейсом, позволяет хирургу оценить тяжесть течения послеоперационного периода и получить рекомендации по ведению пациента (рис. 2).
Предлагаемая компьютерная программа выбора тактики лечения больных с РВБО после операций на желчных
дикторов отягощенного течения РВБО, которые составили основу разработанной нами модифицированной шкалы прогноза категории тяжести течения РВБО (табл. 5). В шкале предусмотрены три категории тяжести течения внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях:
I категория 18,0-30,8 балла
II категория 30,9-42,7 балла
III категория 42,8-57,0 балла.
Подобное ранжирование в рамках предложенной интегральной шкалы прогноза категории тяжести течения РВБО после операций на желчных путях имело высокие показатели чувствительности (81,2%), специфичности (79,8%) и общей точности (80,5%).
протоках работает на основе специально разработанного алгоритма, где центральное место занимают малоинва-зивные лечебно-диагностические технологии. Применение данного программного продукта позволило снизить частоту релапаротомий у этой тяжелой категории больных с 97,1 до 35,2% (табл. 6). У 77 (63,1%) пациентов основной группы выявленные РВБО удалось успешно устранить с помощью эндобилиарных вмешательств (24; 19,7%), эндови-деохирургической техники (43; 35,2%), а также гибридного применения двух эндоскопических технологий - видеолапароскопии и эндоскопического транспапиллярного стен-тирования холедоха (10; 8,2%).
Оценка лечебно-диагностических возможностей видеолапароскопии (ВЛС) у 53 больных основной группы показала, что у 51 (96,2%) из них видеоэндохирургическая техника позволила не только установить точную причину РВБО, но и выполнить адекватное малоинвазивное устранение выявленных осложнений, в том числе у 10 (18,9%) пациентов путем применения гибридного подхода: ВЛС и эндоскопического ретроградного стентирования ЖВП.
У 38 (71,7% из 53) больных показанием к выполнению диагностической ВЛС служили клинические, ультразвуковые и МСКТ-признаки перитонита, биломы и желчеистече-ние из дренажной трубки. ВЛС позволила подтвердить на-
Таблица 5. Модифицированная шкала прогноза категории тяжести течения РВБО
№ Предиктор Баллы и соответствующие им числовые значения показателей
3 2 1 0 1 2 3
XI Возраст, лет <45 46-55 56-65 66-75
X2 Пульс, в 1 мин <40 40-54 55-69 70-109 110-139 140-179 >179
X3 АДсист, мм рт. ст. <40 40-54 55-79 80-149 150-179 180-189 >189
X4 Температура тела, °С 30,0-31,9 32,0-33,9 34,0-35,9 36,0-37,4 37,5-38,4 38,5-38,9 39,0-40,9
X5 ЧДЦ, в 1 мин <6 6-9 10-11 12-24 25-34 35-49 >49
X6 Диурез, л/24 ч <0,20 0,20-0,49 0,50-0,69 0,70-3,49 3,50-4,99 >5,0
X7 Мочевина в крови, ммоль/л <3,49 3,50-7,4 7,50-28,9 29-35,9 36-54,9
X8 Калий в крови, мэкв/л <2.5 2.5-2,9 3,0-3,4 3,5-5,4 5,5-5.9 6,0-6,9 >6,9
X9 Лейкоцитоз в крови, 103 6,5-8,0 До 10,0 До 15,0 >15,0
X10 НЬ (мг/л) и Ш (%) крови 120-130 42-45 100 35 50 25 <
Xll ПИК, усл.ед ДО 5,5 5,6-7,0 7,1-11,0 11,1-15,0
X12 Билирубин в крови, ммоль/л ДО 25,0 25-100 100-200 >200
X13 Сознание ясное оглушение сопор кома
X14 Перистальтика кишечника активная вялая единичная не выслушивается
X15 УЗИ, МСКТ свободная жидкость нет в малом тазу малый таз+ боковой канал по всему животу
X16 Чаши Клойбера нет единичные множ. смеш. множ.
X17 Наружное желчеистечение, мл нет <500,0 500-1000 >1000,0
X18 Распространенность перитонита нет местный диффузный разлитой
Оценка тяжести течения ранних внутрибюшных осложнений после оператций на желчных протоках и тактика ведения больных
Ф.И.О. пациента Абдуллаев М Год рождения 1976
№ Истории болезни 12345 Дата обследования 10.06.2020
Возраст (лет)
Сознание =
Систолическое АД (мм.рт.ст) =
Пуле (уд/мин) =
Температура тела (град. С) =
Частота дахания (уд. в мин) =
Диурез (мил/ч) =
Мочевина крови (ммоль/л) =
Калий крови (мжв/л) =
Билирубин крови (ммоль/л) =
Лейкоцитос (10А3) =
НЪ крови (мг/мл) =
Ш крови (%) _
ПИК (усл. уд.) =
Пристальтика кишечника _
Чаши Клойберга =
-55
ясное
70-82 или 90-105
100-119 или 141-150
субфебрильная
25-34 или 49-55
более 0.70
7.0-28.0
до 5.9
до 100.0
до 10.0
120-100
45 -35
5.6 -7.0
единичные
Наружное желчеистечение (мл) =
Распространенность перитонита =
до 500.0
Свободная жидкость в животе (УЗИ,МСКТ) | малый таз
Итоговая сумма баллов = 19
Категория тяжести
первая
Рекомендуется двухэтапная тактика лечения
Первый этап - РЭВ + консервативная антибактериальная терапия и предоперационная подготовка (до 48 часов)
Второй этап - ВЛС, ВАЛС с мини-лапоротамией или ПАМ
Примечание
При технических зартуднениях на любом этапе ВЛС или ПАМ может быт конверсирован в ВАЛС с мини-лапаромией или традитционную РЛТ
ОЧИСТИТЬ
ПЕЧАТЬ
ВЫХОД
Рис. 2. Интерфейс компьютерной программы выбора тактики лечения больных с РВБО после операций на желчных протоках
личие и оценить распространенность послеоперационного перитонита, в том числе у 12 (22,6%) пациентов - выявить, санировать и дренировать подпеченочные (9) и поддиаф-рагмальные (3) абсцессы. В 26 (45,3%) случаях диагностировано желчеистечение и ограниченные биломы, которые у 14 пациентов было связано с несостоятельностью культи пузырного протока, у 8 - повреждениями ходов Лушки, у 1 - некрозом культи и устья пузырного протока и у 1 - краевым дефектом правого долевого протока, в двух случаях не удалось установить причину биломы. Видеолапароскопическая техника позволила выполнить лапароскопическое клипирование пузырного протока (9 пациентов) и ходов Лушки (5) (рис. 3), наружное дренирование желчных протоков по Холстеду-Пиковскому (5). В двух случаях, когда имели место краевой некроз холедоха на уровне устья пузырного протока и краевой дефект правого долевого протока, лапароскопия завершена наружным дренированием желчных протоков с последующим эндобилиарным стен-тированием. Кроме того, эндобилиарное стентирование было выполнено еще у 8 больных с недостаточностью культи пузырного протока (5) и ходов Лушки (3). Подобная тактика применения ВЛС у больных с желчными перитонитами и наружными желчестечениями позволило во всех случаях устранить РВБО мининивазивным способом.
Лечебно-диагностические возможности ВЛС были использованы также у 15 больных с подозрением на внутри-брюшное кровотечение, источниками которого в 10 случаях было ложе желчного пузыря, в 3 - пузырная артерия, в 2 -ранее пересеченные внутрибрюшные спайки. Методика позволила выполнить надежный гемостаз у всех 10 больных с кровотечениями из ложа желчного пузыря и у 2 па-
циентов с кровотечениями из спаек. Кроме того, при ВЛС удалось клипировать кровоточащую пузырную артерию в 1 случае (рис. 3), в двух случаях пришлось прибегнуть к конверсии.
У 6 (2,3%) больных с поддиафрагмальными (5) и под-печеночным (1) абсцессами выполнено успешное чрескож-ное дренирование гнойников под контролем УЗИ.
К релапаротомии пришлось прибегнуть, как было сказано выше, у 134 (97,1%) больных контрольной группы и у 43 (35,2%) пациентов основной группы. При этом примечателен тот факт, что при традиционных подходах к хирургическому лечению больных с РВБО после операций на ЖВП только у % больных (38; 27,5%) выполняются восстановительные (24) и реконструктивные (14) операции на желчных протоках, а в остальных случаях выполненные при релапаротомии хирургические процедуры часто ограничивались санацией брюшной полости (39), лиги-рованием культи пузырного протока или протоков Люш-ка (7), наружным дренированием гепатикохоледоха (11), электрокоагуляцией кровоточещего сосуда (24), которые могли были бы устранены в большинстве случаев с помощью ВЛС.
Восстановительные операции всего выполнены 33 больным (табл. 7). При этом целостность краевого поврежденного холедоха, как правило, восстанавливали путем наложения бокового шва на Т-образном дренаже у 13 больных, на дренаже Вишневского - 2 пациентам. Еще в одном случае у пациентки основной группы прецизионный боковой шов холедоха наложен после предварительной эндоскопической установки билиарногостента без применения наружного каркасного дренажа.
Таблица 6. Характер и объем лечебных вмешательств, примененных у больных с РВБО
Вид вмешательства Контрольная гр., п=138 Основная гр., п=122 Всего, п=260
Абс. % Абс. % Абс. %
Эндобилиарные вмешательства 24 19,7 24 9,2
Лапароскопия(релапароскопия) 43 35,2 43 16,5
ЭРПХГ+стентирование+ лапароскопия 10 8,2 10 3,8
Чрескожное пункционное дренирование абсцессов 4 2,9 2 1,6 6 2,3
Релапаротомии: 134 97,1 43 35,2 177 68,1
санация брюшной полости 39 28,3 3 2,5 42 16,2
лигирование культи пузырного протока или протоков Люшка 7 5Д 0 0 7 2,7
наружное дренирование гепатикохоледоха 11 8,0 1 0,8 12 4,6
холедохолитомия, наружное дренирование ге п ати кохо л е доха 15 10,9 11 9,0 26 10,0
остановка кровотечения 24 17,4 3 2,5 27 10,4
восстановительные операции 24 17,4 9 7,4 33 12,7
реконструктивные операции 14 10,1 16 13,1 30 11,5
У 17 пациентов с полным пересечением общего желчного протока наложен первичный шов по типу «конец в конец» (табл. 7). При этом, если в контрольной группе пациентов билиобилиарный анастомоз (ББА) накладывали на Т-образном дренаже Кера, то в основной группе больных анастомоз был сформирован на наружном металлическом каркасе по методу клиники. Реконструктивные операции по поводу «свежих» ятрогенных повреждений магистральных ЖВП выполнены 30 больным, в том числе бигепатикоэнтероанастомоз по Ру наложен 8 пациентам, гепатикоэнтероанастомоз по Ру-12 и гепатикоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну - 10 (табл. 7). У больных с нерасширенным протоком билиодигестивный анастомоз старались накладывать на сменном транспеченочном дренаже (СТД) по Сейпол - Куриану (3), Фелькеру (1) и Прадеру-Смиту (2). В основной группе пациентов при выполнении реконструктивных операций (п=16) в 13 случаях билиодигестивные анастомозы были сформированы на наружном металлическом каркасе без применения СТД, что значительно упрощает технику наложения анастомоза в условиях нерасширенных протоков, снижает риск развития структуры и несостоятельности анастомоза.
Рис. 3. Лапароскопическое клипирование добавочного, аномального протока
Частота послеоперационных осложнений хирургических и эндобилиарных вмешательств, выполненных по поводу РВБО, развившихся после операций на желчных протоках, остается достаточно высокой и составляет в среднем 16,2% (табл. 8). Расширение показаний к применению В /1С и эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам способствует снижению частоты послеоперационных осложнений с 19,6 до 12,3%, послеоперационной летальности - с 6,5 до 2,5% и сокращению сроков стационарного лечения с 21,4±1,9 до 10,8±1,2 койко-дней.
Таблица 7. Характер реконструктивно-восстановительных операций при ятрогенных повреждениях внепеченочных протоков, п=63
Характер операции Контрольная гр., п=38 Основная гр., п=25
Восстановительные операции, п=33
Боковой шов холедоха на дренаже 14 2
Билиобилиарный анастомоз конец в конец 10 7
Реконструктивные операции, п=30
Бигепатикоэнтероанастомоз по Ру 4 4
- на СТД по Сейпол-Куриану 3 -
- на СТД по Фелькеру 1 -
- без СТД - 4
Гепатикоэнтероанастомоз по Ру 6 6
- на СТД по Прадеру-Смиту 1 1
- без СТД 5 5
Гепатикоэнтероанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну 4 6
- на СТД по Прадеру-Смиту 1 2
- без СТД 3 4
Таблица 8. Результаты повторных вмешательств, выполненных по поводу РВБО после билиарных операций
Вид осложнений Контрольная гр., п=138 Основная гр., п=122 Всего, п=260
а вс. % а вс. % авс %
Неспецифические: 17 12,3 9 7,4 26 10,0
нагноение п/о ран 11 8,0 5 4,1 16 6,2
п/о пневмония 2 1,4 2 1,6 4 1,5
ОИМ 1 0,7 1 0,8 2 0,8
ТЭЛА 2 1,4 1 0,8 3 1,2
сепсис, септический шок 1 0,7 - 1 0,4
Специфические: 10 7,2 6 4,9 16 6,2
внутрибрюшное кровотечение 2 1,4 1 0,8 3 1,2
повреждение стенки ДПК при ЭПСТ 1 0,8 1 0,4
абсцессы брюшной полости 3 2,2 2 1,6 5 1,9
перитонит 4 2,9 1 0,8 5 1,9
кишечная непроходимость 1 0,7 1 0,8 2 0,8
Всего п/о осложнений 27 19,6 15 12,3 42 16,2
Х2=2,527, р=0,112, р>0,05
Умерло 9 6,5 3 2,5 12 4,6
Х2=2,428, р=0,120, р>0,05
Сроки стац. лечения, койко-дни 21,4±1,9 10,8±1,2 р<0,01
Выводы
Частота РВБО после экстренных холецистэктомий в среднем составляет 2,5% с диапазоном от 1,8% (после ЛХЭ) до 3,3% (после традиционной ХЭ) и 4,6% (после минилапа-ротомных ХЭ). При холецистэктомиях частота ятрогенного повреждения гепатикохоледоха колеблется в пределах 0,7-0,8%. В структуре РВБО, требующих повторных вмешательств, преобладают осложнения, связанные с нарушением целостности протоковой системой: в 41,9% случаев имеет место наружное (23,8%) или внутрибрюшное (18,1%) желчеистечение, в 26,2% случаев - повреждение магистральных внепеченочных желчных протоков; далее по частоте идут внутрибрюшные кровотечения (16,2%) и абсцессы брюшной полости (15,8%).
При РВБО после операций на желчных протоках чувствительность, специфичность и эфективность УЗИ в выявлении свободной жидкости в брюшной полости составляет 94,6, 80,9 и 87,7%, соответственно. Расширение желчных протоков после ХЭ является прямым сонографи-ческим признаком повреждения магистральных желчных протоков: расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков указывает на полный блок холедоха, расширение проксимальных отделов желчных путей и незначительное расширение внутрипеченочных желчных протоков - на частичный блок желчных протоков.
МСКТ-диагностика при РВБО имеет ограниченные возможности в визуализации ЖВП, однако является высокоинформативным в выявлении жидкостных скоплений в брюшной полости, особенно в идентификации внутрибрюшных абсцессов с показателями чувствительности, специфичности и эффективности 96,4, 100 и 99,0%, соответственно. Среди неинвазивных методов лучевой диагностики наибольшую информативность в определении уровня и протяженности блока ЖВП проявляет МРТ-холангиография, специфичность, чувствительность и эффективность которой составляет 98,0, 100 и 99,0%, соответственно.
При традиционных подходах к хирургическому лечению больных с РВБО после операций на ЖВП только у 27,5% больных выполняются восстановительные и реконструктивные операции на желчных протоках, а в остальных случаях хирургические процедуры при релапаратомии ограничиваются санацией брюшной полости, лигированием культи пузырного протока или протоков Люшка, наружным дренированием гепатикохоледоха, электрокоагуляцией кровоточещего сосуда, которые можно было бы устранить в большинстве случаев с помощью видеоэндоскопической техники.
Предлагаемая компьютерная программа выбора тактики лечения больных с РВБО после операций на желчных протоках, имеющая функционал прогноза категории тяжести течения РВБО на основе модифицированной интегральной шкалы и построенная на основе специально разработанного лечебно-диагностического алгоритма, способствует снижению частоты релапаротомий у этой тяжелой категории больных с 97,1 до 35,2%, послеоперационных осложнений повторных хирургических вмешательств с 19,6 до 12,3%, послеоперационной летальности - с 6,5 до 2,5% и сокращению сроков стационарного лечения с 21,4±1,9 до 10,8±1,2 койко-дней. При РВБО после операций на желчных протоках в 63,1% случаев имеющиеся осложнения можно устранить с помощью эндобилиарных вмешательств (19,7%), эндовидеохирургической техники (35,2%) и гибридного применения двух эндоскопических технологий -видеолапароскопии и эндоскопического транспапиллярного стентирования холедоха (8,2%).
Литература
1. Акилов Х.А., Асадов Ш.Я., Матякубов Х.Н., Ли Э.А. Комплексный подход к лечению желчнокаменной болезни у детей. Вестник экстренной медицины.
- Ташкент, 2015; 2:5-7. [Akilov Kh.A., Asadov Sh.Ya., Matyakubov Kh.N., Li E.A. Kompleksnyy podkhod k lecheniyu zhelchnokamennoy bolezni u detey. Vestnik ekstrennoy meditsiny. -Tashkent, 2015;2:5-7. In Russian].
2. Алтиев Б.К., Хакимов X.X., Хаджибаев Ф.А., Хаши-мов М.А. Диагностика и тактика лечения холедо-холитиаза при дивертикулах папиллярной области двенадцатиперстной кишки. Вестн. экстр, медицины. 2013; 1:8-10. [ Altiev В.К., Khakimov Kh.Kh., Khadzhibaev F.A., Khashimov M.A. Diagnostika i taktika lecheniya kholedokholitiaza pri divertikulakh papillyarnoy oblasti dvenadtsatiperstnoy kishki. Vestn. ekstr. meditsiny. 2013;1:8-10. In Russian].
3. Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э., Хаджибаев A.M. и др. Тактика лечения деструктивных форм холецистита с применением малоинвазивных технологий. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Тез.докл. - Ургенч, 2006:74-75. [ Alidjanov F.B., Baymuradov Sh.E., Khadzhibaev A.M. i dr. Taktika lecheniya destruktivnykh form kho-letsistita s primeneniem maloinvazivnykh tekhnologiy. Aktual'nye problemy organizatsii ekstrennoy meditsin-skoy pomoshchi: Tez.dokl. - Urgench, 2006:74-75. In Russian].
4. Алиев Ю.Г., Чиников M.A., Пантелева И.С., Курба-нов Ф.С., Попович Б.К., Сушко А.Н., и др. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни из лапаротомного и миниинвазивных доступов. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова.
- М„ 2014;7:21-25. [Aliev Yu.G., Chinikov М.А., Pan-televa I.S., Kurbanov F.S., Popovich B.K., Sushko A.N., i dr. Rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya zhelchnokamennoy bolezni iz laparotomnogo i miniinvazivnykh dostupov. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova. - M., 2014;7:21-25. In Russian],
5. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - 2-е изд. - М.: Видар-М, 2009.
- 568 с. [Gal'perin E.I., Vetshev P.S. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey. - 2-е izd. - M.: Vidar-M, 2009. - 568 s. In Russian],
6. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия «второго удара», принципы лечения. Анналы хир. гепатол. 2011;16(3):16-25. [Gal'perin E.I. Mekhanicheskaya zheltukha: sostoyanie «mnimoy stabil'nosti», posledstviya «vtorogo udara», printsipy lecheniya Annaly khir. gepatol. 2011;16(3):16-25. In Russian],
7. Делибалтов К.И. Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков: Дис. ...канд. мед. наук. Ставрополь, 2011:61-63. [Delibaltov KI. Diagnostika i kh-irurgicheskoe lechenie yatrogennogo povrezhdeniya vnepechenochnykh zhelchnykh protokov: Dis. ...kand. med. nauk. Stavropol', 2011:61-63. In Russian].
8. Королёв М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Федотов Б.Л., Лепехин Г.М., Комбинированное анте- и ретроградное восстановление непрерывности общего печеночного протока после сочетанного ятрогенного повреждения. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -СПб., 2016;175(2):105-107. [KorolevM.P.,FedotovL.E„ Avanesyan R.G., Fedotov B.L., Lepekhin G.M., Кот
binirovannoe ante- i retrogradnoe vosstanovlenie nepreiyvnosti obshchego pechenochnogo protoka po-sle sochetannogo yatrogennogo povrezhdeniya. Vest-nik khirurgii im. I.I. Grekova. - SPb., 2016;175(2):105-107. In Russian],
9. Михин И.В., Воробьев A.A., Доронин М.Б., Косивцов O.A., Абрамян Е.И., Рясков Л.А. О целесообразности уменьшения доступа при операциях по поводу желчнокаменной болезни. Эндоскопическая хирургия. - М„ 2016;22(5):11-16. [Mikhin I.V., Vorob'ev A.A., Doronin М.В., Kosivtsov O.A., Abramyan E.I., Ryaskov L.A. О tselesoobraznosti umen'sheniya dostupa pri ope-ratsiyakh po povodu zhelchnokamennoy bolezni. Endoskopicheskaya khirurgiya. - M., 2016;22(5):11-16. In Russian],
10. Мизуров H.A. Лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений: Учеб. пособие. Чебоксары: изд-во Чуваш, ун-та, 2010. 104 с. [Mizurov N.A. Lechenie zhelchnokamennoy bolezni i ее oslozhneniy: Ucheb. posobie. Cheboksary: Izd-vo Chuvash, un-ta, 2010.104 s. In Russian].
11. Назыров Ф. Г., Девятое A.B., Ходжиев Д.Ш., Са-дыков Р.Ю. Критерии оценки тяжести течения и выбора тактики лечения послеоперационных абсцессов брюшной полости. Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. 2012;2:75. [Nazyrov F. G., Devyatov A.V., Khodzhiev D.Sh., Sadykov R.Yu. Kriterii otsenki tyazhesti techeniya i vybora taktiki lecheniya posleoperatsionnykh abstsessov bryushnoy polosti. Materialy 10-y nauchno-prakticheskoy konferentsii ekstrennoy meditsinskoy pomoshchi. Vestnik ekstrennoy meditsiny. 2012;2:75. In Russian]
12. Назыров Ф.Г., Акбаров M.M., Икрамов А.И., Омонов O.A. Современная стратегия лечения ятроген-ных повреждений внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищей: научное издание. Хирургия Узбекистана. -Ташкент, 2014;63(3):41. [Nazyrov F.G., Akbarov М.М., Ikramov A.I., Omonov O.A. Sovremennaya strategiya lecheniya yatrogennykh povrezhdeniy vnepechenochnykh zhelchnykh putey i naruzhnykh zhelchnykh svishchey: nauchnoe izdanie. Khirurgiya Uzbekistana. -Tashkent, 2014;63(3):41. In Russian]
13. Назыров Ф.Г., Акбаров M.M., Девятов A.B., Нишанов М.Ш., Сайдазимов Е.М. Хирургическое лечение больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков. Актуальные проблемы гепа-топанкреатобилиарной хирургии: Тез. докл. 21-го Междунар. конгресса гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. - Ташкент, 2014. С 34. [Nazyrov F.G., Akbarov М.М., Devyatov A.V., Nishanov M.Sh., Saydazimov E.M. Khirurgicheskoe lechenie bol'nykh so «svezhimi» povrezhdeniyami magistral'nykh zhel-
chnykh protokov. Aktual'nye problemy gepatopan-kreatobiliarnoy khirurgii: Tez. dokl. 21-go Mezhdunar. kongressa gepatopankreatobiliarnykh khirurgov stran SNG. - Tashkent, 2014. S 34 In Russian],
14. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Атаджанов Ш.К. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатоло-гов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2005;10(2]:230. [Khadjibaev А.М., Malikov Yu.R., Atadzhanov Sh.K. i dr. Laparoskopicheskie vmeshatel'stva v diagnostike i lechenii posleoperatsionnykh vnutribiyushnykh oslozhneniy v urgentnoy abdominal'noy khirurgii. 12-y Mezhdunarodnyy kongress khirurgov-gepatologov stran SNG. Annaly khir. gepatol. 2005;10(2):230. In Russian].
15. Хаджибаев A. M., Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Xo-шимов M.A. Диагностика и лечение интраопера-ционных повреждений желчных протоков при лапароскопической и традиционной холецистэк-томии: научное издание. Хирургия Узбекистана. Ташкент, 2011. (3):17-18. [Khadjibaev А. М., Altyev В.К., Atadzhanov Sh.K., Khoshimov M.A. Diagnostika i lechenie intraoperatsionnykh povrezhdeniy zhelchnykh protokov pri laparoskopicheskoy i traditsionnoy kholetsistektomii: nauchnoe izdanie. Khirurgiya Uzbekistana. Tashkent, 2011. (3):17-18 In Russian].
16. Хаджибаев A.M., Атаджанов Ш.К., Хаджибаев Ф.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром гангренозном холецистите. Хирургия Узбекистана. - Ташкент, 2011;(1):51-55. [Khadjibaev А.М., Atadzhanov Sh.K., Khadzhibaev F.A. Laparosko-picheskaya kholetsistektomiya pri ostrom gangre-noznom kholetsistite. Khirurgiya Uzbekistana. -Tashkent, 2011;(l):51-55. In Russian],
17. Agarwal N. Endoscopic management of postoperative bile leaks. N. Agarwal, B.C. Sharma, S. Garg, R. Kumar, S.K. Sarin //Hepatobiliaiy-Pancreat-Dis-Int. 2016 May; 5(2): 273-277.
18. Assaban M. Aube C, Lebigot J., Ridereau-Zins C., Hamy A., Caron C., Assaban M. Mangafodipir trisodium-enhanced magnetic resonance cholangiography for detection of bile leaks, //J-Radiol. 2016 Jan; 87(1): 41-47.
19. Balmadrid В., Kozarek R. Prevention and management of adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography //Gastrointest En-dosc. Clin. North Amer. - 2013; 23(2):385-403.
20. Becker B.A., Chin E., Mervis E., Anderson C.L., Oshita M.H., Fox J.C. Emergency biliary sonography: utility of common bile duct measurement in the diagnosis of cholecystitis and choledocholithiasis. J. Emerg. Med. -2014;46(l):54-60.
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯДАН СУНГИ ЭРТА КОРИН ИЧИ АСОРАТЛАР ДИАГНОСТИКАМ ВА ДАВОЛАШ
A.M. ХАДЖИБАЕВ, К.С. РИЗАЕВ, У.Р. РИСКИЕВ, Б.И. ШУКУРОВ, P.A. ЯНГИЕВ, М.М. ПУЛАТОВ Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМда 2001-2019 йиллар давомида ут тош касаллиги (УТК)нинг уткир ва асоратланган турлари буйича 10218 та амалиёт бажарилган булиб, улардан сунг к;айта эндобилиар, лапароскопик ёки очик; аралашувларни талаб цилувчи эрта к;орин ичи асоратлари (ЭН^ИА) 260 нафар (2,5%) беморда к;айд цилинди. Шошилинч холецистэктомиядан сунг ЭК^ИА мивдори уртача 2,5% ни ташкил к;илиб, унинг диапазони 1,8% дан (лапароскопик холецистэктомиядан сунг) 3,3% (анъанавий холецистэктомиядан сунг) х,амда 4,6% гача (минилапаротом холецистэктомиядан сунг) оралицни ташкил цилди. Холецис-тэктомияда гепатикохоледохнинг ятроген шикастланиш частотаси 0,7-0,8% атрофида булди. К^айта амалиётларни талаб ^илувчи ЭКДА таркибида jfr1 йуллари шикастланишлари купчиликни ташкил ^илди, жумладан 41,9% х,олатларда ташци (23,8%) ва ички (18,1%) сафро оциши, 26,2% х,олатда эса жигардан таш^ари магистрал ут йулларининг шикастланиши кайд цилинди. Мивдори буйича ке-йинги уринларни корин ичига кон кетиш (16,2%) ва корин бушлиги абсцесслари (15,8%) эгаллади. Ут йулларидаги операциялардан кейин ривожланувчи ЭК^ИАнинг 63,1% х,олатларида мавжуд асо-ратларни эндобилиар аралашувларни (19,7%), эндовидеохирургик техникани (35,2%) х^мда видео-лапароскопияни ва холедохни эндоскопик транспапилляр стентлашни гибрид тарзда куллаш (8,2%) ор^али бартараф цилиш имкони булди.
Калит сузлар: холецистэктомия, асоратлар, диагностика, даволаш, эндобилиар аралашувлар.
Информация об авторах:
Хаджибаев Абдухаким Муминович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экстренной медицинской помощи Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников.
Ризаев Камал Саидакбарович - доктор медицинских наук, ректор Ташкентского фармацевтического института. E-mail: rizaev@rambler.ru
Рискиев Умидулла Рахматуллаевич - PhD медицинских наук, начальник главного управление организации лечебно-профилактической помощи Министерства Здравоохранения. E-mail: 5555.5555@mail.ru
Шукуров Бобур Ибрагимович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. E-mail: shbobir@yahoo.com.
Янгивв Равшан Ахмедович - кандидат медицинских наук, заведующих отделением экстренной хирургии №1 РНЦЭМП.
Пулатов Махмуджон Муратджон угли -врач-ординатор экстренной хирургии №1 РНЦЭМП. e-mail: dr.makhmud@gmail.com.
Поступила в редакцию: 26.06.2021
Information about authors:
Khadjibaev Abdukhakim Muminovich - Doctor of Medical Sciences, Professor, Head of the Department of Emergency Medicine of the Center for the Development of Professional Qualification of Medical Workers.
Rizaev Kamal Saidakbarovich - Doctor of Medical Sciences, Doctor of Medicine, Rector of the Tashkent Pharmaceutical Institute; e-mail: rizaev@rambler.ru
Riskiev Umidulla Raxmatullaevich - PhD, Ytad of the Department for the Organization of Medical and Preventive Care. E-mail: 5555.5555@mail.ru
Shukurov Bobur Ibragimovich - Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Emergency Surgery, RRCEM.
Yangiev Ravshan Akhmedovich - Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Emergency Surgery No. 1 of the RRCEM
Pulatov Makhmudjon Muratjon ugli- Medical resident of emergency surgery No. 1, RRCEM. E-mail: dr.makhmud@gmail. com.
Received: 26.06.2021
