CC BY
40
УДК 616.361: 616.381-089-085
РАННИЕ ВНУТРИБРЮШНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, М.М. ПУЛАТОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи Ташкентский институт усовершенствования врачей
Освещены современные подходы к выбору тактики хирургического лечения ранних внутрибрюшных осложнений после операции на желчных путях. Тактика лечения ранних внутрибрюшных осложнений после билиарных операций не вызывает разногласий среди хирургов. При развитии данных осложнений оперативные вмешательства в подавляющем большинстве случаев являются единственным способом спасения жизни пациента. Результаты лечения пациентов с ранними внутрибрюшными осложнениями после билиарных операций находятся в прямой зависимости, во-первых, от времени выполнения повторного оперативного вмешательства, во-вторых, от вида и объема хирургического тактики, примененного для устранения внутри-брюшного осложнения. На сегодняшний день хирургическое лечение ранних внутрибрюшных осложнений после билиарных операций включает в себя традиционные вмешательства и миниинвазивные технологии, выполняемые по экстренным, срочным и отсроченным показаниям. Традиционные хирургические методы коррекции послеоперационных ранних внутрибрюшных осложнений в билиарной хирургии всё еще сохраняют свои позиции в лечебном комплексе данных осложнений. Более того, при некоторых разновидностях внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях они представляются основными.
Ключевые слова: послеоперационные осложнения, желчные пути; лечение; миниинвазивные вмешательства.
EARLY INTRA-ABDOMINAL COMPLICATIONS AFTER BILIARY TRACT SURGERY
F.A. KHADJIBAEV, M.M. PULATOV
Republican Research Center of Emergency Medicine Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education
This review highlights modern approaches to the choice of tactics of surgical treatment of early intra-abdominal complications after biliary tract surgery. There is no controversy among surgeons on methods of management of early intra-abdominal complications after biliary tract surgery. In case of such complications, surgery in the vast majority of cases is the only way to save the patient's life. The results of treatment of patients with early intra-abdominal complications after biliary operations are directly dependent, firstly, on the time of re-surgical intervention, and secondly, on the type and extent of surgical tactics used to eliminate intra-abdominal complications. To date, the surgical treatment of early intra-abdominal complications after biliary operations include traditional interventions and minimally invasive technologies performed for emergency, urgent and delayed indications. Traditional surgical methods for the correction of postoperative early intra-abdominal complications in biliary surgery still maintain their position in the complex management plan of these complications. Moreover, for some varieties of intraabdominal complications following biliary tract surgery, they appear to be the primary method.
Keywords: postoperative complications, biliary tract, treatment; minimally invasive surgery.
Осложненные формы желчнокаменной болезни (ЖКБ) в настоящее время представляют собой острую проблему современной медицины, как вследствие сохраняющихся высоких показателей летальности, так и в связи с наличием ряда спорных и нерешенных вопросов эффективной их диагностики и лечения [14, 27, 46].
Наиболее распространенными осложненными формами ЖКБ являются острый обтурационный калькулез-ный холецистит (ООКХ), холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) двенадцатиперстной кишки (ДПК) и терминального отдела холедоха (ТОХ) [3, 47]. Последние часто сопровождаются развитием механической желтухи (МЖ), острого гнойного холангита (ОГХ) с формированием холангитических абсцессов печени и печеночной недостаточности (ПН) [36].
В настоящее время арсенал лечения осложненных форм ЖКБ наряду с традиционными хирургическими способами включают в себя малоинвазивные варианты
в виде лапароскопической (ЛХЭ), минилапаротомной ХЭК (МХЭ), эндоскопических вмешательств на БДС, чре-скожных ретроградных и пункционных вмешательств. Идет неизбежный процесс расширения показаний к мини-инвазивным вмешательствам, которые с позиций оценки хирургического стресса являются менее травматичными [7,37].
Широкая распространенность острой билиарной патологии, улучшение ее диагностики, а также внедрение в клиническую практику малоинвазивных методов лечения привели к повсеместному увеличению числа операций по поводу этих патологий. По данным Всемирного Союза хирургов, в настоящее время в мире выполняется более 1 миллиона, а в России - около 60000 холецистэктомий (ХЭК) в год, при этом 12,6-47,7% из них сопровождаются вмешательствами на внепеченоч-ных желчных протоках (ВЖП), и их число возрастает [2, 15, 27, 35].
Вместе с тем это обуславливает увеличение числа ранних внутрибрюшных осложнений (РВБО) после подобных операций [26]. По мнению А.М. Хаджибаева [35], вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском, множеством неожиданностей, как операции на желчных путях.
Осложнения, развивающиеся после традиционных вмешательств и требующие повторных операций, наблюдаются в 2,6-12,8% случаев [3, 27, 28]. Частота осложнений после лапароскопических операций составляет 1,5-16,8% [22,35,49]. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств РВБО возникают у 0,6-23,4% больных, у 2% из них для коррекции требуется хирургическое вмешательство, а летальность при этом колеблется от 0,4 до 2,3% [3, 27, 32, 35].
Ведущее место среди РВБО после операций на желчных путях занимают послеоперационный перитонит (ПП) [0,3%-1,5%], абсцессы брюшной полости (АБП) (до 0,8%), желчеистечение (до 4,6%) и внутрибрюшное кровотечение (ВБК) (до 4,0%) [9, 15]. Особое место среди послеоперационных РВБО в экстренной билиарной хирургии занимают ятрогенные повреждения желчных протоков. Ежедневно количество таких больных увеличивается, так как после традиционных вмешательств частота повреждений желчных протоков составляет 0,1-0,5%, после лапароскопических операций - 0,3-3% [15, 26].
Основной причиной развития ПП является истечение желчи в свободную брюшную полость. Провоцирующим фактором при этом является неустраненная желчная ги-пертензия, причиной которой могут быть сужение большого дуоденального сосочка (БДС) или желчных путей, холедохолитиаз [22]. Источниками послеоперационного желчеистечения могут быть аберрантные протоки (ход Люшка, дополнительный проток квадратной доли печени), культя пузырного протока, дефекты внепеченочных желчных протоков и несостоятельность билиобилиар-ных и билиодигистивных анастомозов. Желчеистечение в послеоперационном периоде также может быть обусловлено дислокацией наружных дренажей внепеченочных протоков или возникать после их удаления [5, 39].
Наиболее частой причиной развития АБП (10-57,4% наблюдений) большинство авторов считают плохую санацию брюшной полости при первичной операции, частичную несостоятельность швов анастомозов, неадекватное наружное дренирование брюшной полости [8, 50].
ВБК в желчной хирургии возникают у 0,49-3,9% оперированных больных [29] и чаще всего осложняет течение самого раннего послеоперационного периода. Источники ВБК разнообразны и зависят от характера первичного оперативного вмешательства. Так, при ЛХЭ источниками ВБК являются ветви пузырной артерии в 13,8% наблюдений, места проколов передней брюшной стенки - 3,2%, ложе желчного пузыря - 0,3%, крупные сосуды брюшной полости (аорта, подвздошные вены, воротная вена) - менее 0,1% [6, 18].
Послеоперационный панкреатит (ПОП) - весьма распространенное осложнение в желчной хирургии,
поскольку органы желчевыводящей системы имеют тесные анатомические и функциональные связи с поджелудочной железой. Частота развития острого ПОП по данным ряда авторов в последние годы составляет 4-6,5% [19, 40]. После эндоскопических транспапиллярных вмешательств острый панкреатит развивается у 1-9% больных [3]. В структуре причин релапаротомии доля острого панкреатита после операций на желчных протоках колеблется от 2,2% до 17,5% [29].
Своевременная диагностика РВБО после операций на желчных путях и определение показаний к проведению повторного хирургического вмешательства являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем в современной ургентной билиарной хирургии [11, 24]. Диагностика РВБО после билиарных операций основывается на выявлении клинических признаков и симптомов, проведении лабораторных и инструментальных методов исследования [6].
В литературе существует обоснованное мнение, что четких клинических критериев осложненного течения послеоперационного периода не существует. При этом некоторые авторы полагают, что каждый больной переносит хирургическое вмешательство по-разному, и его состояние в послеоперационном периоде зависит от многих причин: характера заболевания, объема операции, вида обезболивания, сопутствующей патологии [12, 19]. В связи с этим для определения окончательного точного диагноза РВБО после операций на желчных путях, а также всесторонней оценки состояния больных необходимо проведение дополнительных лабораторно-инструментальных исследований.
При этом основной целью этих диагностических мероприятий являются не только установление факта наличия интраабдоминального осложнения, но и выявление особенностей, имеющихся у подобных больных с панкреатобилиарной патологией, определения степени эндотоксикоза и органной недостаточности с оценкой общего состояния пациентов [44]. В совокупности эти данные позволяют выбрать адекватный способ повторного оперативного пособия, объем предоперационной подготовки и прогнозировать возможный исход лечения у данной категории больных [2, 17].
Для решения поставленных задач проводят: лабораторные исследования крови, рентгенологическое и ультразвуковое исследования (УЗИ) органов брюшной полости, ретроградную панкреатохолангиографию (РПХГ), а также современные методы лучевой и эндоскопической визуализации в виде компьютерной и мультисканной компьютерной томографии (КТ и МСКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и лапароскопии [2, 40, 42].
Лабораторные методы включают в себя клинические и биохимические исследования, которые регистрируют изменения в крови пациентов, связанных как с воспалительным процессом в панкреатобилиарной системе, так и со стрессовой реакцией организма на развитие инфильтратов, абсцессов брюшной полости, ограниченных или распространенных перитонитов [16, 29].
Одним из инструментальных методов исследования органов брюшной полости является рентгенологиче-
ский, который включает в себя обзорные и рентгено-контрастные исследования. Данные исследования позволяют выявить наличие свободного газа, признаков динамической и обтурационной кишечной непроходимости, несостоятельности анастомозов, желчеистечения [16, 22, 31].
Признаки РВБО в экстренной билиарной хирургии наиболее легко выявляются с помощью УЗИ, которая в связи с неинвазивностью, быстротой и простотой выполнения, безопасностью для пациента и высокой информативностью многими авторами считается методом скрининга [20, 37].
УЗИ брюшной полости дает возможность обнаружить наличие экссудата в брюшной полости, косвенные и прямые признаки воспаления и патологии отдельных областей брюшной полости. Наряду с этим УЗИ позволяет достаточно точно устанавливать характерные изменения в гепатобилиарной системе при послеоперационных РВБО. При необходимости под сонологическим контролем данный метод позволяет произвести пункционные лечебно-диагностические мероприятия с забором и последующим бактериологическим исследованием полученного экссудата [9, 10, 11, 20, 44].
Вместе с тем, несмотря на все положительные моменты эхоскопической диагностики, ее разрешающие возможности у больных с РВБО после билиарных операций существенно снижаются при выраженных явлениях воспаления органов гепатопанкреатодуо-денальной области и пневматизации кишечника [50]. Это послужило основанием развития методов лучевой диагностики, основанных на компьютерном способе построения и обработки изображения, что явилось перспективным шагом в совершенствовании диагностики РВБО после операций на желчных путях. В основе компьютерной томографии (КТ) лежит принцип регистрации изменений плотности тканей, когда структура органов представляется рентгенологическим поперечным срезом слоя ткани определенной глубины и его панорамным изображением. Точность компьютерных исследований РВБО после операций на желчных путях во много раз возрастает при применении МСКТ в режиме 3D-реконструкции [17, 33, 49].
В последние годы в литературе увеличилось количество публикаций, указывающих на то, что характер РВБО после билиарных операций лучше выявляется методом магнитно-резонансной томографии (МРТ), в основе которого лежит использование, в отличие от ионизирующего излучения в рентгенографии, сильного магнитного поля [23, 33].
В настоящее время спектр оборудования МР-сканеров чрезвычайно широк и представлен как системами для рутинной диагностики экономичного класса, так и мощными экспертными сканерами для проведения специализированных МР-исследований в любой области. Высочайшее диагностическое качество получаемых изображений, простота и удобство работы на современных МР-системах позволяет использовать их в клиниках и научных организациях любого уровня и специализации [33].
Прекрасным примером МРТ органов брюшной полости является магнитно-резонансная холангиопанкре-атография (МРХПГ) — то есть бесконтрастная магнитно-резонансная визуализация печени, желчного пузыря, внутри и внепеченочных желчных протоков [27, 33]. Она позволяет получить яркий сигнал только от свободной жидкости (желчи) и является неинвазивным дополнением диагностической эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), сопряженной с высокой частотой осложнений [23, 42].
Некоторые авторы считают, что сочетание МРХПГ и ЭРХПГ позволяет значительно улучшить диагностику таких РВБО, как повреждения желчных путей, желче-истечение, кровотечение в желудочно-кишечный тракт после трансдуоденальных вмешательств на БДС. Кроме того, вкупе с эндоскопической папиллосфинктерото-мией (ЭПСТ) данные методы нередко представляются окончательным способом коррекции этих осложнений [6, 45].
Видеолапароскопия (ВЛС) в настоящее время является наиболее распространенным методом выявления большинства послеоперационных осложнений [12, 18, 22, 25].
Кардинально отличаясь от традиционных методов, ВЛС объединяет в себе одновременно как диагностические, так и лечебные возможности. При ВЛС имеется возможность визуальной оценки внутренних органов и структур брюшной полости с установлением наличия перитонита и выяснением количества, характера и преимущественного расположения выпота. Кроме того, ВЛС при РВБО после билиарных операций позволяет детально определить особенности имеющейся патологии со стороны органов гепатобилиарной зоны [26,35,49].
На сегодняшний день вопрос тактики лечения РВБО после билиарных операций не вызывает разногласий среди хирургов. При развитии данных осложнений оперативные вмешательства в подавляющем большинстве случаев являются единственным способом спасения жизни пациента [12, 30]. Результаты лечения пациентов с РВБО после билиарных операций находятся в прямой зависимости, во-первых, от времени выполнения повторного оперативного вмешательства, во вторых, от вида и объема хирургического пособия, примененного для устранения имеющегося внутрибрюшного осложнения [21].
В настоящее время арсенал хирургического лечения РВБО после билиарных операций включает в себя традиционные вмешательства и миниинвазивные технологии, (МИТ) выполняемые по экстренным, срочным и отсроченным показаниям.
При этом надо подчеркнуть, что, несмотря на бурное развитие МИТ и широкое их применение в коррекции послеоперационных РВБО в билиарной хирургии, традиционные хирургические методы всё еще сохраняют свои позиции в лечебном комплексе данных осложнений. Более того, при некоторых разновидностях внутрибрюшных осложнений после операций на желчных путях они представляются основными [1,12, 27].
К традиционным открытым оперативным вмешательствам прежде относятся релапаротомии (РЛТ), которые применяются у больных с распространенными формами желчных перитонитов, а также с интенсивным внутрибрюшным кровотечением. РЛТ также применяются в качестве метода конверсии при имеющихся технического или морфологического характера затруднений использования МИТ для коррекции РВБО [29, 34, 35, 41].
Традиционные оперативные вмешательства применяются у больных с интраоперационными повреждениями наружных желчных протоков, в виде различных вариантов восстановительных и реконструктивных операций на желчных путях [4.28,39,41].
В настоящее время разработка, развитие и совершенствование МИТ лечения, послеоперационных РВБО является одним из основных направлений в хирургии органов гепатодуоденальной зоны [5, 38]. При этом авторы считают, что у большинства пациентов с РВБО после билиарных операций МИТ являются окончательным способом лечения, а у части больных первым этапом хирургической коррекции [6, 9, 10, 11].
В литературе все МИТ разделены на две группы: эндоскопические и оперативные. К миниинвазивным эндоскопическим вмешательствам относятся эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиогра-фия с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭРПХГ+ЭПСТ), ЭПСТ со стандартной литэкстракцией, литотрипсия с литоэкстракцией, эндобилиарное стен-тирование желчных путей, баллонная дилятация со стентированием [3, 27, 32, 36]. Эндоскопические мини-инвазивные методы коррекции оказываются наиболее успешными у больных с наружным желчеистечением, причиной которых явилась патология холедоха и БДС в виде резидуального холедохолитиаза, стриктуры ТОХ и инородных тел холедоха. У больных с другими патологиями холедоха и БДС в виде интраоперацион-ного повреждения последнего или холецисто-билиар-ных свищей, эндоскопические вмешательства служили первым этапом коррекции имеющихся послеоперационных осложнений [2, 4, 7].
Миниинвазивные оперативные вмешательства коррекции РВБО после билиарных операций включают в себя: лапароскопические операции, пункционно-аспира-ционные методы (ПАМ) лечения, реминилапаротомии (РМЛТ), чрескожную чреспеченочную холангиографию и холангиостомию (ЧЧХГ и ЧЧХС) [3, 4, 9, 10, 11, 34, 35, 43]
Среди вышеперечисленных МИТ в практике коррекции РВБО после билиарных операций чаще используются лапароскопические вмешательства. Наиболее эффективными они оказались у пациентов с местным и диффузным желчным перитонитом, а также с умеренным ВБК. В настоящее время в целях расширения возможностей ВЛС по ликвидации РВБО после билиарных операций авторами разработан ряд оперативно-технических приемов выполнения последней. Это касается техники наложения пневмоперитонеума, введения дополнительных манипуляторов, оставления гильзы для
проведения динамической лапароскопии, использования для этого дренажных трубок [1, 22, 31, 46].
ПАМ успешно применяется для пункции и дренирования подпеченочных абсцессов, гематом, желчных затеков под контролем УЗД и КТ [9, 10, 11, 37]. Надо отметить, что у подобных больных до 40,5-80% данные миниинвазивные вмешательства нередко являются успешными и окончательными [20].
К большому сожалению, в современной литературе отсутствует единая точка зрения в отношении показаний к выполнению РМЛТ и ее лечебно-диагностических возможностям в коррекции РВБО после билиарных операций. Часть авторов заявляют о положительных сторонах РМЛТ, наряду с этим мнения других авторов, в отличие от этого, негативное [4, 29, 35, 43].
В противовес этому другой метод миниинвазивных оперативных вмешательств - ЧЧХГ и ЧЧХС авторами практически единогласно рассматривается как первый этап хирургической коррекции у пациентов с интраопе-рационными повреждениями наружных желчных путей [11, 44, 46].
Таким образом, заключая обзор литературы, можно прийти к выводу о том, что вопросы диагностики и лечения РВБО в экстренной билиарной хирургии до настоящего времени продолжают оставаться актуальной проблемой.
Удельный вес РВБО среди послеоперационных осложнений, наблюдаемых после операций на наружных желчных путях, достаточно велик. При этом послеоперационные РВБО, наслаиваясь на фон тех тяжелых патофизиологических изменений, вызываемых самой операцией, значительно отяжеляют послеоперационное состояние больного и неблагоприятно влияют на результат хирургического лечения больных с экстренной билиарной патологией.
Используемые современные методы лабораторных и инструментальных исследований обладают значительными возможностями в диагностике данных послеоперационных осложнений. Вместе с тем ни один из них самостоятельно не может с большой достоверностью и точностью определить наличие, локализацию и характер РВБО после билиарных операций.
В настоящее время для коррекции РВБО после операций на наружных желчных путях наряду с традиционными хирургическими операциями широко применяются миниинвазивные вмешательства. Однако проведенный нами анализ данных литературы свидетельствует о том, что до сих пор разные авторы при одних и тех же осложнениях считают целесообразным применение различных методов коррекции.
В соответствии с вышеприведенными данными в настоящее время существует настоятельная необходимость разработки нового лечебно-диагностического алгоритма РВБО после операций на желчных путях с определением приоритетных способов диагностики и лечения конкретных разновидностей данных осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акбаров М.М., Саатов Р.Р., Туракулов У.Н. Струс-ский Л.П., Хакимов Ю.У. Малоинвазивная хирургическая коррекция ятрогенных повреждений внепеченочных желчных протоков и наружных желчных свищей. Бюл. ассоц. врачей Узбекистана. 2016; 1: 8-10.
2. Акилов Х.А., Асадов Ш.Я., Матякубов Х.Н., Ли Э.А. Комплексный подход к лечению желчнокаменной болезни у детей. Вестн. экстрен. мед. 2015; 2: 5-7.
3. Алтиев Б.К., Хакимов Х.Х., Хаджибаев Ф.А. и др. Диагностика и тактика лечения холедохолитиаза при дивертикулах папиллярной области двенадцатиперстной кишки. Вестн. экстр. мед. 2013; 1: 8-10.
4. Арипова Н.У., Назыров Ф.Н. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей. Анн. хир. гепатол. 2006; 11(3): 66-67.
5. Алиев Ю.Г., Чиников М.А., Пантелева И.С., Курба-нов Ф.С., Попович Б.К., Сушко А.Н. и др. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни из лапаротомного и миниинвазивных доступов. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова 2014; 7: 21-25.
6. Бабаев Ф.А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006; 13.
7. Багненко С.Ф., Кабанов М.Ю., Яковлева Д.М. и др. Место чрескожных дренирующих вмешательств в лечение механической желтухи различного гене-за у пациентов с различным типом дуоденальной моторики. Анн. хир. гепатол. 2008; 3: 106-107.
8. Бекбауов С.А., Глебов К.Г., Котовский А.Е. Роль дозированной декомпрессии желчных протоков в лечении острого гнойного холангита. Эндоскоп. хир. 2012; 18(2): 21-25.
9. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н. Жел-чеистечение после холецистэктомии: причины, диагностика, лечение. Сб. науч.-практ. ст., посвященных 90-летию Волгоградского муниципального здравоохранения. Волгоград, 2008; 86.
10.Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н. и др. Оценка параметров достоверности ультразвукового исследования в диагностике и лечении интраабдоминальных и внутрипеченочных абсцессов после операций на печени и желчных протоках. Материалы первой международной конференции торако-абдоминальных хирургов. - М., 2008. - С. 47.
11.Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н. и др. Осложнения хирургической коррекции ятроген-ных повреждений и стриктур желчных протоков. Анн. хир. гепатол. 2008; 13(3): 108.
12.Орипов Д.Ю, Мирзараимова С.С., Курбанкулова У.М. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза. Вестник ТМА. 2016; 1: 88-91.
13.Ветшев П.С., Чилингариди К.Е, Ипполитов К.Е. и др. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни. Клин. мед. 2011; 1: 50-54.
14.Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. 2-е изд. М.: ВИДАР, 2009; 568.
15.Гальперин Э.И., Момунова О.Н. Классификация тяжести механической желтухи. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2014; 1: 5-9.
16.Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствия» «второго удара», принципы лечения. Анн. хир. гепатол. 2011; 16(3): 16-25.
17.Гончарова Т.П., Митрошенкова О.П., Рязанцев А.А. и др. Ультразвуковая диагностика рефлюкс-хо-лангита у пациентов с билиодигестивными анастомозами. Ультразвук. функционал. диагностика. 2014; 5: 25-34.
18.Делибалтов К.И. Диагностика и хирургическое лечение ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков: Дис. ... канд. мед. наук. Ставрополь, 2011.
19.Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Тактика лечения острого холецистита, осложненного холедохолитиазом. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. 2014; 1: 10-14.
20.Зинец С.И. Прогнозирование, диагностика и мало-инвазивное хирургическое лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Пермь, 2007; 16.
21. Исмаилов У.С., Арипова Н.У., Хашимов М.А., Матму-родов С.К. и др. Вопросы диагностики и лечения доброкачественных поражений терминального отдела холедоха. Мед. журн. Узбекистана, 2012; 6: 80-84.
22.Кулиш В.А Миниинвазивное комплексное лечение осложненного острого холецистита: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Волгоград, 2012.
23.Королёв М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., Федотов Б.Л., Лепехин Г.М. Комбинированное анте- и ретроградное восстановление непрерывности общего печеночного протока после сочетанного ятрогенного повреждения. Вестн. хир. им. И.И. Грекова 2016; 175(2): 105-107.
24.Кузин В.С., Белова И.Б., Китаев В.М. Высокополь-ная магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита. Мед. визуализация, 2007; 2: 24-32.
25.Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Алиев А.К., Емельянов А.А., Феклюнин А.А. Хирургическое лечение ятрогенного повреждения желчевыводящих протоков. Вестн. хир. им. И.И.Грекова 2016; 175(3): 83-85.
26.Михин И.В., Воробьев А.А., Доронин М.Б., Ко-сивцов О.А., Абрамян Е.И., Рясков Л.А. О целесообразности уменьшения доступа при операциях по поводу желчнокаменной болезни. Эндоскоп. хир., 2016; 22(5): 11-16.
27.Назыров Ф.Г., Акбаров М.Ш., Нишанов Е.М. и др. Ятрогенные повреждения желчных протоков. Хир. Узбекистана, 2011; 3: 4-11.
28.Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Икрамов А.И., Омонов О.А Современная стратегия лечения ятроген-ных повреждений внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищей: науч. изд. Хир. Узбекистана, 2014; 63(3): 41.
29.Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Девятов А.В. и др. Хирургическое лечение больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков. Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиар-ной хирургии. Тез. докл. 21-го Междунар. конгресса гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Пермь, 2014.
30.Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит. М.: Литтерра, 2006; 69.
31.Сажин В.П., Юдин В.А., Сажин И.В., Нуждихин А.В., Осипов В.В., Подъяблонская И.А. Операционные риски и их профилактика при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пиро-гова, 2015; 6: 17-20.
32.Чан Ю. Прогностический анализ результатов отсроченной лапароскопической холецистэктомии при воспалительных изменениях желчного пузыря. Анн. хир. гепатол., 2016; 21(1): 59-77.
33.Якубов Э.А., Эргашев Н.Ш. Реконструктивные операции внепеченочных желчных протоков при некоторых формах кист холедоха у детей: науч. изд. Журн. теор. и клин. мед., 2016; 6: 88-92.
34.Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений желчных протоков при лапароскопической и традиционной холецистэктомии. Хир. Узбекистана, 2011; 3: 17-18.
35.Хаджибаев А.М., Алиджанов Ф.Б., Вахидов А.Б. и др. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической, минилапаротомной и традиционной холецистэктомии. Хир. Узбекистана, 2004; 2: 51-53.
36.Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Хаджибаев Ф.А. и др. Лапароскопическая холецистэктомия при остром гангренозном холецистите. Хир. Узбекистана, 2011; 1: 51-55.
37.Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д. и др. Хирургическая тактика лечения холедохоли-тиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоде-нальной области. Хирургия. Журн. им. Н.И. Пиро-гова, 2011; 10: 35-38.
38.Эктов В.Н., Новомлинский А.Н., Соколов Ю.Ю. и др. Малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при абсцессах брюшной полости. Хирургия, 2001; 8: 17-20.
39.Agarwal N., Sharma B.C., Garg S. et al. Endoscopic management of postoperative bile leaks. Hepatobiliary-Pancreat-Dis-Int 2016; 5(2): 273-277.
40.Assaban M., Aube С., Lebigot J. et al. Mangafodipir trisodium-enhanced magnetic resonance cholangiography for detection of bile leaks. J Radiol 2016; 87(1): 41-47.
41.Abdelmajid K., Houssem H., Rafik G. et al. Open Choldecho-Enterostomy for Common Bile Duct Stones: Is it Out of Date in Laparo-Endoscopic Era. New Amer J Med Sci 2013; 5(4): 288-292.
42.Balmadrid B., Kozarek R. Prevention and management of adverse events of endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc Clin North Amer 2013; 23(2): 385-403.
43.Becker B.A., Chin E., Mervis E. et al. Emergency biliary sonography: utility of common bile duct measurement in the diagnosis of cholecystitis and choledocholithiasis. J Emerg Med 2014; 46(1): 54-60.
44.Chang Y.R., Jang J.Y., Kwon W. et al. Changes in demographic features of gallstone disease: 30 years of surgically treated patients. Gut Liver 2013; 7(6): 719-724.
45.De-la-Morena-Madrigal E.J. Impact of combined precut techniques on selective biliary cannulation. Rev Esp Enferm Dig 2013; 105(6): 338-344.
46.Katsinelos P., Lazaraki G., Chatzimavroudis G. et al. Risk factors for therapeutic ERCP-related complications: an analysis of 2,715 cases performed by a single endoscopis. Ann Gastroenterol 2014; 27(1): 65-72.
47. Lau H., Lo C. Y., Patil N. G. et al. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. A metaanalysis. Surg Endosc 2006; 20: 82-87.
48.Oto A., Ernst R., Ghulmiyyah L. et al. The role of MR cholangiopancreatography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreaticobiliary disease. Br J Radiol 2008; 51(61): 21-24.
49.Qiu Z., Sun J., Pu Y., Jiang T. et al. Learning Curve of Transumbilical Single Incision Laparoscopic Cholecystectomy (SILS): A Preliminary Study of 80 Selected Patients with Benign Gallbladder Diseases. World J Surg 2011; 35(9): 2092-2101.
50.Rozsos L., Rozsos T. Micro-and modem minilaparotomy cholecystectomy. A real alternative to video laparoscopic cholecystectomy. Hepatogastroenterol 2003; 3: 131.
УТ ЙУЛЛАРИДАГИ АМАЛИЁТЛАРДАН СУНГГИ ЭРТА КОРИН ИЧИ АСОРАТЛАРИ
Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, М.М. ПУЛАТОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Тошкент врачлар малакасини ошириш институти
Ут йулларида бажарилган операциялардан сушти эрта юзага келган ^орин ичи асоратларини хирургик даволаш тактикасини танлашга замонавий ёндашувлар ёритилган. Ушбу асоратларни даволашдаги хирургик тактика масалаларида дозирда барча жарродларда тахминан бир хил ёндашув кузатилмовда. Бундай асорат-лар юзага келганда аксарият долларда оператив амалиёт беморларнинг даётини са^лаб ^олувчи ягона усул-дир. Билиар амалиётлардан сунг ривожланган ^орин ичи асоратларини даволаш натижалари, биринчидан, ушбу асоратларни бартараф ^илишга ^аратилган ^айта операциянинг бажарилиши муддатига, иккинчидан, кулланилган амалиётнинг тури ва дажмига богли^. Хрзирги кунда билиар операциялардан сунгги эрта к,о-рин ичи асоратларини хирургик даволаш усулларига шошилинч, тезкор ва кечиктирилган курсатмаларга биноан бажариладиган анъанавий амалиётлар ва миниинвазив технологиялар киради. Операциядан ке-йинги эрта ^орин ичи асоратларини даволашнинг анъанавий хирургик усуллари ушбу асоратларни даволаш мажмуасида дали дозиргача уз урнини йу^отмаган, айрим долатларда эса бу усуллар асосий амалиёт дисобланади.
Калит сузлар: ут йуллари, операция асоратлари, даволаш, минимал инвазив жаррох(лик.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Фарход Абдухакимович - доктор медицинских наук, руководитель отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Пулатов Махмуджон Муратджон угли - врач-ординатор экстренной хирургии № 1 РНЦЭМП. E-mail: [email protected].
