CC BY
23
УДК: 616.37-089.819-06-084
НЕКОТОРЫЕ СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ОРГАНАХ БИЛИАРНО-ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ
М.В. ДАНИЛОВ1, Н.У. АРИПОВА2, В.Г. ЗУРАБИАНИ1, З.Р. ЯНГИБАЕВ2, И.Х. МАГЗУМОВ2
1ФГБУ«Национальныймедицинский исследовательский центр хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, 2Научно-специализированный центр гепатопанкреатобилиарной хирургии Минздрава Республики Узбекистан
На примере нескольких показательных клинических случаев из практики авторами статьи представлены собственнные подходы к диагностике и хирургическому лечению наиболее часто встречающихся и специфических осложнений минимально-инвазивных вмешательств на органах билиарно-панкреатиче-ской системы. Акцентировано внимание на типичные тактические и технические ошибки, приведшие к осложненному и рецидивному течению заболевания после выполнения миниинвазивных вмешательств. Выдвигается тезис, что дальнейшего успеха в лечении пациентов с поражениями билиарно-панкреатиче-ской системы можно ожидать только на пути совершенствования методов как минимально-инвазивной, так и традиционной хирургии, не противопоставляя, но совместно развивая их.
Ключевые слова: билиарно-панкреатическая система, заболевания, миниинвазивное лечение, осложнения.
CURRENT ASPECTS OF PREVENTION AND MANAGEMENT OF MINIMALLY INVASIVE BILIARY-PANCREATIC SURGERY COMPLICATIONS
M.V. DANILOV1, N.U. ARIPOVA2, V.G. ZURABIANI1, Z.R. YANGIBAEV2, I.H. MAGZUMOV2 1A.V. Vishnevsky Institute of Sugery, Moscow, Russia
2 Republican Research Center of Hepatobiliary Surgery, Tashkent, Uzbekistan
Authors shared their approach to diagnosis and management of most prevalent and specific minimally invasive biliary-pancreatic surgery complications in the examples of serial clinical cases from their own practice. This article also highlights the typical tactical and technical mistakes that led to complications and to the recurrent disease progression following minimally invasive surgery. Authors state that progress and success in minimally invasive biliary-pancreatic surgery can only be achieved not by comparing but by co-developing minimally invasive surgery techniques as well as the traditional ones.
Key words: biliary-pancreatic system, diseases, minimally invasive treatment, complications.
Внедрение в последнее десятилетие в клиническую практику эндоскопических и интервенционных методов минимально-инвазивной хирургии направлено на замену ими способов традиционной и во многих случаях позволяет улучшить результаты лечения [1]. Однако на этом фоне нередко возникают осложнения «щадящих» вмешательств и рецидивы заболеваний органов били-арно-панкреатической системы, что требует перехода к другим способам минимально инвазивной хирургии, а также к традиционным открытым операциям [3,4,8]. В частности, выполнение ЭПСТ по поводу литиаза желчных протоков, нередко сопровождается подчас весьма серьезными осложнениями [5,7].
Это требует разработки способов профилактики осложнений, а также выбора рациональной тактики лечения их. Среди разнообразных способов лечения этих осложнений могут быть выделены: 1) консервативное лечение, в первую очередь, антибактериальное, 2) эндоскопические процедуры, включая билиарное эндо-протезирование и, наконец, 3) лапаротомные операции различного объема. Как указывают Р^а1ттеп et а1. [8], выбор метода лечения зависит от вариантов перфорации двенадцатиперстной кишки (ДПК) и от характера развившихся осложнений.
T.J. Howard et al. [6] выделяют три основных типа перфораций ДПК: 1) нарушение целостности кишки инструментом, 2) периампулярную и 3) ретродуоде-нальную перфорацию, которая часто сопровождается кровотечением и развитием острого панкреатита. Выявление каждого из этих вариантов осложнений определяет определенную лечебную тактику. Так, 1-й вариант осложнения обычно удается купировать с помощью антибактериальной терапии, зондового энтерального питания и других консервативных лечебных мероприятий. При втором варианте - периампулярной перфорации - в ряде случаев удается добиться успеха, применяя эндоскопические процедуры, в частности, билиарное эндопротезирование, что для своей реализации часто требует значительного времени.
Характерный пример: пациентка 62 л., ранее перенесшая ЛХЭ, в течение последующих 6 лет четырежды подвергалась ЭПСТ с литоэкстракцией в связи с рецидивным холангиолитиазом, механической желтухой и холангитом. После последней эндоскопической процедуры развился острый панкреатит, потребовавший длительной интенсивной и антибактериальной терапии, после чего у пациентки сохранились интенсивные боли в пояснице справа. При обследовании в клинике при УЗИ
и MRCP в правом паранефральном пространстве было обнаружено жидкостное образование с пузырьками газа, при пункции которого получен густой гной. Многократные повторные пункции абсцесса с промыванием его полости антисептическими растворами привели к ликвидации абсцесса. При последующей ФГДС с введением в полость абсцесса метиленовой сини последняя не поступала в просвет ДПК, свидетельствуя о заживлении свища. Таким образом, неэффективность травматичных эндоскопических процедур в течение длительного времени не позволила разрешить холангиолитиаз, но привела к развитию периампулярной перфорации ДПК и образованию ретропанкреатического абсцесса, который, к счастью, не перфорировал в свободную брюшную полость. Лишь длительное применение местной антибактериальной терапии позволило в итоге ликвидировать гнойное осложнение.
Рис. 1. Скопления жидкости (указаны скобками) и свободный газ (указано стрелкой)
Произведено чрескожное дренирование забрюшин-ного пространства, при котором удалено до 1,5 л зловонной желчи. Сформировался наружный желчно-дуоденальный свищ, по которому отделялось до 3,5 л желчи и дуоденального содержимого, а при фистулографии было установлено сообщение свищевого хода с ДПК. При ФГДС выявлен дефект (рис. 2) в двенадцатиперстной кишке с экстравазацией введенного контрастного препарата в забрюшинное пространство (рис. 3).
При лапаротомии установлено, что панкреато-дуо-денальный комплекс находится в плотном инфильтрате, мобилизовать который не представляется возможным. Выполнены холецистэктомия, холедохолитомия с удалением из желчных протоков множественных оставшихся конкрементов и Т-образное дренирование общего желчного протока, был отключён желудок
Примером развития гораздо более опасного варианта обширной ретродуоденальной перфорации может служить наблюдение за пациенткой 54 л., которая ранее была первично оперирована в одной из клиник по поводу механической желтухи на почве множественного холангиолитиаза. После ЭПСТ с частичной литоэкстрак-цией у пациентки возникла клиника острого панкреатита, лечение которого проводили в течение трех недель в отделении интенсивной терапии, после чего пациентке была произведена МСКТ, при которой был выявлен газ и жидкостные скопления в забрюшинном пространстве справа. Тем не менее, больная по ее настоятельной просьбе была выписана домой и лишь спустя месяц она была доставлена в нашу клинику в крайне тяжелом состоянии. При повторном МСКТ продолжали определяться скопления жидкости в забрюшинном пространстве справа (рис. 1).
Рис. 2. Дефект в двенадцатиперстной кишке
с наложением ГЭА. Эта запоздалая операция не предотвратила летального исхода. При аутопсии были выявлены ретродуоденальный свищ диаметром 1,2 см, обширная забрюшинная флегмона и признаки сепсиса.
Приведенное наблюдение демонстрирует опасность запоздалого распознавания ретродуоденальной перфорации и длительного пассивного ведения тяжелобольной пациентки с неоправданной выпиской ее из стационара на длительное время, а также запоздалый переход к открытой операции, что не позволило своевременно устранить причину септических осложнений. Действительно, несвоевременность выявления данного осложнения и неэффективность пассивного лечения пациентов с комплексом возникающих осложнений закономерно становятся причиной неблагоприятных исходов.
Рис. 3. Экстравазация введенного контрастного препарата в забрюшинное пространство
Альтернативным примером своевременного муль-тидисциплинарного подхода к лечению ретродуоде-нальной перфорации может служить следующее наблюдение: пациентка Ч., 42 лет, поступила в стационар с клинической картиной механической желтухи на фоне холедохолитиаза, потребовавшей выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией. В раннем послеоперационном периоде у пациентки отмечен подъем цифр амилазы до 4 тыс. ед., были выявлены признаки эндогенной интоксикации. При выполнении мультиспиральной компьютерной томографии выявлены единичные пузырьки газа в правом паранефральном пространстве. Заподозрена ретродуоденальная перфорация, возникшая в ходе эндоскопической процедуры. Учитывая эффективность массивной консервативной терапии - антибактериальной, инфузионной, антисекреторной, а также нутритивной поддержки через на-зоинтестинальный зонд, - выполнения вынужденной ранней операции удалось избежать. Однако спустя 3 недели состояние пациентки ухудшилось, были выявлены признаки инфицированного панкреонекроза, а при КТ в динамике были верифицированы множественные жидкостные скопления в парапанкреатической и пара-дуоденальной зонах без тенденции к отграничению. Эти находки обосновали выполнение лапароскопической некрсеквестрэктомии с последующим дренированием сальниковой сумки. В послеоперационном периоде сформировался наружный свищ, по которому отделялось дуоденальное содержимое объемом до 200 мл/ сут. При фистулографии контрастировалась остаточная полость в парапанкреатической клетчатке, связанная с просветом двенадцатиперстной кишки. Учитывая скудный объем отделяемого по свищу, от реконструктивной операции решено было воздержаться в пользу динамического наблюдения. Через 2 месяца свищ само-
стоятельно закрылся, а спустя 1 месяц пациентке была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Пациентка выписана. При осмотре через 6 месяцев состояние пациентки стабильное, жалоб не предъявляет, прибавила в весе 7 кг.
Приведенное наблюдение демонстрирует преимущества активного ведения подобных пациентов с использованием современных методов инструментальной диагностики, позволивших своевременно выявить тяжелое осложнение эндоскопического вмешательства - ре-тродуоденальную перфорацию, а также своевременно применить рациональную тактику сочетанного применения интенсивной терапии и этапного хирургического вмешательства лапароскопическим доступом.
Другую распространенную проблему минимально-инвазивной хирургии мы обозначили в одной из своих публикаций как «Жизнь со стентом» [2]. Методы били-арного и панкреатического ретроградного и антеградно-го эндопротезирования стали перспективным направлением в хирургии и онкологии. В то же самое время на практике билиарным стентированием всё чаще стали заменять выполнение необходимых радикальных операций у онкологических больных. Характерный пример: пациентка 70 л с исходно небольшой опухолью БСДК и механической желтухой в течение 2,5 лет многократно подвергалась билиарному эндопротезированию полимерными, а затем нитиноловыми стентами. Лишь после развития полной обтурации ДПК опухолью (при отсутствии метастазирования) с рецидивом желтухи и холан-гита хирурги впервые перешли к лапаротомии, сформировав ГЕА и ГЭА с благоприятным непосредственным результатом.
Всё чаще у целого ряда специалистов приходится наблюдать стремление начинать лечение больного с механической желтухой и холангитом с выполнения ЭПСТ и билиарного стентирования без предварительного тщательного инструментального обследования пациента, что приводит к гипердиагностике злокачественных опухолей и к ошибкам хирургической тактики. Так, пациентка 74 л поступила в клинику в тяжелом состоянии с болями в верхней половине живота и нарастающей желтухой. При УЗИ выявлен сморщенный желчный пузырь с конкрементом в шеечной его части, общий печеночный проток расширен до 8 мм, холедох не визуализировался. При ЭРХПГ с контрастированием выявлена блокада печеночно-желчного протока в зоне ворот печени, резкое расширение внутрипеченочных протоков. Заключение эндоскописта: блок гепатикохоледоха опухолью на уровне ворот печени. Выполнена ЭПСТ, установлен полимерный стент в правый печеночный проток. После некоторого снижения билирубинемии больная выписана под т. наз. «наблюдение хирурга и онколога». При МСКТ в поликлинике были выявлены: миграция стента в правую половину ободочной кишки (рис. 4), холедохолити-аз с блокадой гепатикохоледоха на уровне ворот печени, признаки билиарной гипертензии. При повторном поступлении пациентки при ЭРХПГ подтвержден диагноз холедохолитиаза, установка назобилиарного дренажа невозможна. При лапаротомии выявлен сморщенный желчный пузырь и билиобилиарный свищ диаметром
1,8 см. Гепатодуоденальная связка представляла собой плотный инфильтрат, занятый крупным конкрементом. При цистикохоледохотомии извлечен камень диаметром до 4 см (рис. 5), восстановлена проходимость дис-тального отдела холедоха.
Рис. 4. Мигрировавший стент в правую половину ободочной кишки
Рис. 5. Извлеченный из холедоха конкремент
Было ушито свищевое отверстие в печеночно-желч-ном протоке, в него установлен Т-образный дренаж. Гладкий ближайший и отдаленный послеоперационный период, пациентка прибавила в весе, признаки холанги-та отсутствуют. Итак, неполноценное обследование пациентки явилось причиной гипердиагностики опухоли желчных протоков вместо синдрома Мириззи и выпи-скипациентки «на амбулаторное лечение» без оказания необходимой хирургической помощи.
Сосредоточение усилий клиницистов исключительно на минимально инвазивных процедурах может серьезно затягивать лечебный процесс. Так, пациентке с осложненной ЖКБ на протяжении почти 5 л. производили без эффекта эндоскопические и интервенционные процедуры, включая баллонную дилатацию желчных протоков и многократное билиарное стентирование. Однако разрешить билиарную стриктуру и гипертензию, устранить резидуальный холангиолитиаз позволило лишь выполнение реконструктивной операции - формирования БГЕА.
Дислокация стентов - это одно из специфических осложнений эндопротезирования. Так, у пациентки 72 л, перенесшей 5 лет назад ЛХЭ, возникла механическая желтуха, а при MRCP выявлен папиллостеноз с дила-тацией желчных протоков на всем протяжении. Установлен полимерный билиарный стент, который через неделю сместился в дистальном направлении, КТ обнаружила также перфорацию ДПК сместившимся стентом с образованием биломы в левом поддиафрагмальном пространстве. Осложнение было ликвидировано заменой сместившегося стента двумя другими (по 10 Fr в диаметре) и чрескожным дренированием левого под-диафрагмального пространства.
У многих энтузиастов минимально инвазивной хирургии наблюдается настойчивое стремление выписывать из стационара недолеченных пациентов на амбулаторное лечение. Так, у пациентки 62 л с механической желтухой в одной из клиник была выявлена резектабельная опухоль ПЖ. С целью подготовки к радикальной операции выполнили чреспеченочное дренирование желчного пузыря, а спустя 4 дня в желчный проток установлен полимерный стент, холецистосто-мический катетер извлечен, после чего пациентка выписана домой «для подготовки к радикальной операции», но спустя 2 недели была доставлена с картиной желчного перитонита в клинику, где при КТ были выявлены множественные жидкостные скопления в правых отделах брюшной полости. При чрескожной пункции живота получена зловонная мутная желчь, что явилось показанием к неотложной лапаротомии, которая обнаружила истечение желчи в брюшную полость из пунк-ционного отверстия в правой доле печени, несмотря на наличие функционирующего билиарного стента. В связи с тяжелым состоянием пациентки операция была ограничена холецистэктомией, извлечением стента и формированием ГЕА. Выявление у пациентки спустя 1,5 мес. метастазирования опухоли в головной мозг исключило дальнейшее обсуждение вопроса о хирургическом лечении.
В заключение позвольте подчеркнуть, что постановка вопроса о сравнительной эффективности методов минимально инвазивной и традиционной хирургии нам представляется некорректной, поскольку показания к каждому из них не полностью сравнимы. При этом тезис о безопасности и абсолютной надежности методов щадящей хирургии, внедряемый в сознание обывателя представителями фирм - изготовителей соответствующего инструментария и оборудования, требует к себе
осторожного отношения, ибо специалистам известны данные о частоте необходимости выполнения реконструктивных операций у пациентов с осложнениями и рецидивами после щадящих вмешательств. В то же время в ряде случаев неудовлетворительные результаты традиционных операций на желчных протоках и ПЖ могут, в свою очередь, быть эффективно корригированы с помощью рациональных эндоскопических и интервенционных процедур. По нашему мнению, дальнейшего успеха в лечении пациентов с поражениями билиарно-панкреатической системы можно ожидать только на пути совершенствования методов как минимально ин-вазивной так и традиционной хирургии, не противопоставляя, но совместно развивая их.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Гарелик П.В., Жандаров К.Н., Мармыш Г.Г., Данилов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни. Рук. для врачей под ред. д.м.н. М.В. Данилова. М.: Бином, 2010; 472.
2. Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпова Н.Б. Проблема панкреатобилиарной хирургии: жизнь со стентом. Взгляд «традиционного хирурга». Анн. хир. гепатол, 2013; 18(1): 84-91.
3. Данилов М.В., Зурабиани В.Г., Карпова Н.Б. Осложнения минимально инвазивной хирургии. (Хирургическое лечение осложнений минимально инвазивных вмешательств на желчных путях и
поджелудочной железе, Научное издание). М.: Бином, 2015; 304.
4. Зурабиани В.Г., Данилов М.В., Гаврилин А.В. Ки-стозные поражения поджелудочной железы. Традиционная хирургия или минимально инва-зивные вмешательства? Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского, 2008; 3(3): 146-155.
5. Cirocchi R., Kelly M.D., Griffiths E.A., Tabola R., Sartelli M., Carlini L., Ghersi S., Di Saverio S.A. systematic review of the management and outcome of ERCP related duodenal perforations using a standardized classification system. Surgeon 2017; 15(6): 379-387.
6. Howard T.J., Tan T., Lehman G.A., Sherman S., Madura J.A., Fogel E., Swack M.L., Kopecky K.K. Classification and management of perforations complicating endoscopic sphincterotomy. Surgery 1999; 126(4): 658-663.
7. Jiménez Cubedo E., López Monclús J., Lucena de la Poza J.L., González Alcolea N., Calvo Espino P., García Pavia A., Sánchez Turrión V. Review of duodenal perforations after endoscopic retrograde cholangiopancreatography in Hospital Puerta de Hierro from 1999 to 2014. Rev Esp Enferm Dig 2018; 110(8): 515-519.
8. Salminen P., Laine S., Gullichsen S. Severe und fatal complications after ERCP: Analysis of 255 procedures in a single experienced center. Surg Endosc 2008; 22(9): 196-1970.
Сведения об авторах:
Михаил Викторович Данилов - заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, профессор кафедры хирургии Института профессионального образования при Первом МГМУ.
Назира Уктамовна Арипова - доктор медицинских наук, директор Научного центра хирургии печени и желчевы-водящих путей Минздрава Республики Узбекистан, профессор кафедры «Факультетская и госпитальная хирургия»ТМА. aripova-nazira@mail.ru
Зурабиани Вахтанг Георгиевич - кандидат медицинских наук, ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского Минздрава России, доцент кафедры хирургии Института профессионального образования при Первом МГМУ.
Зарифбой Раджабович Янгибаев - доктор медицинских наук, Научный центр хирургии печени и желчевыводящих путей Минздрава Республики Узбекистан, профессор кафедры «Факультетская и госпитальная хирургия» Ургенчского филиал ТМА.
Илхом Хамидуллаевич Магзумов - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научного центра хирургии печени и желчевыводящих путей Минздрава Республики Узбекистан. magzumovilhom@yandex.ru
