CC BY
146
110 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. I том 1
УДК 616.366-089.87-06
Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ12, Д.М. МИРГАСИМОВА1, A.B. АБДУЛЬЯНОВ1, P.P. ШИГАБУТДИНОВ2, A.B. ЗАХАРОВА1
Жазанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Осложнения при лапароскопической холецистэктомии
Красильников Дмитрий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, руководитель хирургической клиники, тел. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com
Миргасимова Джаухария Мирхатимовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургический болезней №1, тел. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru
Абдульянов Айдар Васылович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургический болезней №1, тел. +7-903-387-21-78, e-mail: aabdulianov@mail.ru
Шигабутдинов Ринат Равилевич - заведующий отделением эндоскопии, тел. +7-917-267-31-56, e-mail: shigabutdinov1969@mail.ru Захарова Анна Викторовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургический болезней №1, тел. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru
Проанализированы результаты выполнения 3715 лапароскопических холецистэктомий. Осложнения возникли в 22 случаях (0,59%), в том числе ятрогенные повреждения желчных протоков у 4 пациентов (0,12%), внутрибрюшные кровотечения — у 4 (0,12%), желчеистечение — у 7 (0,18%), подпеченочные абсцессы — у 6 (0,16%), подкожная эвентрация тощей кишки в параумбиликальной ране — у 1 (0,027%). С целью диагностики осложнений применяли ультразвуковое исследование (УЗИ), гепатобилиосцинтиграфию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ), эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). В большинстве случаев устранение осложнений проводилось мало-инвазивными вмешательствами: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), пункционное дренирование под УЗ-наведением, релапароскопия с целью гемостаза и санации брюшной полости. При повреждении желчных протоков выполнены реконструктивные операции на различных сроках. Послеоперационная летальность составила 0,27% (10 больных), причинами летального исхода была экстраабдоминальная патология.
Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, осложнения, ятрогенные повреждения, диагностика, лечение.
D.M. KRASILNIKOV12, D.M. MIRGASIMOVA1, A.V. ABDULYANOV1, R.R. SHIGABUTDINOV2, A.V. ZAKHAROVA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of the RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Complications of laparoscopic cholecystectomy
Krasilnikov D.M. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases №1, Head of Surgical Clinic, tel. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com
Mirgasimova D.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru
Abdulyanov A.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-903-387-21-78, e-mail: aabdulianov@mail.ru
Shigabutdinov R.R. - Head of the Department of Endoscopy, tel. +7-917-267-31-56, e-mail: shigabutdinov1969@mail.ru
Zakharova A.V. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru
The results of 3715 cases of laparoscopic cholecystectomy are analyzed in this article. Complications nave arisen in 22 cases (0.59%), including iatrogenic damages to the bile ducts in 4 patients (0.12%), intraabdominal haemorrhages — 4 (0.12%), bile leakage — 7 (0.18%), subhepatic abscesses — 6 (0.16%), subcutaneous eventration of jejunum in periomphalic wound — 1 (0.027%). To diagnose complications were applied ultrasonography (US), hepatobiliary scintigraphy, magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). In most cases, the elimination of complications was performed by minimally invasive interventions: endoscopic papillosphincterotomy (EPST), puncture drainage under ultrasound guidance, relaparoscopy for hemostasis and sanitation of the abdominal cavity. In case of any damage to bile ducts, there was performed reconstructive surgery on different terms. Postoperative mortality was 0.27% (10 patients), the cause of death was extraabdominal pathology.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, complications, iatrogenic trauma, diagnosis, treatment.
Заболевания желчевыводящей системы встречаются более чем у 10% населения планеты, при этом количество больных увеличивается [1]. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) занимает лидирующие позиции среди методов лечения желчнокаменной болезни и других заболеваний желчного пузыря [1, 2]. В настоящее время являясь «рутинной» операцией, отличаясь целым рядом преимуществ по сравнению с открытой холецистэктомией, данный вид вмешательства имеет свои специфические осложнения [3, 4]. Согласно анализу статистики, проведенного Э.И. Гальпериным и А.Ю. Чевокиным, частота наиболее тяжелого осложнения как повреждение желчных протоков при холецистэктомии варьирует от 0,22 до 0,86%. Как отмечают авторы, нет оснований ожидать изменения этого показателя в будущем [5].
Накоплен большой опыт выполнения ЛХЭ и можно определенно говорить о трудностях и ошибках, которые могут приводить к развитию тех или иных осложнений во время и после этой операции [2, 6]. Знание потенциальных сложностей и связанных с ними возможных ошибок позволяет предупреждать возникновение осложнений. Наиболее опасными из них, по данным литературы [3, 4, 7-9], являются повреждение внепеченочных желчных протоков и полых органов, желчный перитонит, подпеченоч-ный абсцесс, кровотечение из ствола пузырной артерии, массивное венозное кровотечение из ложа желчного пузыря. Частота развития интраопераци-онных осложнений составляет 0,3-0,56%, послеоперационных — 0,76-3,1% [3, 5, 8]. Наиболее существенным моментом в их возникновении является нарушение техники выполнения ЛХЭ, особенно на фоне нестандартных анатомических ситуаций и местных воспалительных изменений [4, 8].
Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения больных острым и хроническим холециститом путем снижения интра- и послеоперационных осложнений.
Материал и методы
В клинике хирургии №1 за период с 2011 по 2015 гг. выполнено 3715 лапароскопических холецистэкто-мий: возраст больных — от 18 до 93 лет, женщин — 3184 (85,7%), мужчин — 531 (14,3%). По поводу желчнокаменной болезни прооперировано 3589 больных, из них — 1471 с острым холециститом, 2118 — с хроническим холециститом. В 84 случаях показанием к ЛХЭ был острый бескамневой холецистит, в 42 случаях — полипоз желчного пузыря. Послеоперационная летальность составила 0,27% (10 больных).
Всем больным при поступлении в стационар проводили комплексное обследование, включавшее данные клинико-объективных, клинических и биохимических лабораторных исследований, УЗИ ор-
ганов брюшной полости, эзофагогастродуодено-скопии (ЭГДС) с осмотром зоны большого дуоденального сосочка (БДС). По показаниям выполняли ЭРХПГ, РКТ органов брюшной полости, МРХПГ. На основании полученных данных определяли показания к лечебной тактике и виду оперативного вмешательства. Течение послеоперационного периода мы контролировали клиническими, лабораторными, эндоскопическими, рентгенологическими и сонографическими методами.
Результаты
При выполнении ЛХЭ в нашей клинике в 22 (0,59%) случаях возникли следующие осложнения: внутрибрюшные кровотечения, желчеистечение, ятрогенные повреждения желчных протоков, абсцессы брюшной полости, эвентрация.
Конверсия осуществлена в 84 (2,26%) наблюдениях, показаниями к ней послужили: аномальное расположение внутренних органов (1-1,2%), про-фузное кровотечение (2-2,4%), повреждение вне-печеночного протока (3-3,6%), синдром Мириззи (5-5,9%), атипичное расположение элементов ге-патодуоденальной связки (5-5,9%), холецистодуо-денальный свищ (7-8,3%), деструкция желчного пузыря с образованием подпеченочных абсцессов (15-17,9%), воспалительный инфильтрат (4654,8%).
Внутрибрюшные кровотечения наблюдали в 4 (0,12%) случаях. Интраоперационное кровотечение из паренхимы печени в области воспаленного ложа желчного пузыря у двух больных потребовало конверсию. Гемостаз достигли ушиванием ложа желчного пузыря с использованием гемостатиче-ских раневых покрытий.
В послеоперационном периоде в первые сутки у 2 пациентов диагностировано внутрибрюшное кровотечение, что потребовало выполнение релапаро-скопии. Источником кровотечения в обоих случаях были межмышечные сосуды по ходу троакарного доступа №4 (в области установленного дренажа). Произведены гемостаз прошиванием, санация, дренирование брюшной полости.
Желчеистечение в послеоперационном периоде возникло у 7 (0,19%) пациентов на сроках от четырех часов до трех суток. В четырех случаях на фоне желчной гипертензии, обусловленной стенозом БДС, имело место подтекание желчи из ходов Люшка. Считаем, что для дифференциальной диагностики возможных причин желчеистечения, высокоинформативным и неинвазивным методом является гепатобилиосцинтиграфия (рис. 1). Этим больным произведена ЭПСТ, желчеистечение прекратилось в течение двух суток. Несостоятельность культи пузырного протока у двух больных возникла вследствие прорезывания тканей клипсой. Герметизация культи протока в одном случае произведена лапароскопически, путем наложения петли Редера,
112 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Рисунок 1.
Гепатобилиосцинтиграмма больной М. с жел-чеистечением по дренажу из подпеченочного пространства на 2-й день после ЛХЭ. Отмечается накопление радиофармпрепарата в области ложа желчного пузыря, подпеченочном дренаже. Контрастируется холедох до уровня БДС, поступление в 12 п.к. отсутствует
во втором — выполнена лапаротомия с перевязкой культи пузырного протока. Недиагностированный холедохолитиаз у одной пациентки привел к развитию желчного перитонита вследствие несостоятельности культи пузырного протока, возникшей на третьи сутки после ЛХЭ. Пациентке выполнена лапаротомия, холедохолитотомия, холедохоеюно-стомия по Ру, санация, дренирование брюшной полости. В последующем послеоперационный период протекал без осложнений.
Ятрогенное повреждение внепеченочных желчных протоков наблюдалось у 4 (0,12%) пациентов. Во время операции повреждение протока установлено у 3 (0,08%) больных, во всех случаях было полное пересечение холедоха, по классификации Э.И. Гальперина +2 — 2 наблюдения, +1 — 1 наблюдение. Первичный билиобилиоанастомоз наложен 1 больному, первичный гепатикоеюноанастомоз — 1 случай, выполнено наружное дренирование холе-доха — 1 случай, с последующей реконструктивной операцией на отдаленных сроках.
У одного пациента на 4 сутки после ЛХЭ развился синдром механической желтухи, обусловленный клипированием холедоха на уровне пузырного протока. Первым этапом выполнена миниинвазивная желчеотводящая операция, через 1,5 месяца наложен гепатикоеюноанастомоз по Ру.
Клинические наблюдения
1. Пациентка Х., 48 лет. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Полное пересечение желчного протока +2. Причина ятрогении — сложная анатомия. Конверсия, наложен холедохохоледохоанастомоз. В дальнейшем через 12 мес. наступила полная стриктура анастомоза, развилась механическая желтуха, холангит (рис. 2).
Рисунок 2.
МРХПГ больной Х. со стриктурой холедохо-холедохоанастомоза
3
Декомпрессия осуществлена путем чрескожной ге-патикостомии. Через 1,5 года после первичного вмешательства реконструктивная операция — гепати-коеюностомия по Ру. Исход благоприятный.
2. Пациентка Х., 74 года. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Полное пересечение желчного протока +1. Причина ятрогении — плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря. Конверсия, наружное дренирование холедоха, микрогастростомия. Через 2 месяца реконструктивная операция — гепатикоеюностомия по Ру. Выздоровление.
3. Пациент Я., 37 лет. Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Эмпиема желчного пузыря. Периве-зикальный инфильтрат. Во время операции ЛХЭ клипирование холедоха без пересечения. Причина ятрогении — интраоперационное кровотечение из ложа пузыря (проводился гемостаз, дополнительное клипирование сосудов). В раннем послеоперационном периоде (4-е сутки) развилась желтуха (повышение билирубина до 50 мкмоль/л), причина которой установлена при ЭРПХГ. Первым этапом наложена ЧЧХС под УЗ наведением (рис. 3). Возврат желчи проводился пероральным приемом. В последующем через 1,5 месяца выполнена реконструктивная операция — гепатикоеюноанастомоз по Ру. Исход благоприятный.
4. Пациентка В., 31 год. Желчнокаменная болезнь. Острый катаральный калькулезный холецистит. Перивезикальный инфильтрат. Полное пересечение желчного протока +2. Причина ятрогении — плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря. Конверсия, гепатикоеюностомия по Ру. Исход благоприятный.
Рисунок 3.
Фистулография через гепатикостому, наложенную под УЗ наведением у больного Я. с полным клипированием общего печеночного протока
У 6 (0,16%) пациентов в послеоперационном периоде сформировались абсцессы подпеченочного пространства. Причиной возникновения в четырех случаях были гематомы в области воспаленного ложа желчного пузыря, у 2 больных — инфициро-
ванная билома. Всем произведено дренирование абсцесса под УЗ наведением с благоприятным исходом.
Один случай ЛХЭ осложнился подкожной эвентра-цией тощей кишки в параумбиликальной ране. Произведено ушивание дефекта апоневроза.
В раннем послеоперационном периоде умерло 10 больных (0,27%). Причинами летального исхода была экстраабдоминальная патология (инфаркт миокарда, ТЭЛА, острое нарушение мозгового кровообращения).
Заключение
Анализ результатов ЛХЭ показал, что основными причинами, приводящими к развитию осложнений, прежде всего к ятрогенным повреждениям желчных протоков, являются атипичное расположение структур гепатодуоденальной связки, воспалительные инфильтраты в подпеченочном пространстве, остановка кровотечений из сосудов желчного пузыря или его ложа, гепатодуоденальной связки, настойчивые попытки выполнения ЛХЭ и несвоевременный переход на открытое вмешательство. При выявлении повреждения внепеченочных протоков следует, в зависимости от диаметра протока, изначально производить реконструктивную операцию, в остальных случаях наружное дренирование с последующей ранней операцией билиодигестивного шунтирования. При возникновении интраабдоминальных послеоперационных осложнений преимущество в лечении имеют малоинвазивные вмешательства.
Изучение причин интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений ЛХЭ позволяет устранять факторы, способствующие их развитию. Прецизионная техника выполнения операции в условиях достаточной оснащенности, тщательное комплексное предоперационное обследование с прогнозированием сложности оперативного вмешательства позволят улучшить непосредственные результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. — М., 2009. — 568 с.
2. Поспелов Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Тактика и результаты лечения наиболее опасных осложений // Укр. мед. часопсис. — 2012. — №10. — С. 1-3.
3. Красильников Д.М. Ранние послеоперационные осложнения у больных калькулезным холециститом и холедохолитиазом / Д.М. Красильников и др. — Казань: Медицина, 2008. — 176 с.
4. Федоров И.В., Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Осложнения эндоскопической хирургии, гинекологии, урологии. — М.: Триада-Х, 2012. — 288 с.
5. Гальперин Э.И., А.Ю. Чевокин «Свежие» повреждения желчных протоков // Хирургия. Журн. им. Н.И. Пирогова. — 2010. — №10. — С. 4-10.
6. Курбанов Д.М., Расулов Н.И., Ашуров А.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Новости хирургии. — 2014. — Т. 22 (3) 3. — C. 366-373.
7. Sheth K.R. Operative management of cholecystitis and cholelithiasis / K.R. Sheth, T.N. Pappas / Ed. by C.J. Yeo // Shackelford's surgery of the alimentary tract. — 6th edition. — Philadelphia: WB Saunders, 2007. — P. 1471-1481.
8. Lien H.H., Huang C.C., Liu J.S. System approach to prevent common bile duct injury andenhance performance of laparoscopic cholecystectomy // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan Tech. — 2007. — Vol. 17 (3). — P. 164-170.
9. Karvonen J. Quality of life after iatrogenic bile duct injury — a case control stady / J. Karvonen et al. // Minim Invasive Ther Allied Technol. — 2013 Jun. — Vol. 22, №3. — Р. 177-180.
