CC BY
30
УДК: 616.366-008.8:616.366-003.7-089.87
РОЛЬ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧЕИСТЕЧЕНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, М.М. ПУЛАТОВ, Б.И. ШУКУРОВ, М.С. СОБИТХАНОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкент, Узбекистан
Изучены результаты лечения 61 больного с желчеистечениями после различных вариантов холецистэкто-мии. Женщин было 42 (68,5%), мужчин - 19 (31,5%). Средний возраст - 57,3±18,3 лет. Для устранения жел-чеистечений после холецистэктомии у 22 (36,1%) больных выполнены операции на желчных путях путем традиционной релапаротомии/лапаротомии, у 39 (63,9%) больных использовали возможности эндобили-арных вмешательств - эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) и чрескожной чреспеченочной холангиографии с дренированием. Широкое и повсеместное внедрение малоинвазивных эндобилиарных вмешательств и высокий процент (63,9%) удачного их использования при лечении жел-чеистечений после ХЭК позволяют рекомендовать их как самостоятельный метод лечения этого грозного послеоперационного осложнения в хирургии желчевыводящих путей.
Ключевые слова: холецистэктомия, повреждение желчевыводящих путей, желчеистечение, лечение, мало-инвазивные процедуры.
THE ROLE OF ENDOBILIARY INTERVENTIONS IN THE MANAGEMENT OF BILE LEAKAGE AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
A.M. KHADJIBAYEV, F.A. KHADJIBAYEV, M.M. PULATOV, B.I. SHUKUROV, M.S. SOBITKHANOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine, Tashkent, Uzbekistan
The results of treatment of 61 patients with bile leakage after different variations of cholecystectomy were studied. 42 (68.5%) were women and 19 (31.5%) were men. The age of the patients averaged 57.3±18.3 years. To eliminate bile leakage after cholecystectomy 22 (36.1%) patients undergone biliary tract surgery with traditional relaparotomy/ laparotomy. In 39 (63.9%) patients endobiliary interventions - endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) and percutaneous cholangiography with biliary drainage were performed. Widely implementation of mini-invasive endobiliary interventions and their high success rate (63.9%) for the management of postcholcystectomic bile leakages allows us to recommend them as an independent treatment method of this severe postoperative complication in biliary surgery.
Key words: cholecystectomy, bile duct injury, bile leakage, treatment, minimally invasive procedures.
ВВЕДЕНИЕ
В структуре ранних внутрибрюшных осложнений после различных вариантов холецистэктомии (ХЭК) наряду с послеоперационными перитонитами (0,3%-1,5%), абсцессами брюшной полости (до 0,8%) и внутрибрюш-ными кровотечениями (до 4%) существенную долю составляют желчеистечения (до 4,6%) [2,3,5,9].
Желчеистечения делятся на наружные и внутренние. Необходимо отметить, что данное деление желчеистече-ний несколько условное, так как в большинстве случаев желчь попадает в брюшную полость, а затем выделяется наружу через дренажную трубку. Более правильным является различать желчеистечение по степени развития и распространения перитонита [3,4,6]. Тяжесть состояния больных желчеистечением после различных форм ХЭК определяется двумя патогенетическими факторами. Во-первых, наличием желчного перитонита с эндогенной интоксикацией и, соответственно, полиорганной недостаточностью, во-вторых, потерей самой желчи, а вместе с ней необходимых метаболитов (жидкости, электролиты, холиевая кислота, холестерин и др.) [4,7].
Чем больше выраженность вышеперечисленных патогенетических факторов, тем тяжелее состояние больных с желчеистечениями после ХЭК. В связи с этим пациенты с этими осложнениями имеют особое значение в формировании высоких показателей летальности после ХЭК, варьирующих в пределах от 9,4 до 37,0% [1,3,4,8].
На сегодня отсутствует общепринятая тактика лечения послеоперационных желчеистечений, а отдаленные результаты остаются не всегда удовлетворительными [7,10].
Цель. Изучение результатов лечения желчеистечений после холецистэктомий с применением эндобили-арных методов коррекции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего в отделе экстренной хирургии РНЦЭМП за период с 2001 по 2018 гг. 10218 больным была произведена ХЭК по поводу различных форм острого калькулезного холецистита. Всем 10218 больным различные варианты ХЭК были выполнены по экстренным показаниям под сбалансированной общей анестезией с ИВЛ.
А.М. Хаджибаев, Ф.А. Хаджибаев, М.М. Пулатов, Б.И. Шукуров, М.С. Собитханов
При этом традиционная открытая холецистэктомия (ТХЭ) была выполнена у 4261 (41,7%) больных, ХЭК ми-нилапаротомным доступом (МХЭ) - у 864 (8,5%) и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - у 5093 (49,8%) больных. Из 10218 пациентов, подвергнувшихся ХЭК, у 61 (0,6%) больного в послеоперационном периоде наблюдались желчеистечения, требующие повторных вмешательств (табл. 1).
Данная работа основана на анализе результатов лечения именно у этого 61 больного с желчеистечени-ями после различных вариантов ХЭК. Женщин было 42 (68,5%), мужчин - 19 (31,5%). Возраст больных в среднем составлял 57,3±18,3 года.
Всем больным с желчеистечениями после ХЭК проводили комплексное обследование согласно лечебно-диагностическим стандартам службы экстренной медицинской помощи РУз, включающее в себя проведение
общеклинических, лабораторных и специальных инструментальных методов исследования. Общеклинические и лабораторные методы исследования позволяли оценить общее состояние больных, клиническую выраженность имеющегося желчеистечения, показателей центральной гемодинамики, микроциркуляции и на их основе определить степень оперативно-анестезиологического риска.
Специальные инструментальные методы исследования включали в себя проведение ультразвукового исследования (УЗИ) печени и желчных путей (рис. 1 и 2), эндоскопической ретроградной панкреатохолангио-графии (ЭРПХГ) (рис. 3), чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ) (рис. 4), фистулографии, МРТ-холангиографии. Подобное комплексное обследование позволяло нам правильно определить хирургическую тактику лечения имеющегося осложнения после ХЭК в виде желчеистечения.
5Ш01ЛИЕ 51ЕМЕН5 Ф И: : 54:04 Ме0е^04/201
10: / Н0: *БР ПДС Ч
0
35С405 3.
.Л» -г. • К/С 12
у- Угол <30
_Сдвиг
¿К. Дик дна
| Д, Послесве
КОНТУР
X Усилен 26сЛ
1 -Мочнст —Зс11
] Серая шка 1
аГ
1. 1
230
>:ТЧК В:бВ/5/1/26/ -3 «мп ш :0.4
Рис. 2. УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости
0в.02-14:М 00-510-147579 1.1800
Рис. 4. ЧЧХГ: полный блок гепатикохоледоха
Рис. 1. УЗИ: расширение холедоха до 9,2 см и конкремент в его просвете
Рис. 3. ЭРПХГ: сужение в области пузырного протока
РЕЗУЛЬТАТЫ
Частота послеоперационных осложнений в виде желчеистечения была наиболее высокой после МХЭ (1,0%), несколько меньше после ЛХЭ (0,4%) и ТХЭ (0,8%) (табл. 1).
Таблица 1. Частота желчеистечений после различных вариантов ХЭК
У 48 (78,7%) пациентов причиной несостоятельности культи пузырного протока и желчеистечения служил резидуальный холедохолитиаз (рис. 1), причем у 12 из них он сопровождался гнойным холангитом (табл. 2). У 7 (11,5%) больных причиной желчеистечения явилось опухолевое поражение большого дуоденального сосочка. Причиной желчеистечения в 6 (9,8%) случаях являлись интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков в виде пристеночной (1) перевязки (рис. 2), клипирования (2) на уровне пузырного протока гепатикохоледоха (рис. 3), а в 3 случаях - повреждения с образованием дефектов на стенке последнего.
Таблица 3. Способы устранения желчеистечений после ХЭК, (п=61)
Таблица 2. Причины возникновения желчеистечений после ХЭК, п=61
Причина желчеистечения Число больных, абс. (%)
Резидуальный холедохолитиаз 48 (78,7)
с гнойным холангитом 12 (19,7)
Интраоперационные повреждения ВЖП 6(9,8)
перевязка холедоха 1 (1,6)
клипирование холедоха 2 (3,3)
дефект стенки холедоха 3 (4,9)
Опухоль большого дуоденального сосочка 7 (11,5)
Соответственно этому у обследованных больных желчеистечение сопровождалось различными клиническими симптомами: механической желтухи - у 28 (0,27%) больных, гнойного холангита - у 12 (0,11%), желчного распространенного перитонита - у 10 (0,09%), наружного желчного свища - у 21 (0,20%) и подпеченоч-ного абсцесса - у 8 (0,078%), причем у 26 (0,25%) больных встречалось сочетание 2 и более симптомов.
Для коррекции имеющихся желчеистечений после ХЭК у обследованных больных мы, наряду с восстановительными операциями на желчных путях путем традиционной релапаротомии (п=22), широко использовали возможности современных эндобилиарных вмешательств (п=39) (табл. 3).
Вид холе-цистэкто-мии Всего больных Желчеистечение
Абс. %
ТХЭ 4261 34 0,8
МХЭ 864 9 1,0
ЛХЭ 5093 18 0,4
Всего 10218 61 0,6%
Вид вмешательства Абс. %
Эндоскопические вмешательства 34 55,7
ЭРПХГ + ЭПСТ+СЛЭ 18 29,5
- ЭРПХГ + ЭПСТ+МЛТ+СЛЭ 2 3,3
- ЭРПХГ + ЭПСТ + СЛЭ +НБД 12 19,7
- ЭПСТ + эндобилиарное стентирование 2 3,3
ЧЧХГиЧЧХС 5 11,6
Восстановительные операции: 22 36,1
- холедохотомия, удаление конкрементов с дренированием холедоха по Пиковскому 12 19,7
- холедохотомия, удаление конкрементов с дренированием холедоха по Керу 4 6,6
- восстановление гепатикохоледоха на дренаже Пиковского 2 3,3
- восстановление гепатикохоледоха на дренаже Кера 2 3,3
- ББА конец в конец с использованием металлического кольца 2 3,3
Примечание: ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография; ЭПСТ - эндоскопическая папиллос-финктеротомия; СЛЭ - стандартная литоэкстракция; МЛТ - механическая литотрипсия; НБД - назобилиарное дренирование; ЧЧХГ- чрескожная чреспеченочная холангиография; ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия.
У 39 (63,9%) больных коррекция имеющихся желчеистечений без признаков распространенного перитонита нами проводилась с помощью эндоскопических ретроградных транспапиллярных (п=34) и чрескожно-чреспеченочных (п=5) эндобилиарных вмешательств, которые явились самостоятельным окончательным методом устранения этого послеоперационного осложнения.
В частности, у 18 (29,5%) пациентов была применена ЭРХПГ, ЭПСТ со стандартной литоэкстракцией (СЛЭ), т.е. удалением конкрементов из холедоха с помощью корзины Дормиа. Во время выполнения ЭРХПГ с ЭПСТ у 2 (3,3%) больных в холедохе были обнаружены конкременты больших размеров, которых путем СЛЭ удалить не представлялось возможным. Им была произведена литотрипсия - размельчение конкрементов с помощью
эндоскопических механических литотрипторов. В дальнейшем они были удалены из холедоха.
Вследствие наличия гнойного холангита, после произведения ЭРПХГ с ЭПСТ и СЛЭ у 12 (19,7%) пациентов наблюдалось выделение гнойной жидкости из холедоха. В связи с этим им эндоскопические вмешательства дополнялись осуществлением назобилиарного дренирования (НБД)для послеоперационной коррекции гнойного холангита.
Причиной желчеистечения у 7 (11,5%) больных оказалось опухолевое поражение большого дуоденального сосочка (БДС). У 2 (3,3%) из них было произведено ЭПСТ и стентирование холедоха. У 5 (8,2%) пациентов в ходе эндоскопии канюлировать БДС не удалось. В связи с этим желчеотведение у этих больных было осуществлено с помощью альтернативного эндобилиарного вмешательства в виде ЧЧХГ и ЧЧХС.
У 22 (36,1%) пациентов имеющееся желчеистечение сопровождалось признаками распространенного перитонита, в связи с чем у них вмешательство на желчевы-водящих путях проводилось «открытым» способом через срединную лапаротомию/релапаротомию. Во время операции у 16 (26,2%) больных выполнена холедохотомия, ликвидация резидуального холедохолитиаза и дренирование холедоха по Пиковскому (12) или Керу (4).
У 6 (9,8%) пациентов причиной желчеистечений явились ятрогенные повреждения холедоха, в связи с чем им были выполнены восстановительные операции с дренированием холедоха по Пиковскому (2), Керу (2), а также путем наложения билио-билиарного анастомоза (ББА) конец в конец на металлическом каркасе (2).
Из осложнений после эндоскопических вмешательств наблюдались кровотечение из краев папилло-
томной раны (2) и явления острого панкреатита (2). Кровотечения останавливались к концу эндоскопических вмешательств, а острые постпроцедурные панкреатиты были купированы с помощью консервативной терапии.
В 1 случае после восстановительных операций на ге-патикохоледохе отмечено развитие несостоятельности швов анастомоза. Всего в послеоперационном периоде умерли 3 (4,9%) больных. Причиной смерти послужили несостоятельность швов анастомоза и продолжающийся перитонит (1), печеночно-почечная недостаточность на фоне тяжелой интоксикации при гнойном холангите и сепсиса (1) и ТЭЛА (1).
Продолжительность стационарного лечения после ХЭК, осложненной желчеистечением, в среднем составила 10,4±1,2 койко-дней.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
После ХЭК, выполненной по поводу острого каль-кулезного холецистита, осложнение в виде желчеистечения развивается в среднем у 0,6% оперированных больных, несколько чаще (в 1,0% случаях) - после МХЭ, заметно реже - после ЛХЭ (0,4%). Основной причиной послеоперационного желчеистечения является несостоятельность культи пузырного протока на фоне желчной гипертензии, обусловленной резидуальным холедохо-литиазом (78,7%) и опухолью большого дуоденального сосочка (11,5%). Широкое и повсеместное внедрение малоинвазивных эндобилиарных вмешательств и высокий процент (63,9%) удачного их использования при лечении желчеистечений после ХЭК позволяют рекомендовать их как самостоятельный метод лечения этого грозного послеоперационного осложнения в хирургии желчевыводящих путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акилов Х.А., Асадов Ш.Я., Матякубов Х.Н., Ли Э.А. Комплексный подход к лечению желчнокаменной болезни у детей: научное издание. Вестник экстренной медицины. - Ташкент, 2015. - №2. - C. 5-7.
2. Атаджанов Ш.К. Анализ осложнений лапароскопи-
ческих холецистэктомий и пути их профилактики // Журн. теорет. и клин. мед. - 2005. - № 2. -С. 89-93.
3. Бабаев Ф.А. Диагностика, лечение и профилактика осложнений после операций на желчных путях и поджелудочной железе: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - М., 2006. - С. 13.
4. Бебуришвили А.Г., Веденин Ю.И., Зюбина Е.Н. Желчеистечение после холецистэктомии: причины, диагностика, лечение // Сборник научно-практических статей, посвященных 90-летию Волгоградского муниципального здравоохранения. - Волгоград, 2008. - С. 86.
5. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. - 2-е изд. - М.: Видар-М, 2009. -568 с.
6. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Девятов А.В., Ниша-нов М.Ш., Сайдазимов Е.М. Хирургическое лече-
ние больных со «свежими» повреждениями магистральных желчных протоков // Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии: Тез. докл. 21-го Междунар. конгресса гепатопанкреа-тобилиарных хирургов стран СНГ. - Пермь, 2014.
7. Струсский Л.П., Девятов В.Я., Угаров Б.А. Усовершен-
ствованные технологии стентирования при ятро-генных повреждениях желчных протоков. Анналы хирург, гепатологии. - 2007. - № 3. - С. 112-113.
8. Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Ха-шимов М.А. Диагностика и лечение интраопера-ционных повреждений желчных протоков при лапароскопической и традиционной холецистэк-томии: научное издание. Хирургия Узбекистана. -Ташкент, 2011. - №3. - C. 17-18.
9. Хаджибаев А.М., Атаджанов Ш.К., Хаджибаев Ф.А. Лапароскопическая холецистэктомия при остром гангренозном холецистите. Хирургия Узбекистана. - Ташкент, 2011. - №1. - C. 51-55.
10. Agarwal N. , Sharma В.С., Garg S., Kumar R., Sarin S.K. Endoscopic management of postoperative bile leaks. Hepatobiliary-Pancreat-Dis-Int. 2016 May; 5(2): 273-7.
А.М. Хаджибаев, Ф.А. Хаджибаев, М.М. Пулатов, Б.И. Шукуров, М.С. Собитханов
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯДАН СУНГ САФРО О^ИШИНИ ДАВОЛАШДА ЭНДОБИЛИАР АМАЛИЁТЛАРНИНГ АХДМИЯТИ
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Ф.А. ХАДЖИБАЕВ, М.М. ПУЛАТОВ, Б.И. ШУКУРОВ, М.С. СОБИТХАНОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази, Тошкент, Узбекистон
Холецистэктомиянинг турли вариантларидан сунг юзага келган сафро оцишлари булган 61 беморни даво-лаш натижалари урганилган. Аёллар 42 нафар (68,5%), эркаклар 19 та (31,5%) . Беморлар уртача 57,3±18,3 ёшда. Холецистэктомиядан сунгги сафро оцишларини бартараф килиш учун 22 (36,1%) беморда анъана-вий релапаротомия/лапаротомия оркали операциялар, 39 (63,9%) нафарда эндобилиар амалиётлар (эндо-скопик ретроград панкреатохолангиография (ЭРПХГ) ва тери-жигар оркали холангиография ва найчалаш) нинг имкониятлари кулланилди. Каминвазив эндобилиар амалиётларни кенг ва куплаб шифохоналарда татбик килинганлиги х,амда холецистэктомиядан сунг юзага келган сафро оцишларини даволашда юцори фоизда (63,9%) муваффациятли кулланилиши ут йуллари хирургиясининг ушбу огир асоратини даволовчи мустацил усул сифатида тавсия килишга асос булади.
Калит сузлар: холецистэктомия, ут йулларининг шикастланиши, сафро ощши, даволаш, каминвазив амалиётлар.
Сведения об авторах:
Хаджибаев Абдухаким Муминович - доктор медицинских наук, профессор, генеральный директор РНЦЭМП. Хаджибаев Фарход Абдухакимович - доктор медицинских наук, руководитель отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. Пулатов Махмуджон Муратджон угли - врач-ординатор отделения экстренной хирургии № 1 РНЦЭМП. E-mail: dr.makhmud@gmail.com.
Шукуров Бобир Ибрагимович - старший научный сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. E-mail: shbobir@yahoo.com.
Собитханов Мухаммадбобур Султонмахмуд угли - клинический ординатор РНЦЭМП.
