CC BY
69
Украгнський нейрохЬрурггчний журнал, №4, 2001
129
УДК 616.832.959:616.14—007—07—089
Д1агностика та xipypriHHe лшування спшальних еп1дуральних
венозних мальформацш
Слинько G.I., Ткач A.I., Шамаев M.I., Цiмeйко O.A., Луговський А.Г.
1нститут нeйpоxipypгii iM. акад. А.П. Ромоданова АМН Укра!ни, м.Кшв, Украша Ключовг слова: сптальт епгдуральт венозт мальформацп.
Eпiдypальнi вeнознi мальфоpмацii е части-ною набyтоi аномалп pозвиткy вeнозноi систе-ми xpeбта. Aномалiя включае патологiю внyтpiшнix, зовн1шн1х xpeбтовиx вeнозниx сплe-тeнь, патологiю iнтpавepтeбpальниx вeнозниx каналiв та вeн, що ix з'еднують [3, 5]. Mоpфо-логiчно мальфоpмацiя виглядае як знач^ збiльшeння дiамeтpа вeн, стоншeння ix стшок, yтвоpeння вeнами сyдинниx конгломepатiв [3]. В патофiзiологii клiнiчниx пpоявiв мальфоpмацii мае значeння в основному патолопя внуфш-нього xpeбтового вeнозного сплeтeння ^гаду-pальниx вeн) та вeнозниx каналгв, якi з'еднують внуфшне i зовнiшнe вeнознe сплeтeння. Дiагностика такиx мальфоpмацiй складна, вони часто мiсiнтepпpeтyються, здeбiльшого випад-ково дiагностyються пiд час xipypгiчниx втpy-чань. Нepацiональнi мeтодики xipypгiчного вик-лючeння ix вeдyть до значнох вeнозноi ^ово-тeчi. Всe ^ обумовлюе важливe клiнiчнe зна-чeння eпiдypальниx вeнозниx мальфоpмацiй.
3 мeтою полiпшeння дiагностики та peзyль-татш xipypгiчного лжування цiei патологii ми пpовeли pозpобкy дiагностичниx i xipypгiчниx мeтодiв, вивчили отpиманi peзyльтати опepа-тивного втpyчання пpи нiй.
Материал та методи. Вeнознi мальфоpмацii в нашиx спостepeжeнняx зyстpiчалися у 46 ви-падкаx. Розташовувалися вони таким чином: 1
— у нижньошийнш (вepxньогpyднiй) дiлянцi, 2
— у фудному вiддiлi, 26 — у попepeковомy вiддiлi, та 17 — у попepeково-кpижовомy вiддiлi xpeбта. Тpи мальфоpмацii були задньоi локал-iзацii, 43 — пepeдньобоковоi.
Вж xrop^x був у мeжаx 19—69 pокiв i в сepeдньомy становив 46,3 pокy. У 4 пащенлв заxвоpювання pозпочалося pаптово, з ^ово-виливом та гpyбою нeвpологiчною симптоматикою, у peшти (42 пащенлв) клiнiчна каpтина pозгоpталася повшьно. У 7 xвоpиx каpтина xво-pоби вiдpазy стабiлiзyвалась, у 39 нeвpологiч-на симптоматика нeвпинно наpостала.
Пpи локалiзацii мальфоpмацii в шийнш
дiлянцi (у 1 xвоpого) мю^во'! нeвpологiчноi симптоматики нe спостepiгалось. Пpовiдниковi py-xовi поpyшeння в нижнix кiнцiвкаx мали мiсцe у 9 xrop^x, з ниx у 1 пащента мальфоpмацiя pозташовyвалася в нижньошийнш та вepxнь-огpyднiй дшянщ, у 2 — у фу^нм дiлянцi, у 6 — в вepxньопопepeковiй дiлянцi. У випадку шийно! та гpyдноi локалiзацii нижнiй пpовiдни-ковий паpапаpeз був гpyбий (1—2 бала), пpи локалiзацii у вepxньопопepeковомy вiддiлi — помipний та лeгкий (3—4 бали). У xвоpиx з пpо-вiдниковими pyxовими поpyшeннями, коли мальфоpмацii pозташовyвалися в шийнiй та ^уд^й дiлянкаx, пiдвищyвалися фiзiологiчнi peфлeкси, з'являлися патолопчш peфлeкси, спастичнiсть нiг. Пpи шийнгй та гpyднiй локал-iзацii були наявнi пpовiдниковi pозлади повep-xнeвоi та гли6око! чyтливостi. У pазi вepxньо-попepeковоi локалiзацii мальфоpмацii фiзiо-логiчнi peфлeкси знижувались, спастичнють i патологiчнi peфлeкси нe виявлялись.
Головними клИчними пpоявами eпiдypаль-ниx вeнозниx мальфоpмацiй були pадикyляpнi чи сeгмeнтаpнi поpyшeння. Радикyляpний бо-льовий синцом спостepiгався у 44 xвоpиx. 3а шeстибальною шкалою сepeдня виpажeнiсть pа-дикyляpного больового синдpомy складала 2,05 бала. Сeнсоpнi pадикyляpнi чи сeгмeнтаpнi pоз-лади мали мю^ у 45 xвоpиx, у сepeдньомy за п'ятибальною шкалою вони доpiвнювали 2,35 бала. Рyxовi сeгмeнтаpнi поpyшeння виявляли-ся у 27 xвоpиx, становлячи в сepeдньомy по Tp^i, за шeстибальною шкалою, 3,8 бала. Та-зовi pозлади спостepiгались у 19 xвоpиx. Фiзiо-логiчнi peфлeкси знижувалися у 15 xвоpиx. Сж-цифiчнi pадикyляpнi синдpоми, такi, як синд-pоми натягу, зyстpiчалися piдко i були нeви-pажeнi. Досить типовим для попepeково-кpи-жово! локалiзацii eпiдypальниx мальфоpмацiй було коливання нeвpологiчноi симптоматики, а головнe больового синдpомy, пpотягом доби. Спостepiгалось iнсyльтоподiбнe наpостання нe-вpологiчноi симптоматики.
130
C/LUHbKO C.I., TKOH A.I., 0OMO£S M.I., UlweuKO O.A., ^yzoecbKuU AT.
^iarHOCTMKa eniflypanbHMX BeH03HMX Ma^b-^opMau;m 6a3yBanacH Ha flaHMX MPT Ta BeHOc-nOHflMnOrpa^ii. MPT-flOcnifl:«eHHH BMKOpMcTOBy-Banocb hk cKpMHiHr-MeTOfl flnH Bifl6opy XBOpMX Ha BeHocnoHflMnorpa^iro. npoBefleHa b fleKinbKox BMnaflKax cniHanbHa ceneKTMBHa aHriorpa^ia fliar-hoctmhho 3Hany^Oi iH^opMa^'i He flana, cyflMHM BeHO3HOi Manb^opMa^'i He KOHTpacTyBanMcH.
HopManbHa eniflypanbHa BeHO3Ha cMcTeMa Ha MPT-rpaMaX He Bi3yani3yBanacH. EniflypanbHa Be-HO3Ha Manb^opMa^H 3a flonoMororo MPT bmhb-nHnacb y BMrnHfli 3OH "nopo»Hboro MP-cMrHa-ny", hkmm noBToproBaB KOHTypM oKpeMMX BeH Ta MaricTpanbHMX eniflypanbHMX BeHO3HMX mnHxiB (BeHTpanbHi i flopcanbHi BeHO3Hi cTOB6ypM, no-nepeHHi cerMeHTapHi BeHM, ^o ix 3B'H3yroTb, Mi»xpe6^Bi BeHM, BeHO3Hi KOHrnoMepaTM — pMc. 1). BeHO3Hi eniflypanbHi KaHanM npM3BenM flo kom-npecii flypanbHoro MimKa, a b rpyflHOMy Ta mMM-HOMy Biflflinax — cnMHHoro MO3Ky. Ha MP-anapa-Tax BMcoKoi fliarHocTMHHoi 3flaTHocTi Bi3yani3y-BanMcH po30MpeHi Mi®xpe6^Bi BeHM, HKi npo-xoflHTb y Mi»xpe6^BOMy OTBopi; iHKonM 6y.no BMflHO, hk bohm KOMnpMMyroTb cerMeHTapHi KopiH^. iHOfli cnocTepiraBcH nacTKOBMM TpoM6o3 BeHO3Hoi Manb^opMa^'i. y цboмy BMnaflKy cyflMHM 6ynM mMpoKi, peecTpyBaBca 3MimaHMM cMrHan y BMr-nHfli nnHMMcTocTi 3 HepryBaHHHM flinHHOK bmco-Koro i HM3bKoro cMrHaniB y T1- i T2-pe®MMax.
Ha^iHHimMM MeTOflOM, flO3BonHe Bi3yan-
i3yBaTM eniflypanbHy BeHO3Hy cMcTeMy, e BeHoc-noHflMnorpa^iH. nicnH BBefleHHH KOHTpacTHoi pe-hobmhm b octmctmm BiflpocTOK BOHa HaflxoflMna flo eniflypanbHMX BeH. 3a HaHBHocTi eniflypanbHoi Be-HO3Hoi Manb^opMa^'i KOHTpacTyBanMcH po30M-peHi Ta 3BMBMcTi BeHTpanbHi, flopcanbHi no3flOB®Hi BeHO3Hi cTOB6ypM, cerMeHTapHi BeHM, 3B'H3y-
roTb ix mi® co6oro, cerMeHTapHi Mi®xpe6^Bi BeHM. BeHO3Hi Manb^opMa^'i nacTime 3a Bce 6ynM po3-mMpeHi, po30MpeHHH eniflypanbHMX BeH cnocTe-piranocH Ha npoTH3i 3—5 xpe6^B. Han6inbm bm-
Puc.1. EniflypanbHa BeHO3Ha Manb^iopManifl Ha piBHi L4— S1 . A, E — cariTanbHi MP-3pi3M, pe®MM proton density; B — T^pewMM; r — T2-pe®MM. EniflypanbHO BeHTpanb-ho Bi3yani3y°TbcH BeHTpanbHMM no3flOB®HiM BeHO3HMM cTOB6yp. BMnaflOK №235
P-uc. 2. EniflypanbHa BeHO3Ha Manb^opMa^H Ha piBHi L4—S1. A, E — aKcianbHi MP-3pi3M, pe®MM T2. Enifly-panbHO BeHTpanbHO Bi3yani3yroTbcH cyflMHM, po3Tamo-
BaHi 6inH KopiH^B. BMnaflOK №235
pa®eHMM 6yno po30MpeHHH BeHTpanbHMX no-3flOB®Hix BeHO3HMX cTOB6ypiB, cerMeHTapHMX BeH, HKi ix 3B'H3yBanM, flpeHyroHMX Mi®xpe6^BMX BeH, yTBoproBanM KOHrnoMepaTM hm cnneTeHHH 3 2—4 napanenbHMX BeH (pMc. 3).
Han6inbmy ponb y ^opMyBaHHi KniiiHHMX npoHBiB BiflirpaBano po30MpeHHH BeHTpanbHMX no-3flOB®Hix BeHO3HMX mnHxiB Ta Mi®xpe6^BMX BeH.
Piflme 3ycTpinanacH noKanbHa BeHO3Ha Manb-^opMa^H, npM hkm po30MproBanMcH cerMeHTapHi cnonyHHi BeHM, Mi»xpe6^Bi BeHM Ha oflHOMy hm fleKinbKox piBHHX, hk npaBMno, 3 oflHoro 6oKy.
^peHyBaHHH eniflypanbHMX BeHO3HMX Manb-^opмaцм Bifl6yBaeTbcH Hepe3 po30MpeHi 6a3M-nHpHOBepTe6panbHi hm Mi»xpe6^Bi cerMeHTapHi BeHM b 3OBHimHi xpe6TOBi BeHO3Hi cnneTeHHH Ta cerMeHTapHi BeHM (pMc. 3) i b noflanbmoMy — y BMcxiflHy nonepeKOBy BeHy.
XipypriHHe niKyBaHHH nonepeKOBMX eniflypanbHMX BeHO3HMX мanb^opмaцiм flocMTb cKnafl-He hk y TexHiHHOMy nnaHi, TaK i rn;oflo BM3HaHeH-hh noKa3aHb flo onepaцii. BM6ip xipypriHHoi TaK-tmkm o6yMOBneHMM MexaHi3MaMM KniiiHHMX npoHBiB мanb^opмaцiм. XapaKTep npoHBiB KniiiHHoi cMMnTOMaTMKM 3HaHHoro Miporo 3ane®MTb Bifl oco6-nMBocTeM aHriocTpyKTypM eniflypanbHoi BeHO3-Hoi cMcTeMM — 3B'H3KiB BeHTpanbHMX no3flOB®Hix BeHO3HMX cTOB6ypiB, Mi»xpe6^BMX BeH, none-peHHMX BeH, aHOManbHMX Manb^opMOBaHMX BeH. BeHTpanbHi no3flOB®Hi BeHO3Hi cTOB6ypM e ro-noBHMMM MaricTpanHMM aHTeporpaflHoro Ta peT-porpaflHoro TOKy KpoBi. no hmx Bifl6yBaeTbcH TiK KpoBi eniflypanbHO b pocTpanbHOMy HanpHMKy HaTOMicTb HopManbHoro TOKy KpoBi b Mi®xpe6-цeвi BeHM, flo cMcTeMM BMcxiflHMX nonepeKOBMX BeH, flani — flo HenapHoi Ta HaniBHenapHoi BeH. KpiM Toro, bohm e KoneKTopaMM, HKi pO30M-proroHMcb, flenoHyroTb KpoB. TonoBHoro MeToro BTpyHaHHH 6ynM: a) fleKOMnpeciH HepBOBMX cTpyKTyp, 3 6oKy hkmx BMHMKna HeBponoriHHa
Щагностика та xipypziune лтування стналъних етдуралъних венозних малъформацш
131
Рис. 3. Ешдуральна венозна мальформащя на р1вш Ь4—А — веноспондилограма, одержана на р1вн1 Ь5; Б — веноспондилограма, одержана на р1вм Ь4; В — веноспондилограма, одержана на р1вн1 Ь3; 1 — вен-тральш поздовжш венозш стовбури, 2 — м1жхреб-цев1 вени, 3 — мальформовам судини на р1вн1 Ь4 зл1ва, 4 — дренування у висидну поперекову вену справа. В1зуал1зуютъся розширення задшх поздовжшх венозних стовбур1в та м1жхребцевих вен на р1внях Ь3, Ь4, Ь5, Б1; контрастування додаткових венозних судин на р1вн1 Ь4 зл1ва; венозш лакуни в дистальних вщдшах сегментарних вен на р1внях Ь3, Ь4 зл1ва, Ь5 справа. На вах р1внях, де проведено веноспондилог-рафш (Ь3, Ь4, Ь5), дренування вщбуваеться у висх-¡дну поперекову вену справа. Така вена зл1ва не кон-трастуеться. Випадок №235
симптоматика; б) припинення току KpoBi в еп-щуральнш венoзнiй системi рострально чи каудально та спрямування його по мiжxpеб-цевих венах у систему висхщних попереко-вих вен. При кoмпpесii нервових коршщв ано-мальними мiжxpебцевими венам вони коагу-люються та пеpесiкаються не бшьше нiж на piвнi 2 сегментав з одного боку.
Планування оперативного втручання ба-зуеться на вивченнi та зiставленнi даних венос-пoндилoгpафii, МРТ-обстеження та на клшчнш симптoматицi. Якщо дoмiнуючими е oднoбiчнi прояви pадикулoпатii, якi знаходять свое тдтвердження при МРТ i венoспoндилoгpафii, то xipуpгiчна тактика мае бути спрямована на коагуляцию та пересжання мiжxpебцевиx вен на piвнi уражених кopiнцiв, коагуляцию та пе-ретин вентрального поздовжнього венозного сто-вбура на ргвш уражених коршщв, на коагуляцию вах аномально розширених вентролатераль-них вен на ргвш ураження. У випадку двoбiчнoi pадикуляpнoi симптоматики, пiдтвеpдженoi pадioлoгiчнo щодо наявност венoзнoi анoмалii, лoкалiзoванoi етдурально, xipуpгiчне втручан-ня мае бути спрямоване на двoбiчну коагуляцию та перетин вентральних епiдуpальниx венозних стoвбуpiв, кoагуляцiю м1жхребцевих вен на ргвш ураження, на коагуляцию та пересжання вс1х аномальних епщуральних вен на piвнi ура-ження вентролатерально.
При наявност венoзнoi епiдуpальнoi маль-
формацп шийного та грудного бщдшш ми на-магалися виконати радикальне оперативне втручання та видалити мальформацю тотально. Але при розташуванш п у попереково-кри-жовш дшянщ така тактика досить часто при-зводила до посилення сенсорних та моторних прояв1в радикулопатп. Тому останшм часом ми застосовуемо шшу тактику — виключення маль-формацп проводиться в зош тальки тих коршцш, з боку яких е неБрологiчна симптоматика. При локальнш мальформацii Бона виключаеться радикально. У разi поширених мальформацш ро-биться лише часткове чи субтотальне ¿х виключення в зош уражених коршцш.
Техника оперативних втручань при згада-них судинних ураженнях залежно Бiд ¿х локал-iзацii та поширення мае сво'1 особлиБостi.
У випадку локалiзацii венозно'1 епщураль-ноi мальформацii в попереково-крижовому бщцш та за наяБностi однобiчноi радикулярноi симптоматики здiйснюeться заднiй серединний хiрургiчний доступ. При ураженнi одного корь нця Биконуеться флаБектомiя чи застосовуеть-ся iнтерламiнарний пiдхiд, залежно вщ того, чи вдалося шляхом флавектомп Бидiлити кор-iнець та латеральш Бiддiли дурального мiшка на достатньому протязi. При необхiдностi штер-ламiнарний доступ доповнюеться медiальною частковою фасетектомieю. Якщо уражено 2—3 коршщ, здiйснюeться гемiламiнектомiя. Шд час резекцii кiстки дуже важливо не пошкодити епiдуральнi вени. В подальшому використо-Буеться операцiйний мжроскоп ¡з збiльшенням у 8—10, особливо при ревiзii етдуральних просторiБ. Широкi епiдуральнi вени тонкостшш, спаянi одним боком з перюстом, шшим — з корiнцем чи дуральним мшком. Mобiлiзацiя корiнця без достатньо'1 Бiзуалiзацii вен веде до розриву етдуральних вен та неконтрольова-но'1 кроБотечi. Вiддiлення епiдуральних венозних колекторш Бiд коршця та латеральних дшя-
Рис. 4. Ешдуральна венозна мальформащя на piвнi L4—Sj. Стан пiсля оперативного втручання. А — веноспондилограма, одержана на piвнi L5; Б — веноспондилограма, одержана на piвнi L4, В — веноспондилограма на piвнi L3.
132
Слинъко С.1., Ткач А.1., Ш/щаев М.1., Щмейко О.А., Луговсъкий А.Г.
нок дурального м1шка також обов'язково проводиться тд контролем операцшного мжрос-копа. На першому етат мобшзуються лате-ральш в1дд1ли дурального м1шка, який змщуеться мед1ально. В цьому м1сц1 тд лате-ральними вщдшами дурального м1шка розта-шовуеться вентральний поздовжнш венозний стовбур, який коагулюеться на р1вн1 2—3 коршщв. Робити це сл1д поступово, р1вном1рно коагулюючи венозний колектор по його дов-жин1. На наступному етат втручання коагулю-ються шш1 мал1 трансформоваш венозш колек-тори, шо знаходяться в зош оперативного втручання. Коагульоваш вени пересжаються. На за-ключному етат коагулюються м1жхребцев1 вени навколо коршця. При цьому потребно стежити за тим, шоб тепло мжрокоагуляцп не переда-валося коршцям.
У випадку локал1зацп венозно! етдураль-но! мальформацп в попереково-крижовому вщдш та при наявност1 двоб1чно! радикуляр-но! симптоматики здмснюеться двоб1чна 1нтер-ламшектом^я на ргвш 1, ¡нколи — 2 коршцгв. Якшо необх^дне втручання на ргвш 2—3 коршщв з двох бошв, виконуеться ламшектом1я. Лате-ральш вщдши дурального м1шка на потр1бно-му р1вн1 мобшзуються 1 змщуються мед1аль-но, коагулюються спотвореш венозш судини та вентральш поздовжш венозш стовбури. На зак-лючному етат коагулюються та пересжаються м1жхребцев1 вени довкола в1дпов1дних коршщв. Вкрай р1дко виникае необхщнють коагулювати дорсальш поздовжш венозш стовбури та дор-сально розташоваш мальформоваш венозш судини. Вони не бувають ш1льно фжсованими до перюсту дуг 1 коагулюються вщносно легко. Окрему проблему становлять мальформоваш судини, розташоваш на вентральнш поверхш в1д дурального мгшка. При !х наявност1 сл1д за-стосовувати задньобоков1 доступи з видален-ням суглобових вщростшв та пщхщ тангенщ-альним шляхом до дорсально! поверхш т1л хребщв, де знаходяться згадаш судини. 1х потребно коагулювати поступово, з використан-ням низько! енергп.
У наших спостережень 2 венозш епщуральш мальформацп були локализован в грудному вщдш та одна — в нижньошийному (верхньог-рудному) вщдш хребта. В перших двох випад-ках мальформацп були розташоваш на вентральнш поверхш дурального м1шка, остання — вентро- 1 дорсолатерально. В уах цих випад-ках були використаш задньобоков1 доступи з видаленням суглобових в1дростк1в. На в1дм1ну в1д поперекового вщдшу в грудному та шийно-му в1дд1лах поздовжн1 венозн1 стовбури були
менш виражеш Превалювала с1тка аномаль-них мальформованих вен. Еп1дуральн1 вени ко-агулювались поступово. Коагульован1 вени ча-стково видалялись.
3 46 прооперованих нами хворих з ещду-ральним венозними мальформац1ями часткове !х виключення було виконано у 25 хворих, суб-тотальне — у 13 та тотальне — у 8 хворих. У 9 з цих хворих суттевих змш в невролопчному стан1 не виявлялося. Частковий регрес невро-лопчно! симптоматики спостер1гався у 27 хворих. У 10 констатовано значний регрес симптоматики, фактично у них мало м1сце повне оду-жання.
У 19 1з 46 пащешлв простежено вщдалеш результати у пер1од в1д 4 м1с до 5 рок1в. У 12 хворих п1сля виписки спостер1галась позитивна невролопчна динамика протягом 2—11 м1с, у 5 невролог1чний стан був стаб1льний, без оз-нак позитивно! динамжи.
Ознаки кл1н1чного рецидиву захворювання мали м1сце у 2 хворих, проте МРТ-досл1джен-ня рецидиву мальформацп не виявило у жод-ного. Кл1н1чна картина рецидиву була пов'яза-на з формуванням перидурального рубцевого процесу.
3агалом у 10 хворих у в1ддалений пер1од проведено МРТ, ознак рецидиву венозно! еп1-дурально! мальформацп не зафжсовано.
Резулътати та гх обговорення. Вивчення венозних мальформац1й було започатковано по-над 100 рок1в тому К.У1гсЬо'. Перш1 клЫчш публжацп про ешдуральш венозн1 мальформацп з'явилися в 60—70-х роках минулого сто-р1ччя [2, 4]. Значний час вони вважалися ви-падковими 1нтраоперац1йними знах1дками. Впро-ваджена в 60—70-х роках методика веноспон-дилографп не часто використовувалася в д1аг-ностиц1 венозних еп1дуральних мальформац1й, оск1льки клЫчна п1дозра про !х наявн1сть ви-никала р1дко [1]. Лише з появою МРТ-апарат1в високо! д1агностично! здатност1 став застосову-ватися над1йний скрин1нг-метод д1агностики для в1дбору хворих для приц1льного обстеження 1з застосуванням веноспондилографп [7]. 3 цього часу к1льк1сть публ1кац1й про випадки таких мальформацм невпинно зростае [11, 12]. Комп-лексне обстеження хворих та анал1з кл1н1чних проявгв мальформацп мають виргшальне зна-чення для вибору тактики х1рург1чного л1ку-вання [1]. Венограф1я дозволяе в1зуал1зувати ма-г1стральн1 венозн1 стовбури, сегментарн1 вени, мальформован1 судини. Як правило, мальфор-мац1я локал1зуеться в дшянщ коршцгв, з боку яких виникае невролог1чна симптоматика [7]. При розташуванш мальформацп в шийному та груд-
Д1агностика та xipypziuue лтування стналъних етдуралъних венозних малъформацш
133
ному вщдшах превалюе прогресуюча м1елопа-т1я, зустр1чаються спонтанш крововиливи [6]. Патогенез клЫчних проявгв пов'язаний з хрон-1чною венозною г1пертенз1ею. В норм1 венозний тиск в епщуральних венах складае 10—15 мм вод.ст. Виявлено, що при етдуральних маль-формац^ях вш доргвнюе 20—30 мм вод.ст. Тиск в етдуральних венах передаеться на периме-дулярш вени, що дренують спинний мозок та коршщ. Це призводить до утруднення вщтоку кров1 вщ нервових структур, що клЫчно про-являеться повшьно прогресуючою м1елопат1ею та радикулопатаею [10]. Досить под1бний ме-хашзм розвитку м1елорадикулопат11 спостерь гаеться i при дуральних АВ-фютулах [10].
Мехашзми, якi призводять до формування мальформацiй хребтових венозних сплетень, не вияснеш R.Virchow вважав, що ва штраду-ральнi та епiдуральнi мальформацп е проява-ми спiнального варикозу. В подальшому було встановлено, що субдуральш судиннi утворен-ня е артерiовенозними фiстулами чи мальфор-мащями. Eпiдуральнi мальформацii були зара-ховаш до розряду венозних мальформацiй [3]. Ю.А. Медведев i Д.С. Мацько вважають, що еп-iдуральнi венозш мальформацii подiбнi до венозних анпом головного мозку [3]. Вони близьш за морфологieю та ультраструктурою [3]. В 70— 80-х роках була проведена серiя експеримен-тальних робгг, присвячених вивченню венозноi епiдуральноi системи. Так, I.H. Петровський провiв перев'язку порожнистих вен i виявив розширення епiдуральних вен та зовнгшнього хребтового венозного сплетення [5]. Вш вважав, що утруднення вiдтоку кровi з епiдуральних вен е головним мехашзмом формування етду-ральних венозних мальформацш за типом розвитку варикозу вен нижшх кiнцiвок. Проте по-дальшi ультраструктурнi та бiохiмiчнi дослiд-ження такоi точки зору не подтвердили. Було показано, що етдуральш венознi мальформацii е типовими судинними гамартомами з ультра-структурними дефектами венозно'1 стiнки, аномальною ангюструктурою, аномальним елас-тином, змшами факторiв, що контролюють ан-гюгенез, — фактора росту судинного ендоте-лiю (VEGF), плацентарного (P1GF ), етдер-мального (EGFR), тромбоцитарного фактора росту (PKGFR) [13, 14]. Зараз вважаеться, що епiдуральнi венознi мальформацп е аналогом гнших венозних мальформацш, зокрема венозних мальформацш головного мозку [13]. Проте для повного уявлення про ¿хню структуру та мехашзми розвитку потрiбнi подальшi дослщ-ження.
Таким чином, епiдуральнi венознi мальфор-
мацп е специфiчною нозологiчною групою стнальних судинних мальформацiй. Дiагности-ка ¿х i хiрургiчне лгкування складш. Проте при адекватнiй дiагностицi i правильному виборi хiрургiчноi тактики результати лжування спри-ятливi — у 80% хворих спостерггаеться пол-шшення неврологiчного стану.
Список лiтератури
1. Галашевский В.А. Веноспондилография и ее значение в диагностике повреждений и заболеваний нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис... кандмед.наук. — Саратов, 1974. — 13 с.
2. Думенко Э.В. Аспекты веноспондилографи-ческой диагностики при травме и некоторых заболеваниях шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Мат. 3-го Всесоюзного съезда нейрохирургов. — М., 1982.
— С.143—144.
3. Медведев Ю.А., Мацко Д. Е. Аневризмы и пороки развития сосудов мозга. Этиология, патогенез, классификация, патологическая анатомия // СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 1993. — Т.2. — 144 с.
4. Оглезнев К.Я., Цуладзе И.И., Химочко Е.Б. Селективная епидуральная флебография в диагностике опухолей шейного отдела и корешков конского хвоста // Вопр. нейрохирургии. — 1992. — №6. — С.29—32.
5. Петровский И.Н. Эпидуральные вены позвоночного канала: анатомо-экспериментальное исследование: Автореф. дис... д-ра.мед.наук.
— К, 1984. — 42 с.
6. Hickman C. A., Zabramski J. M., Sonntag V. K.., Coons S. Myelopathy due to epidural varicose veins of the cervicothoracic junction. Case report // J. Neurosurg. — 1988. — V.69(6). — P.940—941.
7. Hanley E..N.Jr., Howard B.H., Brigham C.D. et al.. Lumbar epidural varix as a cause of radiculopathy // Spine. — 1994. — V.19, N.18.
— P.2122—2126.
8. LaBan M.M., Wang A.M., Shetty A. et al. Varicosities of the paravertebral plexus of veins associated with nocturnal spinal pain as imaged by magnetic resonance venography: a brief report // Am. J. Phys. Med. Rehabil. — 1999. — V.78, N.1. — P.72—76.
9. Lai P.H., Ho J.T, Wang J.S., Pan H.B. Cervical radiculopathy due to epidural varicose veins // AJR Am. J. Roentgenol. — 1999. — V.172, N.3. — P.841—842.
10. Kataoka H., Miyamoto S, Nagata I. et al. Venous congestion is a major cause of
134
Слинъко C.Î., Ткач А.1., Шамаев M.I., Цтейко О.А., Луговсъкий А.Г.
neurological deterioration in spinal arteriovenous malformations // Neurosurgery.
— 2001. — V.48, N.6. — P.1224—1229.
11. Pekindil G, Yalniz E. Symptomatic lumbar foraminal epidural varix. Case report and review of the literature // Br. J. Neurosurg.
— 1997. — N.11 (2). — P.159—160.
12. Zimmerman G. A., Weingarten K, Lavyne M. H. Symptomatic lumbar epidural varices. Report of two cases // J. Neurosurg. — 1994.
— V.80(5). — P.914—918.
13. Kurz H. Physiology of angiogenesis // J. Neurooncol. — 2000. — V.50, N.1—2. — P.17—35.
14. Rothbart K., Awad I. A., Lee J., Kim J. et al. Expression of angiogenic factors and structural proteins in central nervous system vascular malformations // Neurosurgery. — 1996. — V.38, N.5. — P.915—924.
Диагностика и хирургическое лечение спинальных эпидуральных венозных мальформаций
Слынъко Е.И., Ткач А.И., Шамаев М.И, Цимейко О.А., Луговский А.Г.
Пояснично-крестцовые радикулопатии обычно вызываются грыжевой компрессией корешков. Редко такая клиника бывает обусловленной пояснично-крестцовыми эпидуральными мальформациями. Авторы описали 43 случая таких мальформаций, проявляющихся клиникой прогрессирующей люмборадикулалгии. Изложены еще три случая венозных эпидуральних мальформаций, расположенных в грудном и шейном отделах. Они были представлены прогрессирующей миелопатией. В 4 случаях на фоне хронической миелопатии или радикулопатии раз-
вились острые эпидуральные гематомы. Для обследования больных применялись МРТ, веноспондилография, в нескольких случаях проведена спинальная селективная ангиография. Диагностика таких мальформаций сложна. МРТ-исследование в различных плоскостях позволяет заподозрить мальформацию. Веноспондилография подтверждает диагноз, позволяет изучить гемодинамику мальформаций и выбрать нужную хирургическую тактику. После оперативного лечения у 80% больных отмечен умеренный или значительный регресс неврастичес-кой симптоматики. Состояние 20% больных не изменилось.
Kiagnostic evaluation and surgical treatment epidural venous malformations of the spinal district
Y. I. Slynko, A.I.Tkach, M.I. Shamaev , k.A. Thsimeiko, A.G. Lugovsky
Sciatica is most commonly caused by nerve root compression secondary to herniated disk. Rarely, it can be due to a lumbosacral vascular malformation. We present 43 cases with such a malformation, presenting as a chronic lumboradiculagia. The additional 3 malformations localized in cervical and thoracic region, presenting as a chronic myelopathy. Four malformation from 46 presented as acute hemorrhage. The patients were explored MRI, venospondylography and few cases with selective spin al angiography. The hemodynamic aspect of these cases are reported. Kiagnosis of these rare malformations may be difficult. A multiplanar cross-sectional magnetic reson ance scan can show characteristic abnormalities and may assist in recognition these malformations. Venospondylography confirms the diagnosis, allows to estimate hemodynamics of the malformation and help us to chose right surgical tactics. After surgery 80% patients shows moderate or prominent regression of their preoperative symptoms. The 20% of patients remains unchanged.
Коментар
до cmammi €.1.Слинька, А.1.Ткача, М./.Шамаева, О.АЦ/'мейка, АГ. Луговського "Дагностика та хрургнне лкування стнальних епдуральних венозних мальформацш"
Як правило, ешдуральж венозж мальформаци проявляються грубою невролопчною симптоматикою. Проте клжнно вони рщко д1агностуються, випадкове ïx виявлення шд час оперативного втручання супроводиться ма-сивною кровотечою, часто закшчуеться поглибленням невролопчно'|' симптоматики. Зустрнаються епщуральш венозж мальформаци досить часто: до 3 випадюв мальформацш попереково-крижово' локалЬаци на 100 ви-падюв патологи поперекових м1жхребцевих дисюв та i 1—2 випадки на 100 випадюв об'емних процеав грудного та шийного вщд^в. Це робить актуальним питання ïx дооперацшно'' дiагностики та xiрургiчного лкування, розв-'язанню якого присвячено роботу, що рецензуеться. Автори розробили сучасний алгоритм використання дiагно-стичних методiв, по-новому використали методику веноспондилографи. Розроблено також комплекс мкро-xiрургiчниx оперативних втручань, спрямованих на виключення мальформацш. Обгрунтовано показання до рiзниx титв втручань залежно вщ ангюструктури мальформацш. Проаналiзовано отримаш результати лкування.
Канд.мед.наук Цимбал М.О. 1нститут нейрох{рургИ iм.акад.А.П.Ромоданова АМН Украти
