CC BY
34
Keywords: lesions, tendons, flexors, Башкиркий государственный меди-
hand. цинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 20.05.2006
УДК 616.64.+618.1]-022:519.882.11]-07
С.В. Кошкин
ДИАГНОСТИКА ХЛАМИДИОЗА У ПАЦИЕНТОВ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ МОЧЕПОЛОВОГО ТРАКТА
Хламидийная инфекция является причиной практически половины случаев негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин и воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин. Широкое распространение хламидийной инфекции, многоочаговость патологических проявлений, склонность к диссеминированию позволяют рассматривать ее как одну из важнейших проблем, следующую по значимости за ВИЧ-инфекцией [5, 13, 14]. При объективном обследовании у подавляющего большинства больных имеются в умеренном или скудном количестве выделения слизистого или слизисто-гнойного характера [8]. Так как хламидиоз часто протекает без клинических проявлений или со слабо выраженной симптоматикой, он не всегда своевременно диагностируется и качественно лечится. Это приводит к возникновению хронических форм инфекции. При электронно-микроскопическом изучении материала от больных хламидиозом после неэффективного лечения в цитоплазме эпителиальных клеток обнаружены атипичные включения, содержащие только ретикулярные тельца, что подтверждает возможность перси-стентного и/или латентного течения заболевания; при этом атипичные тельца обладают сниженной чувствительностью к антибиотикам [3]. Лечение и диагностика таких персистирующих форм инфекции вы-
зывает большие трудности, так как изменяются биологические свойства возбудителя, состояние макроорганизма и его иммунной системы.
За период с 1994 по 2000 г. в дерматовенерологическом кабинете поликлиники КГМА обследовано 2 579 человек с целью выявления хламидий, микоплазм, уреа-плазм. Различные УГИ были выявлены у 1 289 пациентов, что составило 49,9 %.
Целью работы явилось изучение выявления урогенитального хламидиоза (УГХ) у обследованных пациентов (мужчин с симптомами уретрита и женщин с симптомами уретрита и цервицита), а также повышение чувствительности ПЦР-диагностики хламидиоза у больных с НГУ при выраженном экссудативном воспалении.
Материалы и методы
Признаки воспаления в уретре и цервикальном канале оценивали по количеству полиморфноядерных лейкоцитов в мазке. Перед забором общих мазков всем пациентам было рекомендовано провести пищевую провокацию и ночную задержку мочи не менее 5-6 часов. Для верификации хламидийной инфекции использовались методы прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и поли-меразной цепной реакции (ПЦР).
А.Ф. Пухнер, В.И. Козлова (2004) считают, что кардинальным симптомом хламидийного уретрита является обнаружение более 4 лейкоцитов в поле зрения или же обнаружение в 1-й порции осадка мочи не менее 15 полиморфноядерных лейкоцитов [5]. Поэтому при обнаружении в поле зрения более 10 лейкоцитов и отсутствии другой непатогенной флоры, можно заподозрить хламидийную УГИ. Хламидийный цервицит является наиболее распространенным первичным проявлением хламидийной урогенитальной инфекции у женщин, протекающей в форме эн-доцервицита. Для хламидийного цервици-та характерно присутствие более 10 поли-морфноядерных лейкоцитов
в одном поле зрения (увеличение в 1000 раз), содержащихся в нитях выделений из шейки матки, окрашенных по Граму [1].
Результаты исследования
Всего обследовано 1717 мужчин, из них у 552 (32,2 %) обнаружены хламидии. (табл.1).
Наличие признаков воспаления в уретре выявлено у 1503 мужчин (43,9 %), в том числе у 54,5 % из них в уретре было обнаружено > 10, у 45,5 % - > 50 лейкоцитов в поле зрения. У 261 (47,3 %) пациента с урогенитальным хламидиозом в момент обследования выявлены признаки воспаления в уретре (лейкоцитов >10 в п/зр). У 1165 обследованных хламидии не были обнаружены, однако у 579 (49,7,%) из них также выявлены признаки уретрита.
Хламидийный цервицит является наиболее распространенным первичным проявлением хламидийной урогенитальной инфекции у женщин. Наличие признаков воспаления в уретре выявлено у 207 (18,4 %) из 1126 обследованных женщин, в цервикальном канале - у 692 (61,0 %). Из 691 обследованной женщины у 170 (24,6 %) обнаружены хламидии. Более чем у половины - 435 (62,9 %) - пациенток были выявлены признаки воспаления (уретриты, цервициты). (табл. 2).
Год Число обследованных Уретриты
всего Ье >10 Ье >50
абс. %
1994 29 16 55,2 13 3
1995 180 77 42,8 45 32
1996 236 113 47,9 67 46
1997 411 180 43,8 88 92
1998 320 120 37,5 63 57
1999 546 219 40,1 118 101
2000 651 280 43,0 172 108
2001 818 396 48,4 197 199
2002 84 45 53,6 24 21
2003 149 57 38,3 32 25
Всего 3424 1503 43,9 819 (54,5%) 684 (45,5%)
Таблица 1
Результаты обследования мужчин (1994 - 2003 гг.)
Важным этапом лечения УГХ является своевременная этиологическая диагностика, которая может быть затруднена при различном клиническом течении урогени-
тальной инфекции. СкЛтаскотаИ8 является внутриклеточным микроорганизмом, что часто препятствует её выявлению при выраженном экссудативном воспалении.
Таблица 2
Результаты обследования женщин (1994-2003 гг.)
Год Число обследованных Нозологическая форма
Уретрит (Ье >5) Цервициты
абс (%) всего Ье >15 Ье >20
абс (%)
1994 8 3(37,5%) 5(62,5%) 2 3
1995 43 8(18,6%) 29(67,4%) 10 19
1996 21 10(47,6%) 14(66,7%) 3 11
1997 106 24(22,6%) 77(72,6%) 23 54
1998 123 14(11,4%) 68(55,3%) 14 54
1999 186 31(16,6%) 92(49,5%) 25 67
2000 225 41(18,2%) 127 (56,4%) 33 94
2001 260 52(20,0%) 178(68,5%) 41 137
2002 43 7(16,3%) 30(69,8%) 10 20
2003 111 17(15,3%) 72(64,9%) 15 57
Всего 1126 207(18,4%) 687(61,0%) 154 474
Наиболее широкое распространение в России получил метод прямой иммуноф-люоресценции (ПИФ) с использование моноклональных антител. Имеются данные, что чувствительность современного метода ДНК-диагностики с помощью по-лимеразной цепной реакции (ПЦР) выше и, кроме того, зависит от объема клинических образцов [12].
При диагностике Ch.trachomatis известные затруднения вызывает выраженное экссудативное воспаление, которое часто является следствием микст-инфекции. Обычно она представлена гра-мотрицательными микроорганизмами. На фоне доминирующих проявлений бактериальной инфекции диагностика внутриклеточных микроорганизмов затруднена. В этом случае чувствительность метода ПЦР-диагностики не всегда является наивысшей, несмотря на все лабораторные способы улучшения забора материала (пробоподготовки). При воспалительных заболеваниях органов репродукции, как у женщин, так и у мужчин, хламидии выявлены в 27,8 и 32,6 % проб соответственно [2]. Н.С. Леонова и соавт. (2001) среди 500 больных (216 мужчин и 284 женщины),
обратившихся по поводу воспалительных заболеваний мочеполовых органов, методом ПИФ выявили C.trachomatis в 303 (60,6 %) случаях [7].
Повысить чувствительность ПЦР-диагностики мы пытались с помощью лабораторных и клинических методов. В рамках лабораторной пробоподготовки область наружного отверстия уретры обрабатывали ватным тампоном, смоченным физраствором. Забор материала производили одноразовой цитощеткой.
Исследованы 46 мужчин с выраженными клиническими проявлениями уретрита. По результатам начальной ПЦР-диагностики хламидиоз диагностирован у 16 (34,8 %) больных. Больным с недиагно-стированным этиологическим фактором уретрита (30 человек) была проведена противовоспалительная терапия, включающая применение офлоксацина (400 мг в сутки) и диклофенака (75 мг в сутки) в течение 34 дней, после чего было выполнено повторное микроскопическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза. (табл. 3).
Результаты показали, что выраженность воспалительного процесса, по дан-
ным микроскопического исследования, уменьшилась: количество лейкоцитов -10-20 в поле зрения. По результатам повторной ПЦР-диагностики хламидиоз диагностирован ещё у 9 больных. Таким об-
разом, после проведения противовоспалительной терапии уже у 25 из 46 больных обнаружен хламидиоз, что составляет 54,3 %.
Таблица 3
Выявление хламидной инфекции у пациентов с выраженными клиническими проявлениями уретрита
метод исследования обследовано больных выявлено больных хламидиозом
всего до пробоподготовки после пробоподготовки
ПЦР 46 25(54,3%) 16(34,8%) 9(19,6%)
Выводы
Таким образом, выявлено, что хлами-дии являются частой инфекцией нижних отделов мочеполового тракта. Это согласуется с литературными данными, свидетельствующими о высокой распространенности УГХ в России [6,11,9,10]. В последние годы опубликованы результаты многих исследований о вирусных и микробных УГИ, протекающих в виде микст-инфкеций, что изменяет течение болезни, усиливает воспаление, увеличивает число осложнений и затрудняет диагностику [4,9]. Наличие воспаления в уретре и цер-викальном канале требует обследования пациентов на другие УГИ, а также повторного исследования на хламидии после снятия выраженных симптомов воспаления. После проведения пробоподготовки (патент на изобретение № 2257897 от 10.08.2005) у пациентов с выраженным экссудативным воспалением мочеполового тракта удалось увеличить процент выявления хламидий (ПЦР-методом), так как воспалительные явления затрудняют диагностику хламидийной инфекции. Вероятно, нельзя исключить роль других бактериальных инфекций, являющихся возможной причиной возникновения воспалительного процесса в урогенитальном тракте. Согласно нашим исследованиям, короткий 3-дневный курс фторхинолонов в сочетании
с НПВС уменьшает воспалительный процесс, достаточен для эрадикации грамот-рицательной инфекции и в то же время не оказывает значимого влияния на хлами-дийную инфекцию, что позволяет повысить выявляемость возбудителя. У пациентов с симптомами уретрита и цервицита этиологическая и патогенетическая терапия должны проводиться с учетом клини-ко-микробиологических данных, соблюдением последовательности лечебных и реабилитационных мероприятий, что позволит провести эрадикацию возбудителя и добиться исчезновения клинической симптоматики.
Библиографический список
1. Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем: Руководство для врачей / В.П. Адаскевич. -М: Медицинская книга, 1999. - 416 с.
2. Баткаев Э..А. Частота выявления заболеваний, передаваемых половым путем, методом полимеразной цепной реакции. / Э..А. Баткаев, И..Л. Обухов // Вестник последипломного образования: Материалы V междисциплинарного симпозиума. -М., 2000. - С.38.
3. Брагина Е.Е. Морфологические обоснования персистентного или латентного
течения урогенитального хламидиоз/ Е.Е. Брагина, Г.А. Дмитриев // Тез. докл.
VII Рос. съезда дерматовенерологов. -Казань, 1996. - Ч.3. - С.106.
4. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика урогенитальных инфекций. / Г.А. Дмитриев. -М: Медицинская книга, 2003. -336 с.
5. Козлова В.И. Вирусные, хламидий-ные и микоплазменные заболевания гениталий: Руководство для врачей /
B.И. Козлова, А.Ф. Пухнер -С.Пб., 2000. -572 с.
6. Кубанова А.А. Современные подходы к диагностике и терапии латентной хла-мидийной инфекции урогенитального тракта. / А.А. Кубанова, М.А. Иванова, В.И. Ки-сина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. - №3. - С.6-10.
7. Леонова И.С. Урогенитальный хла-мидиоз: диагностика и лечение. / И.С. Леонова, И. В. Максимова, С.Ю. Руссков // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тез. науч. докл. - М., 2001. 4.II. - С.64-65.
8. Пухнер А.Ф. Хламидийные урогени-тальные и экстрагенитальные заболевания / А.Ф. Пухнер, В.И. Козлова. - М.: «ТриадаХ», 2004. - С.20.
9. Современные проблемы дерматовенерологии / Ю.К. Скрипкин, В.А. Самсонов, Г.Д. Селисский, М.А. Гомберг // Вестник дерматологии и венерологии. -1997. - №6. - С. 4-8.
10. Тихонова Л.И. Дерматовенерологическая служба России: проблемы, поиски, решения. / Л.И. Тихонова // ИППП. -2001. - №3. - С.28-31.
11. Частота и спектр инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у больных хроническим простатитом /
C.А. Валиева, А.Б. Курмангалиева, С.А. Тимиргалиев и др. // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов.- 2005. -Т.2. - С.68-69.
12. Influence of volume of sample processed on detection of Chlamydia trachomatis in urogenital samples by PCR. Department of Clinical Microbiology Erasmus University, Rot-
terdam, The Netherlands. / W.N. Goessens, J.A. Klutmans. et al. // О Clin Microbiol. - 1995. -Jan. 33(1) - P.251-253.
13. Quinn T.C. Association of sexually transmitted diseases and infection with the human immunodeficiency virus: biological cofactors and markers of behavioral interventions / T.C. Quinn // Int. J. STD&AIDS. -1996. - Vol. 7.-Suppl. 2. - P.17-24.
14. Stamm W.E. Chlamydia trachomatis infections: progress and problems / W.E. Stamm. // J. Infect. Dis. - 1999. -Vol.179.-Suppl. 2. - P.380-383.
S.V. Koshkin
DIAGNOSIS OF CHLAMYDIOSIS IN PATIENTS WITH INFLAMMATIONS OF LOWER UROGENITAL TRACT
The aim of present investigation was to study peculiarities of effective detection of urogenital chlamydiosis in male patients with symptoms of urethritis and in female patients with symptoms of urethritis and cervicitis. Increase in sensitivity of PCR-diagnosis used for chlamydiosis patients with pronounced exudative inflammation was also studied. 1717 men and 691 women were examined for chlamydia. Chlamydious infection was revealed in 552 (32,2 %) and 170 (24,6 %) patients, respectively. Chlamydia were not found in 579 (49,7 %) men and 435 (62,9 %) women with inflammatory processes of lower part of urogenital tract. It was possible to increase percentage of chlamydia revealed with PCR-method in patients with pronounced exudative inflammation of urogenital tract.
Keywords: urogenital chlamydiosis, pronounced exudative inflammation, increase in diagnostic method (PCR) sensitivity.
Кировская государственная медицинская академия
Материал поступил в редакцию 26.01.2006
