CC BY
47
о Fi ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
УДК 616.379-008.64:616.37-002.2-07-037
ЖУРАВЛЬОВА Л.В.1, ШЕХОВЦОВА Ю.О.1, АРСЕНЬСВ О.В.2
1 Харювський нашональний медичний унверситет
2 Нашональний фармацевтичний унверситет, м. Харюв
AiAmOC^4Hi МАРКЕРИ ТА СПООБ ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ ХРОЫЧНОГО ПАНКРЕАТИТУ ПРИ ЦУКРОВОМУ Д|АБЕТ1 2-го ТИПУ
Резюме. Мета роботи — визначення Дагностичних маркерiв та способу прогнозування хронiчного панкреатиту ухворих на цукровий дабет 2-го типу. Матерiали та методи. Обстежено 94 паценти з цукро-вим дiабетом 2-го типу (33 чоловки та 61 жiнка) середнiм вком 58,94 ± 1,02 року, з яких 32 паДенти з 'зольованим цукровим Дабетом 2-го типу становили першу групу, а 62 паДенти, яким був встановлений дiагноз хрончного панкреатиту, — другу групу. Результати. Встановлено вiрогiдне пдвищення плазмо-вих рiвнiв апелiну та фактору некрозу пухлини альфа, а також попршення показниюв вуглеводного, лтщ-ного обману та функцюнального стану пщшлунково! залози у хворих iз поеднаним перебiгом хрончного панкреатиту та цукрового дабету 2-го типу. Встановлений зв'язок м'ж рiвнями апелiну, фактора некрозу пухлини альфа та показниками вуглеводного, лiпiдного обману та функ^онального стану пщшлунково! залози у хворих iз коморб'щною патолопею. Був розроблений споаб прогнозування хрончного панкреатиту у хворих на цукровий дабет 2-го типу. Висновки. В результат\ проведеного дослiдження були вияв-лен основнi дiагностичнi маркери хрончного панкреатиту у хворих на цукровий Дабет 2-го типу, до яких належать С-реактивний протен, <х-ам'1лаза, апелiн та еластаза-1.
Ключовi слова: цукровий Дабет 2-го типу, хрончний панкреатит, дiагностичнi маркери, прогнозування.
Вступ
Цукровий дiабет (ЦД) — одне з найпоширешших захворювань у всьому свт, в структурi якого переважае ЦД 2-го типу (ЦД2). Кльысть таких хворих перевищуе 350 млн ошб, а щорiчний прирют становить 5—7 % [2].
За даними епщемюлопчних дослщжень, у 28—36 % хворих на ЦД2 дiагностуеться хрошчний панкреатит (ХП) [19]. Основш ланки патогенезу ЦД2 мають дуже тюш зв'язки з функцюнальним станом тдшлунково! залози (ПЗ). До них належать: оксидативний стрес, ендотелiальна дисфункщя, змши лшдного та цитоы-нового спектра кров^ дисбаланс мiж ендотелiальним фактором релаксаци N0 та вазоконстрикторними факторами, коагулящею та фiбринолiзом [2].
Сучасним еталонним методом ранньо! дiагности-ки зовшшньосекреторно! недостатност ПЗ (ЗНПЗ) та визначення и ступеня е швазивний секретин-пан-креазимшовий тест. Однак необхщшсть дуоденального зондування, гормонально! стимуляци ПЗ, а також асшращя й аналiз панкреатичних ферменпв, що видтяються, потребують фшансових, трудових ви-трат, а також часу. Дослщження досить складне для пащента та при багатьох шсляоперацшних станах стае неможливим. Тому секретин-панкреазимшовий тест
здшснюеться рщко навпъ у спецiалiзованих центрах. Точнють тесту може знижуватись через неправильне положення зонду, неповну асшрацш панкреатичного секрету з дванадцятипало! кишки. Це лише частково компенсуеться допомiжними вимiрюваннями дебiту маркерiв. Секретиновий тест дозволяе вимiряти об'ем стимульовано! секреци, однак надмiрна стимулящя ПЗ не е фiзiологiчною. Цей тест дозволяе оцшити тiльки активнють iнтрадуоденальних ферментiв. Окрiм того, вш не використовуеться для контролю замюно! фер-ментно! терапи.
Останнiм часом бтьш реальною альтернативою секретиновому тесту е ендоскотчне дослiдження фун-кци ПЗ [13]. У проспективному перехресному досль дженнi цей метод порiвнювався iз зондовою асшра-цiею штрадуоденального секрету пiсля стимуляци секретином [17]. Ендоскотя з аспiрацiею дуоденального вмюту протягом 60 хвилин, незважаючи на вико-
Адреса для листування з авторами:
Журавльова Л.В.
E-mail: l.zhuravlyova@mail.ru
© Журавльова Л.В., Шеховцова Ю.О., Арсеньев О.В., 2015 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
ристання ультратонкого гастроскопу (6 мм), складна як для пащента, так i для лiкаря-ендоскопiста. Окрiм того, шлунковий умiст може бути аспiрований тльки перед початком дуоденального зондування, а протягом дослщження шлунковий секрет може змшуватися з ду-оденальним.
Деяю автори вивчали можливiсть використання маг-штно-резонансно1 холангiопанкреатографii (МРХПГ) для оцiнки функционального стану ПЗ; цей метод вщо-бражуе незначнi морфологiчнi змiни тсля гормонально! стимуляцii. Для оцшки функцii ПЗ при МРХПГ передбачаеться оцшювати ступiнь наповнення два-надцятипалоi' кишки i дiаметр головноi' панкреатич-ноi' протоки пiсля секретиново! стимуляци [10, 15, 16]. Нещодавно була розроблена методика секретин-сти-мульовано1 дифузно-зважено1 магштно-резонансно1 томографи, що дозволяе оцшити функцiональний стан ПЗ шляхом визначення змш об'ему рiдини в парен-хiмi ПЗ [11]. Коефiцiент дифузи дозволяе судити щодо швидкостi дифузи рщини та зростае пiсля ш'екци секретину. Вважаеться, що ця методика бтьш чутлива, нiж традицшна секретин-стимульована МРХПГ. Од-нак нова методика МРХПГ потребуе подальших до-слiджень, порiвняння зi стандартним критерiем — се-кретиновим тестом з асшращею секрету ПЗ.
На вщмшу вiд усiх iнших дослiджень функцю-нального стану ПЗ 13С-дихальш тести з 13С^ченими триглiцеридами, холестероловими ефiрами, бiлками та вуглеводнями як субстрати е нешвазивними, вщо-бражають штрадуоденальну активнiсть панкреатичних ферментiв у фiзiологiчних умовах, а також повний про-цес гiдролiзу субстрату вiд уведення в шлунок i виходу в дванадцятипалу кишку ферментного перетравлення, абсорбци та окислення субстрату до кшцевого продукту метаболiзму. Використання iзотопного iндикатора не впливае на процес травлення та краще вiдтворюе фiзiологiчнi умови. Окрiм того, використання нерадю-активних субстратiв дозволяе проводити щ дослщжен-ня у дiтей, тдапгав та вагiтних.
У клiнiчнiй практищ бiльш широко використову-ються таы неiнвазивнi непрямi тести, як бентирамщ-ний тест, панкреолауриловий тест, вимiрювання ек-скреци жиру з калом. Однак вони менш чутлив^ шж секретиновий тест, i !х результати залежать вiд правиль-ностi збору сечi та калу пацiентом. Так, анал1з 72-го-динно1 екскреци жиру з калом не популярний i серед пащентав, i серед медперсоналу, а, ^м того, результат може бути спотворено при неправильному (неповно-му) зборi калу.
Визначення фекально1 еластази-1 — вiдносно недорогого маркера екзокринно1 функци ПЗ — широко ви-користовуеться i останнiми роками часто замшюе iншi непрямi тести. Однак кшьысть фекально1 еластази-1 значно змшюеться у пацiентiв iз дiареею. Зменшення кiлькостi рiдини в калi значно збiльшуе можливiсть правильно1 оцшки цього маркера.
6 даш, що при ЦД2 спочатку уражуеться переваж-но ендокринна функцiя ПЗ, а вже згодом i екзокринна функщя [19]. Багато дослiджень були присвячеш про-
блемi ЗНПЗ у хворих на ЦД2 [18, 19]. За результатами цих дослщжень, ЗНПЗ виявлялась на пiдставi визначення рiвня фекально1 панкреатично1 еластази-1 i тра-плялася у 28—36 % випадюв, тобто в середньому у 32 % вшх дослiджуваних хворих на ЦД2.
Сучасш вiзуалiзуючi методики, що включають уль-тразвукове дослiдження (УЗД), комп'ютерну томогра-фiю та магштно-резонансну томографiю, дають мож-ливiсть виявити змши в ПЗ, але не дозволяють надiйно дiагностувати ХП або стеатоз ПЗ. До ультразвукових ознак ХП слщ зараховувати збтьшення розмiрiв ПЗ за-галом або И частини, змiни ехогенностi ПЗ, нечптасть та нерiвнiсть контурiв, неоднорiднiсть структури ПЗ, наявнiсть кальцифшапв, псевдокист та розширення вiрсунгового та/або бокових проток ПЗ. Однак щ характеристики не е специфiчними i вимагають штер-претаци з огляду на клшчш i анамнестичнi данi.
Сьогодш дiагноз ХП, особливо на тлi ЦД2, може бути встановлений тльки на пiзнiх стадiях, коли вияв-ляються i патологiчнi змiни проток, порушення фун-кци ПЗ, тобто захворювання е необоротним. Трудно-щi дiагностики, особливо на раннiх стадiях ХП та при супутньому ЦД2, пов'язаш з вiдсутнiстю можливостi клшщистав отримати тканину або гiстологiчний зразок для шдтвердження дiагнозу. Розвиток ендоскошчно1 ультразвуково1 бiопсii вiдкрив можливостi аналiзу пан-креатично1 тканини, однак пстолопчний дiагноз ХП залишаеться далеким вщ того, щоб стати рутинною процедурою. Тому дiагноз у клiнiчнiй практищ Грун-туеться на виявленнi за допомогою методiв вiзуaлiзaцil морфологiчних та функщональних змiн, що розвива-ються з плином часу.
У процеш узагальнення iснуючих даних про дiaг-ностику ХП, зокрема ранню, можна дiйти висновку, що е необхщшсть у дослiдженнi нових маркерiв дано1 патологи, таких як гормони жирово1 тканини, а саме — апелш, iнтерлейкiн-1 (1Л-1), фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-а). 1х дiaгностичнa роль потребуе ретель-ного вивчення та дослщження.
Значення проблеми коморбiдностi ЦД2 та ХП полягае у додаткових труднощах для встановлення дiaгнозу та проведення адекватно1 терапи, зважаючи на тюш вiдношення етiопaтогенетичних ланок цих сташв, що призводить до погiршення якост життя пaцiентiв, збiльшення витрат на дiaгностику та лiкувaння, збть-шення частоти та тривалост перебування хворих у ста-цiонaрi.
Метою нашого дослщження було визначення дiaг-ностичних мaркерiв та способу прогнозування ХП у хворих на ЦД2.
Матерiали та методи
У дослiдження були включеш 94 (33 чоловiки та 61 жшка) хворi на ЦД2, середнш вiк — 58,94 ± 1,02 року. З цього числа 32 пацiенти з iзольовaним ЦД2 (44 %) становили першу групу, а 62 пaцiенти, яким був встановлений дiaгноз ХП (66 %), сформували другу групу. Верифшащя дiaгнозу ХП проводилась на пiдстaвi стан-дaртiв обстеження хворих на ХП зпдно з наказом МОЗ
Украши № 638 вiд 10.09.2014 р. [6]. Дiагноз ЦД2 вста-новлювався згiдно з наказом МОЗ Украши № 1118 вiд 21.12.2012 р. [7].
Ушм пацieнтам було проведено вимiрювання маси тiла, росту. Оцшку трофологiчного статусу проводили за рекомендатями ВООЗ (1997) за iндексом маси тта (1МТ). 1МТ визначався за формулою: 1МТ = маса тта (кг)/рют (м2), та вимiрювався в кг/м2. Антропометрич-нi вимiрювання також включали визначення окружно-стi тали (ОТ) та стегон (ОС), визначено ix втношен-ня — ОТ (см)/ОС (см). Значення показника ОТ/ОС у жшок понад 0,85 та у чоловшв понад 0,90 свтчить про абдомiнально-вiсцеральне ожирiння.
Для верифшацп дiагнозу ХП та оцiнки функщо-нального стану ПЗ використовували бiоxiмiчнi та iнструментальнi методи дослiдження. Функщо-нальний стан ПЗ оцiнювали за бiоxiмiчними по-казниками: вмiст а-амтази (за бiоxiмiчним методом), вмют фекальноi панкреатичноi еластази-1 (за iмуноферментним методом). Для оцiнки наявностi та активност запального процесу в ПЗ визнача-ли рiвень С-реактивного протешу (СРП) у сиро-ватцi кровi за латексним методом. Концентрацiю глюкози в сироватцi кровi натще (ГКН) визначали глюкозооксидазним методом, також визначали то-лерантнiсть до глюкози. Показники лшщного спектра сироватки кровi (рiвень загального холестерину (ЗХС) та триглщервддв (ТГ)) визначали ензиматич-ним колориметричним методом. Вмют холестерину лшопротеМв низькоi щiльностi (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою W.T. Friedewald. Оцiнка рiвня iнсулiнорезистентностi (IP) проводилась за допомогою НОМА (homeostasis model assessment) — моделi оцiнки гомеостазу з розрахуванням шдексу IP (НОМА-IR). При значеннi НОМА-IR понад 2,77 дiагностували наявнiсть IP.
Вмiст у сироватщ кровi апелiну (С-термiнального пептиду) та ФНП-а визначали iмуноферментним методом (Raybiotech (США) та «Вектор-бест» (Pосiя) вщ-повiдно).
Дослiдження ПЗ виконано за стандартною методикою за допомогою ультразвуково'1' дiагностичноi си-стеми Sonoline G-50. Вiрогiдними критерiями ХП при УЗД були змши розмiрiв ПЗ, нерiвний контур, неоднородна ехоструктура, гетерогенне посилення ехоген-ностi, розширення головного панкреатичного протоку (ГПП), кальцифшатя та болючiсть при натисканш датчиком УЗД у зош проекци ПЗ [4].
Статистичну обробку результат дослiдженя здш-снювали з використанням пакетiв програм Statisticа 6.0. Для порiвняння середнix у групах використову-вався критерiй Манна — Уггш [3], що не передбачае нормальнiсть розподiлу вибiрок у кожнш групi порiв-няння. Кореляцiйнi зв'язки визначалися за допомогою непараметричного коефщенту Спiрмена.
Завдання прогнозування ХП при ЦД2 виршува-лось за допомогою дискримшантного аналiзу [8]. Та-кий аналiз передбачае визначення дискримiнантниx функцш, змiнниx, найбiльш iнформативниx для кла-
сифшаци об'ектiв та побудови класифшацшних фун-кдiй для вирiшення завдання класифшаци.
Вибiр дискримiнaнтних змiнних iз 26 вхщних штер-вальних предикторiв (показниюв клiнiчних та лабора-торних дослтжень) здiйснювaвся покроковим методом шляхом виключення (включення) вхщних змшних (предикторiв) вiдповiдно до !х рiвня толерaнтностi (мiрa нaдлишковостi предиктору для класифшаци). При цьому вхiднi предиктори перевiрялись на вщсут-нiсть мультиколшеарносп — сильно1 лшшно1 залеж-ност мiж ними, що е обмеженням методу. В результата були отримаш класифшацшш функци YЦД2 та УЦД2 + ХП, якi мютили по п'ять вхiдних предикторiв.
Прогнозування ХП у хворих на ЦД2 здшснювалось шляхом обчислень значень класифшацшних функцш УЦД2 i УЦД2 + ХП для кожного хворого. При цьому хворий зараховувався до тае1 групи (ЦД2 або ЦД2 + ХП), де класифшацшна функдiя була вищою.
Клaсифiкaцiйнi функци обчислювались за формулами:
УЦД2 = —152,65 + 0,68 «еластаза-1» + + 22,37 «НЬА1С» + 0,09 «альфа-амлаза» —
— 0,54«СРП» + 0,02«апелш». (1)
УЦД2 + ХП = -121,95 + 0,59 «еластаза-1» + + 19,77 «НЬА1С» + 0,17 «альфа-амлаза» —
— 0,38 «СРП» + 0,03 «апелн». (2)
При проведенш дискримшантного aнaлiзу оцшю-вались значення стандартизованих коефщентав ка-ношчних корешв та матриц факторно1 структури, що дозволило оцшити значущють дискримшантних змш-них у класифшаци. Це дозволило ранжувати вибрaнi предиктори за !х вaжливiстю в класифшацш в такому порядку: еластаза-1, СРП, апелш, a-aмiлaзa та НЬА1с. Зокрема, можна стверджувати, що прогноз наявност ХП у хворих на ЦД2 значною мiрою обумовлений зни-женням значення еластази-1 та зростанням СРП, апе-лшу, a-aмiлaзи та НЬА1с.
Результати та Тх обговорення
Нами вивчена частота ХП залежно вщ маси тiлa у хворих на ЦД2. Встановлено, що ХП вiрогiдно частше трапляеться у хворих iз пiдвищеною масою тiлa (68 %) i тiльки у 32 % пaцiентiв iз нормальною масою тiлa (р < 0,05).
При оцшщ трофологiчного статусу пащенпв iз поеднаним перебiгом ХП та ЦД2 значення 1МТ ста-новило в середньому 29,46 ± 0,83 кг/м2, при цьому нaдмiрнa маса тiлa була дiaгностовaнa у 23 %, I стутнь ожиршня — у 26 %, II стутнь — у 15 % та III стутнь ожиршня — у 5 % хворих. 1МТ у патенпв iз поеднаним перебшом ХП та ЦД2 на 23 % перевищував ана-лопчний показник хворих на ХП (р < 0,05) (табл. 1). Шдвищення 1МТ у пaцiентiв iз поеднаним перебшом ХП та ЦД2 узгоджуеться з лггературними даними щодо наявност взаемозв'язюв мiж лiпомaтозом ПЗ та масою патента [2].
Анaлiз сшввщношення ОТ/ОС показав, що хворi обох дослщжуваних груп мають абдомшальний тип
вщкладення жирово! тканини (0,87 ± 0,02 та 0,87 ± 0,01 вiдповiдно).
При вивченнi функцiонального стану ПЗ (табл. 1) показники рiвнiв еластази-1 у пацiентiв друго! гру-пи були вiрогiдно нижчi порiвняно з першою групою (р < 0,05), що свiдчило про взаемообтяжуючий характер метаболiчних порушень при поеднаному перебиу захворювань та високий рiвень формування фiбротич-них змiн у ПЗ. Рiвень СРП у сироватщ кровi хворих друго! групи вiрогiдно перевищував значення у хворих першо! групи (р < 0,05) та корелював з 1МТ (г = 0,41; р < 0,05), шдексом ОТ/ОС (г = 0,49; р < 0,05), рiвнем ГКН (г = 0,50; р < 0,05), рiвнем НОМА-Ж (г = 0,57; р < 0,05), рiвнем ТГ (г = 0,58; р < 0,05), що свщчить про наявшсть системного запалення.
Зниження чутливостi тканин до шсулшу за кри-терiем H0MA-IR спостерiгалось у 94 % хворих обох груп. Встановлено, що рiвень 1Р у хворих друго! групи корелював з еластазою-1 (г = —0,56; р < 0,05), СРП (г = 0,57; р < 0,05), що щдтверджуе значення 1Р як одного з факторiв розвитку та прогресування запалення у ПЗ. Кореляцшний аналiз також виявив позитивш зв'язки мiж показниками H0MA-IR та 1МТ (г = 0,52; р < 0,05), а також рiвнем ТГ (г = 0,34; р < 0,05). При гшерглшеми втьш радикали кисню утворюються без-посередньо з глюкози, що запускае каскад реакцш пе-рекисного окиснення лiпiдiв та бтыв, при цьому змен-шуеться перфузiя кровi у внутрiшнiх органах, у тому чи^ у ПЗ. Розвиток гшокси призводить до збтьшен-ня модифшовано! атерогенно! фракци лiпопроте!'нiв, пригшчення ферментативно! ланки антиоксидантного захисту, внаслщок чого порушуються процеси апоп-тозу та активуються процеси системних метаболiчних змiн, результатом чого стае розвиток i прогресування
пошкодження P-клiтин ПЗ [1]. О^м цього, окисний стрес вiдiграе важливу роль у розвитку вогнищевого амiло!дного переродження клiтин осщвщв ПЗ, що призводить до порушення iнкреторно! та екскреторно! функцiй ПЗ [1].
Порушення лшщного обмiну вiрогiдно частiше траплялися у хворих друго! групи порiвняно з пащен-тами першо! групи (р < 0,05). При цьому у 79 % хворих друго! групи була виявлена гiперхолестеринемiя, у 93,5 % — щдвищення рiвня ХС ЛПНЩ, а зниження рiвня ХС ЛПВЩ — у 87 % пащентав (р < 0,05), що пд-тверджуеться наявнiстю даних про те, що гшерхолесте-ринемiя, асоцiйована з гiперамiлаземiею, може бути однiею з причин стеатозу ПЗ [14]. Рiвень ЗХС у хворих друго! групи був вiрогiдно вищий, шж у першш групi (р < 0,05). Рiвень ТГ у сироватцi кровi пацiентiв друго! групи в 1,2 раза перевищував показники пащенпв першо! групи (р < 0,05), що пов'язано з посиленим синтезом ТГ та ХС ЛПДНЩ у печшщ, внаслщок чого син-тезуеться i ХС ЛПНЩ, який вiдкладаеться у тканинi ПЗ у тому числь Пiдвищення концентраций ЗХС та ТГ у другш груш пащенпв прямо залежало вiд 1МТ (г = 0,79, р < 0,05; г = 0,46, р < 0,05 вщповщно), що пов'язано з прогресуванням метаболiчних порушень у ПЗ, зо-крема з надлишковим надходженням у ПЗ продуктiв лшщного обмiну, що iнфiльтрують ацинарнi клггини. Це пiдтверджуе теорiю впливу дислшщеми на прогресування стеатозу ПЗ, який у результата перетворюеться на ХП [12].
При аналiзi показниыв адипоцитоышв у другiй групi хворих спостериалось вiрогiдне пiдвищення рiв-шв апелiну та ФНП-а в сироватщ кровi порiвняно з першою групою (р < 0,05). У другш груш встановлеш кореляцшш взаемозв'язки мiж показниками ФНП-а
Таблиця 1. Антропометричн1 та лабораторн показники досл'1джуваниххворих (M ± m)
Показник, од. вимiрювання Група 1: XBopi на ЦД2 (n = 32) Група 2: XBopi на ХП + ЦД2 (n = 62)
1МТ, кг/м2 26,77 ± 0,70 29,46 ± 0,83*
ОТ/ОС 0,87 ± 0,02 0,87 ± 0,01
Еластаза-1, мкг/г 194,90 ± 2,98 131,4 ± 5,4*
а-амтаза, Од/л 23,56 ± 1,31 25,64 ± 1,45
СРП, мг/л 0,78 ± 0,20 7,90 ± 0,94*
ГКН, ммоль/л 8,8 ± 0,3 9,62 ± 0,26
HbAlc, % 7,30 ± 0,14 7,73 ± 0,17
HOMA-IR 4,60 ± 0,32 7,92 ± 0,64*
lнсулiн, мкМО/мл 11,40 ± 0,58 17,16 ± 0,92*
ТГ, ммоль/л 1,99 ± 0,11 2,41 ± 1,11*
ЗХС, ммоль/л 4,95 ± 0,14 6,10 ± 0,15*
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 3,02 ± 0,09 3,79 ± 0,12*
ХС ЛПВЩ, ммоль/л 1,21 ± 0,06 1,14 ± 0,04
ФНП-а, пг/мл 49,97 ± 3,37 75,60 ± 5,65*
Апелш, пг/мл 280,80 ± 6,86 349,97 ± 12,77*
Примтка: * — в1рогщн1сть в 'щм 'шностей (р < 0,05) порiвняно з першою групою.
Таблиця 2. Матриця класифКацП' хворих на ЦД2
Групи, яК спостер^а-лись Г рупи за попередньоТ оцшки
Вщсоток правильно передбачених випадмв ЦД2, випадмв ЦД2 + ХП, випадмв
ЦД2 84,37 27 5
ЦД2 + ХП 93,55 4 58
Всього 90,45 31 63
та еластазою-1 (г = —0,66; р < 0,05), а також СРП (г = 0,48; р < 0,05). Також у другш rpyni виявлеш по-зитивш зв'язки мiж piвнями апелшу та 1МТ (г = 0,50; р < 0,05), сшввщношенням ОТ/ОС (г = 0,55; р < 0,05), ЗХС (г = 0,38; р < 0,05), ХС ЛПНЩ (г = 0,38; р < 0,05) та ТГ (г = 0,56; р < 0,05), ГКН (г = 0,59; р < 0,05), шдек-сом HOMA-IR (г = 0,70; р < 0,05), а також негативний зв'язок i3 ХС ЛПВЩ (г = -0,41; р < 0,05). Даш кореля-цшного ан^зу свщчать про роль вивчених нами ади-поцитотшв у розвитку функцюнально! недостатност ПЗ у хворих з поеднаним перебшом ХП та ЦД2.
За результатами прогнозування методом дискримь нантного аналiзу з урахуванням апостерюрно! класифка-ци, тобто у випадку, коли наявнiсть ХП у хворого на ЦД2 нам начебто невщома, можна судити про точнiсть прогнозування на основi отриманих класифкацшних фун-кцiй. Зроблений аналiз для вше! вибipки хворих на ЦД2 (94 пацiенти) показав високу точнють прогнозу (процент правильно передбачених випадтв) на piвнi 90,4 % (85 з 94). Результати цього анатзу наведеш у табл. 2.
Прогностичну цшнють запропонованого методу можна визначити й за такими кpитеpiями, як:
— чутливють (процент правильно передбачених випадтв ХП) — 93,55 % (58 з 62);
— специфiчнiсть (процент правильно передбачених випадтв вщсутносп ХП) — 84,37 % (27 з 32).
Ятсну та кшьтсну штерпретацш зв'язку м1ж дискри-м1нантними змiнними та групами хворих можна зрозушти за допомогою багатовимipного шкалювання — методу аналiзу та спрощення геометрично! структури даних [9]. На практиц це означае ощнку ступеня подiбностi м1ж об'ектами (змшними) за близьтстю метричних вщстаней м1ж ними або за коpеляцiйними зв'язками. При цьому метод багатовимipного шкалювання позбавлений майже вс1х обмежень вхщних змiнних. Для спрощення розглядалися тльки дискpимiнантнi функцй' та 1МТ. На рис. 1 подана двовимipна конфiгуpацiя 8-вимipного простору п'яти вхщних змшних, 1МТ та груп хворих: ЦД2 та ЦД2 + ХП. Анатз даграми Шепарда [9] показуе належну ятсть пщгонки мо-делi 8-вимipного простору до двовим1рно! конфйураци.
Слiд вiдзначити, що виявлена схожють (6лизьк1сть) м1ж об'ектами (змшними) не завжди буде вiдповiдати лшшним коефiцiентам кореляцй' м1ж ними. Але в да-ному випадку можна стверджувати, що для групи хворих на ЦД + ХП пор!вняно з групою ХП характерними е найбтьш висок] р1вн1 СРП, а-амтази й апелiну та найбтьш низьт показники еластази-1. Також можна вказати на близьтсть (взаемозв'язок) таких показни-к1в, як СРП, апелш, HbAlc та 1МТ.
Ц 12 • Hfc А1с
А ieni 1
Ела стаз 3-1 ( РП
■■ ■-..... ■■ —..... ..........
ЦД: + Х 1
Aj ьф; i-aMi паза
-1,6 -1,4 -1,2 -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0
Викмрювання 1
Рисунок 1. Двовим'рна конф1гурац1я 8-вим'рного простору вхдних та вихдних змнних
Висновки
1. При поеднаному перебшу ХП та ЦД2 вщзначаеть-ся вiрогiдне пщвищення плазмових рiвнiв апелшу та ФНП-а, а також попршення показнитв вуглеводного, лiпiдного обмiну та функцюнального стану ПЗ.
2. У хворих iз коморбщною патологiею встановлений зв'язок м1ж рiвнями апелiну, ФНП-а та показниками вуглеводного, лшщного обмшу та функцiонального стану ПЗ.
3. У результата проведеного дослщження були виявлеш основш дiагностичнi маркери ХП у хворих на ЦД2, до яких належать: СРП, а-амтаза, апелiн та еластаза-1, та розроблений спошб прогнозування ХП у хворих на ЦД2.
Перспективи подал ьш их дослджень полягають у розширеннi розумiння змш у ПЗ на тлi ЦД2 та розробщ й впровадженнi нових методiв дiагностики та медика-ментозно! терапи поеднаного перебiгу ЦД2 i ХП.
Список лiтератури
1. Губергриц Н.Б. Неалкогольная жировая болезнь поджелудочной железы /Н.Б. Губергриц, Т.Н. Христич, О.А. Бонда-ренко. — Донецк: ООО «Лебедь», 2013. — 236 с.
2. Ивашкин В.Т. Хронический панкреатит и стеатоз поджелудочной железы/В.Т. Ивашкин, О.С. Шифрин, И.А. Со-колина. — М.: Литература, 2012. — 200 с.
3. Кобзарь А.И. Прикладная математическая статистика для инженеров и научных работников. — 2-е изд., испр. — М.: Физматлит, 2012. — 816 с.
4. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 5 т. / В.В. Митьков. — М.: Видар, 2007. — Т. 5. — 360 с.
5. Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике: современный подход / Пер. с англ. Е.З. Демиденко. — М.: Финансы и статистика, 1982. — 198 с.
6. Утфтований клтчний протокол первинног, вторинног (спецiалiзованоí) медичног допомоги та медичног реабыта-ци «Хронiчний панкреатит». Наказ Мтстерства охорони здоров'я вiд 10.09.2014р. № 638. — 34с.
7. Утфжований клтчний протокол первинног та вторинног (спецiалiзованоí) медичног допомоги «Цукровий дiабет 2-го типу». Наказ Мтстерства охорони здоров'я вiд 21.12.2012р. № 1118. — 56 с.
8. Факторный, дискриминантный и кластерный анализ / Под ред. И.С. Енюкова. — М.: Финансы и статистика, 1989. — 215 с.
9. Халафян А.А. Statistica 6.0. Статистический анализ данных / А.А. Халафян. — М.: ООО «Бином-Пресс», 2007. — 3-е изд. — 512 с.
10. Anis M. Role of secretin-enhanced magnetic resonance cholangiopancreatography in the evaluation of patients following pancreatojejunostomy / M. Anis, K. Mortele // J. Clin. Imaging. Sci. — 2013. — Vol. 3(7). doi: 10.4103/2156-7514.107909.
11. Balci C. MRI assessment of chronic pancreatitis / C. Bal-ci//Diagn. Interv. Radiol. — 2011. — Vol. 17(3). — P. 249-251.
12. Dobbins M. The Association between Obesity and Cancer Risk: A Meta-Analysis of Observational Studies from 1985 to 2011 / M. Dobbins, K. Decorby, B.C. Choi // ISRN Preventive Med. — 2011. — 680536. doi: 10.5402/2013/680536.
Журавлева Л.В.1, Шеховцова Ю.А.1, Арсеньев А.В.2
1 Харьковский национальный медицинский университет
2 Национальный фармацевтический университет, г. Харьков
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ И СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА
Резюме. Цель работы — определение диагностических маркеров и способа прогнозирования хронического панкреатита у больных сахарным диабетом 2-го типа. Материалы и методы. Обследованы 94 пациента, страдающих сахарным диабетом 2-го типа (33 мужчины и 61 женщина), средний возраст которых составил 58,94 ± 1,02 года, из них 32 пациента с изолированным сахарным диабетом 2-го типа составили первую группу, а 62 пациента, которым был поставлен диагноз хронического панкреатита, — вторую группу. Результаты. Выявлено достоверное повышение плазменных уровней апелина и фактора некроза опухоли альфа, а также ухудшение показателей углеводного, липидного обмена и функционального состояния поджелудочной железы у больных с сочетанным течением хронического панкреатита и сахарного диабета 2-го типа. Установлена связь между уровнями апелина, фактора некроза опухоли альфа и показателями углеводного, липидного обмена и функционального состояния поджелудочной железы у больных с коморбидной патологией. Выводы. В результате проведенного исследования были выявлены основные диагностические маркеры хронического панкреатита у больных сахарным диабетом 2-го типа, к которым относятся С-реактивный протеин, а-амилаза, апелин и эластаза-1, и был разработан способ прогнозирования хронического панкреатита у больных сахарным диабетом 2-го типа.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, хронический панкреатит, диагностические маркеры, прогнозирование.
13. Gardner T.B. Pancreatic duct compliance after secretin stimulation: a novel endoscopic ultrasound diagnostic tool for chronic pancreatitis / T.B. Gardner, E.D. Purich, S.R. Gordon // Pancreas. - 2012. - Vol. 41(2). - P. 290-294.
14. Habchi M. Circulating apelin is increased in patients with type 1 or type 2 diabetes and is associated with better glycaemic control/ M. Habchi, L. Duvillard, V. Cottet et al. // Clin. Endocrinol. (Oxf). - 2014. - Vol. 81(5). - P. 696-701.
15. Lindkvist B. Diagnosis and treatment of pancreatic exocrine insufficiency //World J. Gastroenterol. — 2013. — Vol. 19(42). — P. 7258-7266.
16. Manfredi R. Quantitative MRCP assessment of pancreatic exocrine reserve and its correlation with faecal elastase-1 in patients with chronic pancreatitis / R. Manfredi, S. Perandini, W. Man-tovani et al. //Radiol. Med. - 2012. - Vol. 117(2). - P. 282-292.
17. Stevens T. Update on endoscopic pancreatic function testing / T. Stevens, M.A. Parsi // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17(35). - P. 3957-3961.
18. Terzin V. Prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in type 2 diabetes mellitus with poor glycemic control / V. Terzin, T. Varkonyi, A. Szabolcs et al. // Pancreatology. — 2014. — Vol. 14(5). - P. 356-360.
19. Vujasinovic M. Low prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in patients with diabetes mellitus / M. Vujasinovic, J. Zaletel, B. Tepes et al. //Pancreatology. — 2013. — Vol. 13(4). — P. 343-346.
OmpuMaHO 22.04.15 M
ZhuravlyovaL.V.1, Shekhovtsova Yu.O.1, ArsenievA.V.2
1 Kharkiv National Medical University
2 National Pharmaceutical University, Kharkiv, Ukraine
DIAGNOSTIC MARKERS AND THE METHOD OF PREDICTING CHRONIC PANCREATITIS DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Summary. The purpose of the present study was to determine the diagnostic markers and the method of predicting of chronic pancreatitis in type 2 diabetes mellitus patients. Materials and methods. A total of 94 patients (33 males and 61 females, mean aged 58.94 ± 1.02) with type 2 diabetes mellitus were examined. The patients were divided into 2 groups: 1st group (n = 32) includes patients with isolated type 2 diabetes mellitus, 2nd group (n = 62) consisted of combined course of type 2 diabetes mellitus and chronic pancreatitis. Results. It was found significantly increased levels of apelin and tumor necrosis factor alpha, and worsening of indicators of carbohydrate, lipid metabolism and functional state of the pancreas in combined course of chronic pancreatitis and type 2 diabetes mellitus. It was found correlations between levels of apelin, tumor necrosis factor alpha, indicators of carbohydrate, lipid metabolism and functional state of the pancreas in patients with combined pathology. Conclusions. As the result of the study there were determined basic diagnostic markers of chronic pancreatitis at type 2 diabetes mellitus: C-reactive protein, a-amilase, apelin and elastase-1. It was found the method of chronic pancreatitis prognosis in patients with type 2 diabetes mellitus.
Key words: type 2 diabetes mellitus, chronic pancreatitis, diagnostic markers, prognosis.
