CC BY
69
Орипнальш досл1дження Original Researches ■ < ■ | ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY
Патолопя шдшлунковоТ залози / Pancreatic Pathology
УДК 616.37-002+316.422/618.177
DOI: 10.22141/2308-2097.3.61.2016.79157
ШЕВЧЕНКО Б.Ф., БАБЙ О.М, ТАТАРЧУКО.М, МАКАРЧУКВ.А., КУДРЯВЦЕВА В.С.
ДУ «1нститутгастроентерологн Национально! академИмедичнихнаук Укра!ни», м. Днпро, Украна
ФУНКЦЮНАЛЬНИЙ СТАН П^ДШЛУНКОВОТ ЗАЛОЗИ ПРИ ХРОЫЧНОМУ ПАНКРЕАТИТ
Резюме. Мета: визначити особливост функционального стану п'\дшлунково!залози ухворих на хро^чний панкреатит залежно вд стад! ф!брозно! трансформацИ та активност запалення !! пареными. Матерiали та методи. Проведено зставлення дооперацйних результатов лабораторних обстежень iз даними морфолопчних досл'1джень бЬпта~пв пд-шлунково! залози, отриманих пд час х1'рурпчного втручання у 88 па^ен~пв, оперованих з ускладненнями хрончного панкреатиту. За даними морфолопчних до^джень бопташ ^дшлунково! залози раннй фiброз (1-11 ступнь) пареными пщшлунково!залозидагностовано в 31 (35,2 %) патента, пзнй (Ш-Мсту^нь) — у57(64,8 %). Результати. Актив-незапалення пареными пщшлунково!залози приранньому та пзньому!!фiброзiпов'язане з\змiнами в панкреатич^й секрецп та внутрiшньоклiтинною актива^ею панкреатичних фермен~пв, що призводить до самоперетравлення залози \ вивльнення цих ферменлв у кров з ацинарних ттин, що й п'1дтверджуеться вiрогЩним збльшенням у кровi активност трипсинута амлази, порiвняно з неактивним запаленням. При пiзньомуфiброзi пщшлунково!залози зниження рвня фе-кально! еластази-1 до (161,7 ± 4,8) мкг/г вiдмiчено в 73,9 % хворих. Кореляцйний анал 'з показав, що з прогресуванням фiброзно! трансформацп пщшлунково! залози вдбуваеться порушення вуглеводного обмну — прямий кореляцйний зв'язок iз глкозильованим гемоглобном (г= 0,496; р=0,05), а саме виникнення ендокринно!секреторно!недостатносп. Наукова новизна. Вивчено функцональний стан п^дшлунково! залози залежно вд активностзапалення та стадil'фiброз-но!трансформаип П паренжми прихро^чному панкреатит\. Установлено, що активне запалення пареными пдшлунково! залози супроводжуеться значною актива^ею панкреатичнихферменлв (вiрогiдне збльшення в кровi активност трипсину та амлази), яка призводить до прогресування фiброзноl'трансформаuil' п^дшлунково! залози при хрончному панкреатин. Висновки. Прогресування ф^броано! трансформацИпареными пдшлунково!залози при хрончному панкреатит призводить до попршення екзокринно! функцИ пдшлунково! залози, що визначено зниженням р'тня фекально! еластази-1 при пзньому фiброзi п'1дшлунково! залози, та до попршення ендокринно! функцИ пдшлунково! залози, що про-являеться порушенням глiкемi! натще як при ранньому, так \ при пзньому фiброзi пдшлунково! залози, розвитком пан-креатогенного цукрового дабету II типу при ранньому фiброзi пдшлунково! залози, нсулнорезистеншстю i розвитком цукрового дабету I типу при пзньому фiброзi пдшлунково!залози.
Ключовi слова: пдшлункова залоза, хрончний панкреатит, ступнь ф'брозу, активнють запалення, екзокринна фун-к^я, ендокринна функ^я.
Адреса для листування з авторами: Бабш О.М.
ДУ «1нститут гастроентерологн НАМН Украши», лабораторш iмунолоril та мшробюлогй, пр. iM. Газети «Правда», 96, м. Днтро, Украша E-mail: [email protected]
© Шевченко Б.Ф., Бабш О.М., Татарчук О.М.,
Макарчук В.А., Кудрявцева В.6., 2016 © «Гастроентерологш», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Робота е фрагментом науково-до^дног' роботи ДУ «1нститут гастроентерологи НАМН Украти» «Вивчити мехатзми розвитку фiбротичних проце^в при хрошчному панкреатитi та удосконалити технологи гх хiрургiчноi корекци», номер держреестраци 0111и001065.
Вступ
Одним iз ускладнень хрошчного панкреатиту (ХП) е порушення як екзокринно!, так i ендокринно! функцiй пщшлунково! залози (ПЗ) [1].
Панкреатичш зiрчастi клггани вiдiграють важли-ву роль у регуляцп нормального стану позаклгтинно-го матриксу в ПЗ шляхом пщтримання балансу мiж синтезом та деградашею його компонентiв [2]. Про-фiброгеннi стимули, такi як метаболiти етанолу, оки-сний стрес та рiзнi цитокiни, запускають процес ак-тивацп панкреатичних зiрчастих клiтин. Це процес загоення шсля травми ПЗ, що не е патологiчним [3]. Повторш епiзоди пошкодження тканин (при ХП) i безперервна стимуляцiя панкреатичних зiрчастих клiтин профiброгенними стимулами можуть призве-сти до стшко! активацп цих клгган i панкреатичного фiброзу, що сприятиме розвитку органно! недостат-ност при ХП [4, 5].
Внутршньосекреторна недостатнiсть ПЗ може проявлятися вщ прихованих ознак (порушення то-лерантност до глюкози) до машфестацп вторинного цукрового дiабету. Iнсулiнова недостатнiсть зазвичай вщповщае тривалостi захворювання. Так, у хворих iз тривалiстю ХП понад 4 роки вiдмiчаеться порушення толерантност до глюкози, у 40 % хворих роз-виваеться цукровий дiабет, а через 10—12 роыв — вже в до 90 % хворих, серед яких майже в 50 % випадыв — цукровий дiабет I типу [1, 6, 7].
Транзиторна гiперглiкемiя розвиваеться у зв'язку з набряком ПЗ та шпбуючим впливом трипсину (його вмют у кровi зростае при гострому панкреатит та загостренш ХП) на продукцш iнсулiну [8].
При гшершсулшемп, що е наслiдком шсулшоре-зистентностi, тривалий час у кровi може пщтримува-тися нормальний вмют глюкози (нормоглiкемiя) при збереженiй здатност клiтин острiвцевого апарату адекватно реагувати на гшерглшемш [9]. Але про-гресуючий фiброз паренхiми ПЗ iз запальними та де-генеративними змшами при ХП сприяе виникненню секреторно! недостатностi, призводить до зменшен-ня ылькосп Р-клгган острiвкiв Лангерганса та зни-ження секрецп iнсулiну з наступним розвитком порушення толерантност до глюкози та виникненням цукрового дiабету II типу [10].
При прогресуючому порушенш шкреторно! фун-кцп ПЗ значно уповiльнюеться раннiй секреторний викид шсулшу у вiдповiдь на шдвищення рiвня глюкози у кровь При цьому перша фаза секрецп (швид-ка), що полягае у звтьненш везикул iз накопиченим шсулшом, фактично вiдсутня; друга фаза секреци (повiльна) настае у вщповщь на стабiльну гшерглше-мiю постшно, у тонiчному режимi, i, незважаючи
на надлишкову секрецiю iнсулiну, piBeHb глшемп на фонi iнсулiнорезистентностi не нормалiзуeться [11].
Передчасний екзоцитоз — передчасне вившь-нення переважно незрших везикул P-клггин ПЗ, проiнсулiн яко'1 недостатньо сформований для ферментативного розщеплення з утворенням С-пептиду та активного шсулшу, що стае можливим унаслщок пщвищено1 апоптотично! активностi ацинарних клггин при ХП [9].
Отже, визначення функцюнального стану ПЗ у хворих на ХП e поширеною тематикою, про що свщчать численнi публшацп, бiльшiсть з яких висвп"-люе даний стан ПЗ залежно вiд тривалостi захворю-вання.
Однак вивчення функцюнального стану ПЗ залежно вщ активност запалення та стади фГ6розно! трансформаций li паренхiми при ХП не проводилось, що е актуальною темою для даного дослщження.
Мета дослщження: визначити особливост фун-кцiонального стану ПЗ у хворих на ХП залежно вщ стади фГ6розно! трансформаций та активност запалення ll паренхiми.
Матерiали та методи
У 88 пашенпв (чоловiкiв — 70 (79,5 %), жь нок — 18 (20,5 %)) вшом 26—76 роыв (у середньо-му (47,5 ± 3,1) року), оперованих з ускладненнями ХП у вщдшенш хГрургГ! оргашв травлення iнституту, проведено зiставлення дооперацшних результатiв лабораторних обстежень iз даними морфолопчних дослiджень бiоптатiв ПЗ, отриманих шд час хiрургiч-ного втручання.
Для морфолопчно1 оцiнки ступеня фiброзу та ак-тивностi запалення паренхiми ПЗ при ХП за методикою M. Stolte [12] проводили дослщження бюптапв iз головки, тiла та хвоста ПЗ, отриманих шд час опе-рацiй. Бiоптати фiксували в 10% розчиш нейтрального формалiну, зневоднювали в спиртах висхщно1 концентраций та заливали у парафш. Гiстологiчнi зрь зи товщиною 3—5 мкм забарвлювали гематоксилiном i еозином за методом Малорi в модифшаци Слiнчен-ка.
Методом комп'ютерно1 морфометри визнача-ли площу фГ6розно! тканини щодо загально1 площi бiоптату. Морфометрiю бiоптатiв проводили за до-помогою програмного забезпечення Image J 1.45S (National Institutes of Health, США).
З метою бiохiмiчного дослщження зовшшньо-секреторно1 функци ПЗ у сироватш кровi пацieнтiв визначали активнiсть панкреатичних ферментiв — а-амшази (набiр фiрми «Фелiсiт-дiагностика»), лша-зи — за методом Логшова, трипсину — за методом Ерлангера у модифшаци Шатерникова. Для аналiзу стану ендокринно1 функци ПЗ визначали концен-трацiю глiкозильованого гемоглобiну (GHb) за до-помогою набору фГрми Lachema i глюкози — набору ф1рми Eli Tech. Контрольну групу становили 20 практично здорових оаб.
Визначення показника шсулшорезистентно-CTi проводили за допомогою iндекса HOMA-IR, що розраховували за формулою:
HOMA-IR = глюкоза натщесерце (ммоль/л) х х тсулт натщесерце (мкОд/мл)/22,5.
При iмунологiчному дослiдженнi iнкреторноï функци' ПЗ визначали рiвень iнсулiну та С-пептиду в си-роватцi кровi методом юльысного iмуноферментного аналiзу (1ФА) за допомогою дiагностичних тест-на-борiв DRG International, Inc. (Шмеччина) вiдповiдно до шструкци' виробника. Результати дослiдження ш-сулiну визначали в мкОд/мл, С-пептиду — у нг/мл.
Визначення стану зовшшньосекреторно'1 функци' ПЗ проводили шляхом виявлення рiвня фекально'1 ела-стази-1 (FE-1) методом кiлькiсного 1ФА за допомогою методу ELISA, набiр фiрми BioServ, Diagnostics (Шмеч-чина). У нормi — бiльше 200 мкг/г випорожнень, легкий ступiнь екзокринно'1 недостатностi ПЗ — 100— 200 мкг/г випорожнень, тяжкий стушнь екзокринно'1 недостатностi ПЗ — менше 100 мкг/г випорожнень.
Ус1 вивдш данi для оптимiзацii математично'1 об-робки вводили в базу даних, побудовану за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel. Статистична об-робка результатiв дослiджень здшснювалася методами варiацiйноï статистики, реалiзованими стандартним пакетом прикладних програм SPSS13.0 для Windows. Для статистичного аналiзу даних використовували де-скриптивну статистику; порiвняння середнiх значень змiнних здiйснювали за допомогою t-критерш Стью-дента. Рiзниця вважалася вiрогiдною, якщо досягнутий рiвень значущостi (р) був нижче 0,05. Кореляцшний аналiз виконували за Шрсоном i Спiрменом (залежно вiд того, в яких шкалах вираженi даш).
Результати
У 88 пaцieнтiв було виконано такi оперативнi втручання: у 27 (30,7 %) — симптоматичш операци' як перший етап хiрургiчного лiкувaння (зовнiшнe
дренування псевдокiст, ендоскошчш стентування ге-пaтопaнкреaтобiлiaрноï системи, обхщш анастомози та iн.), у 24 (27,3 %) — дренукш операци' (цистогаст-ро-, цистоеюно-, цистопанкреато-, панкреатоеюно-стоми'), у 37 (42,0 %) — резекцшно-дренукш (операци' Фрея, Бегера, Бернська операщя) i резекцiйнi (прок-симaльнi та дистaльнi резекци' ПЗ).
За даними морфолопчних дослiджень бюптапв ПЗ I ступ1нь Ф16розу виявлений у 12 (13,6 %), II — у 19 (21,6 %), III — у 19 (21,6 %), IV — у 38 (43,2 %) ви-падках. Раннш ф!броз (I—II стушнь) паренх!ми ПЗ д!агностовано в 31 (35,2 %) пащента, шзнш (III—IV ступ1нь) — у 57 (64,8 %) пашенпв.
Результати дослщжень 61ох1м1чних покaзникiв кров! в пащентав 1з ХП при ф!брознш трансформаций ПЗ з урахуванням активност запалення подано в табл. 1.
Даш табл. 1 вказують, що при II та IV ступеш фь брозно'1 трансформаций ПЗ на тл1 активного запалення вiдбувaлося збiльшення активност панкреатичних ферментiв пор1вняно з ф16розною трaнсформaцieю ПЗ при неактивному запаленнк для a-aмiлaзи — на 122 % (р < 0,05) та 283 % (р < 0,001), для лшази — на 15 % та 24 % (р < 0,01) i для трипсину — на 39 % (р < 0,05) та 106 % (р < 0,001) вщповщно.
Пор1вняння результапв 6юх1м1чних дослщжень сироватки кров1 в пащенпв 1з ХП на раншх (I—II) та шзшх (III—IV) ступенях ф16розно'1 трансформацИ' ПЗ подано в табл. 2.
Дaнi табл. 2 показують, що в умовах раннього ф16розу ПЗ при активному запаленш ïï пaренхiми aктивнiсть a-амшази була вище на 55 % (р < 0,05), трипсину — на 25 % (р < 0,05), а при шзньому фь 6роз1 вщповщно до цих ферменпв — на 170 % (р < 0,001) i 71 % (р < 0,05) пор1вняно з неактивним запаленням.
Серед показниыв екзокринно'1 функци' ПЗ вщзна-чено зниження р1вня FE-1 до (186,0 ± 19,5) мкг/г при ф16роз1 I ступеня, до (162,80 ± 12,86) мкг/г — при фь 6роз1 II ступеня, до (157,00 ± 22,55) мкг/г — при фь
Таблиця 1 — Bîoxîmî4hî показники кров1 в пац1ент1в iз ХП на етапах ф1брозно/ трансформацй паренх1ми
ПЗ з урахуванням активност запалення (М ± m)
Показники, од. вимiру Контроль (n = 20) 1 ступнь ф'брозу (П = 12) II ступнь ф'брозу (n = 19) III ступнь ф'брозу (n = 19) S бб С И )у нь
активне/неактивне запалення ПЗ
a-амтаза, мг/с • л 6,10 ± 0,37 (3,3-8,9) 9,77 ± 1,87 24,47 ± 5,86** 13,75 ± 2,39** 23,84 ± 3,66***
7,67 ± 1,13 11,01 ± 1,90**, • 9,89 ± 1,91* 6,23 ± 0,60'"
Лтаза, нмоль/с • л 1,07 ± 0,05 (0,59-1,55) 1,21 ± 0,11 1,15 ± 0,13 1,06 ± 0,20 1,54 ± 0,08***
1,08 ± 0,13 1,0 ± 0,2 1,18 ± 0,09 1,24 ± 0,07"
Трипсин, мкмоль/мл • хв 2,50 ± 0,35 (1-4) 7,42 ± 1,12*** 9,66 ± 1,08*** 7,68 ± 1,64** 11,53 ± 1,55***
6,18 ± 1,38* 6,95 ± 0,57***, ' 6,17 ± 0,75*** 5,59 ± 0,65***,
Примтки: в1рогщн1сть вщм1нностей м1ж контролем i групами пац1ент1в за ступенями ф1брозу пд-шлунковоïзалози: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 вщповщно; вiрогiднiсть в'щм'шностеймiж патентами з активним та неактивним запаленням пдшлунковоï залози: • — р < 0,05; •• — р < 0,01; ••• — р < 0,001 в'щпов'щно.
Таблиця 2 — Б1ох1м1чн1 показники кров! в пац1ент1в ¡з хрон1чним панкреатитом при ранньому та п1зньому ф 'броз '! паренх'ми пщшлунково/ залози на фон активност! П запалення (М ± т)
Показники, од. вим1ру Контроль (п = 20) Ранн1й ф'броз П1зн1й ф1броз
активне запалення (п = 14) неактивне запалення (п = 17) активне запалення (п = 19) неактивне запалення (п = 38)
а-амтаза, мг/с • л 6,10 ± 0,37 (3,3-8,9) 16,07 ± 2,25*** 10,38 ± 1,58**, • 19,92 ± 2,50*** 7,38 ± 0,80"
Лiпаза, нмоль/с • л 1,07 ± 0,05 (0,59-1,55) 1,12 ± 0,09 1,13 ± 0,09 1,32 ± 0,13 1,22 ± 0,05*
Трипсин, мкмоль/мл • хв 2,50 ± 0,35 (1-4) 8,44 ± 0,68*** 6,73 ± 0,54***, • 9,85 ± 1,17*** 5,75 ± 0,51***, ••
Примтки: в1ропдн1сть вщм1нностей м1ж контролем / ранн1м та п1зн1м ф'брозом на тл'1 активност запалення п'щшлунково'1 залози: * — р < 0,05; ** — р < 0,01; *** — р < 0,001 вщповщно; в1рогщн1сть вщмш-ностей м'ж патентами з ранн1м та п1зн1м ф'брозом на тл1 активност! запалення п'щшлунково'1 залози: • — р < 0,05; •• — р < 0,01; "' — р < 0,001 вщповщно.
6роз1 III ступеня та до (166,17 ± 9,77) мкг/г — при ф1-6роз1 IV ступеня. Причому при раншх (1—11) ступенях ф16розу ПЗ р1вень FE-1 (184,4 ± 9,5) мкг/г був в1ро-гщно бшьшим (р < 0,05), шж при шзшх (Ш—ГУ) ступенях ф16розу ПЗ — (161,7 ± 4,8) мкг/г. В1рогщно! р1зниш в р1вш FE-1 при активному та неактивному запаленш паренх1ми ПЗ у хворих ¡з ХП даних груп не в1дм1чалось.
Установлено обернений кореляцшний зв'язок ф1-брозно! трансформацй паренх1ми ПЗ ¡з р1внем FE-1 (г = —0,46, р = 0,05), тобто з прогресуванням ф1броз-но! трансформацй ПЗ знижуеться И екзокринна функшя.
Результати досл1джень ендокринно! функцй ПЗ у хворих на ХП при ранньому та шзньому ступенях ф1брозно! трансформацП ПЗ подано в табл. 3.
Порушення вуглеводного обмшу визначено в 50, 10,5, 31,6 та 42,1 % пащенпв вщповщно при I, II, III 1 IV ступенях ф1брозу ПЗ пор1вняно з контролем, що проявлялося у вигляд1 п1двищення р1вня глюкози кров1 натще. Взагал1 при ранньому ф1броз1 ПЗ спо-стер1галося п1двищення р1вня глюкози натще вище контрольних значень у 25,8 % пащенпв, а при шзньому — у 38,6 % пащенпв (табл. 3).
У 8,3, 21, 26,3 та 21,1 % пащенпв вщповщно при I, II, III 1 IV ступенях ф1брозно! трансформацП' ПЗ визначено збтьшення р1вня GHb пор1вняно з контролем. При ранньому ф1броз1 органа пщвищення р1в-ня даного показника визначено в 16,1 % пащенпв, а при шзньому ф1броз1 — у 22,8 % пашенпв пор1вняно з контролем (табл. 3).
Iндекс HOMA-IR у вс1х хворих при I, II та III ступенях ф1брозу ПЗ був у межах норми та в середньо-му становив (1,75 ± 0,50), (1,34 ± 0,33) 1 (1,33 ± 0,19) в1дпов1дно пор1вняно з контрольним значенням — (1,34 ± 0,23). Однак у 76,3 % хворих IV групи вш був також у межах норми 1 становив (1,38 ± 0,17), а у 23,7 % — пщвищеним до (3,87 ± 0,32), що вказува-ло на шсулшорезистентшсть.
Кореляц1йний анал1з показав, що з прогресуванням ф1брозно! трансформацй' ПЗ вщбуваеться пору-
шення вуглеводного обмшу — прямий кореляцшний зв'язок ¡з GHb (г = 0,496; р = 0,05).
У хворих на ХП ¡з раншм ф1брозом ПЗ вщм1чала-ся збережена ¡нкреторна функшя ПЗ, про що св1дчать нормальш значення р1вня С-пептиду та шсулшу в си-роватц1 кров1. У 31,6 % хворих ¡з III ступенем ф1брозу ПЗ р1вень С-пептиду був знижений до (0,31 ± 0,38) нг/ мл пор1вняно з контрольними значеннями, що вка-зувало на зменшення секреторно! функцГ! Р-клггин ПЗ, тод1 як р1вень шсулшу в цих хворих був на нижнш меж1 норми.
У 42,1 % хворих ¡з IV ступенем ф1брозу ПЗ в1дм1че-но знижений р1вень С-пептиду до (0,29 ± 0,25) нг/мл. Тобто при шзньому ступеш ф1брозу ПЗ в1дм1ча-еться зниження р1вня С-пептиду в 38,6 % хворих до (0,26 ± 0,04) нг/мл (табл. 4). У 15,8 % хворих ¡з IV ступенем ф1брозу ПЗ (тобто в 10,5 % випадыв при шзньому ф1броз1 ПЗ) знижено р1вень шсулшу до (1,61 ± 0,19) мкОд/мл проти контрольних зна-чень, що вказувало на порушення ендокринно! функ-цй' ПЗ. У хворих на ХП р1вень С-пептиду корелював ¡з ступенем ф1брозу ПЗ (г = —0,38; р < 0,01). Тобто ¡з прогресуванням ф1брозно! трасформацй' паренх1ми ПЗ знижуеться секреторна функшя Р-кштин ПЗ.
При анал1з1 показник1в порушення вуглеводного обмшу у 20,5 % пашенпв визначено д1абет: в 13 (22,8 %) д1абет I типу, а в 5 (16,1 %) — цукровий д1абет II типу.
Обговорення
Активне запалення паренх1ми ПЗ при ранньому та шзньому !! ф1броз1 пов'язане з1 зм1нами в панкре-атичн1й секрецП' 1 внутр1шньокл1тинною активащею панкреатичних фермент1в, що призводить до само-перетравлення залози та вивтьнення цих фермен-т1в у кров з ацинарних кштин, що й пщтверджуеться в1рог1дним зб1льшенням у кров1 активност! трипсину та ам1лази пор1вняно з неактивним запаленням. В об-стежених хворих на ХП визначено порушення екзо-кринно! функцй' ПЗ, що пов'язано з прогресуванням ф1брозно! трансформацй паренх1ми ПЗ: при шзньому
Таблица 3 — Р'тень показник'т ендокринно/ функци п'щшлунковоТ залози на етапах ф!брозноУ трансформацп // паренх'ши при ХП
Показник Меж'1норми Характеристика р'тня 1 ступшь фиброзу (п = 12) II ступшь фиброзу (п = 19) III ступшь фиброзу (п = 19) IV ступшь фиброзу (п = 38)
М±т п (%) М±т п (%) М±т п(%) М±т п (%)
1нсулш, мкОД/мл (2,0-25,0) 11,80+ 1,02 мкОД/мл знижений - 0(0) - 0(0) - - 1,61 ±0,19 6 (15,8)
нормапьний 6,71 ± 1,86 12 (100) 5,76 ± 1,78 18(94,7) 4,51 ±0,47 19 (100) 7,31 ±0,86 32(84,2)
пщвищений - 0(0) 28,5 ±0 1 (5,3) - - - 0(0)
С-пептид, нг/мл (0,5-3,2) 75,0 + 0,04 нг/мл знижений - 0(0) - 0(0) 0,31 ±0,38 6(31,6) 0,29 ±0,25 16(42,1)
нормапьний 1,75 ± 0,28 12 (100) 2,13 ± 0,75 19 (100) 1,23 ±0,30 13(68,4) 1,65 ±0,27 22(57,9)
пщвищений - 0(0) - 0(0) - - - 0(0)
Глюкоза натще, мм оль/л (3,5-6,1) 4,80 + 0,22 мм оль/л знижений - 0(0) - 0(0) - 0(0) - 0(0)
нормапьний 5,23 ± 0,27 6 (50) 4,89 ± 0,13 17(89,5) 5,03 ±0,19 13(68,4) 5,34 ±0,13 22(57,9)
пщвищений 11,02 ± 1,67 6 (50) 6,8± 0,6 2(10,5) 7,95 ±1,11 6(31,6) 8,93 ±0,63 16(42,1)
СНЬ, мкмоль • фру/гНЬ (3,5-7,0) 5,25 ±0,19 мкмоль • фру/гНЬ знижений 3,0±0 1 (8,3) 3,07 ± 0,20 3(15,8) - 0(0) 2,64 ±0,16 4(10,5)
нормапьний 4,57 ± 0,30 10(83,4) 4,98 ± 0,28 12(63,2) 4,79 ±0,21 14(73,7) 5,36 ±0,20 27(68,4)
пщвищений 9,40 ±0 1 (8,3) 13,30 ± 2,84 4(21) 8,29 ± 0,61 5 (26,3) 13,30 ±2,84 8(21,1)
1ндекс Н0МА-1П До 3,0 1,34 ±0,23 нормапьний 1,75 ± 0,50 12 (100) 1,34 ± 0,33 19 (100) 1,33 ±0,19 19 (100) 1,38 ±0,17 29(76,1)
пщвищений - 0(0) - 0(0) - 0(0) 3,87 ±0,32 9 (23,7)
Та блиця 4 — Р'тень показник'т ендокринно/ функци п 'щшлунковоТ залози при ранньому та тзньому ф!броз! / / паренх'ши при хронЫному панкреа тит/
Показник Меж'1норми Характеристика Р1ВНЯ РаннШ ф '!броз (п = 31) /7/зн/й ф'!броз (п = 57)
М±т п(%) М±т п (%)
1нсулш, мкОД/мл (2,0-25,0) 11,80 + 1,02 мкОД/мл знижений - 0(0) 1,61 ± 0,19 6 (10,5)
нормальний 6,19 ± 1,15 30 (96,8) 6,20 ± 0,21 51 (89,5)
пщвищений 28,5 ±0 1 (3,2) - 0(0)
С-пептид, нг/мл (0,5-3,2) 75,0 + 0,04 нг/мл знижений - 0(0) 0,26 ± 0,04 22 (38,6)
нормальний 1,64 ± 0,24 31 (100) 1,41 ± 0,18 35 (61,4)
пщвищений - 0(0) - 0(0)
Глюкоза натще, мм оль/л (3,5-6,1) 4,80 +0,22 ммоль/л знижений - 0(0) - 0(0)
нормальний 4,98 ± 0,12 23 (74,2) 5,22 ±0,11 35 (61,4)
пщвищений 9,96 ± 1,41 8 (25,8) 8,66 ± 0,55 22 (38,6)
СНЬ, мкмоль • фру/гНЬ (3,5-7,0) 5,25 ±0,19 мкмоль • фру/гНЬ знижений 3,06± 0,15 4(12,9) 2,64± 0,16 4(7)
нормальний 4,79 ± 0,20 22(71) 5,16 ± 0,16 40 (70,2)
пщвищений 12,52 ± 2,33 5 (16,1) 9,05 ± 0,64 13 (22,8)
1ндекс НОМА-1П До 3,0 1,34 ±0,23 нормальний 1,52 ± 0,28 31 (100) 1,36 ± 0,12 48 (84,2)
пщвищений - 0(0) 3,87 ± 0,32 9 (15,8)
ф1броз1 — зниження р1вня FE-1 до (161,7 ± 4,8) мкг/г у 73,9 % хворих.
Прогресування ф1брозно! трансформаци ПЗ у хворих на ХП сприяло порушенню вуглеводного обм1ну, а саме виникненню ендокринно! секреторно! недо-статност1, що проявлялося порушенням гткеми натще при ранньому ф1броз1 у 25,8 % та тзньому ф1броз1 ПЗ у 38,6 % випадыв, резистентн1стю до шсулшу (збшь-шення 1ндексу НОМА-Ж) у 15,8 % випадк1в при тзньому ф1броз1 ПЗ та розвитком вторинного, панкреато-генного цукрового д1абету II типу в 5 (16,1 %) хворих при ранньому ф1броз1 ПЗ (тдвищення р1вня GHb у 16,1 % пац1ент1в) та цукрового д1абету I типу в 13 (22,8 %) хворих при тзньому ф1броз1 ПЗ (пдвищення р1вня GHb у 22,8 % пащентав, зниження р1вня С-пеп-тиду в 38,6 % та р1вня шсулшу в 10,5 % випадыв).
Висновки
1. Активне запалення паренх1ми ПЗ супровод-жуеться значною активац1ею панкреатичних фермен-т1в, яка призводить до прогресування ф1брозно! трансформаци ПЗ при ХП.
2. Прогресування ф1брозно! трансформаци парен-х1ми ПЗ при ХП призводить до попршення екзокрин-но! функци ПЗ, що визначено зниженням р1вня FE-1 при шзньому ф1броз1 ПЗ.
3. Прогресування ф1брозно! трансформаци парен-х1ми ПЗ при ХП призводить до попршення ендокринно! функци ПЗ, що проявляеться порушенням глше-ми натще як при ранньому, так 1 при тзньому ф1броз1 ПЗ, розвитком панкреатогенного цукрового д1абету II типу при ранньому ф1броз1 ПЗ, шсулшорезистентшс-тю 1 розвитком цукрового д1абету I типу при шзньому ф1броз1 ПЗ.
Конфл^ iнтересiв. Автори заявляють про вщсут-н1сть конфл1кту 1нтерес1в.
Список лггератури
1. Исмаилов С.И. Нарушения углеводного обмена у больных с хроническим панкреатитом/ С.И. Исмаилов, Ф.Г. На-зыров, Б.А. Азизов // Международный эндокринологический журнал. - 2014. - № 1(57). - С. 25-28.
2. Apte M. New insights into alcoholic pancreatitis and pancreatic cancer/M. Apte, R. Pirola, J. Wilson // Journal of Gastroenterology and Hepatology. — 2009. — V. 24, Suppl. 3. — P. 51-56.
3. Senescence determines the fate ofactivated rat pancreatic stellate cells/ B. Fitzner, S. Muller, M. Walther [et al.]// J. Cell. Mol. Med. — 2012. — V 16. — № 11. — P. 2620-2630.
4. Hu W. Simultaneous characterization of pancreatic stellate cells and other pancreatic components within three-dimensional tissue environment during chronic pancreatitis / W. Hu, L. Fu // Journal of Biomedical Optics. — 2013. — V. 18. — № 5. — 9р.
5. Phillips P. Pancreatic stellate cells and fibrosis (Pancreatic Cancer and Tumor Microenvironment) / P. Phillips, editors: P.J. Grippoand, H.G. Munshi. — Kerala, India: Transworld Research Network, 2012. — Р. 29-53.
6. Красильников Д.М. Диагностика и хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом / Д.М. Красильников, Ш.С. Салимзянов // Казанский медицинский журнал. — 2009. — Т. 90, № 1. — С. 93-101.
7. Передерий В.Г. Частота и возможные причины эк-зокринной недостаточности поджелудочной железы при сахарном диабете / В.Г. Передерий, С.М. Ткач, Л.М. Пару-нян // Укр. терапевт. журнал. — 2004. — № 2. — С. 12-16.
8. Губергриц Н.Б. Панкреатогенный сахарный диабет / Н.Б. Губергриц, Г.М. Лукашевич, О.А. Голубова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-логии. — 2007. — № 6. — С. 11-16.
9. Христич Т.М. Можлива роль функцюнального стану мдшлунковог залози у розвитку та nрогрeсуваннi мета-болiчного синдрому / Т.М. Христич, Т.Б. Кендзерська // Ми-стецтво лкування. — 2006. — № 4(30). — С. 93-101.
10. Клименко А.В. Эндокринная функция поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом после парен-химосохраняющих операций/А.В. Клименко//Запорожский медицинский журнал. — 2012. — № 4(73). — С. 25-27.
11. Natural cource in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency prognosis of the disease / P. Lankish, Happe A. Loehr, J. Otto, W. Creutzfeldt // Digestion. — 2003. — Vol. 64. — P. 148-155.
12. Morgenroth K. Pancreatitis / K. Morgenroth, W. Kozus-chek. — Berlin; NewYork: Walterde Gruyter, 1991. — 88p.
Отримано 10.06.16 ■
Шевченко Б.Ф., Бабий А.М., Татарчук О.М., Макарчук В.А., Кудрявцева В.Е. ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», г. Днепр, Украина
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Резюме. Цель: изучить особенности функционального состояния поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в зависимости от стадии фиброзной трансформации и активности воспаления ее паренхимы. Материалы и методы. Проведено сопоставление дооперационных результатов лабораторных исследований с данными морфологических исследований биоптатов поджелудочной железы, полученных во время хирургического вмешательства у 88 пациентов, оперированных с осложнениями хронического панкреатита. По данным морфологических исследований био-птатов поджелудочной железы, ранний фиброз (I—II степень) паренхимы поджелудочной железы диагностирован у 31
(35,2 %) пациента, поздний (Ш—ГУ степень) — у 57 (64,8 %). Результаты. Активное воспаление паренхимы поджелудочной железы при раннем и позднем фиброзе связано с изменениями в панкреатической секреции и внутриклеточной активацией панкреатических ферментов, что приводит к самоперевариванию железы и освобождению этих ферментов в кровь из ацинарных клеток, что и подтверждается достоверным увеличением в крови активности трипсина и амилазы, в сравнении с неактивным воспалением. При позднем фиброзе снижение уровня фекальной эластазы-1 до (161,7 ± 4,8) мкг/г установлено у 73,9 % больных. Корреляционный анализ показал, что с прогрессированием фиброзной трансформации
поджелудочной железы происходит нарушение углеводного обмена — прямая корреляционная связь с гликозилирован-ным гемоглобином (г = 0,496; р = 0,05), а именно возникновение эндокринной секреторной недостаточности. Научная новизна. Изучено функциональное состояние поджелудочной железы в зависимости от активности воспаления и стадии фиброзной трансформации ее паренхимы при хроническом панкреатите. Установлено, что активное воспаление паренхимы поджелудочной железы сопровождается значительной активацией панкреатических ферментов (достоверное увеличение в крови активности трипсина и амилазы), которая приводит к прогрессированию фиброзной трансформации поджелудочной железы при хроническом панкреатите. Выводы. Прогрессирование фиброзной трансформации паренхимы
поджелудочной железы при хроническом панкреатите приводит к ухудшению экзокринной функции поджелудочной железы, что определено снижением уровня фекальной эласта-зы-1 при позднем фиброзе поджелудочной железы, и к ухудшению эндокринной функции поджелудочной железы, что проявляется нарушением гликемии натощак как при раннем, так и при позднем фиброзе поджелудочной железы, развитием панкреатогенного сахарного диабета II типа при раннем фиброзе поджелудочной железы, инсулинорезистентностью и развитием сахарного диабета I типа при позднем фиброзе поджелудочной железы.
Ключевые слова: поджелудочная железа, хронический панкреатит, степень фиброза, активность воспаления, экзокрин-ная функция, эндокринная функция.
Shevchenko B.F., BabiyA.M., Tatarchuk O.M., Makarchuk V.A., Kudryavtseva V.E. SI «Institute of Gastroenterology of NAMS of Ukraine», Dnipro, Ukraine
FUNCTIONAL FEATURES OF THE PANCREAS DURING CHRONIC PANCREATITIS
Summary. Aim of study: to identify functional status of pancreas in patients with chronic pancreatitis depending on the stage of fibrotic transformation and activity of parenchymal inflammation. Materials and methods. The preoperative laboratory results and the data of morphological study performed on biopsies obtained during surgery in 88 patients with complications of chronic pancreatitis (CP) were compared. According to morphological study of pancreatic biopsies, the early pancreatic parenchymal fibrosis (I—II degree) has been diagnosed in 31 cases (35.2 %), late fibrosis (III—IV degree) — in 57 (64.8 %) cases. Results. Active parenchymal inflammation at early and late stages of pancreatic fibrosis are associated with changes in pancreatic secretion and intracellular activation of pancreatic enzymes, leading to autodigestion and release of these enzymes from acinar cells into the blood, which has been confirmed by an increase of trypsin and amylase activity in blood compared with inactive inflammation. At late stages of fibrosis reduction of fecal elastase-1 (161.7 ± 4.8) mg/g was observed in 73.9 % of patients. Reverse correlation has been found between fibrotic transformation of pancreatic parenchyma and the level of fecal elastase-1 (r = —0.46; p = 0.05), i.e. progressing fibrotic transformation of pancreas leads to reduced exocrine function. Correlation analy-
sis showed that the progression of fibrotic transformation violates carbohydrate metabolism — a direct correlation with glycosylated hemoglobin (r = 0.496; p = 0.05), namely, the endocrine secretion deficiency. Novelty in science. The pancreas functioning was studied depending on the inflammation activity and stage of fibrosis transformation of its parenchyma at chronic pancreatitis. The active inflammation of the pancreas was found to be accompanied by significant activation of pancreatic enzymes (significant increase in blood amylase and trypsin activity), which causes the progression of fibrotic transformation of pancreas in CP. Conclusions. Progression of fibrotic transformation of the pancreatic parenchyma in CP leads to deterioration of the exocrine pancreatic function, as defined by a decrease in the level of fecal elastase-1 in case of late fibrosis of the pancreas and to the deterioration of endocrine pancreatic function, as manifested by impaired fasting glucose metabolism both at early and late stages of fibrosis, the development of pancreatogenic type II diabetes at the early stages of pancreatic fibrotic transformation, insulin resistance and type I diabetes at later stages of pancreatic fibrotic transformation.
Key words: pancreas, chronic pancreatitis, stage of fibrosis, inflammation activity, exocrine function, endocrine function.
