CC BY
55
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
246_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866Х-2017-25-4-246-249
History of medicine
© Шерстнева Е.В., 2017 УДК 614.2:93
Шерстнева Е.В.
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПРИКАЗОВ ОБЩЕСТВЕННОГО ПРИЗРЕНИЯ В СФЕРЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», 105064, г. Москва
Одной из главных задач приказов общественного призрения являлось создание лечебных учреждений и их лекарственное обеспечение. С этой целью создавались больничные аптеки, а также аптеки с вольной продажей лекарств населению, ориентированные не только на снабжение приказных заведений медикаментами, но и на получение дохода от продажи медикаментов горожанам. Лекарственное обеспечение приказных больниц строго регламентировалось, ограничивалось жесткими финансовыми рамками. В развитии вольной торговли лекарствами приказы не достигли заметного успеха.
Ключевые слова: приказы общественного призрения; лекарственное обеспечение; аптеки. Для цитирования: Шерстнева Е.В. Деятельность приказов общественного призрения в сфере лекарственного обеспечения населения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4): 246—249. DOI 10.18821/0869-866X-2017-25-4-246-249
Для корреспонденции: Шерстнева Елена Владимировна, канд. ист. наук, ст. науч. сотр. отд. истории медицины, e-mail: lena_scherstneva@mail.ru
Sherstneva E. V
THE FUNCTIONING OF THE DEPARTMENTS (PRIKAZ) OF PUBLIC CHARITY IN THE AREA OF MEDICINAL SUPPORT OF POPULATION
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The organization of curative institutions and their medicinal support was one of the main tasks of the departments (prikaz) of public charity. With this purpose hospital pharmacies were organized as pharmacies with free trading of medicinals to population oriented both to supplying prikaz institutions with medicinals and returning of income from selling medicinals to citizen. The medicinal support of prikaz hospitals was strictly regulated and restricted by strict financial limits. So, the prikaz institutions had no significant success in development of free trade of medicinals. Keywords: departments (prikaz) ofpublic charity; medicinal support; pharmacies
For citation: Sherstneva E.V. The functioning of the departments (prikaz) of public charity in the area of medicinal support of population. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (4): 246—249. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2017-25-4-246-249
For correspondence: Sherstneva E.V., candidate of historical sciences, senior researcher of the department of history of medicine. e-mail: lena_scherstneva@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 17.08.2016 Accepted 15.09.2016
В монографии «Роль приказов общественного призрения в формировании системы медицинской помощи населению России в XVШ—XIX вв.»1, подготовленной отделом истории медицины и здравоохранения Национального НИИ общественного здоровья РАМН, впервые была представлена целостная картина развития приказной медицины. Масштабность решаемой исследователями задачи не позволила уделить достаточное внимание такому частному вопросу, как деятельность приказов в сфере лекарственного обеспечения населения. Необходимо восполнить данный пробел.
Губернской реформой 1775 г. Екатерина II положила начало развитию приказной медицины — единой для всех губерний организации гражданской медицины, которая была ориентирована на обслуживание социально уязвимых слоев населения. В Указе Императрицы «Учреждения для управления губерний Всероссийской империи» от 7 ноября 1775 г. бы-
1 Поддубный М.В., Егорышева И.В., Шерстнева Е.В., Блохина Н.Н., Гончарова С.Г. «Роль приказов общественного призрения в формировании системы медицинской помощи населению России в XVIII—XIX вв.». Под ред. О.В.Щепина. — М., 2012.
ли определены способы обеспечения деятельности приказных учреждений, даны предписания относительно устройства больниц и проч. Каждому из приказов при основании из казны выдавалось по 15 тыс. руб., которые следовало приумножать, а доходы направлять на содержание подведомственных учреждений. Одним из способов получения дохода выступало открытие аптеки с вольной продажей лекарств населению. В Указе было прямо сказано, что приказу общественного призрения дозволяется учредить аптеку, доходы с которой следует употреблять на содержание приказных больниц, богаделен, сиротских домов и т. д. При этом «оным установлениям» лекарства предписывалось получать «без платы» [1]. Таким образом, аптеке отводилась двойственная роль: она должна была одновременно выступать источником и финансирования приказных лечебных учреждений, и получения ими лекарственных средств. В то же время аптека должна была изготавливать лекарства по рецептам врачей и продавать их по ценам аптекарской таксы населению города. В законодательном акте были даны подробные указания и относительно внутренней организации приказных больниц,
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-246-249_247
История медицины
в которых также предусматривалось наличие аптек, однако конкретных распоряжений по их устройству сделано не было, а в примерном штате больницы аптекарь не значился (только лекарь).
С целью стимулирования приказов к открытию аптек с вольной продажей лекарств населению в 1786 г. был издан Указ об учреждении во всех уездах Петербургской губернии аптек, предусматривавший выдачу из казны каждому уездному городу по 500 руб. на их устройство «с тем, чтобы... выручаемые за лекарства деньги прибыльныя обращались в пользу заведений Приказа Общественного Призрения» [2]. Однако до конца XVIII века приказами так и не было открыто ни одной аптеки, а к 1808 г. аптеки числились лишь при 4 из 45 созданных приказов [3]. Причина, видимо, заключалась в дефиците отечественных фармацевтов (их подготовка в высших учебных заведениях началась лишь в 1808 г.), в то время как иностранные аптекари предпочитали идти не на казенную службу, а открывать в России собственные вольные аптеки и обращать «деньги прибыльныя» в свою пользу.
В 1816 г. в России существовал уже 51 приказ общественного призрения, в общей сложности ими было открыто порядка 80 больниц. Аптеки же были учреждены 21 приказом, а общее количество аптек составляло 23 (Московский и Санкт-Петербургский приказы содержали по 2 аптеки). Однако отчетность приказов была настолько несовершенна, что не позволяет уверенно говорить о том, какая часть заявленных аптек была ориентирована на вольную продажу лекарств населению, а какая только на обслуживание больниц (но часто указывалось на наличие «больницы с аптекою»). Некоторые аптеки (в Полоцке, Киеве), оборудованные лабораториями, сдавались приказами в аренду частным лицам с целью получения дохода, что также поощрялось правительством. Например, Киевский приказ выручал от сдачи аптеки в аренду 2 285 руб. в год [4]. Аптека при Доме призрения ближнего Ярославского приказа общественного призрения тоже была «отдана в содержание» [5].
Динамика прироста числа приказных аптек с вольной продажей медикаментов населению была незначительной. К 1840 г. по гражданскому ведомству числилась всего 31 аптека приказов общественного призрения (при общем количестве вольных аптек 596) [6]. Аптеки не представляли большого коммерческого интереса для приказов. Уже с начала XIX века приказы развернули кредитную деятельность, обзавелись кирпичными и известковыми заводами, мельницами, суконными фабриками, рыбными промыслами, торговыми лавками. Поэтому заниматься сложным, требующим особой квалификации аптечным делом приказы стремились в меньшей степени.
Однако строительство приказных больниц ставило со всей остротой вопрос об их лекарственном обеспечении и о создании при них собственных аптек, способах заготовки лекарств. Деятельность аптек при больницах регламентировалась особыми положениями и уставами лечебных учреждений.
В изданном в 1823 г. Министерством внутренних дел «Наставлении для строения богоугодных заведений приказов общественного призрения» были даны следующие указания. Аптеку при больнице следовало «учреждать в особом флигеле, определяя для сего комнату аптечную с кокториумом и комнату материальную». При аптеке предполагалось «устроивать лабораторию и при ней погреб». Из персонала предписывалось иметь аптекаря, помощника аптекаря и двух работников. Небольшим больницам аптека не полагалась, лекарства она должна была получать из вольных аптек, а потому «достаточно будет для лекарств одной комнаты при больнице» [7].
В основу лекарственного обеспечения приказных больниц были положены так называемые фармакопеи для бедных. Первая такая фармакопея вышла в России в 1807 г. и предназначалась для использования в Петербургской приказной больнице для бедных, которую с 1828 г. официально называли «Мари-инской» (в память ее покровительницы императрицы Марии Федоровны). Эта фармакопея за основу приняла общегосударственную фармакопею 1798 г., однако рецептура лекарств в ней была заметно изменена в сторону удешевления. Для многих препаратов была установлена более слабая концентрация, сахарный сироп содержал меньше сахара, для настоек использовался более слабый спирт. Врачам воспрещалось выписывать лекарства, не указанные в фармакопее [8].
В 1851 г. был издан «Устав лечебных заведений гражданского ведомства», где деятельность по лекарственному обеспечению приказных больниц была тщательно регламентирована. Аптеки полагалось заводить при городских приказных больницах, «где есть достаточные к тому средства и где, по обширности заведения или другим местным уважениям, устройство собственной аптеки признано будет выгодным». При этом следовало иметь в виду «не только снабжение больниц лекарствами.., но и вольную продажу лекарств по примеру казенных рецептурных аптек для усиления доходов больницы и улучшения ее содержания» [9, с. 20]. Приказу «дозволялось снабжать больницы медикаментами как это окажется более выгодным и удобным» [9, с. 131]. Если в городе имелась вольная (частная) аптека, то открывать аптеку при больнице считалось нецелесообразным, следовало заключить контракт с вольной аптекой, но строго на перечень лекарств, указанных в прилагаемом к Уставу каталоге, при этом со стороны частного аптекаря должна была быть предоставлена значительная скидка относительно цен аптекарской таксы. Если в городе имелось несколько вольных аптек, то осуществлялся торг на понижение цен.
Больничная аптека могла изготавливать или закупать лекарства только исходя из ограниченного каталога, специально разработанного Министерством внутренних дел. Строго запрещалось расходовать больше, чем было предписано. Выписывать большее количество лекарств разрешалось лишь в экстренных случаях: при резком увеличение числа больных «с одной и той же болезнью», т. е. при эпидемиях
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (4)
248_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-246-249
History of medicine
[9, с. 20—22, 252]. Вообще же поощрялись самостоятельные заготовки аптекарским персоналом лекарственных растений для приготовления простейших лекарств.
Требования к квалификации персонала были таковы: в губернских, областных и некоторых уездных городах аптекой при больнице должен был управлять аптекарь или провизор, в прочих — гезель, в больницах «ограниченного размера» фармацевтического персонала не предусматривалось, аптекой заведовал врач, а лекарства по его рецептам готовил фельдшер. Фармацевты, работавшие в приказных больничных аптеках, считались государственными служащими с предоставлением полагающихся преимуществ, но лишь в том случае, если они исправно трудились и «старались о приумножении способов сих аптек посредством своевременного собирания растительных лекарственных веществ, приготовления из них экстрактов, отваров и проч.» [9, с. 21]. При многих больницах устраивались собственные аптекарские огороды. Устав особенно большое внимание уделял отчетности по расходу медикаментов, для ведения которой было предусмотрено большое количество форм учета. Ревизия больничных аптек проводилась 2 раза в год.
Представление о реальной организации и качестве лекарственного обеспечения пациентов в приказных больницах дает книга директора терапевтической клиники Московского университета, инспектора московских больниц гражданского ведомства, гоф-медика и выдающегося хирурга профессора А.И. Овера «Материалы для истории московских больниц гражданского ведомства» (М., 1859).
В середине XIX века самой крупной из московских приказных больниц была больница для чернорабочих. Изначально она была рассчитана на 200 коек, со временем при ней было открыто сифилитическое отделение на 150 коек и отделение для умалишенных на 50 коек. По штату на основное отделение больницы полагался 1 аптекарь, 1 помощник аптекаря и 3 аптекарских ученика, на сифилитическое — 1 аптекарский помощник и 2 аптекарских ученика, в отделении для умалишенных фармацевтического персонала не было.
Аптека при больнице для чернорабочих имела материальную, медикаментную, травяную комнаты, подвал, была оснащена необходимым оборудованием. Здесь имелись механические устройства для приготовления различных лекарственных форм (машины для пилюль, капсуляторы), необходимая посуда из различных металлов (красной меди, желтой меди, английского олова) и прочих материалов (фаянса, фарфора, стекла, дерева), специальное оборудование (прессы, прибор для воздушной кислоты, прибор для очищения воздуха и другое) [10, с. 102—104]. В больничной инструкции «Об аптеке» подчеркивалось, что в лечебном процессе могли быть использованы только отечественные лекарственные средства, предпочтительно растительного происхождения [10, с. 128]. Отпуск медикаментов аптекарь производил только по рецептам, утвержденным старшим вра-
чом больницы. Врачам предписывалось наблюдать, чтобы палатные надзиратели, фельдшеры и сиделки не давали никаких средств «сверх предписанных», а также следить, «дабы не последовало при сем какой ошибки» [10, с. 116, 123].
Лекарства больным основного отделения больницы отпускались из расчета 4 'Л коп. серебром на человека в сутки, а в сифилитическом отделении из расчета 4 коп. Для сравнения: расход на очень скромное питание, основой которого была так называемая размазня, составлял 8 коп. в сутки на человека. Если в основном отделении больницы годовой расход на медикаменты составлял 912 руб. 50 коп., то в отделении для умалишенных всего 190 руб. 47 Л коп. в год, а на 1 человека выделялось 1—1 Л коп. серебром в сутки, что, безусловно, было связано и со спецификой методов лечения таких пациентов [10, с. 19—21, 30, 39, 46].
На лечение обитателей Московского сиротского дома приказом выделялись средства из расчета 5 коп. в сутки на человека. Больница сиротского дома имела всего 6 коек, фармацевта в ее штате не было, а лекарства приобретались по рецепту врача в вольной аптеке [10, с. 123—124]. Менее всего средств приказ выделял на лекарственное обеспечение умалишенных (в Преображенской больнице 1 коп. серебром в сутки), престарелых обитателей больницы при Екатерининском богаделенном доме (1 Л—2 коп.), пациентов больницы при смирительном и работном домах (1 Л коп.) [10, с. 118—119, 122]. Стесненные финансовыми ограничениями, врачи могли выписывать только самые дешевые и малоэффективные средства, не выходившие за рамки узкого каталога Министерства внутренних дел.
В своей книге А.И. Овер приводил противоположный пример Странноприимного дома графа Н.П. Шереметева, содержавшегося на завещанные средства учредителя, доходы с имения Молодой Туд, взносы наследника Д.Н. Шереметева, пожертвования частных лиц. Он с восторгом писал: «... Новейшие лекарства, минеральные воды, дорогие средства — все, что будет признано врачами за необходимое, можно употреблять для спасения больного, и в этом заведении не назначается, подобно другим больницам, известное число копеек в день на лекарства, превышать которое считается невозможным по законному положению. А когда при действиях врача его не озабочивает мысль, как бы соблюсти экономию, как бы не сделать передержки, то действия его свободнее, .спасительнее для больных, и едва ли такие действия возможны где-либо, кроме Странноприимного дома графа Шереметева» [10, с. 89]. В год на больничную аптеку Странноприимного дома выдавалось 2600 руб. (притом что он был рассчитан на одновременное пребывание лишь 150 человек), а на лекарства для приходящих больных 2800 руб. [10, с. 82]. Такое сравнение подчеркивало довольно низкий уровень лекарственной помощи в приказных лечебных заведениях. Более того, желанными пациентами в них были не гражданские лица, а нижние воинские чины, за которых Военное ведомство вно-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (4)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-4-246-249_249
История медицины
сило отдельную плату (по 50 коп.), а медикаменты отпускались казенными аптеками по каталогам «для штатных команд» [11].
Ориентированные на самообеспечение, с течением времени приказы все больше сосредоточивались не на медико-социальной, а на кредитно-финансовой деятельности, что провоцировало «великие злоупотребления». В 1859 г. приказам были запрещены все кредитные операции, вместо этого из казны каждому приказу предполагалась фиксированная выплата в рассрочку на 5 лет [12]. Средств этих на содержание больниц, аптек и прочих учреждений было недостаточно, что предопределило их дальнейшую судьбу. В 1862 г. председатель Медицинского департамента проф. Е.В. Пеликан, давая критическую оценку приказным больницам, назвал в числе основных их недостатков нехватку медикаментов и лекарственное обеспечение по давно устаревшим каталогам, видя причину этого в «казенном управлении» [13].
С проведением земской реформы (1864 г.) приказные учреждения были переданы в ведение земств, однако часть губерний (в Сибири, на Кавказе и в западных областях империи) сохранили приказную систему. Если к моменту проведения земской реформы в России имелось 519 приказных больниц, то в начале XX века их осталось 133 (около 6% от общего количества) [14]. Их лекарственное обеспечение по-прежнему катастрофически отставало от требований времени и базировалось на устаревших инструкциях и лекарственных каталогах Министерства внутренних дел. Что же касалось вольной торговли лекарствами, то к 1910 г. в России осталось лишь 2 приказных аптеки с вольной продажей лекарств населению (при общем количестве вольных аптек 4536), обе они находились в сибирских городах Томске и Тобольске [15]. Они же значились и в «Российском медицинском списке» на 1916 г., при этом аптека в Тобольске существовала при приказной больнице (но осуществляла и вольную продажу лекарств населению), а в Томске была арендована Переселенческим управлением [16]. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Полное собрание законов Российской империи. Собрание 1. СПб.: 1830; Т. 20 (№14392): 271—2.
2. Там же. СПб.:1830; Т. 22 (№16488): 770—1.
3. Стог А.Д. Об общественном призрении в России. Приложения. СПб.; 1818.
4. Варадинов Н.В. История Министерства внутренних дел. СПб.: 1858—1863; ч.2, кн.1: 453—63.
5. Смирнова Е.И. Аптечное дело в Ярославской губернии (XVIII— середина XIX вв.). Новый исторический вестник. 2010; (25): 5—15.
6. Варадинов Н.В. История Министерства внутренних дел. СПб.: 1858—1863; ч. 3, кн. 2.
7. Полное собрание законов Российской империи. Собрание 1. СПб.: 1830; Т. 38 (№ 29516): 1043—57.
8. Филькин А.М. Фармакопеи для бедных первой половины XIX столетия. Аптечное дело. 1957; (2): 78—80.
9. Устав лечебных заведений гражданского ведомства. СПб.; 1851.
10. Овер А.И. Материалы для истории московских больниц гражданского ведомства. М.; 1859.
11. Полное собрание законов Российской империи. Собрание 1. СПб.: 1830; Т. 38 (№ 29687): 1316—7.
12. Шерстнева Е.В. О финансовой деятельности приказов общественного призрения. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2003; (5): 61—3.
13. Извлечение из доклада Медицинского департамента министру внутренних дел о преобразовании губернских врачебных учреждений. Июль 1862. В кн.: Труды Высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-сани-тарного законодательства. Т. 2. СПб.; 1913: 33—4.
14. Записка об общих основаниях устройства врачебной помощи в России. В кн.: Труды Высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства. Т. 2. СПб.; 1913: 16, 29.
15. Сведения о вольных аптеках. В кн.: Российский медицинский список на 1910 г. СПб.; 1910: 118—9.
16. Сведения о вольных аптеках. В кн.: Российский медицинский список на 1916 год. СПб.; 1916: 152—3.
Поступила 17.08.2016 Принята в печать 15.09.2016
REFERENCES
1. Complete collection of laws of Russian Empire. Assembly 1. [Polnoe sobranie zakonov Rossiyskoy imperii. Sobranie 1]. SPb.: 1830; Vol. 20, No. 14392: 271—2. (in Russian)
2. Там же. SPb.: 1830; Vol. 22, No. 16488: 770—1. (in Russian)
3. Stogb A.D. On public charity in Russia. App. [Ob obshchestvennom prizrenii v Rossii. Prilozheniya.] SPb.; 1818. (in Russian)
4. Varadinov N.V. History of the Ministry of internal Affairs. [Istori-ya Ministerstva vnutrennih del]. SPb.: 1858—1863.; part 2, vol.1: 453—63. (in Russian)
5. Smirnova E.I. Pharmacy in Yaroslavl province XVIII—mid XIX centuries. [Aptechnoe delo v Yaroslavskoy gubernii XVIII—seredi-na XIX vv.]. Novyy istoricheskiy vestnik. 2010; (25): 5—15. (in Russian)
6. Varadinov N. History of the Ministry of internal Affairs. [Istoriya Ministerstva vnutrennikh del]. SPb.: 1858—1863; part 3, vol. 2. (in Russian)
7. Complete collection of laws of Russian Empire. Assembly 1. [Polnoe .sobranie zakonov Rossiyskoy imperii. Sobranie 1]. SPb.: 1830; Vol. 38, No. 29516: 1043—57. (in Russian)
8. Filkin A.M. The Pharmacopoeia for the poor first half of the XIX century. Aptechnoe delo. 1957; (2): 78—80. (in Russian)
9. Charter medical institutions of the civil Department. [Ustav lecheb-nyh zavedenij grazhdanskogo vedomstva]. SPb.; 1851. (in Russian)
10. Over A.I. Materials for the history of the Moscow hospitals of the civil ve-authority. [Materialy dlya istorii moskovskikh bolnits grazh-danskogo vedomstva]. Moscow; 1859. (in Russian)
11. Complete collection of laws ofRussian Empire. Assembly 1. [Polnoe sobranie zakonov Rossiyskoy imperii. Sobranie 1]. SPb.: 1830; Vol. 38, No. 29687: 1316—7. (in Russian)
12. Sherstneva E.V. The financial activities of the orders of the public when the view. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2003; (5): 61—3. (in Russian)
13. Extract from the report of the Medical Department of the Minister of internal Affairs on the transformation of the provincial medical institutions. July 1862. In: Works, the Emperor established the interdepartmental Commission for re-review of the medical and sanitary legislation. [Izvlechenie iz doklada Meditsinskogo depar-tamenta ministru vnutrennikh del o preobrazovanii gubernskikh vrachebnykh uchrezhdeniy. Iyul 1862. In: Trudy Vysochayshe uchrezhdennoy mezhduvedomstvennoy komissii po peresmotru vrachebno-sanitarnogozakonodatel'stva]. Vol. 2. SPb.; 1913: 33— 4. (in Russian)
14. A note on a General basis device for a medical doctor in Russia. In: Works, the Emperor established the interdepartmental Commission for re-review of the medical and sanitary legislation. [Zapiska ob obshchikh osnovaniyakh ustroystva vrachebnoy pomoshchi v Rossii. In: Trudy Vysochayshe uchrezhdennoy mezhduvedomstvennoy komissii po peresmotru vrachebno-sanitarnogo zakonodatel'stva] -Vol. 2. SPb.; 1913: 16, 29. (in Russian)
15. Information about free pharmacies. In: Russian medical list for 1910 [Svedeniya o volnykh aptekakh. V kn: Rossiyskiy meditsinskiy spisok na 1910 g]. SPb.; 1910: 118—9. (in Russian)
16. Information about free pharmacies. In: Russian medical list in 1916. [Svedeniya o volnykh aptekakh. V kn: Rossiyskiy meditsinskiy spisok na 1916g.]. SPb.; 1916: 152—3. (in Russian)
