CC BY
49
УДК 343.97 : 343.85 : 343.347 ББК 67.51
© 2021 г. Пирогова Елена Николаевна,
старший преподаватель кафедры тактико-специальной подготовки Волгодонского филиала Ростовского юридического института МВД России. E-mail: pirogova-81@mail.ru
ДЕТЕРМИНАНТЫ ЯТРОГЕННЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЙ И ВОЗМОЖНЫЕ ВАРИАНТЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ИМ
В статье рассмотрены и раскрыты причины возникновения ятрогенных преступлений и выработаны возможные меры по их профилактике.
Ключевые слова: предупреждение ятрогении, медицинский работник, профилактика, вред жизни и здоровью.
Pirogova Elena Nikolaevna -Senior Lecturer, the Department of Tactical and Special Training, the Volgodonsk Branch of the Rostov Law Institute of the Ministry of Internal Affairs of Russia.
DETERMINANTS OF THE IATROGENIC CRIMES AND POSSIBLE MEASURES FOR COUNTERING THEM
The author considers and discloses the causes of the iatrogenic crime and developed possible measures for the prevention them.
Keywords: prevention of iatrogenic, medical worker, prevention, harm for life and health.
Актуальным сегодня является вопрос о ятрогенных преступлениях. В настоящее время преступные деяния в данной области четко не выражены и зачастую остаются безнаказанными.
Ятрогенные преступления в действующей правовой базе недостаточно описаны и систематизированы, поскольку чаще всего законодатель пытается рассмотреть и усовершенствовать какие-либо определенные области, хотя на самом деле следует уделить внимание основополагающим вопросам.
Сегодня главным направлением деятельности ученых является стремление к более подробному изучению причины появления данного вида преступлений. Как отмечает член-корреспондент АМН РФ О.К. Хмельницкий, «...ятрогенная патология превратилась сегодня в серьезную медико-социальную проблему, так как несомненные успехи медицины оказались тесно сопряженными с опасными последствиями для больных.» [7, с. 1].
В соответствии с Международной Классификацией болезней, ятрогения - это все отрицательные исходы врачебных действий, вследствие которых работа организма будет каким-либо образом уменьшена, загнана в определенные рамки. Иными словами, это общее определение, в которое входят все нежелательные последствия всех видов лечебной деятельности, влияющей на человека.
Ятрогения - термин, который относится к медико-правой группе и означает деяния ме-
дицинского работника, которые повлекли смерть или причинение вреда пациенту. Данный термин достаточно часто встречается как в медицинской, так и в юридической науках, хотя до сих пор официально не закреплен на законодательном уровне, что неизбежно влечет необходимость правового регулирования медицинской деятельности.
В юридической литературе ятрогенные преступления представляют собой преступления, посягающие на жизнь и здоровье человека, совершаемые в результате нарушения медицинским персоналом правил оказания медицинской помощи (первичная, специализированная, скорая, паллиативная) в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей. В основе пациентского права лежит Конституция Российской Федерации. В ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь [1]. Гражданский кодекс Российской Федерации в ст. 150 также акцентирует внимание на правах пациента на: жизнь, здоровье, личную неприкосновенность, личную тайну [2].
Поэтому можно сказать, что закон в настоящее время является единственным гарантом справедливости и правопорядка. Однако когда закон не совершенен, не точен, то опасности подвергается все государство в целом. Если одна из областей, регулируемых законом, недостаточно регламентирована, то можно говорить о таком психологическом и
организационном факторе, как безнаказанность. «.. .Если лицо понимает, что совершенное им преступление (преступления) осталось без внимания и ответного реагирования определенных органов государства, оно и впредь будет совершать преступления, поскольку ему за это ничего не будет. Порождать безнаказанность может не только психологический настрой рецидивиста, но и неэффективная деятельность правоохранительных органов, заключающаяся в данном случае в невысокой степени выявления, раскрываемости преступлений, розыска и задержания преступников...» [5, с. 122]. А защита жизни и здоровья граждан не обеспечивается должным образом. Такой сферой являются ятро-генные, то есть медицинские преступления.
Исходя из статистических данных, за последние 5 лет, например, только в Ростовской области в 2016 году зарегистрировано было 111 преступлений-ятрогений, а в 2020 году только - 13. При этом в 2017 их количество составило 23, а в 2018 - 57, в 2019 - 69, по указанным делам было выявлено лиц в 2016 году -22, в 2017 - 22, в 2018 - 39, в 2019 - 53 и в 2020 - 19. То есть несмотря на то, что в 2016 году выявлено 111 фактов совершения ятрогенных преступлений, а в 2020 - 13, выявлено лиц было практически одинаково -22 и 19, что свидетельствует о трудностях доказывания виновности того или иного подозреваемого, так как нет требуемого количества оснований для вынесения обвинительного приговора. Об этом свидетельствует и мнение участников судопроизводства: 77 % дел прекращаются еще до начала судебного разбирательства, и только в отношении 8 % лиц выносятся обвинительные приговоры, остальные же не имеют достаточных признаков вины. За некоторые нелегальные действия врачи порой не несут вообще никакой ответственности, не то, что уголовной. Это связано с едиными взглядами и ценностями, как у врачей, так и у судебных экспертов [14].
Важно понимать, что исследование ла-тентности ятрогенных преступлений на сегодняшний день - необходимость. Довольно часто субъекты нарушения закона попросту избегают наказания и не несут никакой ответственности. Также следует упомянуть тот факт, что здесь задействована не только правовая сфера, но и сфера здравоохранения. В ней достаточно пробелов, которые необходимо изучить, проанализировать и устранить.
Перед правоохранительными органами в процессе установления справедливости в данной сфере стоит огромное количество препятствий, которые нельзя оставлять без внимания. Каждый результат поступка медицинского работника бывает либо благоприятным, либо нежелательным. Поэтому деятельность врача должна быть под наблюдением. Квалифицированное лечение, которое необходимо каждому пациенту, ему не предоставляется, а количество таких пациентов растет с каждым днем. Именно это принято считать ят-рогенными преступлениями.
Существует огромное количество факторов, которые могут привести к такому неблагоприятному исходу, как «врачебная ошибка». Ими являются: некомпетентность, невнимательность, беспечность, халатность, недостаточное количество анализов для установления диагноза и т. д. Поэтому данные факты будут рассматриваться как иные преступления с подобным составом и опираться на одну из статей УК РФ, например, причинение смерти по неосторожности медицинским работником будет квалифицироваться по ст. 109 УК РФ [3].
В России нет единых стандартов, предъявляемых к медику, поэтому определенная часть медицинского персонала попросту не обладает достаточным количеством знаний, умений, не знает и не выполняет правила руководства. Также не следует забывать о коррупции в целом [4, с. 58], и о коррумпированности образовательных учреждений, где вместо усердного труда и учебы можно просто оплатить услуги по получению диплома. В настоящее время медицинские работники потеряли желание помогать людям, они выполняют свою работу на соответствующем уровне лишь в тех случаях, когда за этим следует материальное вознаграждение. Отчасти в этом есть и вина государства. Низкие заработные платы и та ответственность, которая лежит на «хрупких» плечах врачей и докторов, далеко не соразмерны. Государство обязано соответствующе оценивать порой непосильный труд врачей. Это будет одним из факторов, который снизит уровень ятрогенных преступлений в стране.
Предупреждение и пресечение ятрогенных преступлений - это задача, которая стоит не только перед правоохранительной системой, но и перед Министерством здравоохранения Российской Федерации. В нашей стране нет единой программы, которая бы включала в
себя меры по предотвращению совершения таких преступлений медицинским персоналом. В настоящее время необходим комплекс мер, как по исследованию изменчивости ятрогений, так и по пресечению таких преступлений.
Детерминантами врачебных преступлений являются совокупность процессов и явлений, которые поспособствовали противоправным действиям медицинских работников.
1. Главной и немаловажной причиной является низкая заработная плата работников медицинских учреждений. По данным Рос-стата, за январь-сентябрь 2020 года средняя заработная плата врача в России составила 89 567 руб., младший медицинский персонал -40 390 руб. в месяц. В Ростовской области врачи зарабатывают 59 969 руб., младший медицинский персонал - 32 723 руб. Однако реалии сегодняшнего времени говорят об обратном. Ведь среднестатистическая сумма складывается, допустим, из заработной платы главврача и молодого специалиста, который не имеет ни опыта, ни выслуги [13]. Данный фактор антимотивирует стремление врачей к качественному выполнению своих обязанностей, эта сфера становится коррумпированной и неустойчивой. Зачастую врачи, которые не получают никакой выгоды от лечения пациента, относятся к нему халатно и беспечно. Также не следует забывать о том, что врачи, стремясь обеспечить себя и свою семью, работают в нескольких медицинских учреждениях, что значительно ухудшает качество предоставляемых ими услуг, так как работа без выходных изнуряет и истощает.
2. Вторая немаловажная причина - несоответствие объема нагрузок, ведь не секрет, что сфера здравоохранения испытывает острую нехватку медицинских кадров. Качество и своевременность оказания профилактических, диагностических, терапевтических мероприятий усложняется как отсутствием кадрового аппарата, так и необходимым оборудованием в медицинских учреждениях. Также необходимо учитывать и несовершенство уголовного законодательства в отношении медицинских работников, правовой нигилизм, как со стороны пациента, так и со стороны медицинского персонала, увеличение количества нарушений прав пациента медицинским персоналом, что предопределяет устойчивый рост латентности данного рода преступлений. Сокрытие преступлений,
совершенных медицинскими работниками, от учета правоохранительными органами, способствует росту латентных преступлений. Пациенты или родственники пострадавшего от действий (бездействий) медицинского персонала зачастую не считают необходимым сообщать правоохранительным органам о фактах смерти или причинения вреда здоровью им или родственниками.
3. Степень развития медицинской науки выступает препятствием к раскрытию ятро-генного преступления. Вследствие недостаточности сведений о человеческом организме и происходящих в нем процессах бывает невозможно выявить, совершено ли преступление или же это естественный процесс. Инновационные технологии в реализации современной медицины России требуют наличия высококвалифицированных работников в сфере здравоохранения. На базах государственных медицинских учреждений создаются благоприятные условия для реализации более усовершенствованных медицинских манипуляций (гипотермическая перфузия, ультразвуковая абляция под контролем МРТ, брахитерапия и др.), проведение которых всегда сопряжено с риском для жизни и здоровья пациента. Медицинские работники во время выполнения своих профессиональных обязанностей должны четко соблюдать правила и (или) стандарты оказания медицинской помощи [11, с. 103]. Игнорирование медицинским работником полностью или частично правил и (или) стандартов во время проведения медицинских вмешательств влечет, как правило, смерть или вред здоровью пациента. Отсюда вытекает следующая причина.
4. Некомпетентность. Министерство здравоохранения не предусматривает беспрерывного образования, поэтому медицинские работники зачастую не осведомлены о новых методах лечения и специальном оборудовании, которое можно использовать в процессе лечения. Отсутствие медицинского страхования. Следует упомянуть еще и о медицинском образовании, которое кадры получают не на требуемом уровне. Порой диплом, свидетельствующий о получении медицинского образования, приобретается на возмездной основе без посещения учебных заведений. Ведь существуют случаи, когда врач не просто бездействует, а не уверен в результате работы, которую необходимо выполнить.
Поэтому сначала необходимо выявить отношение субъекта преступления к наступившим последствиям и причинно-следственную связь.
5. Корпоративность работников. Так как судебно-медицинские эксперты подчиняются Минздраву, то при совершении ятрогенно-го преступления они чаще всего констатируют смерть не от врачебного вмешательства, а от каких-либо других детерминант. Данная проблема является одним из признаков ла-тентности ятрогенных преступлений. Она считается достаточно распространенной и является серьезным противодействием органам следствия при определении действий медицинского персонала, который допустил в своей работе преступное легкомыслие или небрежность.
6. Недоступность иностранных медикаментов и их искусственная замена. Врачи не могут прописать действенные зарубежные препараты, поэтому им приходится обращаться к отечественным, не всегда подходящим заменителям, которые не дают желаемого эффекта, а в некоторых случаях даже усугубляют сложившуюся ситуацию [8, с. 620].
7. Недостаточная осведомленность следователей и дознавателей о данных преступлениях.
Перечисленные факторы свидетельствуют о том, что предупреждение преступлений данного вида является наиболее правильным решением, нежели, скажем, процесс их раскрытия и расследования.
Также при оценке действий врача экспертам необходимо исследовать организм потерпевшего, так как он может иметь какие-либо особенности, а стандартные методы лечения ему могли не подходить, либо он обратился за помощью в медицинское учреждение слишком поздно.
Следовательно, необходимо убедиться, принял ли врач все нужные меры для оказания помощи больному, и эта информация станет фундаментом к расследованию преступления.
Существует ряд факторов ятрогенного преступления, которые говорят о том, что оптимальным вариантом является отграничение ятрогений в отдельный вид раскрытия и квалификации данных преступлений, а именно:
1. Недостаточное количество медицинской практики.
2. Отсутствие необходимых знаний у медиков.
3. Медицинские организации не обеспечивают требуемого выполнения сотрудниками своих обязанностей.
4. Полное либо частичное отсутствие документации.
Следует также упомянуть, что ятрогения -это скрытое нарушение закона. Ведь к смерти могли привести не только какие-либо поступки доктора, а особенности организма пациента. Порой сам наблюдаемый своими действиями может провоцировать летальный исход. Чтобы правильно описать состав преступления, нужно привлечь экспертов, которые изучат все обстоятельства, обоснуют заключение и выявят объективную причину смерти, иначе невозможно будет вынести справедливый приговор обвиняемому.
Изложенное позволяет дать следующее определение понятию «ятрогенное преступление»: обусловленная объектив-ными и субъективными факторами, взаимосвязанная со средой и в ней отображающаяся, возникающая и функционирующая в сфере здравоохранения вследствие нарушения охраняемых уголовным законом правил оказания медицинской помощи, сложная, общественно опасная, противоправная, реальная, динамическая, повторяющаяся система действий и их последствий, обусловленных ненадлежащим выполнением медицинским работником своих профессиональных обязанностей [9, с. 159].
Исходя из всех вышеперечисленных причин, считаю необходимым введение таких путей решения данной проблемы:
- увеличение количества средств, направляемых на финансирование медицинских организаций. Повышение заработной платы работникам медицинских учреждений, введение специальной системы премиальных выплат;
- определение единых стандартов подготовки кадров, что будет способствовать улучшению качества будущих сотрудников медицинских учреждений;
- усиление мотивации для улучшения качества деятельности медиков;
- введение механизма самоуправления;
- развитие системы коллективной ответственности, чтобы уменьшилось количество латентных преступлений в данной области;
- оценка результатов проведенной работы для дальнейшего прослеживания прогресса;
- создание системы допуска к разным по сложности операциям. Это будет способствовать,
во-первых, беспрерывному образованию, во-вторых, мотивации работников к получению нового уровня, в-третьих, улучшит качество проводимых операций и снизит возможные «врачебные ошибки»;
- изменение модели здравоохранения на более информативную и усовершенствованную. Она будет предусматривать активное взаимодействие практической деятельности с наукой;
- разграничение платной и бесплатной медицины. Это является тем фактором, который в какой-то степени лишает граждан права на бесплатное, качественное медицинское обслуживание;
- введение общих требований, которые необходимо предоставить больному при его лечении. Это необходимо, для того чтобы оценивать действия медицинского работника при совершении им ятрогенного преступления или при каком-либо неблагоприятном исходе;
- систематизация общих требований к действиям медиков, связанных с нежелательным результатом работы. Это станет основой при проведении расследования;
- разработка общих стандартов, по которым можно будет оценивать размер выплаты при причинении какого-либо вреда жизни и здоровью;
- введение стандартов составления документов. Зачастую в некоторых медицинских организациях теряется и исчезает необходимая документация, это значительно затрудняет расследование данных преступлений;
- введение статьи в УК РФ, квалифицирующей ятрогенные преступления. Это необходимо для проведения анализа и определения динамики изменений количества преступлений данного вида.
Предложенные варианты профилактики и противодействия ятрогенным преступлениям являются действенными, но они не могут гарантировать полное исключение данных преступлений, поэтому считаем, что следует усовершенствовать деятельность судебно-медицинских экспертов таким образом: выбирать независимых, объективных экспертов, так как из-за корпоративности они часто проводят субъективное исследование и исключают участие врача в наступивших неблагоприятных последствиях. Передача судебно-медицинской экспертизы в подчинение Министерства юстиции Российской Федерации
решит эту проблему. Эксперты и специалисты при проведении этой процедуры не будут рассматривать сложившиеся обстоятельства в пользу врача, а наоборот отнесутся ко всему скептически.
Одним из факторов предупреждения ятро-генных преступлений станет взаимодействие юристов и медицинских работников при разработке алгоритма действий расследования данного преступления, а также составлении модели обоснования доводов. Это будет способствовать рассмотрению данной проблемы с двух сторон: медицинской и юридической.
Создание инновационного индивидуального учета предоставления медицинской помощи. В данном случае можно будет проследить все периоды обращения больного в медицинскую организацию, поставленный ему диагноз, предоставленные услуги, результаты анализов, врожденные болезни и состояние здоровья при обращении к медицинскому работнику за помощью.
Необходимо разработать единые стандарты лечения, чтобы следователь мог оценить действия медицинского работника и степень его халатного отношения к своим обязанностям.
Одним из важнейших составляющих профилактики является аналитическая деятельность. Она требуется, чтобы оценить результаты проведенной работы, проанализировать сложившуюся ситуацию. Создать региональную и федеральную базы данных о врачебных ошибках. Обобщение судебной и экспертной практики по этому вопросу.
Доведение информации до населения в этой сфере является одним из компонентов предупреждения ятрогенных преступлений. Граждане должны знать о количестве предоставляемых им прав и возложенных на них обязанностей. Население должно быть проинформировано о сложностях данной области и возможных неблагоприятных исходах.
Считаем, что перечисленные методы профилактики актуальны, так как настоящая правовая база не выделяет ятрогенные преступления в отдельный вид, тогда как они содержат в себе общественную опасность и несут угрозу, а также наносят экономический ущерб медицинским организациям.
Таким образом, из всего вышесказанного следует вывод, что профилактика ятроген-ных преступлений должна быть всесторонней и разноплановой, затрагивать все сферы
общественной жизни. Политика государства должна влиять на уровень ятрогенных преступлений одновременно с разных сторон, а выделение ятрогенных преступлений в от-
Литература
1. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_28399/.
2. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_5142/.
3. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_10699/.
4. Брюхнов А.А., Напханенко И.П., Мил-лерова Е.А. Особенности современных подходов к противодействию коррупции // Юристъ-Правоведъ. 2021. № 3 (96).
5. Вакуленко Н.А. Факторы, детерминирующие рецидивную преступность // Юристъ-Правоведъ. 2017. № 3 (82).
6. Мазур Е.С., Ахмедшин Р.Л., Александрова ЯД. Криминалистическая характеристика ятрогенных преступлений // Вестник Томского государственного университета. 2020. № 451.
7. Некачалов В.В. Ятрогения (Патология диагностика и ле-чение). СПб., 1998.
8. Ситникова А.И. Ятрогенные преступления // Уголовное право: стратегия развития в XXI веке: материалы XVI Международной научно-практической конференции, Москва, 24-25 января 2019 года. М., 2019.
9. Трусов М.М. Актуальные вопросы расследования ятрогенных преступлений // Правовые институты и методы обеспечения экологической и природоресурсной безопасности в России, странах СНГ и Европейского союза: законодательство, социальная и экологическая эффективность: Материалы VI Межд. научно-практич. конф. преподавателей, практических сотрудников, студентов, магистрантов, аспирантов: сб. научных статей, Саратов, 11 октября 2019 года. Саратов, 2019.
10. Тузлукова М.В. Актуальные вопросы криминалистического и судебно-экспертного обеспечения расследования ятрогенных преступлений. Теория и практика судебной экспертизы. 2020. 15 (2).
11. URL: https://aif.ru/society/law/chto_takoe_ yatrogennye_prestupleniya.
12. URL: https://congress-ph.ru/common/htdocs/ upload/fm/detinf/18/oct-2018/prez/019. pdf.
13. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/media-bank/flSmaF0g/itog-monitor04-20.htm.
14. URL: https://crimestat.ru/offenses_map.
дельный вид в действующем законодательстве явно необходимо, что связано с огромным количеством сложностей, возникающих в процессе установления истины.
Bibliography
1. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_28399/.
2. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_5142/.
3. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_10699/.
4. Bryukhnov A. A., Napkhanenko I. P., Mille-rova E. A. Features of modern approaches to combating corruption. 2021. 3 (96).
5. Vakulenko N.A. Factors determining recidivism // Yurist-Pravoved. 2017. № 3 (82).
6. Mazur E.S., Akhmedshin R.L., Alexandrova Ya.D. Criminalisticheskaya kharakteristika iatrogenic crimes // Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo uni-versiteta. 2020. № 451.
7. Nekachalov V.V. Iatrogeny (Pathology diagnosis and treatment): Handbook for doctors. St. Petersburg, 1998.
8. Sitnikova A.I. Iatrogenic crimes // Criminal law: strategy of development in the XXI century: materials of the XVI International Scientific and Practical Conference, Moscow, January 24-25, 2019. M., 2019.
9. Trusov M.M. Actual issues of investigation of iatrogenic crimes // Legal institutions and methods of ensuring environmental and natural resource security in Russia, the CIS countries and the European Union: legislation, social and environmental efficiency: Materials of the VI International Scientific and Practical Conference of Teachers, Practical Staff, Students, Undergraduates, Postgraduates: collection of scientific Articles, Saratov, October 11, 2019 / Ed. Razgeldeeva N.T. Saratov, 2019.
10. Tuzlukova M.V. Actual issues of forensic and forensic support of the investigation of iatrogenic crimes. Theory and practice of forensic examination. 2020. 15 (2).
11. URL: https://aif.ru/society/law/chto_takoe_ yatrogennye_prestupleniya.
12. URL: https://congress-ph.ru/common/htdocs/ upload/fm/detinf/18/oct-2018/prez/019.pdf
13. URL: https://rosstat.gov.ru/storage/media-bank/flSmaFOg/itog-monitor04-20.htm.
14. URL: https://crimestat.ru/offenses_map.
