CC BY
63
УДК 343.6 ББК 67.408
Девятовская Светлана Викторовна Devyatovskaya Svetlana Victorovna
преподаватель кафедры уголовного права и криминологии Ростовского юридического института МВД России кандидат юридических наук.
Lecturer, the Department of Criminal Law and Criminology, the Rostov Law Institute of the Ministry of Internal Affairs of Russia, PhD in Law.
ЯТРОГЕННЫЕ ПРЕСТУПЛЕНИЯ: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КВАЛИФИКАЦИИ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЯНИЙ
Iatrogenic crimes: relevant issues of qualification of illegal acts
В статье рассматриваются актуальные вопросы квалификации преступлений, совершенных медицинскими работниками, а также поднимается вопрос о необходимости введения в Уголовный Кодекс РФ понятия «ятрогения».
Ключевые слова: ятрогенные преступления, пациент, медицинский работник, врачебные ошибки, медицинская помощь, врач, медицинское учреждение.
В юриспруденции действия медицинских работников, повлекшие смерть или инвалидность пациентов, называют ятрогенными преступлениями или ятрогениями.
Понятие «ятрогения» происходит от древ-1атрос «врач» и увува «рождение». Термин «ятрогения» был впервые введен в медицинский оборот в 1925 г. немецким психиатром О. Бумкеи и означал причинение вреда пациенту непродуманным, неосторожным, бестактным словом врача. Поэтому ятрогения не рассматривалась в правовой плоскости, но ее значение изменялось на протяжении многих лет, и в настоящее время ятроген-ные преступления рассматривают как бездействия или действия врача или медицинского персонала, повлекшие вред здоровью или смерть пациента [1].
В современном законодательстве ятроген-ные преступления рассматриваются как преступления, посягающие на жизнь и здоровье человека, совершающиеся в результате нарушения медицинским персоналом правил оказания медицинской помощи, установленные Конституцией России, в ходе выполнения своих профессиональных обязанностей. Однако в российском уголовном праве до сих пор отсутствует такой вид преступления, как ятро-генный в чистом его виде, поэтому и стати-
The article discusses current issues on qualification of crimes committed by medical workers and also raises the question of the need to introduce the concept of «iatrogenism» into the Criminal Code of the Russian Federation.
Keywords: iatrogenic crimes, a patient, medical worker, medical errors, health care, doctor, medical institution.
стических данных такого вида преступления отсутствуют.
Большинство фактов несоответствующего оказания медицинской помощи возникает в результате неверного установления диагноза, то есть лечения или тем более операций без проведения полноценного обследования, изучения всех показаний либо лицом, не имеющим определенной квалификации и т. д. [1].
Так, например, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) сообщал, что за девять месяцев 2017 года экспертами было рассмотрено более 417 тыс. историй болезни и нарушения были выявлены в 48,5 тыс. случаев. При этом врачебные ошибки, которые привели к летальному исходу имели место в 3,2 тыс. случаев.
По мнению президента Лиги защитников пациентов Александра Саверского, в России статистики по летальным исходам в госпитальном сегменте нет. В то же время, опираясь на данные патологоанатомов, Саверский говорит, что 20-25 % смертей пациентов наступают на фоне расхождения прижизненного и посмертного диагнозов, что может говорить о неверном лечении. А в целом число дефектов оказания медицинской помощи («врачебных ошибок»), когда действия врача не соответствуют прописанным в законе и прочим стандартам,
достигают примерно 30 %. При этом, патологоанатомы дают около 15 % расхождения прижизненных и посмертных диагнозов: то есть, когда пациента лечили не от того заболевания, от которого человек умер [2].
В настоящее время в уголовном законодательстве медицинские работники, которые совершили преступления, исполняя свои должностные обязанности, могут быть привлечены к ответственности по следующим статьям: ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118, ч. 4 ст. 122, ч. 1 и 3 ст. 123, ст. 235 УК РФ. [3]
В основном данные преступления входят в Главу 16 Уголовного кодекса РФ, особенной чертой составов указанных преступлений является субъект, т. е. субъектом выступает медицинский работник, который при оказании медицинской помощи допустил преступную небрежность, самонадеянность или легкомыслие. Эти преступные деяния совершаются, образуя группу преступных ятрогений или ят-рогенных преступлений.
Все чаще в правоохранительных органах поднимается вопрос о ятрогенных преступлениях и привлечении к ответственности врачей, ошибки которых привели к гибели людей или получению ими инвалидности.
Сами медики признаются: отсутствие индивидуальной ответственности расхолаживает. Врачи замалчивают неудобную информацию. Главный врач тоже не заинтересован разглашать такие факты во избежание репутационных потерь для медучреждения и для себя лично.
Индивидуальной ответственности врача у нас нет, за все отвечает руководитель. Но в огромном стационаре, где десятки сотрудников, главный врач не в состоянии уследить за всеми. В некоторых учреждениях есть сотрудники, допустившие проявление халатности, в результате чего были уволены, однако судебные разбирательства, которые они учинили в результате своего увольнения, работодателем были проиграны, т. к. судьи зачастую встают на сторону работника, а не работодателя. В связи с чем необходимо устанавливать индивидуальную ответственность врача за совершенный им проступок.
Следственный комитет России уже заявил о разработке концепции по предупреждению ятрогенных преступлений, т. к. сейчас неизвестно, сколько именно таких преступлений совершается в медучреждениях. Сами расследования по медицинским делам могут тянуться годами.
Как указывает в своем интервью порталу medvestnik.ru сопредседатель Гильдии по защите прав медицинских работников, профессор кафедры уголовно-правовых дисциплин юридического факультета РГСУ Виктор Колкутин, «... при существующей системе, в том числе судебно-медицинской экспертизы, доказать что-то очень трудно. Следователи не умеют вести эти дела, они их боятся. Знаю несколько случаев, когда сотрудник следственного комитета просто убегал от просителей, так как не понимал, что ему надо делать.». Однако количество ятрогенных дел возрастает, в первую очередь, потому что следователи не обладают необходимой компетенцией для адекватной оценки обстоятельств ятрогенных преступлений [4].
Врачебные ошибки в России есть. Как есть и пострадавшие от них пациенты. Но в законодательстве РФ «врачебные ошибки» не существуют, при том, что данный вопрос постоянно прорабатывается, но не утверждается. Ситуация тупиковая. Халатность - это ненадлежащее исполнение. Ошибка может случиться и при самом надлежащем исполнении. Для защиты от подобного существует масса механизмов, что лежат в основе страхования профессиональной ответственности. Удивительно, но до сегодняшнего дня эта правовая дыра (целый провал) никого в России не озадачивает [5, с. 167]. Как нет и норм о страховании ответственности медиков за ошибки. Уже больше десяти лет в стране пытаются принять законы об обязательном страховании ответственности врачей или медицинских учреждений. Но такие законопроекты еще не прошли «горнило общественного суждения», и таких попыток было множество, законопроекты рассматривались, но никогда не утверждались. Не решен даже главный вопрос: на кого ляжет финансовое бремя по возмещению ущерба? Страхование профессиональной ответственности врачей в нашей стране развит слабо, 3-5 % медучреждений от общего числа. И то большую часть составляют роддома и перинатальные центры, т. к. они получают наименьшее число требований от пациентов.
Если до этого года за выявленные случаи ятрогении медучреждению грозили штрафные санкции, то сейчас и этого нет. Штрафы, предусмотренные приказом Минздравсоцразви-тия РФ от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», были отменены приказом Минздрава с этого года, после неоднократных
обращений Национальной медицинской палаты к ФФОМС с жалобами на «страховой терроризм» со стороны страховых компаний. Межрегиональный союз медицинских страховщиков выступал против планов снизить по некоторым дефектам размер финансовых санкций или исключить их вообще, так как был уверен, что пациентов станут хуже лечить. Но Минздрав остался глух к этим доводам.
В настоящее время в современной медицине все чаще встречаются случаи патологии лечения и диагностики. Врачебные ошибки стали серьезной медико-социальной проблемой, от которых зависит опасность последствий и жизнь пациентов. Данный факт и привлекает большое внимание со стороны общественности.
Проблема в том, что под качеством медпомощи Министерство здравоохранения РФ понимает некие логистические процедуры, алгоритм выполнения врачебных действий, осуществление которого считается достаточным для того, чтобы признать помощь качественной.
Однако существуют такие случаи в практике, когда врач оказал помощь больному и его лечение закончилось выздоровлением, но такую помощь могут расценить некачественной, и наоборот, врач произвел лечение строго по инструкции, как его обучали, но пациент при этом остался инвалидом или умер. Либо медицинский работник оказал помощь больному, но возникли обстоятельства, которые медицинским персоналом не могли быть учтены и предвидены изначально, то в таком случае нельзя говорить о совершении доктором врачебной ошибки. В связи с чем, всегда при правовом анализе ятроген-ного случая просто необходимо определять, что явилось причиной отклонения от правил оказания медицинской помощи и повлекло за собой те или иные ятрогении. Результат, который позволит установить причинно-следственную связь между ненадлежащим и необходимым оказанием медицинской помощи, а также наступившими последствиями.
Юристы говорят, что для объективности судебного процесса важно правильно квалифицировать дефект медицинской помощи. Но как это сделать, если его определения нет на законодательном уровне. Очевидно, что в действиях или бездействиях медицинской организации недостаток услуги содержит в себе элементы противоправности.
О том, что ятрогении не учитываются медицинскими работниками в своей практике, говорит президент Национального агентства
по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей Старченко: «Конечно, сейчас ятрогении никто не вписывает в диагноз. За исключением, разве что, тех медучреждений, где перелечивают больного. Например, оставили инородное тело в полости - этот факт зафиксирует больница, в которую обратился с жалобой пациент. А та медицинская организация, которая оставила эту простынь, к тому времени уже закрыла всю свою статистику. А, если, например, во время операции пациенту что-то пропороли, то быстренько ушили, иногда в протоколе операции даже записи об этом нет» [6, с. 10].
На первом месте по частоте проявления стоят лекарственные ятрогении из-за всевозможных побочных эффектов лекарств. На втором - хирургия, всевозможные кровотечения во время операции, перфорации во время эндоскопических манипуляций и оставление инородного тела в полости. На третьем - анафилактический шок. Причем эти случаи устанавливают с самой большой частотой, так как считается, что анафилактические реакции непредсказуемы, особенно если все правила были соблюдены и у пациента спросили, нет ли у него непереносимости на лекарственные препараты.
Так, например, исходя из статистических данных Минздрава России, из-за введения ли-докаина, как анестетика, за последние 5 лет в России погибло 80 человек. При неправильном использовании каталок в больнице за год гибнут 1-2 человека, а до 100 человек получают тяжелые увечья.
Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 000 случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медицинского оборудования.
Ятрогенное преступление представляет собой очень сложный процесс, началом которого является нарушение правил оказания медицинской помощи, а результатом - тяжкие последствия для пациента или его смерть. Сам медицинский работник не должен пренебрегать правовыми знаниями, выполнять свои профессиональные обязанности в соответствии с правилами и стандартами, а также в соответствии с возникшей ситуацией, которые иногда не требуют отлагательства.
В заключение хотелось бы отметить, что в практической деятельности у каждого медицинского работника существует риск неблагоприятного исхода, если каждый из медицин-
ского персонала не будет максимально бдителен и ответственен за свои действия. Врач или любой представитель медицинского персонала должен быть профессионалом своего дела, потому что пациенты доверяют им самое ценное, что у них есть - жизнь и здоровье.
Нужно добиваться, чтобы дефекты медицинской помощи разбирались комиссионно. Тогда и вопросов к качеству лечения станет меньше. В хирургии и других сложных специальностях без осложнений, конечно, не обойтись. И не потому, что врач плохой, а потому, что мы не знаем, в какую ситуацию попадем. И при неблагоприятных исходах зачастую это скрывается, к сожалению.
Необходимо, чтобы Министерство здравоохранения ввело открытую систему учета ят-рогений, только в этом случае индивидуальная ответственность медицинских работников станет выше, и специалист задумается о том,
Литература
1. Что такое ятрогенные преступления? URL: https://aif.ru.
2. Ятрогенные преступления? Ятрогении? Ошибка? URL: https://congress-ph.ru.
3. Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 № 63-Ф3 (ред. от 30.03.2020). СПС «КонсультантПлюс».
4. Именем закона. URL: https://medvestnik.ru.
5. Мустафина-Бредихина Д.М. Ятрогенные преступления как новый тренд в современном обществе // Неонатология: новости, мнения, обучение. № 4. 2017.
6. Расследование преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности (ятрогенных преступлений): учебно-методическое пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению подготовки «Юриспруденция» / под ред. AM. Багмета. М., 2018.
что не медицинское учреждение будет нести ответственность перед пациентом или его родственниками, а он сам.
На сегодняшний день безопасность медицинской помощи находится на низком уровне, поэтому необходимо включить вопросы безопасности медицинской помощи в учебные программы медицинских образовательных учреждений.
Хотелось бы отметить тот факт, что проявление любых ятрогений можно избежать, если медицинский работник в каждом конкретном случае оказания медицинской помощи будет руководствоваться соответствующими медицинскими предписаниями, содержащими перечень диагностических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом имеющейся у пациента патологии, тем самым сохранив больному здоровье и жизнь.
Bibliography
1. What are iatrogenic crimes? URL: https:// aif.ru.
2. Iatrogenic crimes? Iatrogenia? Error? URL: https://congress-ph.ru.
3. criminal code of the Russian Federation № 63-FZ of13.06.1996 (as amended on 30.03.2020). LRS «ConsultantPlus».
4. In the Name of the law. URL: https:// medvestnik.ru.
5. Mustafina-Bredikhina D. M. Iatrogenic crimes as a new trend in modern society. Neonatology: news, opinions, training. № 4. 2017.
6. Investigation of crimes committed by medical professionals due to negligence (iatrogenic crimes): educational and methodological guide for university students studying in the field of training «Jurisprudence», ed. A.M. Bagmet. Moscow, 2018.
