CC BY
374
Улезько Сергей Иванович
Понятие ятрогенных преступлений
В статье рассматриваются актуальность и своевременность выявления категории ятрогенных преступлений. Дается анализ сложившейся ситуации в сфере ятрогении. Сформулировано авторское понятие ятрогенных преступлений.
Ключевые слова: преступление, ятрогения, медицинский работник, дефект оказания медицинской помощи, неосторожная вина, вред.
The concept of iatrogenic crimes
The article considers the relevance and timeliness of detection of such categories as iatrogenic crimes. The analysis of the current situation in the sphere of iatrogenic is given. The author's concept of iatrogenic crimes is formulated.
Key words: crime, iatrogenic, medical worker, defect of medical care, careless fault, harm.
Латинская пословица гласит: «Errare humanum est» - «Человеку свойственно ошибаться». Не являются исключением и медицинские работники [1]. К сожалению, несчастных случаев нельзя избежать даже при самом квалифицированном и добросовестном отношении врачей к выполнению своих профессиональных обязанностей. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению количества выявляемых дефектов оказания медицинской помощи. По данным Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, в течение последних десяти лет сохраняется высокий показатель обращений граждан (более 65% письменных обращений) по вопросам организации и качества оказываемой медицинской помощи [2].
По данным Г.А. Пашиняна, В.Н. Талалаева и Р.Т. Анютина, в Российской Федерации наблюдается стабильный рост претензий к медицинским организациям в отношении качества лечения [3, с. 3]. Что касается объема и своевременности оказания медицинской помощи, то анализ показал, что медицинская помощь оказывалась в недостаточном объеме в половине случаев, была несвоевременной и неправильной - в одной четвертой случаев.
Наиболее часто неправильную медицинскую помощь оказывали анестезиологи и врачи «скорой медицинской помощи» (53,8%), стоматологи (50%), гинекологи (48,8%).
Недостаточная по объему помощь оказывалась стоматологами (100%), хирургами (81,8%), гинекологами (80,8%), травматологами (72,7%) [4].
По оценкам независимых экспертов, потенциальное число претензий по фактам причинения вреда жизни или здоровью пациентов в результате дефекта оказания медицинской
помощи может составлять до 320 тыс. случаев в год. Ежегодно смерть пациентов в результате ошибочных действий медицинских работников в Российской Федерации наступает в 45-50 тыс. случаях. Эта численность сопоставима с 0,35% численности населения страны.
Смерть от врачебных ошибок - это явление, которое встречается не только России, но и в других странах, в том числе в США - 98 тыс. случаев на 282,4 млн чел. населения (1999 г.), Германии - 25 тыс. случаев на 82,4 млн чел. населения (2005 г.), Великобритании - до 33 тыс. случаев на 60,4 тыс. чел. населения (2005 г.), Нидерландах - до 6 тыс. случаев на 16,2 млн чел. населения (2003 г.), Канаде - от 9,25 до 23,75 тыс. случаев на 32,2 млн населения (2003 г.) [5].
По данным Российского центра судебно-медицинских экспертиз, начиная с 2000 г. происходит постоянное увеличение количества экспертиз о ненадлежащем оказании медицинской помощи. За последние 10 лет произошел существенный рост возбужденных уголовных дел и доследственных проверок в отношении медицинского персонала на всей территории страны, в среднем от 4 до 13 раз [6, с. 9-13]. Ситуация, при которой среди врачей распространено мнение о ненаказуемости за профессиональные ошибки, не отвечает реалиям сегодняшнего времени [1]. Современный период характеризуется системными изменениями, затронувшими существовавшие десятилетиями основы отношений между врачом и пациентом. Изменен механизм финансирования медико-социальной помощи населению в связи с внедрением в России системы обязательного и добровольного медицинского страхования. Медицинская помощь в подавляющем большинстве случаев стала оцениваться как
46
медицинская услуга. Сегодня выросло число норм, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников, в связи с чем повышенное внимание следует уделять вопросам квалификации совершенных медицинскими работниками виновных деяний, повлекших вред здоровью или причинение смерти пациенту. Не случайно вопросам некачественного оказания медицинской помощи уделяется пристальное внимание медиков и юристов.
4 октября 2017 г. в Следственном комитете РФ состоялось совещание по вопросам расследования ятрогенных преступлений. Мероприятие, на котором присутствовали заместители Председателя Следственного комитета РФ, руководители структурных подразделений центрального аппарата и руководители 28 региональных следственных управлений, провел Председатель Следственного комитета РФ А. Бастрыкин. Он отметил, что повышенное внимание к вопросу расследования этой категории дел связано с ростом в ряде регионов числа преступлений, обусловленных небрежным исполнением медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей. Среди субъектов Российской Федерации существенный рост зарегистрированных сообщений о таких преступлениях наблюдается в Москве, в Кабардино-Балкарской Республике, в Республике Мордовия, в Амурской области, в Магаданской области, а также Архангельской области и Ненецком автономном округе.
В своем выступлении он также определил направления медицины, где чаще всего встречаются ятрогенные преступления: акушерство и гинекология, хирургия, анестезиология и реаниматология, педиатрия, травматология, кардиология. Заметим, что это не совсем совпадает с медицинскими исследованиями. Идентичность наблюдается только по четырем направлениям: анестезиология, хирургия, гинекология и травматология.
Он же дал указания своим подчиненным усилить борьбу с ятрогенными преступлениями. Однако следует отметить, что четко устоявшегося понятия «ятрогенные преступления» на сегодняшний день нет.
Нужно обратить внимание на то, что в своем выступлении правоприменитель в лице Председателя Следственного комитета РФ в общих чертах определил основные характеристики этих преступлений.
1. Субъекты ятрогенных преступлений - это медицинские работники, выполняющие свои профессиональные обязанности. Акцент сде-
лан не на должностное положение субъекта в сфере медицины, а на профессию, т.е. род трудовой деятельности человека1.
2. Отмеченное А. Бастрыкиным небрежное исполнение медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей предполагает как минимум такую форму неосторожной вины, как небрежность.
3. Жизнь и здоровье человека определены как объект этих преступлений.
Для более точного понимания сущности ятрогенных преступлений нужно уяснить, что такое ятрогения. Термин «ятрогения» (от греч. iatros - врач и genes - происхождение) был введен в медицинский оборот в 1925 г. немецким психиатром О. Бумке и первоначально означал причинение вреда пациенту неосторожным, непродуманным, бестактным словом врача [7].
Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра МКБ-10 (принята 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения) ятрогения - это любое нежелательное или неблагоприятное последствие профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнение медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий [8]. Однако сегодня это понятие несколько деформируется. Как отмечает И.В. Тимофеев, в медицинском сообществе, особенно в среде патологоанатомов и части врачей клинического профиля, ятрогения понимается в более узком значении и означает патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (не-показанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского персонала в случаях, когда этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода [9, с. 224]. Под патологическим процессом понимается не деяние, а неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, которые приводят к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности,
1 Профессия (лат. professio; от profiteor «объявляю своим делом») - род трудовой деятельности человека, владеющего комплексом теоретических знаний и навыков, приобретенных в ходе специальной подготовки (образования); должность (в административном праве) - правовое образование, первичная неделимая структурная единица в организации или вне ее, замещаемая физическим лицом, отвечающим установленным квалификационным требованиям, несущим должностные обязанности и наделенным должностными полномочиями, в соответствии с руководящими документами в той или иной сфере деятельности.
47
инвалидизации или смерти. В определении последствия правильных действий исключены, «что сделано намеренно, с целью выделить с помощью этого термина ту часть дефектов, которая требует особого рассмотрения и изучения в профессиональном сообществе врачей, принятия по ним профилактических мер для предупреждения в будущем, вынесения, если требуется, дисциплинарных или иных решений администрацией медицинского учреждения.
Таким образом, ятрогения в этом "узком" варианте толкования приобретает исключительно негативный смысл. Для лиц, занимающихся оценкой качества медицинской помощи либо заинтересованных в такой оценке, употребление ятрогении в диагнозе (в качестве основного заболевания или осложнения), в решениях комиссий по изучению летальных исходов и клинико-анатомических конференций является своеобразной лакмусовой бумажкой ненадлежащего оказания медицинской помощи, сигналом для возбуждения уголовных дел и инициации гражданских исков» [10].
Сегодня некоторые считают, что ятрогения -это медико-правовой термин, означающий деяние медицинского работника, повлекшее смерть или вред здоровью пациента [11]. Это неверное определение, потому что ятрогения не деяние, а последствие деяния, как определено 43-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. Если исходить из буквального толкования этого термина, то ятрогения - это результат профилактических, диагностических и лечебных вмешательств, приведших к нарушению функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидности или смерти. Преступлением в уголовном праве считается общественно опасное, противоправное, виновное, наказуемое деяние. Поэтому ятрогенные преступления - это преступления, повлекшие ятрогенные последствия. В категорию ятрогенных преступлений подпадают общественно опасные, противоправные, виновные деяния, совершенные медицинскими работниками, причинившие вред здоровью или повлекшие смерть человека. Эта категория позволяет сузить широкий круг преступлений, связанных с осуществлением медицинской деятельности. В нашем случае четко ограничивается, во-первых, объект преступления: охраняемые уголовным законом общественные отношения, касающиеся жизни и здоровья. Причем этот объект может выступать в роли как дополнительного, так и основного непосредственного объекта и располагаться в разных главах и разделах УК РФ.
Не совсем верно утверждение некоторых ученых о том, что «основными непосредственными объектами ятрогенных преступлений являются жизнь или здоровье пациента» [12, с. 217]. Если взять за основу это утверждение, то круг ятрогенных преступлений ограничивается только преступлениями с вышеуказанным основным объектом. Но даже сторонники критикуемого нами определения ятрогенными считают не только составы преступлений, перечисленных в гл. 25 УК РФ «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности», так как основной непосредственный объект всегда находится в рамках родового объекта преступления, является подсистемой последнего [13, с. 67.]. Во-вторых, обязательным последствием при ятро-генных преступлениях является причинение вреда здоровью или жизни человека. Нет вреда здоровью или жизни пациента - нет ятро-генного преступления. Поэтому не совсем верны высказывания тех ученых, которые создание угрозы причинения вреда здоровью или жизни считают обязательным признаком ятрогенных преступлений [12, с. 217]. Если вреда жизни или здоровья пациенту не причинено, пусть даже и в ходе ненадлежаще оказанной медицинской помощи, то ятрогении нет. В-третьих, указывается на строго ограниченный круг субъектов. Ими могут быть лишь медицинские работники, выполняющие свои профессиональные обязанности. В-четвертых, вина при совершении этих общественно опасных деяний ограничивается лишь неосторожной формой по отношению к наступившим неблагоприятным последствиям. Это достаточно важный и тонкий момент. Некоторые ученые, давая характеристику ятрогенным преступлениям, определяют их как неосторожные преступления против жизни и здоровья, связанные с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [14]. Неосторожность наличествует только применительно к последствиям. Отношение к деянию может быть и в форме умысла, а к последствиям - в форме неосторожности (например, ст. 122 УК РФ). Это преступление с двумя формами вины. В соответствии со ст. 27 УК РФ в целом такое преступление считается совершенным умышленно. Поэтому ятрогенные преступления никак нельзя назвать неосторожными преступлениями. Неосторожность наблюдается всегда только применительно к последствиям, а само преступление может быть умышленным. В-пятых, объективная сторона ограничивается профессиональной деятельностью в сфе-
48
ре профилактики, диагностики или лечения человека, в результате которой нарушены функции организма, ограничена привычная деятельность, наступила инвалидность или смерть. Все это позволяет понять квалифицированным юристам, о каких преступлениях идет речь, несмотря на то, что они размещены в разных главах УК РФ. В-шестых, признак противоправности в ятрогенных преступлениях носит несколько специфический характер. Это не только нарушения закона или нормативных актов (порядков, стандартов, регламентирующих данный вид медицинской деятельности). Противоправность налицо, даже если нарушены научно обоснованные (т.е. обоснованные с позиций доказательной медицины) принципы медицинской практики (в том числе клинические рекомендации).
Ятрогенными являются преступления, предусмотренные ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности», ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности», ст. 122 «Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией», ст. 123 «Незаконное производство аборта», ст. 124 «Неоказание помощи больному», ст. 238 «Выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности», ст. 235 «Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензии на избранный вид деятельности», ст. 236 «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил». Круг ятрогенных преступлений в науке уголовного права сегодня четко не определен. Так, А. Гришин считает, что к ним нужно относить составы преступлений, изложенные в ст. 109, 118, 122, 124 УК РФ. Остальные перечисленные нами составы преступлений он оставляет за гранью предложенной выше классификации, объясняя это тем, что у составов преступлений, предусмотренных ст. 235 и 238 УК РФ другой объект преступлений. Они помещены в гл. 25 УК РФ «Преступления против здоровья населения и общественной нравственности». Основным объектом двух вышеуказанных преступлений А. Гришин называет здоровье населения [14]. Это верно. Но в диспозиции данных статей в ч. 2 ст. 235 УК РФ и ч. 2, 3 ст. 238 УК РФ говорится о вреде здоровью человека, либо его смерти, либо смерти двух и более лиц. Жизнь и здоровье человека здесь выступают дополнительным объектом преступления. Именно этот объект проявляется в квалифицирующих признаках и в этом его отличие от основного [13, с. 67]. Ятрогения - это неблагоприятное последствие в структуре как основного, так и
дополнительного объекта. Поэтому аргумент о том, что в двух вышеназванных преступлениях не причиняется вред основному объекту, безоснователен. Парадокс состоит в том, что, например, состав преступления, предусмотренный ч. 1 ст. 238 УК РФ, не является ятро-генным преступлением, а предусмотренный п. «в» ч. 2 и ч. 3 ст. 238 УК РФ - является. Подчеркнем, что круг ятрогенных преступлений -это научная классификация. Каждый автор ее видит по-своему. Но здесь важно обосновывать свою позицию. Это научная категория, применяемая в науке уголовного права, и она никак не влияет на ужесточение уголовной ответственности в отношении медицинских работников, потому что не прибавляет никаких новых составов преступлений в УК РФ, а просто группирует составы преступлений, предусмотренных действующим уголовным законодательством. Появление этой научной категории не изменило ни содержание действующего уголовного законодательства, ни объем уголовно-правовой репрессии в отношении медицинских работников. Как отмечают представители Следственного комитета РФ, «анализ статистических данных последних двух лет свидетельствует, что количество сообщений и расследуемых уголовных дел осталось примерно на одинаковом уровне, так что говорить о резком всплеске ятроген-ных преступлений не приходится» [15].
К сожалению, не все это понимают. Абсолютно беспочвенным является высказывание доцента кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ им. А.И. Евдокимова, эксперта по качеству оказания медицинской помощи И. Пе-черея: «Если же такой термин, как "ятрогенные преступления", будет введен, я настоятельно рекомендую всем практикующим врачам уходить из медицины, потому что мы будем иметь дело просто с валом уголовных дел, возбуждаемых против медицинских работников» [16]. В том же ключе непонимания проблемы звучат и слова председателя отдела внешних церковных связей Московского патриархата митрополита Волоколамского Иллариона в эфире программы «Церковь и мир» на телеканале «Россия 24»: «Я думаю, что если каждый врач, осуществляя любую операцию или любое хирургическое или иное вмешательство, будет чувствовать на себе дамоклов меч правосудия, то, скорее всего, врачи начнут уклоняться от операций, потому что никто не захочет брать на себя риск и ответственность» [17].
Подытоживая сказанное, ятрогенные преступления можно определить как общественно
49
опасные, противоправные, наказуемые деяния в сфере профилактики, диагностики или лечения человека, совершаемые медицинскими работни-
1. Стеценко С. Г. Врачебная ошибка и несчастные случаи в практике работ учреждений здравоохранения: правовые аспекты // Эксперт-криминалист. 2006. № 2. Доступ из справ. правовой системы «КонсультантПлюс».
2. Отчет по работе с обращениями граждан в Росздравнадзоре // Официальный сайт Росздравнадзора. URL: http://www. roszdravnadzor.ru/tpeople.html
3. Пашинян Г.А., Талалаев В.Н., Анютин Р.Т. Экспертная оценка оказания медицинской помощи в оториноларингологии // Судебно-медицинская экспертиза. 2004. № 4.
4. Тягунов Д.В., Самойличенко А.Н. Характеристика дефектов оказания медицинской помощи по материалам комиссионных судебно-медицинских экспертиз // Медицинское право. 2008. № 4. Доступ из справ. правовой системы «КонсультантПлюс».
5. Пояснительная записка к проекту Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами».
6. Сергеев Ю.Д., Павлова Ю.В., Каменская Н.А. Проблема ненадлежащего врачевания - в центре внимания профессионального сообщества // Медицинское право. 2014. № 6. С. 9-13.
7. Научная библиотека журналов и статей академии (РАН) - НаукаРус. URL: http:// naukarus.com/k-voprosu-o-ponyatii-yatrogennyh-prestupleniy
8. Международная классификация болезней МКБ-10. URL: http://www.mkb10.ru
9. Тимофеев И. В. Качество медицинской помощи и безопасность пациентов: медико-организационные, правовые и деонтологиче-ские аспекты. СПб., 2014.
10. Божченко А. П. Ятрогения: содержание понятия в медицине и юриспруденции // Медицинское право. 2016. № 5. Доступ из справ. правовой системы «КонсультантПлюс».
11. Тимофеев И. В. Медицинские и правовые аспекты рисков медицинской помощи: медицинского вмешательства и бездействия медицинского работника // Медицинское право. 2017. № 4. Доступ из справ. правовой системы «КонсультантПлюс».
12. Замалеева С. В. Ятрогенные преступления: понятие, система и вопросы криминализации: дис. ... канд. юрид. наук. Екатеринбург, 2016.
ками, повлекшие по их неосторожности нарушение функций организма, ограничение привычной деятельности, инвалидизацию или смерть.
1. Stetsenko S.G. A medical error and accidents in practice of works of healthcare institutions: legal aspects // Forensic expert. 2006. № 2. Access from legal reference system «ConsultantPlus».
2. The report on work with addresses of citizens in Roszdravnadzor (Federal Service for Supervision of Health Care and Social Development) // Official site of Roszdravnadzor. URL: http://www.roszdravnadzor.ru/tpeople.html
3. Pashinyan G.A., Talalayev V.N., Anyutin R.T. Expert assessment of delivery of health care in otorhinolaryngology // Forensic medical examination. 2004. № 4.
4. Tyagunov D.V., Samoylichenko A.N. The characteristic of defects of delivery of health care on materials of commission forensic medical examinations // Medical law. 2008. № 4. Access from legal reference system «ConsultantPlus».
5. The explanatory note to the draft federal law «About Obligatory Insurance of Civil Liability of the Medical Organizations before Patients».
6. SergeyevYu.D., Pavlova Yu.V., KamenskayaN.A. Problem of inadequate doctoring - in the center of attention of professional community // Medical law. 2014. № 6. P. 9-13.
7. Scientific library of magazines and articles of academy (RAS) - NaukaRus. URL: http://naukarus. com/k-voprosu-o-ponyatii-yatrogennyh-prestupleniy
8. International classification of diseases ICD-10. URL: http://www.mkb10.ru
9. Timofeev I. V. Quality of medical care and safety of patients: medico-organizational, legal and deontological aspects. St. Petersburg, 2014.
10. Bozhchenko A.P. Iatrogenic: maintenance of a concept of medicine and law // Medical law.
2016. № 5. Access from legal reference system «ConsultantPlus».
11. Timofeev I.V. Medical and legal aspects of risks of medical care: medical intervention and inaction of the health worker // Medical law.
2017. № 4. Access from legal reference system «ConsultantPlus».
12. Zamaleeva S.V Iatrogenic crimes: concept, system and questions of criminalization: diss. ... Candidate of Law. Ekaterinburg, 2016.
13. Ulezko S.I. Problems of criminal legal protection of tax system of the Russian Federation. Rostov-on-Don, 1998.
14. Grishin A. Structures and characteristic of iatrogenic crimes. URL: https://advokatura.pro/ publishing/ugolovnoe-pravo/sostavy
50
13. Улезько С. И. Проблемы уголовно-правовой охраны налоговой системы Российской Федерации. Ростов н/Д, 1998.
14. Гришин А. Составы и характеристика ятрогенных преступлений. URL: https:// advokatura.pro/publishing/ugolovnoe-pravo/ sostavy
15. Как врачам избежать уголовного преследования. URL: https://medrussia.org/12553-kak-izbezhat/
16. Бескаравайная Т. СК будет обучать врачей профилактике ятрогенных преступлений. URL: https://medvestnik.ru/content/ news/SK-budet-obuchat-vrachei-profilaktike-yatrogennyh-prestup
17. В РПЦ считают необходимым изменить подход к расследованию врачебных ошибок. URL: https://medvestnik.ru/content/ news/V-RPC-schitaut-neobhodimym-izmenit-podhod-k-rassledova
15. How doctors can avoid criminal prosecution. URL: https://medrussia.org/12553-kak-izbezhat/
16. Beskaravaynaya T. Investigative Committee will train doctors in prevention of iatrogenic crimes. URL: https://medvestnik.ru/content/news/SK-budet-obuchat-vrachei-profilaktike-yatrogennyh-prestup
17. The ROC considers necessary to change approach to investigation of medical errors. URL: https://medvestnik.ru/content/news/V-RPC-schitaut-neobhodimym-izmenit-podhod-k-rassledova
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Улезько Сергей Иванович, доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры уголовного права и криминологии Чеченского государственного университета; тел.: +78712212012.
INFORMATION ABOUT AUTHOR
S.I. Ulezko, Doctor of Law, Professor, Professor of the Chair of Criminal Law and Criminology of Chechen State University, ph.: +78712212012.
51
