Depistarea timpurie a diabetului zaharat de tip 2: rezultatele screeningului, bariere și modalități de ameliorare Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU: 616.379-008.64-07

DEPISTAREA TIMPURIE A DIABETULUIZAHARAT DE TIP 2: REZULTATELE SCREENINGULUI,

BARIERE SI MODALITATI DE AMELIORARE

> >

Zinaida ALEXA12, Feodora TERENTI

'IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu, 2IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mo§neaga

Rezumat

Diabetul zaharat de tip 2 se intalneste foarte frecvent si are o evolutie asimptomatica, ceea ce conditioneaza diagnosticarea lui tardiva. Hiperglicemia cronica din diabetul zaharat este factorul principal de afectare a multiplelor organe, in special a inimii si a vaselor de sange, a rinichilor si ochilor. Depistarea la timp a diabetului zaharat si initierea timpurie a tratamentului pot reduce povara socioeconomica a bolii si a complicatiilor acesteia. In noiembrie 2019 a fost efectuata o campanie de screening al diabetului zaharat in raioanele republicii unde lipseste medicul-endocrinolog. Au fost supuse screeningului 452 de persoane, 368 (81,4%) femei si 84 (18,6%) barbati. Dupa aplicarea chestionarului FINDRISK, s-a determinat ca 255 (60,42%) persoane au avut un risc redus, 74 (17,53%) au fost cu risc moderat, 72 (17,06%)prezentand un risc inalt, iar 21 (4,97%) de persoane au acumulat un punctaj de risc foarte inalt de a dezvolta diabet zaharat. In acest studiu a fost evaluata valoarea glicemiei a jeun la glucometru, astfel 228 (59,06%) persoane au avut glicemia in limitele normei, la 121 (31,34%) s-a observat alterareaglicemiei bazale, iar la 37 (9,58%) s-a inregistrat oglicemie ce depasea valoarea de 7 mmol/l. Screeningul efectuat la persoanele din grupa de risc a contribuit la stabilirea la timp a diagnosticului de diabet zaharat la 9,58% dintre persoanele examinate, iarprediabetul a fost suspectat in 31,34% cazuri. Utilizarea chestionarului FINDRISK permite repartizarea pe grupe a persoanelor in functie de gradul de risc, ceea ce presupune un management diferit al metodelor de screening.

Cuvinte-cheie: diabet zaharat, factori de risc, screening, diagnostic timpuriu, chestionarul FINDRISK

Summary

Early detection of type 2 diabetes: screening results, barriers and improvements

Of all clinical forms, type 2 diabetes mellitus is the most common one having an asymptomatic evolution, thus contributing to late disease diagnosis. Chronic diabetic hyperglycemia leads to multiple organ involvement, in particular cardiovascular, renal and ocular disease. In this way, early diagnosis and therapy could reduce the socio-economic burden of diabetes and its complications. A diabetes mellitus screening campaign was conducted in districts of Republic of Moldova with no endocrinology specialists during November 14-18, 2019. 452 persons, of whom 368 (81,4%) women and 84 (18,6%) men

were screened. After completing the FINDRISK questionnaire, we assessed the risk of developing diabetes, so that: 255 (60,42%) people were at low risk, 74 (17,53%) people were at moderate risk, 72 (17,06%)people at high risk, and 21 (4,97%) people accumulated a score for a very high risk of developing diabetes. In this study fasting blood glucose was assessed from the capillary blood using glucose meters, so that 228 (59,06%) persons had a normal fasting blood glucose, 121 (31,34%) persons had impaired fasting glucose, and 37 (9,58%) had a blood glucose exceeding 7 mmol/l. Active screening of type 2 diabetes mellitus in persons at risk allows early disease diagnosis (9,58%). Using FINDRISK questionnaire allows categorizing people according to risk level, thus implying a different management of the screening tools.

Keywords: diabetes, risk factors, screening, early diagnosis, questionnaire FINDRISK

Резюме

Результаты скрининга сахарного диабета 2 типа: проблемы и их решения

Диабет 2 типа является наиболее распространенным и имеет бессимптомное развитие, что способствует поздней диагностике заболевания. Хроническая гипергликемия при диабете является основным фактором, влияющим на развитие многих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых, почечных и глазных патологий. Раннее выявление и раннее начало лечения диабета могут снизить социально-экономические нагрузки заболевания и его осложнений. 14-18 ноября 2019 года в районах республики, где отсутствует эндокринолог, была проведена кампания по обследованию диабета. Были обследованы 452 человека - 368 (81,4%) женщин и 84 (18,6%) мужчины. После заполнения анкеты FINDRISK была определена степень риска развития диабета, в результате: 255 (60,42%) человек были с низким риском, 74 (17,53%) были с умеренным риском, 72 (17,06%) с высоким риском, и 21 (4,97%) человек с очень высоким риском развития диабета. В этом исследовании глюкоза в крови натощак была проверена глюкометром, таким образом, у 228 (59,06%) человек уровень глюкозы в крови был в пределах нормы, у 121 (31,34%) наблюдалось нарушение гликемии натощак и у 37 (9,58%) человек уровень глюкозы в крови превышал 7ммоль/л. Активный скрининг диабета у лиц из группы риска позволяет проводить раннюю диагностику диабета (9,58%). Использование анкеты FINDRISK позволяет группировать людей в соответствии со степенью риска путем различных методов скрининга.

Ключевые слова: сахарный диабет, факторы риска, анкета FINDRISK

Introducere

Diabetul zaharat de tip 2 capátá proportiile unei epidemii globale, care afecteazá întreaga populatie a planetei. Conform datelor prezentate

de Federatia International a Diabetului (International Diabetes Federation - IDF), in prezent, fiecare a unsprezecea persoaná suferá de diabet zaharat (DZ), iar realitatea sumbrá este cá unul din doi adulti ráman nediagnosticati [7]. Diabetul zaharat devine o notiune tot mai uzualá, ce isi extinde hotarele pro-gresiv spre extrema fragedá a categoriilor de varstá, luand in consideratie tendinta din ultima perioadá de crestere a sperantei de viatá [7].

Debutul diabetului zaharat de tip 2 poate preceda timpul diagnosticárii cu circa 9-12 ani [3]. La momentul stabilirii diagnosticului clinic de DZ este posibilá deja existenta complicatiilor micro- si macro-vasculare [4]. Depistarea la timp a diabetului zaharat de tip 2 prin screening activ poate fi o strategie a sánátátii publice, din considerentul reducerii poverii complicatiilor cronice ale acestei maladii.

Actualmente suntem martorii unei urbanizári masive si aceasta ne bucurá, deoarece ne deplasám cu masina de la scará la scará, petrecem majoritatea tim-pului inconjurati de tehnologii inovatoare si mancám cele mai sofisticate bucate in diverse restaurante. Sunt momente ce ne aprofundeazá intr-o stare de euforie, neglijand complet latura spiritualá a individului, tre-zindu-ne deseori nedumeriti in fata unor optiuni fárá compromisuri: fie ne lásám pradá timpului si sortii, fie ne schimbám radical si ne croim singuri soarta. Este o situatie analizatá pe larg, deoarece invazia masivá a sedentarismului si a alimentatiei nesánátoase ne apropie tot mai mult de categoria persoanelor obeze, care s-a infiltrat de ceva vreme in diapazonul normalitátii si nu mai provoacá incomoditáti. E o situatie pe care am acceptat-o si am promovat-o in ultimele decenii, confirmatá de faptul cá la 90% din persoanele cu diabet zaharat li se atribuie tipul 2 al maladiei [7]. Riscul aparitiei DZ de tip 2 va spori odatá cu varsta, cu cresterea greutátii corporale si lipsa sau insuficienta activitátii fizice [6].

Adevárata intelepciune nu se ascunde in lu-cruri nestiute sau nedescoperite, ci constá in faptul cá un diagnostic timpuriu si un tratament eficient pot salva vieti, pot preveni sau intarzia semnificativ complicatiile devastatoare ale diabetului zaharat. Toate acestea luate impreuná, cu adoptarea unui stil de viatá sánátos, ar imbunátáti semnificativ ca-litatea vietii, ar reduce morbiditatea si mortalitatea, ne-ar determina sá prindem culoare de sub umbra sufocantá a marii modernizári.

ín Republica Moldova, screeningul activ al diabetului zaharat de tip 2 este efectuat in special la nivelul asistentei medicale primare si include mai multe etape: completarea chestionarului FINDRISK, ce permite repartizarea persoanelor in functie de severitatea riscului, dupá care se purcede la efectu-

area investigatiilor suplimentare, cum ar fi testul de tolerantä la glucozä sau HbAlc (utilizatä mai rar).

Scopul studiului a fost analiza factorilor de risc si a rolului screeningului în depistarea timpurie a DZ. Sunt prezentate rezultatele unui screening activ, efectuat în noiembrie 2018 pe teritoriul unor raioane unde nu este un specialist-endocrinolog, cu elucidarea problemelor apärute si enumerarea metodelor de solutionare a acestora.

Material si metode de cercetare

Screeningul a fost efectuat în patru regiuni (Cantemir, Leova, Vulcänesti, Chisinäu) ale Republicii Moldova si a cuprins 452 de persoane. Criteriile de includere în studiu au fost: persoane cu vârsta cu-prinsä între 18 si 80 de ani, în special cele cu prezenta factorilor de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat de tip 2.

Rezultate obtinute si discutii

În urma analizei lotului de studiu care a cuprins 452 de persoane, dintre care 368 (81,4%) femei si 84 (18,6%) bärbati, ele au fost repartizate dupä catego-rii de värstä. Astfel, 159 (35,17%) persoane au avut vârsta în limitele 51-60 de ani, 129 (28,53%) au fost incluse în categoria 61-70 de ani, si 71 (15,70%) de persoane au fost atribuite categoriei de värstä 4150 de ani. Prevalenta sexului feminin asupra celui masculin denotä gradul major al interesului femeilor fatä de sänätatea proprie. Iar prevalenta maximä a categoriei de värstä 51-60 de ani se explicä prin faptul cä aceste persoane, în majoritate fiind din zona ruralä, nu sunt încadrate în câmpul muncii si îsi schimbä prioritätile vietii, acordând mai multä atentie stärii lor de sänätate.

Au fost analizate datele antropometrice ale persoanelor incluse în studiu, în special indicele masei corporale (IMC) si circumferinta abdominalä. Studiul realizat a demonstrat cä majoritatea persoanelor intervievate se mcadreazä în categoria supraponderalilor, acestea fiind în numär de 146 (32,30%), urmatä de categoria cu obezitate de gra-dul I cu 130 (28,76%) persoane, în minoritate fiind persoanele normoponderale - 110 (24,33%). Sunt date ce demonstreazä dominarea sedentarismului si a alimentatiei nesänätoase în ultimele decenii, msä cifrele reale sunt mult mai mari, deoarece adresabili-tatea în acest screening a fost benevolä, iar în societa-te dominä indiferenta si neconstientizarea seriozitätii acestei probleme. Totusi, s-au înregistrat 15 (3,31%) persoane cu obezitate morbidä, care au dat dova-dä de curaj prin simplul motiv al adresabilitätii, cu prevalenta maximä a categoriei de vârstä 61-70 de ani - 8 cazuri, urmatä de categoria 41-50 de ani - 4

cazuri. Aceste constatäri pot fi explicate prin lipsa activitätilor insotite de satisfactie la o varstä mai inaintatä, gäsind in alimentatie unica pläcere si un mod de detasare de rutina zilnicä.

Un alt criteriu studiat a fost circumferinta abdo-minalä, conform cäreia prevalenta maximä o detin femeile cu talia mai mare de 88 cm - 251 (69,14%) cazuri, urmate de cele cu talia in limitele de 80-88 cm - 75 (20,66%) cazuri. Totodatä, se observä o prevalentä maximä a taliei de peste 102 cm la 32 (42,1%) bärbati, iar 25 (32,89%) din cei 76 bärbati investigati au prezentat o talie in limitele normei, mai micä de 94 cm. Aceste rezultate confirmä prezenta obezitätii viscerale, iar prin mai multe studii efectuate s-a demonstrat o corelatie stransä intre aceasta si diabetul zaharat de tip 2, care in ultima perioadä a avut o tendintä de crestere liniarä, sustinutä de analize recente ce au demonstrat cä IMC cu valoare inaltä contribuie mai putin la cresterea riscului de dezvoltare a DZ tip 2, comparativ cu obezitatea vis-ceralä [5]. Acest fapt este argumentat de observatia cä persoanele obeze posedä o obezitate visceralä sau o distrofie grasä a ficatului nesemnificativä, pe cand subiectii ce dezvoltä DZ tip 2, fiind suprapon-derale sau normoponderale, precum in Asia, prezintä obezitate visceralä, depuneri de gräsimi ectopice si reducerea masei musculare [2].

ín cadrul screeningului a fost testatä valoarea glicemiei a jeun. Astfel, putin peste jumätate din cei investigati - 228 (59,06%) persoane - prezintä o glicemie in limitele normei de 4,4-5,5 mmol/l; la 121 (31,34%) s-a observat alterarea glicemiei bazale, iar la 37 (9,58%) persoane s-a inregistrat o glicemie ce depäsea valoarea de 7 mmol/l. Prezenta unei valori glicemice in limitele normei nu este un argument forte, ci doar unul fragil, luand in consideratie faptul cä prima modificare ce apare in etapa de prediabet este cresterea glicemiei postprandiale, apoi este urmatä de modificarea glicemiei bazale. Deci o glicemie bazalä nu este informativä si nici nu e capabilä se atenueze suspiciunea de diabet zaharat cand sunt prezenti o serie de factori de risc. Acesta a fost unul din punctele de start in cäutarea unei optiuni mult mai eficiente care nu ar läsa neobservate cazurile de prediabet sau de diabet nediagnosticat anterior.

S-a insistat pe necesitatea implementärii unei strategii complexe, ce ar cuprinde toate aspectele declansatoare ale diabetului zaharat si le-ar aranja intr-o formulä cost-eficientä, sigurä si usor de aplicat. Aceastä formulä s-a dovedit a fi chestionarul FIN-DRISK, care intruneste criteriile enumerate anterior si care permite o selectie bine definitä intre cei care necesitä adoptarea unui plan strategic imediat si cei ce räman in zona de supraveghere, cu un sir de reco-mandäri si reevaluäri stricte, delimitate in timp.

Analiza punctajului la aplicarea chestionarului FINDRISK a determinat ca majoritatea persoanelor -255 (60,42%) - au acumulat mai putin de 11 puncte, avand un risc scazut de a dezvolta diabet zaharat, 74 (17,53%) persoane au prezentat un risc moderat, cuprins in intervalul 12-14 puncte, altele 72 (17,06%) au acumulat cate 15-20 de puncte, prezentand un risc inalt de imbolnavire. Iar 21 (4,97%) persoane din cele studiate au avut un risc foarte inalt de a dezvolta diabet zaharat, acumuland mai mult de 20 de puncte. La toate aceste 21 de persoane s-a atestat prezenta obezitatii abdominale, majoritatea avand o varsta cuprinsa intre 50 si 70 de ani, iar glicemia a jeun la 8 persoane depasea valoarea de 6 mmol/l, iar la 6 persoane se afla in intervalul 5-6 mmol/l. Prelungirea studiului a fost stopata in aceasta etapa de evidentiere a persoanelor cu un risc inalt de a dezvolta DZ, cerandu-se in continuare efectuarea testului oral de toleranta la glucoza la medicul de familie, si in caz de necesitate - initierea unui trata-ment corespunzator.

Importanta trecerii la treapta ulterioara (testul oral de toleranta la glucoza - TOTG) este argumenta-ta de studiul NHANES din 2011-2014, care sugereaza ca determinarea HbA1C sau a glicemiei bazale depis-teaza adaugator 2,9% sau 6,6 milioane de persoane nediagnosticate anterior, pe cand efectuarea TOTG detecteaza suplimentar 2,1% sau 11,4 milioane de persoane din cele cu diabet zaharat nediagnosticate [1]. O alta analiza efectuata de acelasi studiu in pe-rioada 2005-2006 demonstreaza ca din totalul celor analizati: 86,9% nu au prezentat diabet zaharat, 7,8% aveau DZ, insa la 5,4% din cei necunoscuti cu diabet, diagnosticul s-a stabilit in baza oricarui criteriu, prevalenta de 4,9% asociindu-se TOTG. Importanta efectuarii TOTG este sustinuta de faptul ca acesta depisteaza o proportie mult mai mare de DZ, atunci cand HbA1C si glicemia bazala nu sunt capabile sa o faca [1]

S-a dovedit asocierea dintre diabetul zaharat nediagnosticat si prezenta comorbiditatilor, refe-rindu-se la faptul ca cei nediagnosticati prezinta, pe langa un nivel majorat de glucoza, si o prevalenta inalta a factorilor de risc pentru complicatii, comparativ cu cei cu un nivel glicemic in limitele normei. Studiul NHANES raporteaza prezenta complicatiilor microvasculare: retinopatie, nefropatie, neuropatie la cei cu diabet zaharat necunoscut, mentionand dez-voltarea retinopatiei cu 4-5 ani mai devreme decat stabilirea diagnosticului. Cresterea prevalentei persoanelor cu diabet necunoscut, comparativ cu cei cu prediabet si cei cu o glicemie normala, a determinat instalarea concomitenta si timpurie a tulburarilor car-diovasculare si hepatice. Aceste constatari ilustreaza

prevalenta variatelor complicatii la momentul stabi-lirii diagnosticului de diabet si necesitatea depistârii lui cât mai devreme posibil, prin micsorarea pragului criteriilor de diagnostic si implementarea ghidurilor de screening mult mai specifice, care prin reducerea timpului dintre debutul si detectarea DZ vor avea ca rezultat preventia sau întârzierea complicatiilor prin tratament si controlul factorilor de risc [1, 2].

Concluzii

• Screeningul efectuat la persoanele ce pre-zentau factori de risc a contribuit la depistarea tim-purie a diabetului zaharat la 9,58% dintre persoanele examinate, iar prediabetul a fost presupus în 31,34% cazuri.

• Utilizarea chestionarului FINDRISK permite repartizarea persoanelor pe grupe în functie de gradul de risc, ceea ce presupune o abordare diferitâ a metodelor de screening.

• TOTG trebuie implementat pentru finalizarea screeningului activ, ce ar permite depistarea mai multor cazuri de DZ necunoscut decât prin HbAlC si glicemia à jeun.

• Este de mentionat câ educatia pentru sânâ-tate a populatiei Republicii Moldova este la un nivel destul de jos, fapt confirmat de prevalenta semnifica-tivâ a DZ necunoscut, ce are la bazâ adresabilitatea minimâ pentru controale profilactice.

Bibliografie

1. Catherine C. Cowie. Diabetes Diagnosis and Control: Missed Opportunities to Improve Health. In: Diabetes Care, 2019, nr. 42(6), pp. 994-1004.

2. Eriksson J.G., Lindstrom J., Peltonen M. et al. Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) Group. Determinants for the effectiveness of lifestyle intervention in the Finnish Diabetes Prevention Study. In: Diabetes Care, 2008, nr. 31(5), pp. 857-862. doi: 10.2337/dc07-2162

3. Harris M.I., Klein R., Welborn T.A., Knuiman M.W. Onset of NIDDM occurs at least 4-7 yr. before clinical diagnosis. In: Diabetes Care, 1992, nr. 15, pp. 815-819.

4. Harris M. Undiagnosed NIDDM: clinical and public health issues. In: Diabetes Care, 1993, nr. 16, pp. 642-652.

5. Kolb H., Martin S. Environmental/lifestyle factors in the pathogenesis and prevention of type 2 diabetes. In: BMC Med., 2017, nr. 15(1), p. 131. doi: 10.1186/ s12916-017-0901-x

6. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes - 2019 American Diabetes Association. In: Diabetes Care, 2019, nr. 42 (Suppl. 1), pp. 13-28.

7. idf.org/ .diabetesatlas.org/key-messages.html

Zinaida Alexa,

IP USMF Nicolae Testemitanu,

IMSP SCR Timofei Mosneaga,

tel.: 069159440;

e-mail: [email protected]

CZU: 615.252.349.7:616.379-008.64 EFECTELE PLEIOTROPE ALE METFORMINEI

NicolaeBACINSCHI1, Aurelia BACINSCHP, Stela BACINSCHI-GHEORGHITA1,

'IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu, 2Centrul Republican de Diagnosticare Medicala

Rezumat

Metformina este preparatul antidiabetic prescris cel mai frecventpersoanelor cu diabet zaharat de tip 2 si se considera o terapie de prima linie, recomandata de majoritatea ghidu-rilor internationale. Au fost analizate articolele din bazele de date Pubmed si Medline dedicate efectelor pleiotrope ale metforminei prin estimarea caracteristicilor de manifestare si a mecanismelor de realizare a acestora. S-a demonstrat ca metformina poseda urmatoarele efecte: antioxidant, antiinfla-mator, anticanceros, cardioprotector, antiagregant, anticoagulant, fibrinolitic, antiaterogen, hepatoprotector si anorexigen. Efectele metforminei ar putea fi rezultatul interactiunii cu numeroase enzime, inclusiv complexul mitocondrial I si ade-nozinmonofosfat protein kinaza activata. Multe studii suge-reaza ca efectele pleiotrope ale metforminei sunt mediate prin mecanisme dependente sau independente de adenozinmono-fosfatprotein kinaza activata la nivel celular. Aceasta enzima joaca roluri variate in diferite boli si s-a demonstrat efectul protector al acesteia fata de mai multe tesuturi. Metformina a aratat efecte terapeutice benefice in sindromul metabolic, obezitate, steatohepatita nealcoolica, bolile cardiovasculare, hiperlipidemie, ateroscleroza si cancer.

Cuvinte-cheie: metformina, efecte pleiotrope, diabet zaharat Summary

The pleiotropic effects of metformin

Metformin is the most commonly prescribed antidiabetic preparation in patients with type 2 diabetes, which is considered the first-line therapy recommended by most international guidelines. From the Pubmed and Medline database, the articles on thepleiotropic effects of metformin were analyzed, by evaluating the characteristics of the manifestation and mechanisms for their realization. Metformin has been shown to have antioxidant, anti-inflammatory, anticancer, cardioprotective, antiaging, antiaggregant, anticoagulant, fibrinolytic, antiatherogenic, hepatoprotective and anorexigenic effects. The effects of metformin could be the result of the interaction of metformin with numerous enzymes, including mitochondrial complex I and adenosine monophosphate-activated protein kinase. Many studies suggest that the pleiotropic effects of metformin are mediated through dependent and independent mechanisms of adenosine monophosphate-activated protein kinase at the cellular level. This enzyme plays various roles in different diseases and has proven its protective effect in various tissues. Metformin showed beneficial therapeutic effects in metabolic syndrome, obesity, non-alcoholic steatohepatitis, cardiovascular disease, hyperlipidemia, atherosclerosis and cancer.

Keywords: metformin, pleiotropic effects, diabetes mellitus