CC BY
43
44
Укратсъкий нейрохгрурггчний журнал, №1, 2003
УДК.616.831—005.4—089
Декомпресивна гемГкрашектомГя в лГкуванш гостроТ церебрально!' Гшеми, ускладненот дислокацшним синдромом
Пол1щук М.С., Корюненко Г.В., Кам1нський А.О., Гончарук О.М.
КлГнГка невГдкладноТ нейрохГрургГТ" лГкарнГ швидкоТ медичноТ допомоги, м. КиТв, УкраТна УкраТнський науково-практичний центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф, м. КиТв, УкраТна
ГоспГталГзащя хворих з Гнсультом в спецГалГзоваш ГнсультнГ вГддГлення, оснащенГ для цГлодобовоТ КТ (МРТ)-дГагностики, КТ-монГторингу з метою своечасного виявлення дислокацГйного синдрому при ГшемГчному ГнсультГ Г можливостГ проведения невГдкладного оперативного втручання, спрямованого на декомпресГю мозку, сприяе зниженню смертностГ хворих Гз «злоякГсним» шфарктом, що локалГзуеться в пГвкулГ, з 80 до 30% без збГльшення числа хворих, що вижили, з тяжким неврологГчним дефектом. Правильне ведення хворих з ГшемГчним Гнсультом, спрямоване на пГдтримання нормальноТ реологи, дозволяе уникнути дислокаци головного мозку. Декомпресивну гемГкранГектомГю слГд здГйснювати в невГдкладному порядку при виникненнГ симптомГв дислокацГТ головного мозку (клГнГчно Г на КТ). ТрепанацГя повинна бути достатньою, над усГею пошкодженою пГвкулею мозку, для досягнення декомпресивного еффекту. КлючовГ слова: шемгчний ¡нсулът, декомпресивна гемжратектомгя, мас-ефект, «злоятсна» шемгя.
За даними ВООЗ, частота виникнення ¿нсульту у р1зних кра!нах становить вщ 150 до 740 на 100 000 населення. В Укра!ш за 1996 р. зареестровано 295 000 спостережень ¿нсульту [5]. Смертшсть в1д ¿нсульту становить 12—15% вщ загально! смертности [2]. В Сврот показники смертносп коливаються в1д 63,5 на 100 000 (чо-лов!ки, Швейцар ¿я, 1992) до 273,4 на 100 000 (жшки, Рос1я, 1991) [7]. Фшансов1 витрати на л1кування ¿нсульту, за даними цих автор1в, у Ве-лиюй Бриташ! становлять майже 5% вс1х вит-рат на охорону здоров'я. Якщо звернутись до структури ¿нсульту (75% — складае ¿нфаркт мозку, 10% — внутр1шньомозкова гематома, 4% — спонтанний субарахно!дальний крововилив, 11% — неуточнений тип ¿нсульту [3]), стае зро-зум1лою актуальшсть вивчення проблеми ¿ше-м1чного ¿нсульту. Одним з основних завдань не-в1дкладно! нейрох1рург1чно! судинно! кл1н1ки е л1кування та розробка стандарт1в ведення хворих з ¿шем1чним ¿нсультом, що супроводжуеть-ся дислокащйним синдромом, так званий «зло-яюсний» ¿нфаркт, осюльки правильно п1д1брана тератя [8] та своечасно проведене оперативне втручання дозволяють значно зменшити смертшсть цих пащешгв. С окрем1 пов1домлен-ня про ефектившсть проведення декомпресив-но! гем1кран1ектом1! [6, 7].
МатерГали та методи дослГджеиия. При анал1з1 роботи судинного нейрох1рург1чного
в1дд1лення ЛШМД м. Киева у 2001 р. з 461 пащ-ента, якого л1кували з приводу ¿шем1чного ¿нсуль-ту, в тому числ1 з минущим порушенням мозко-вого кровооб1гу, проанал1зован1 30 спостережень гем1сферного ¿шем1чного ¿нсульту, що на р1зних стад1ях свого переб1гу ускладнювався дислокащйним синдромом, вериф1кованим за даними ком-п'ютерно! томограф!! (КТ). Вс1м хворим, достав-леним в нейрох1рург1чне судинне вщдшення ЛШМД м. Киева з ознаками церебрального ¿нсульту, протягом 30—60 хв проводили КТ та магшторезонансну томограф™ (МРТ), лабора-торш досл1дження, ощнку за шкалою ком Глазго, а також мошторинг з використанням р1зних д1аг-ностичних метод1в. Вцщлення «злояюсно!» ¿шем1! зумовлене тим, що шд час анатзу вс1х спостережень, яю супроводжувалися формуванням ¿шем-¿чного вогнища з застосуванням КТ, не виявлена ч!тка корелящя м!ж розм!рами сформованого вогнища ¿шем!! та мас-ефекту, спричиненого нею. Невелик! вогнища ¿шем!! — до 30 см3 в прямому перерахунку (у 3 спостереженнях) зумовлювали зм¿щення серединних структур до 0,5 см, кшшчно проявлялись зниженням р¿вня св¿домост¿, що вже само по соб¿ може бути показаниям до виконан-ня нев¿дкладного оперативного втручання. В той же час виявлеш вар¿анти переб¿гу ¿шем¿чного ¿нсульту (у 12 спостереженнях), при якому велик зони ¿шем¿! (120 — 240 см3, ¿ практично на всю твкулю) не спричиняли зм¿щення серединних
Дeкoмnpecuвнa гeмiкpaнieкmoмiя в лiкyвaннi гocmpoï цepeбpaльнoï iшeмiï, ycклaднeнoï дucлoкaцiйнuм cuндpoмoм 45
crpyRryp, aбo ж вoнo cтaнoвилo G,l—G,2 cм, щo кличто пiдтвepджeнe cтaбiльним piвнeм cвiдo-мocтi ^cra, лeгкe пpиглyшeння). TaRy iшeмiю, зpo-зyмiлo, ми нe клacифiкyвaли як «злoякicнy». В o^ peмy гpyпy видiлeнi xeopi, y якж гocтpa iшeмiя виниклa нa фoнi згyщeння кpoвi — Ht G, 45 i вищe (y S cпocтepeжeнняx). Пpoвeдeння гeмoдилюцiï, зacтocyвaння aнтиaгpeгaнтiв тa пiдтpимaння re-мaтoкpитy дo G,35 дaлo змoгy пoлiпшити пepфy-зiю гoлoвнoгo мoзкy тa зaпoбiгти виникнeнню дда-лoкaцiйнoгo cиндpoмy нaвiть тд чac вiзyaлiзaцiï вoг-нищa iшeмiï пpи KT, щo клiнiчнo cпiвпaдae з ro-гipшeнням piвня cвiдoмocтi. Cлiд вiдзнaчити, щo ми дoтpимyвaлиcя мiжнapoдниx cтaндapтiв вeдeн-ня xвopиx з iшeмiчним iнcyльтoм, викopиcтoвyючи дeгiдpaтaцiйнy пpoтинaбpякoвy тepaпiю тiльки ^и пoгipшeннi cвiдoмocтi xвopoгo тa виниЕ^ыи дда-лoкaцiйнoгo cиндpoмy, a тaкoж як eтaп пiдгoтoвки дo зд^^ння нeвiдклaднoгo oпepaтивнoгo втpy-чaння — дeкoмпpeciï. Пiд чac пpoвeдeння ^ora-нaбpякoвoï тepaпiï пepeвaгy вiддaвaли внyтpiшнь-oвeннoмy ввeдeнню copбiлaктy, peocopбiлaктy тa мaнiтy. 3a клiнiчнoï cтaбiльнocтi ст^ну xвopиx пo piвню cвiдoмocтi дeгiдpaтaцiю нe пpoвoдили, зa дoпoмoгoю aдeквaтнoï iнфyзiйнoï тepaпiï пiдтpимy-вaли нopмaльнy peoлoгiю кoлaтepaльнoгo кpoвo-тoкy [4], чим, мoжливo, зyмoвлeнa вiдcyтнicть «a^ pecrn^cn» aбo знижeння ïï зa нaявнocтi вeликиx зoн iшeмiï.
Фopмyвaння caмoï зoни iшeмiï, вiзyaлiзoвaнoï зa дaними KT, щo клiнiчнo в^гов^^е пoгipшeнню cвiдoмocтi дo глибoкoгo пpиглyшeння — coпopy, cпocтepiгaли нa 3—4-ту дoбy — y l5 xвopиx, нa 2-гу дoбy — y l3, в l-шу дoбy вiд пoчaткy зaxвo-pювaння — y 2. Öe ж cпiвпaдae з дaними iншиx публ^цш, щo вкaзyють нa бiльш чacтe фopмy-вaння зoни iшeмiï пpoтягoм l -ï дoби [l]. Öe мсжс 6ути зyмoвлeнe швидким пpoвeдeнням im^cm-нoï тepaпiï iнcyльтy в yмoвax нeвiдклaднoï нeйpo-xipypгiчнoï ктшки. Caмe цeй пepioд, щo ктшчш xapaктepизyeтьcя пopyшeнням cвiдoмocтi, пiдтвepджeним KT-кoнтpoлeм (cфopмoвaнe ime-мiчнe вoгнищe з oзнaкaми диcлoкaцiï мoзкy), ви-мaгae пpoвeдeння нeвiдклaднoгo oпepaтивнoгo втpyчaння — дeкoмпpecивнoï гeмiкpaнieктoмiï. Пpи вiдcyтнocтi oпepaтивнoгo втpyчaння cмepть xвopиx нacтaвaлa та фoнi виникнeння диcлoкaц-iйнo-cтoвбypoвoгo cиндpoмy пepeвaжнo нa l—2-гу дoбy.
Результати та ïx обговорення. Biдзнaчe-нo б cпocтepeжeнь виживaння пaцieнтiв з «злoяк-юним» iнфapктoм пicля пpoвeдeння дeкoмпpecив-
гeмiкpaнieктoмiï, у якиx швидкo пpoгpecyвaв кoмпpeciйнo-диcлoкaцiйний cиндpoм. У 4 xвopиx
oпepaцiя виявилacя нeeфeктивнoю. В ycix пaцieнтiв, у якиx дocягнyтий гозитивний peзyль-тaт, oпepaтивнe втpyчaння бyлo здiйcнeнe cвoe-чacнo, нa eтaпi пoгipшeння cвiдoмocтi дo roborare пpиглyшeння — coпopy, cпpичинeнoгo шмп-peciйнo-диcлoкaцiйним cиндpoмoм, щo пiдтвepд-œeœ дaними KT (вoгнищe iшeмiï, диcлoкaцiя). Kлiнiчнo cпocтepiгaли пoгipшeння cвiдoмocтi, бpa-дикapдiю, apтepiaльнy гiпepтeнзiю, мeнiнгeaльний cиндpoм. Дeкoмпpeciю викoнyвaли нaд лoбнo-cкpoнeвo-тiм'янoю дiлянкoю мoзкy poзмipaми lG4lG cм. Пpи aнaлiзi cпocтepeжeнь, в якиx нe дocягнyтi пoзитивнi peзyльтaти, були вiдзнaчeнi нeдoлiки — зaнaдтo шзне викoнaння oпepaтивнo-гo втpyчaння зa тpивaлoï диcлoкaцiï гoлoвнoгo мoзкy з клшчними oзнaкaми вклинeння ст^бу-poвиx cтpyктyp i, як нacлiдoк, нeoбopoтнi змiни циx cтpyктyp. Baжливe ^oreoCT^^ знaчeння мae здiйcнeння дocтaтньoï зa poзмipaми тpeпa-нaцiï, щo зaбeзпeчye aдeквaтнy дeкoмпpeciю. Haд-звичaйнo вaжливo, щoб тpeпaнaцiйний oтвip вщт-вiдaв лoкaлiзaцiï пaтoлoгiчнoгo вoгнищa, o^im-ки нeвiдпoвiднicть лoкaлiзaцiï дeкoмпpeciï мoжe cпpoвoкyвaти aкciaльнy диcлoкaцiю. Ha нacлiдки xipypгiчнoгo лiкyвaння cyтreвo впливaють cyпyтнi зaxвopювaння, вiк тa зaгaльний cтaн opгaнiзмy xвopoгo. Дeкoмпpecивнa xipypгiя в лiкyвaннi ime-мiчнoгo iнcyльтy («злoякicнoгo» iнфapктy) е зaco-бoм пoпepeджeння eкcпaнciï нaбpякoвoï ткaнини i змeншeння внyтpiшньoчepeпнoï гiпepтeнзiï, a тaкoж cпpияe збiльшeнню пepфyзiйнoгo тиcкy, збepeжeнню мoзкoвoгo кpoвoтoкy, пpoфiлaктицi пoдaльшoгo cтиcнeння кoлaтepaльниx cy^^ щo мoжe змeншити cмepтнicть ^и iнфapктi, лoкaлi-зoвaнoмy у пiвкyлi гoлoвнoгo мoзкy, з SG дo 3G% бeз збiльшeння кiлькocтi xвopиx, щo вижили з тяжким дeфeктoм [7].
Hami дaнi пiдтвepджyють peкoмeндaцiï Gвpo-пeйcькoï iнiцiaтиви з iнcyльтy [7] пpo тe, щo roc-пiтaлiзyвaти xвopиx з iнcyльтoм пoтpiбнo дo cпeц-iaлiзoвaниx iнcyльтниx в^д^нь, oблaднaниx KT aбo MPT, з 24-годиншю дocтyпнicтю тa пiдгo-тoвлeним пepcoнaлoм. Peзyльтaти poбoти нe-вiдклaднoгo нeйpoxipypгiчнoгo cyдиннoгo вiäдiлeн-ня cвiдчaть пpo нeoбxiднicть швидкoï тa точто!' дiaгнocтики xapaктepy iнcyльтy, KT-мoнiтopингy як тaкиx, щo визнaчaють тaктикy лiкyвaння, пpo-гнoз xвopoгo з культом. Oбoв'язкoвим е зaбeз-пeчeння aдeквaтним нeйpoiнтeнcивoм.
Висновки. l. Xвopиx з гocтpим пopyшeнням мoзкoвoгo кpoвooбiгy пoтpiбнo гocпiтaлiзyвaти у нeвiдклaднoмy пopядкy дo вiдпoвiдниx цeнтpiв, пpoвoдити peтeльнe клiнiкo-iнcтpyмeнтaльнe o6-cтeжeння для визнaчeння xapaктepy iнcyльтy.
46
ПолщукМ.С., Корюненко Г.В., Камшський А.О., Гончарук О.М.
2. Злояюсний nepe6ir ¿шемп головного мозку з мас-ефектом та виникненням компресшного-дислокацшного синдрому за нeeфeктивностi консервативно! терапп вимагае нeвiдкладного вико-нання декомпресшно! гемшрашектоми.
3. Вчасно i техшчно правильно здiйснeна ге-мiкpанieктомiя з приводу iшeмiчного гемюфер-ного шсульту, що супроводжуеться дислокацieю головного мозку, сприяе зменшенню лeтальностi.
Список л1тератури
1. Верещагин Н., Пирадов М. Интенсивная терапия ОНМК// Новые медицинские технологии. — 2001. — №6. — С. 24 — 30.
2. Втничук С.М. Судинш захворювання нервово!
системи. — К.: Наук. думка, 1999. — 250 с.
3. Ворлоу Ч.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж. Инсульт: Практическое руководство для ведения больных. — СПб.: Политехника, 1998. — 498 с.
4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. — М.: Медицина, 2000. — 556 с.
5. Трещинский А.И., Глумчер Ф.С., Коротко-ручко А.А., Полищук Н.Е. Интенсивная терапия при остром ишемическом инсульте// Боль, обезболивание, интенсивная терапия. — 1997. — № 2. — С. 24 — 49 .
6. Glahn I., Siebecker F., Busse O. Decompressive hemicraniectomy in patients with space -occupying hemispheric infarction// Cerebrovascular Diseases: 9th Europ. Stroke Conference.
— Vienna, Austria, 2000.
7. Hacke W., Kaste M., Olsen T.S et al. European stroke initiative: recommendations for stroke management. Organisation of stroke care// J. Neurol. — 2000. — N 9. — P. 732 — 748.
8. Wiener W. I. Emergent and Urgent Neurology.
— 1992. — P. 80 — 93.
Декомпрессивная гемикраниэктомия в лечении острой церебральной ишемии, осложненной дислокационным синдромом
Полищук Н.Е., Корюненко Г.В., Каминский АА., Гончарук ОМ.
Госпитализация больных с инсультом в специализированные инсультные отделения , оснащенные для круглосуточной КТ(МРТ)-диагностики, КТ-мониторинга в целях своевременного выявления дислокационного синдрома при ишемическом инсульте и возможности проведения неотложного оперативного вмешательства, направленного на декомпрессию мозга, способствует снижению смертности больных со «злокачественным» инфарктом, локализованным в полушарии, с 80 до 30% без увеличения числа выживших больных с тяжёлым неврологическим дефектом. Правильное ведение больных с ишемическим инсультом, направленное на поддержание нормальной реологии, позволяет избежать дислокации головного мозга. Декомпрессивную гемикраниэктомию следует осуществлять в неотложном порядке при возникновении симптомов дислокации головного мозга (клинически и на КТ). Трепанация должна быть достаточной, над всем поврежденным полушарием мозга для достижения декомпрессивного эффекта.
Decompressive hemicraniectomy for acute cerebral attacks complicated with brain dislocation syndrome
PolishchukN.E., Koryunenko G.V., KaminskyAA., GoncharukOM.
Admission of patients with malignant cerebral infarction into the specialized neurosurgical departments with round-the-clock CT or MRI diagnostics and betimes identification of brain displacement and emergency surgical intervention allowed to decrease mortality from 80 to 30% without simultaneous grows of severely disabled patients' number. Appropriate management of patients with acute vascular attack with emphasize on blood rheology prevents brain displacement. We consider surgical decompression of the infarcted brain with the first signs (clinical as well as CT/MRI) of brain displacement. Trepanation window should be sufficient, it should extend over the entire hemisphere.
Коментар
до cmammi Полщука М.С., Корюненка Г.В., Кам/нського АО., Гончарука О.М. "Декомпресивна гем/кран/ек-том'т в лкуванн гостроТ церебрально!' ¡шемП, ускладненноУ дислокац/иним синдромом".
Гостра ¡шем1я головного мозку — це складна судинна патолопя, яка характеризуемся значним поширенням i зумовлюе високу ¡нвалщизащю та смертжсть населення працездатного B¡Ky. Основною причиною виникнення ¡шемнного ¡нсульту е зниження мозкового кровотоку внаслщок стенозуючого або оклюзшного ураження ма-пстральних судин голови та шиТ. У виникненж ¡шемнного ¡нсульту важливу роль вщ^рае закупорювання судин мозку мкроемболами, що утворюються внаслщок вщриву ¡ перемщення по судинах атероматозних мас ¡ тромба. В основ¡ диференцшовано'Т ¡нтенсивноТ терапи ¡шемтного ¡нсульту в гострому пер¡од¡ лежить максимально раннш ТТ початок (в пером 4-6 год). В цей час використовують два основы стратепчж напрямки — реперфузшну та нейропротекторну терашю (В.Л.Завгородний, Ю.И.Налапко, С.Ю.Мамчур, 2002).
Робота присвячена актуальнш проблем¡ надання невщкладноТ допомоги хворим з ГПМК за типом ¡шеми, ускладненим дислокацшним синдромом. Авторами представлений алгоритм ведення хворих з цкю патолопею з дотриманням м^народних стандарлв та наведет дат власних спостережень проведення декомпресивноТ гемн кражектоми у 10 хворих. Хворих слщ госшталЬувати в спе^алЬоваж центри з ретельним клшконнструменталь-ним обстеженням, ¡ ттьки за вщсутносп ефекту вщ консервативного лкування, прогресування дислокацшного синдрому можна ставити питання про здшснення декомпресивноТ гемкранюктоми. Ця складна патолопя потре-буе подальшого детального вивчення.
Доктор мед. наук Ц1мейко О.А.
1нститут нейрох1рургИ' ím. акад. А.П. Ромоданова АМН Украгни
