CC BY
24
ЛЕКЦИИ И ОБЗОРЫ
Л.М. Казакова
Кемеровская государственная медицинская академия, Кафедра педиатрии №2
ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ
По заключению ВОЗ, самым беспощадным убийцей и причиной страдания на земле является крайняя бедность. Это главный фактор сокращения продолжительности жизни, развития хронических, инфекционных, психических заболеваний, стресса, суицидов. В последние годы бедность получила широкое распространение в России, что привело к значительному росту различных алиментарных дефицитов, в том числе и железа. Даже в Москве и Московской области - регионах экономически благополучных - железодефицитная анемия (ЖДА) у грудных детей возросла до 30 - 50 %%. Обращает на себя внимание рост ЖДА среди беременных женщин, особенно в последний триместр беременности, до 90% случаев.
Драматизм сидеропении сводится не только к её широкому распространению, но, прежде всего, к органной патологии, которая затрагивает все ткани и системы человека. Это связано с тем, что железо, входя в состав 70 ферментов, обеспечивает окислительное фосфори-лирование, тканевое дыхание каждой клетки и все процессы жизнеобеспечения тканей, поэтому при дефиците железа (ДЖ) развивается дистрофия тканей. В клинике ЖДА хорошо известны такие симптомы, как сухость кожи, волос, атрофия сосочков языка, ломкость ногтей. С помощью биопсии слизистой желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки, а также нагрузочных проб, доказано развитие энте-ропатии, приводящей к синдрому мальабсорбции (1). Кроме того, при ДЖ повышается всасывание свинца, токсически действующего на ЦНС (1). Важным аспектом гипосидероза является снижение ин-
Таблица1
Заболеваемость детей раннего возраста (в %)
Заболевания Здоровые дети Дети с ДЖ
До 1 года не болели 56 17
Часто болели 7 31
Рахит 10 56
Пищевая аллергия 10 20
Очаги хронической инфекции - 14
Перенесли кишечную инфекцию 2 12,5
теллекта детей (2).
Различными аспектами ДЖ сотрудники нашей кафедры занимаются 35 лет. За это время частота сидеропении претерпевала разнонаправленную динамику. Так, в конце 60-х и начале 70-х годов среди детей раннего возраста ЖДА была диагностирована в 36% случаев с максимальным уровнем на первом году жизни (54%). В 80-е годы частота ЖДА снизилась до 12%, а в 90-е вновь выросла до 30% у детей раннего возраста. Латентный дефицит железа (ЛДЖ) в этой возрастной группе был зарегистрирован в 41% случаев. Таким образом, 71% детей в возрасте первых 3-х лет испытывают ДЖ. У детей в возрасте от 7 до 13 лет ЖДА диагностирована в 12% случаев, а ЛДЖ - у 23% с максимальным уровнем в возрасте 7 лет (43%) и минимальным - в 9 лет (21%). Половых различий у школьников в частоте сидеропении не отмечено.
Таким образом, во всех возрастных группах ЛДЖ превышал частоту ЖДА.
При сопоставлении фоновой и инфекционной заболеваемости детей с ДЖ с детьми без такового, обращала на себя внимание высокая заболеваемость сидеропенических детей (табл. 1).
Как следует из таблицы, индекс здоровья грудных детей, страдающих ДЖ, более чем в 3 раза ниже такового у здоровых детей. Число часто болеющих детей (более 4-х раз в год) оказалось в 4,5 раза выше при ДЖ. Основной нозологией инфекционной заболеваемости были ОРВИ, реже кишечные инфекции. Обращает на себя внимание рост пищевой аллергии при ДЖ, что связано с развитием энтеропа-тии и нарушением местного иммунитета в желудочно-кишечном тракте (3).
Пневмонией сидеропенические дети болели в 2 раза чаще, и по данным Тураева А.Т. (4( летальность среди них в 4 раза превышала таковую, среди детей
Таблица 2
Заболеваемость детей в возрасте 7-13 лет (в %)
Заболевания Здоровые дети Дети с ДЖ
Очаги хронической инфекции (гайморит, тонзиллит, 17 66
периодонтит, аденоидит)
Пневмония 2 14,6
Гепатит 6 12,5
Кишечная инфекция 6 13
Частые ОРВИ 17 55,5
Пищевая и лекарственная аллергия 12 43
болеющих пневмонией без ДЖ. Согласно данным Chandra R. et al. (3(, при сальмонеллезе у детей с си-деропенией летальность достигала 26%, у детей же без ДЖ летальности не наблюдалось.
Заболеваемость школьников с ДЖ представлена в таблице 2.
Более высокая заболеваемость сидеропеничес-ких детей отмечалась гастродуоденитом, пиелонефритом, бронхиальной астмой, множественным кариесом зубов. Следует отметить, что по всем нозологи-ям частота инфекционной заболеваемости при ЖДА выше, чем при ЛДЖ. Школьная успеваемость детей с ДЖ была ниже, чем у здоровых детей.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о высокой инфекционной заболеваемости и аллергии детей, страдающих гипосидерозом, у них более чем в 3 раза чаще формируются очаги хронической инфекции, что наносит значительный ущерб здоровью ребенка. Клинически можно думать о развитии иммунодефицитного состояния при ДЖ.
Для подтверждения этого предположения мы исследовали у детей с ДЖ неспецифические факторы защиты и некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета (5, 6, 7, 8, 9, 10).
Так, содержание лизоцима в слюне и сыворотке крови у детей с ДЖ было в 2 раза ниже по сравнению со здоровыми детьми (табл. 3). Такая же закономерность наблюдалась и в отношении бактери-цидности крови.
Фагоцитарный показатель снижался с 78,4% у здоровых до 63,8% при ЛЖД и до 50,1% при ЖДА. Завершенность фагоцитоза соответственно редуцировалась с 74,3% до 60,7% при ЛДЖ и до 57% при ЖДА.
Снижение переваривающей способности фагоцитов было связано с падением активности миелопероксида-зы в них с 2,78 СЦК до 1,56СЦК при ЖДА. (СЦК - средний цитохимический коэффициент).
При сопоставлении активности фагоцитоза с инфекционной заболеваемостью детей установлено, что чем ниже был фагоцитоз, тем чаще у детей формировались очаги хронической инфекции.
Как следует из таблицы 4, содержание Т-лимфоцитов у детей с ДЖ прогрессивно снижалось с нарастанием его тяжести. В 2 раза редуцировалась РБТЛ при ЖДА (РБТЛ - реакция бласт-ной трансформации лимфоцитов).
Снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов при ДЖ связано с падением в 3-5 раз скорости включения в клетку предшественников ДНК-Н3-тимидина (11(, что может быть обусловлено падением активности железосодержащих ферментов, участвующих в синтезе ДНК. Содержание Т-хелперов и Т-супрессоров во всех 3-х группах оставалось практически на одном уровне. При сопоставлении инфекционной заболеваемости сиде-ропенических детей с показателями клеточного иммунитета выявлена обратная зависимость. Чем меньше было у ребенка лимфоцитов, и чем ниже была их пролиферативная активность, тем чаще дети болели вирусными и другими инфекционными заболеваниями, составляя группу часто болеющих детей.
При изучении уровня сывороточных иммуноглобулинов установлен более низкий уровень ^ А -0432 мг/мл у здоровых детей, 0,347 мг/мл при ЛДЖ и 0,335 мг/мл при ЖДА. Что касается содержания ^ и ^М, то статистически значимых различий в 3-х исследуемых группах не выявлено.
Таким образом, гипосидероз сопровождается сни-
Таблица 3
Содержание лизоцима слюны и сыворотки крови в титруемых единицах
Здоровые дети (М±т) ЛДЖ (М±т) ЩА (М±т)
Лизоцим слюны 748 ± 66 413±4 394 ±51
Лизоцим сыворотки крови 397 ±32 144 ±42 138 ±96
№1 2000
жением фагоцитарной активности гранулоцитов, ли-зоцима в слюне и в сыворотке крови, клеточного иммунитета.
В связи с этим возникает вопрос о способности сидеропенических детей вырабатывать поствакцинальный иммунитет. С этой целью нами были исследованы титры противокоревых, противостолбнячных и антидифтерийных антител при ЛДЖ, ЖДА в сравнении со здоровыми детьми. При вакцинации ЖКВ 5% детей с ЖДА оказались серонегативными и у 45% с ЛДЖ, у 50% с ЖДА был получен слабый иммунный ответ (титр 1(10) против 27% - в норме. Средний иммунный ответ (титр 1(20 - 1(30) был выявлен у 50% здоровых, у 37% с ЛДЖ и у 35% с ЖДА и сильный иммунный ответ (титр1(40) наблюдался у 15% больных ЖДА, 18% с ЛДЖ и у 23% здоровых.
На дифтерийную вакцинацию у здоровых детей
Таблица 4
Показатели клеточного иммунитета
Здоровые дети ЛДЖ ЩА
Количество Т-л (%) 43,4 27,4 26,4
РБТЛ (%) 32,2 23,1 16,6
СД4 (%) 34,7 35,1 37,5
СД8 (%) 19,9 20,1 19
в 4-5 раза чаще присутствовали у здоровых детей. Но наибольшие различия получены по не вскрытым антигенам - Blank, которые в 12 раз чаще регистрировались при ДЖ по сравнению со здоровыми детьми.
Что касается силы иммунного ответа, то в 2-х сравниваемых группах она ассоциировалась с разными антигенами. В группе здоровых детей сильный иммунный ответ был связан с антигенами HLA DR7, DR3 и DR5, а у детей с ДЖ при носительстве данных антигенов получен слабый иммунный ответ, у детей с сидеропенией в данной ситуации наблюдались все три вида иммунного ответа, хотя преобладал слабый иммунный ответ.
Разница в силе иммунного ответа в трех изучаемых группах при носительстве одних и тех же антигенов II класса HLA может быть связана с наличием у детей иных аллелей этих антигенов, либо с участием в иммунном ответе других антигенов, в частности Q. В тоже время, проводимые исследования убедительно показали отрицательное влияние сидеро-пении на силу поствакцинального иммунитета. В связи с этим, представляется целесообразным перед вакцинацией исследовать сывороточный ферритин и при его уровне ниже 10 нг/мл проводить 3-х месячный курс ферротерапии, после которой вакцинировать ребенка. Это особенно важно при вакцинации ЖКВ, так как противокоревой иммунитет максимально страдает при ДЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парванта И. //Материалы 6-го Международного симпозиума. - М., 1998. - С. 120-123.
2. Sechardi U. //Am. J. Clin.Nutr. - 1989. - Vol. 50.- P. 675-686.
3. Chandra R., Woodford B., Hyam P. //Iron metabolism. - Amsterdam, 1977. - P. 249-272.
4. Тураев А.Т. Особенности алиментарной анемии у детей раннего возраста в условиях Узбекистана: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1974.
5. Гараничев В.С., Казакова Л.М., Комарова М.А. и др. //Педиатрия. - 1984. - №9. - С. 31-33.
6. Гараничев В.С. Причины инфекционной заболеваемости у детей с дефицитом железа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Иваново, 1988.
7. Казакова Л.М., Гараничев В.С. /В кн.: II Всерос. съезд гематологов и трансфузиологов. - Челябинск,
1986. - С. 265-267.
8. Казакова Л.М., Гараничев В.С. /В кн.: I Всерос. съезд гематологов и трансфузиологов. - Львов, 1985. - С. 349-350.
9. Казакова Л.М., Макрушин И.М. //Педиатрия. -1992. - №10. - С. 71-72.
10. Казакова Л.М., Тетюхина Л.Н. //Педиатрия. -
1987. - №4. - С. 72-73.
11. Dallman P. //Am. J. Clin. Nutr. - 1987. - Aug. (2). -P. 329-334.
12. Устюжанина В.В., Казакова Л.М., Шабалдин А.В. //Педиатрия. - 1999. - №6. - С. 30-32.
чаще (48%) отмечался средний иммунный ответ (титр 0,312-0,625 МЕ/мл), тогда как при ДЖ у 48% имел место слабый иммунный ответ (0,078-0,156 МЕ/ мл).
На столбнячный анатоксин у 40% здоровых детей наблюдался сильный иммунный ответ (12560) и у 35% - средний (титр 1160 - 1280). При ДЖ преобладал слабый иммунный ответ (38%).
Сопоставляя титр антител с уровнем сывороточного ферритина, получена прямая зависимость. Минимальный титр антител на все три антигена наблюдался у детей с уровнем ферритина 5 нг/мл и ниже.
Таким образом, при дефиците железа преобладал слабый иммунный ответ на вакцинацию ЖКВ и дифтерийно-столбнячным анатоксином. Чаще всего слабый иммунный ответ и серонегативность имели место на вакцинацию ЖКВ. В то же время известно, что сила иммунного ответа связана с генами II класса HLA, в частности - с DR. При изучении частоты встречаемости HLA DR1, DR2, DR3, DR4, DR5, DR6, DR7, Blank антигенов в группе здоровых детей и больных ДЖ(12( установлены достоверные различия по трем антигенам. Так антиген DR2 в 2,5 раза чаще выявлялся при сидеропении, а DR4 и DR5, напротив,
