Дефицит железа у детей Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Казакова Л.М.

Кемеровская государственная медицинская академия,

г. Кемерово

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ

В статье приводятся результаты многолетнего изучения различных аспектов дефицита железа: его частота среди детей всех возрастных групп, причины его возникновения, особенности кроветворения, иммунитета и результаты антенатальной и постнатальной профилактики.

Ключевые слова: дети; дефицит железа.

Kazakova L.M.

Kemerovo State Medical Academy,

Kemerovo

DEFICIT OF IRON FOR CHILDREN

The results of long-term study of different aspects of deficit of iron are presented in the article: frequency cases among the children of all of age-dependent groups, reason of it origin, feature of blood-formation, immunity and results of antenal and postnatal prophylaxis.

Key words: children; deficit of iron.

В этом сообщении мне хотелось подвести итог нашим многолетним исследованиям по проблеме дефицита железа (ДЖ). Наряду со мной, в этой работе принимали участие мои диссертанты: Гараничев В.С., Тетюхина Л.Н., Устюжанина В.В. и Козырева Н.В.

Частота. За 35 лет наблюдения частота ДЖ среди детей раннего возраста претерпевала разнонаправленную динамику (рис. 1).

Так, в конце 60-х и начале 70-х гг. прошлого столетия у 36 % детей первых 3-х лет жизни диагностировалась железодефицитная анемия (ЖДА) с максимальным уровнем на первом году жизни (54 %). В 80-е годы она снизилась до 12 %. В 90-е годы ЖДА вновь выросла до 30 %, а латентный дефицит железа (ЛДЖ) в эти годы составил 41 %, и, таким образом, 71 % детей раннего возраста испытывали недостаток железа. Среди школьников (рис. 2) в возрасте 7-13 лет в 80-е годы прошлого столетия 12 % детей страдали ЖДА и 23 % — ЛДЖ, а в 2007 г. 14 % — ЖДА и 29 % — ЛДЖ, т.е. 43 % имели сидеропе-нию.

Причины. Самой частой причиной ДЖ у детей раннего возраста служит трансплацентарный дефицит (ДЖ у матери, осложненное течение беременности, отсутствие антенатальной профилактики), и второй значимой причиной является алиментарный дефицит. У детей старшего возраста первое место за-

Корреспонденцию адресовать:

Казакова Любовь Михайловна,

650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а, ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия»,

Тел. раб.: 8 (3842) 39-64-35.

нимает алиментарный дефицит, к которому в пубертатном периоде присоединяется возрастающая потребность в железе за счет быстрого роста и менструаций у девочек.

Костно-мозговое кроветворение. Изменения в ми-елограмме детей с ЖДА характеризовались гиперплазией эритроидного ростка, и тем выраженнее, чем ниже был гемоглобин (НЬ). В связи с этим, лейко-эритроидное соотношение сокращалось до 3-1,5. У всех больных в миелограмме редуцировало число сидеробластов до 4-5 %, при норме 20 %. При изучении миелограммы недоношенных детей в возрасте первых 2-х месяцев жизни без анемии и с так называемой ранней анемией недоношенных отмечался выраженный лимфоцитоз, достигающий 25 %, и на втором месяце жизни число сидеробластов снижалось у всех до 4-8 %, что свидетельствовало о развитии у них ДЖ в этом возрасте.

Изучение функциональной активности ядерных эритроидных предшественников методом суточного переживания клеток в культуре с Бе59 показало их высокую активность. Эритрокариоциты интенсивно поглощали Бе59 и, чем моложе были клетки, тем больше они захватывали железо, и через 24 часа микроэлемент полностью утилизировался в НЬ, о чем свидетельствовали парциальная миелограмма и отсутствие роста сидеробластов (рис. 3). Так, если до инкубации оксифильные нормобласты составляли 21 %, то через сутки — 75 %, достигая у отдельных больных 91 %. Что касается недоношенных детей с ранней анемией, их эритрокариоциты тоже интенсивно поглощали Бе59, но полностью его утилизировать в НЬ не смогли, в связи с чем число сидероб-ластов возрастало у них в 2 раза по сравнению с исходным уровнем.

■ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ__________

Рисунок 1

Частота диагностики ДЖ у детей раннего возраста

□ ЖДА

ЛДЖ

□ ДЖ

дети

до 12 мес.

1980 г.

2007 г.

Самая низкая функциональная активность эрит-рокариоцитов наблюдалась у детей после гемотрансфузии, средний показатель включения Бе59 у них был самым низким, и число оксифильных нормоб-ластов через сутки достигало лишь 57 %.

Скорость синтеза НЬ в культуре коррелировала с уровнем сывороточного железа (обратная зависимость) и содержанием свободного протопорфирина в эритроцитах (прямая зависимость).

Суточная продукция эритроцитов, изученная методом созревания ретикулоцитов в культуре, при ЖДА редуцировала с тяжестью анемии, достигала 33000 в 1 мкл у больных тяжелой анемией, при норме 60000-80000 в 1 мкл. Таким образом, эритроци-

топения при ЖДА обусловлена падением костномозговой продукции эритроцитов.

Что касается продолжительности жизни эритроцитов, то у больных легкой и среднетяжелой анемией она оставалась практически в норме — 91-97 дней, сокращаясь до 73 дней при тяжелой анемии. Кроме того, у трети больных тяжелой анемией наблюдался выраженный гемолиз, что сопровождалось рети-кулоцитозом (выше 30 %о), эритроцитопенией (менее 2,0 х 1012/л), не свойственной в целом ЖДА, и сокращением продолжительности жизни эритроцитов до 20-50 дней.

У недоношенных детей при ранней анемии продолжительность жизни эритроцитов составила 60 дней.

Сведения об авторах:

Казакова Любовь Михайловна, доктор мед. наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии ГОУ ВПО «КемГМА Росздрава», г. Кемерово, Россия.

Рисунок 3

Парциальная эритрокариобластограмма

в норме

- при ЖДА

■ ▲- после

суточной

инкубации

с Бе59

Кислотные эритрограммы изменялись только при тяжелой ЖДА: общее время гемолиза удлинялось до 10-12 минут (при норме 8 минут), появлялись дополнительные пики, свидетельствующие о неоднородности клеточной популяции, так как появлялись эритроциты, содержащие фетальный НЬ, и чем ниже было содержание общего НЬ, тем выше уровень фетального НЬ.

Состояние иммунитета. У сидеропенических детей страдает как врожденный, так и адаптивный иммунитет. В частности, фагоцитоз у больных ЖДА и ЛДЖ был достоверно ниже, по сравнению со здоровыми детьми (рис. 4).

Заметно снижался показатель завершенности фагоцитоза, что мы связываем с падением активности миелопероксидазы и неферментных катионных белков в нейтрофилах (рис. 5).

5

4.5 4

3.5 3

2.5 2

1.5 1

0,5

0

Бактерицидность сыворотки крови сокращалась наполовину (табл. 1), такую же динамику претерпевало содержание лизоцима в слюне и сыворотке крови.

Число Т-лимфоцитов редуцировалось с 43,4 % до 27 % при ЛДЖ и до 26 % при ЖдА. Реакция блас-тной трансформации лимфоцитов (РБТЛ) была в 2 раза ниже нормы при анемии, и на треть снижалась при ЛДЖ (табл. 2).

Полученные результаты объясняют высокую инфекционную заболеваемость сидеропенических детей (рис. 6). Так, среди детей раннего возраста часто болеющие дети с ЖДА составили 30 %, в то время как среди детей без сидеропении — только 7 %. До 1 года не болели ни разу 56 % детей без дефицита железа, а с ЖДА — 7 %. Очаги хронической инфекции формировались только у детей с ЖДА, пище-

Рисунок 4

Показатели фагоцитоза и бактерицидной активности сыворотки крови (БАС) в исследуемых группах

3,4 3,5 3,5

Ш 0 я И И

И 2,5 ш 2,4 в

И в я

И И 1,5 И 1,5

и и и

и ш, и

и щ щ

□ БАС

Щ Фагоцитарное число

□ Индекс

переваривания

Контроль

ЛДЖ

ЖДА

■ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ__________

Рисунок 5

Активность миелопероксидазы и неферментных катионных белков у детей исследуемых групп

Таблица 1 Содержание лизоцима слюны и сыворотки крови в титруемых единицах ^ ± m)

Здоровые ЛДЖ ЖДА

Лизоцим слюны 748 ± 66 413 ± 4 394 ± 51

Лизоцим сыворотки крови 397 ± 32 144 ± 42 138 ± 96

Таблица 2 Показатели клеточного иммунитета

Здоровые ЛДЖ ЖДА

Количество 43 4 Т-лимфоцитов, % 27,4 26,4

РБТЛ, % 32,2 23,1 16,6

СD4, % 34,7 35,1 37,5

СD8, % 19,9 20,1 19,0

вая аллергия у последних диагностировалась в 2 раза чаще, кишечные инфекции — в 6 раз чаще.

Среди школьников очаги хронической инфекции регистрировались у 67 % детей с ЛДЖ и ЖДА, против 18 % в контроле. Гепатитами и кишечными инфекциями дети с ДЖ болели в 2 раза чаще, по сравнению с контролем. ОРВИ, пищевая и лекарственная аллергии более чем в 3 раза превышали таковую у детей без дефицита железа (рис. 7).

Представлялось важным оценить поствакциналь-ный иммунитет при ДЖ. Так, при вакцинации живой коревой вакциной у половины детей с ДЖ был зарегистрирован слабый иммунный ответ (с титром 1 : 10), в то время как в контрольной группе доминировал средний иммунный ответ, а слабый был лишь у 27 % здоровых детей (рис. 8). На столбнячный анатоксин слабый ответ иммунной системы был у 40 % детей с ДЖ против 25 % в группе здоровых детей

Рисунок 6

Заболеваемость детей раннего возраста

^ Дети с ДЖ

□ Здоровые дети

(рис. 9). Что касается ответа на введение дифтерийного антигена, при сидеропении преобладал также слабый иммунный ответ, а в контроле — средний (рис. 10).

В целом следует сказать, что у всех детей с ДЖ на вакцинацию коревым, столбнячным и дифтерийными антигенами появлялся защитный уровень антител, в связи с чем проведение прививок детям с ЛДЖ и легкой ЖДА показано. Но представляется целесообразным перед вакцинацией проведение ферротерапии на протяжении 1-2 месяцев.

Проведен поиск генетических маркеров ДЖ путем изучения 7 генов II класса гистосовместимости DR. Оказалось, что 52,7 % больных ЖДА и 34 % с ЛДЖ не были носителями изучаемых генов, и они вошли в группу Blank, т.е. не вскрытых антигенов,

Иммунный ответ на коревой вакцинальный антиген

60

что позволяет думать о носительстве этими детьми других антигенов II класса HLA. Но у 55,3 % детей ЛДЖ ассоциировался с носительством антигена DR-2, что позволяет считать его маркером ЛДЖ (рис. 11).

Таким образом, проведенные нами исследования свидетельствуют о широкой распространенности ДЖ во всех возрастных группах. ДЖ приводит к снижению суточной продукции эритроцитов, и при тяжелой анемии — к снижению продолжительности жизни эритроцитов.

Ядерные эритроидные предшественники сидеро-пенических детей обладают высокой активностью по захвату Бе59 и его полной утилизацией в НЬ. Исключение составляют недоношенные дети с ранней анемией, при которой, несмотря на активный захват Бе59

Рисунок 8

у детей с различными формами ДЖ и у здоровых детей

Слабый

иммунный

ответ

(1:10)

Средний иммунный ответ (1:20 - 1:30)

Сильный

иммунный

ответ

(1:40)

■ ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА У ДЕТЕЙ_________

Рисунок 9

Иммунный ответ на столбнячный вакцинальный антиген у детей с различными формами ДЖ и у здоровых детей

Слабый Средний Сильный

иммунный иммунный иммунный

ответ ответ ответ

(1:80) (1:160 - 1:1280) (1:2560)

Рисунок 10

Иммунный ответ на дифтерийный вакцинальный антиген у детей с различными формами ДЖ и у здоровых детей

%

Слабый иммунный ответ (0,078 МЕ/мл)

□ Здоровый Ш ЛДЖ

□ ЖДА

Средний иммунный ответ (0,1560,625 МЕ/мл)

Сильный иммунный ответ (более 0,625 МЕ/мл)

эритрокариоцитами, оно не полностью утилизируется в НЬ.

ДЖ приводит к развитию вторичного иммуноде-фицитного состояния, что сопровождается высокой инфекционной заболеваемостью детей и частым формированием у них очагов хронической инфекции.

При дефиците железа на вакцинацию коревым, столбнячным и дифтерийным антигеном чаще формируется слабый иммунный ответ, но с защитным уровнем антител.

Исходя из тех бед, к которым приводит ДЖ, его профилактика представляется важной и благодарной работой. Нами проведено изучение эффективности антенатальной и постнатальной профилактики ДЖ у 120 беременных и 100 грудных детей. Всем беременным с 20-й недели назначался Ферроплекс 60 мг в

сутки. Из 120 беременных регулярно принимали препараты железа 70 человек, при этом 24 из них принимали еще и в период лактации. Анемия у этой группы детей отсутствовала до 3-х лет (период наблюдения). Индекс здоровья к 1 году жизни составил 51 %.

Индивидуальные показатели НЬ у детей при 3-х месячном приеме препаратов железа варьировали в пределах 116-132 г/л и зависели от вскармливания ребенка (табл. 3). Уровень НЬ ниже оптимального (120 г/л) был у 10 % детей.

При постнатальной профилактике препараты железа назначались с трехмесячного возраста на 3 месяца в дозе 2 мг/кг. Из 100 детей только у каждого третьего ребенка ферротерапия была регулярной, и почти половина детей получали железо только в течение 1 месяца.

Рисунок 11

Частота встречаемости антигенов HLA Blank, DR2, DR4

60 50 40 % 30 20 10 0

3,3

"ЖДГ

52,7

BLANK

20,0

-55тЗ-

22,2

HLA DR2

33,3

О Контроль Ш ЛДЖ □ ЖДА

а л

ид

HLA DR4

Индивидуальные колебания уровня НЬ при трехмесячном приеме препаратов железа варьировали в пределах 118-132 г/л, и у 9 % он был ниже оптимального уровня (табл. 4). Чем короче был профилактический курс, тем чаще НЬ был ниже 120 г/л. Среди 43 детей, принимавших препарат железа только 1 месяц, у 16 % к 1 году была зарегистрирована ЖДА.

Дети с нормальными показателями НЬ имели высокий индекс здоровья, среди них не было часто болеющих, реже регистрировались рахит и хронические расстройства питания.

Таким образом, профилактика ДЖ высоко эффективна, общедоступна, не требует больших материальных затрат, и поэтому ею нужно заниматься ежедневно.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Бисярина, В.П. Железодефицитные анемии у детей раннего возраста /В.П. Бисярина, Л.М. Казакова. - М., 1979.

2. Гараничев, В.С. Причины инфекционной заболеваемости у детей с дефицитом железа /В.С. Гараничев: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 1988. - 26 с.

3. Тетюхина, Л.Н. Профилактика ЖДА у детей раннего возраста на педиатрическом участке /Л.Н. Тетюхина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 1987. - 24 с.

Таблица 3 Показатели красной крови в 1 год жизни в зависимости от продолжительности приема препарата железа матерью

Показатели Сроки приема препарата железа

3 месяца 2 месяца 1 месяц

Hb, г/л 126 ± 4,8 122 ± 4,6 116 ± 3,4

Эритроциты, 10,2/л 4,8 ± 0,06 4,6 ± 0,05 4,1 ± 0,02

Таблица 4 Показатели Hb в зависимости от сроков приема препаратов железа

Сроки приема Количество Показатели Hb в г/л

препарата железа детей , год 2 года 3 года

3 месяца 32 121 ± 4 126 ± 3 126 ± 1,8

2 месяца 25 120 ± 4 120 ± 3 121 ± 1,3

1 месяц 43 114 ± 3,7 116 ± 2 121 ± 1,8

4. Устюжанина, В.В. Поствакцинальный ответ у детей раннего возраста, страдающих дефицитом железа /В.В. Устюжанина: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Кемерово, 2000. - 25 с.

5. Козырева, Н.В. Клинико-параклиническая характеристика детей -гетерозиготных носителей мутации С282Y гена наследственного ге-мохроматоза /Н.В. Козырева: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Кемерово, 2009. - 24 с.

ПЛОХАЯ ШКОЛЬНАЯ УСПЕВАЕМОСТЬ МОЖЕТ УКАЗЫВАТЬ НА ПОВЫШЕННЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ ШИЗОФРЕНИИ Ученые сообщают, что плохая школьная успеваемость может указывать на повышенный риск развития впоследствии шизофрении.

Британские и шведские исследователи отследили более 900000 детей, родившихся между 1973 и 1983 годами. В статье, опубликованной в Psychological Medicine, авторы сообщают, что получение оценки Е на любом экзамене уровня GCSE (General Certificate of Secondary Education) в возрасте 16 лет соотносится с удвоением небольшого риска развития шизофрении. Одна из благотворительных организаций, занимающихся вопросами психического здоровья, в своем комментарии заявляет, что шизофрения часто связана не столько с низким, сколько с высоким уровнем интеллекта.

Источник: www.solarys-info.ru