CC BY
15
побочных эффектов для применявшихся доз препаратов зафиксировано не было.
Таким образом, наш опыт показал, что метаболический гепатопротектор L-орнитина-L-аспартат (орнитокс) может с высокой эффективностью использоваться при лечении пациентов с поражениями печени токсического генеза, и среди исследованных гепатопротекторов является препаратом выбора с точки зрения восстановления детоксикационной функции гепатоцитов. Выводы.
1. Двухмесячный курс лечения орнитином в исследуемой группе пациентов с токсическим гепатитом привел к достоверному улучшению биохимических показателей, положительной клинической динамике и улучшению детоксикационной функции печени.
2. Достоверного улучшения детоксикационной функции печени при лечении силимарином и эссенциальными фосфолипидами не произошло, что ставит под сомнение обоснованность их применения в качестве гепатопротекторов у данной категории пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бакулин И. Г., Сандлер Ю. Г. Возможности применения гепатопротекторов в практике врача-терапевта // Consilium medicum. -Гастроэнтерология, 2010. — № 8. — Р. 72—76.
2 Гундерманн К. Й. Дилинолеоилфосфатидилхолин — основной ингредиент Эссенциале? // Consilium Medicum, 2010. — T. 12, № 8. — С. 3—7.
3 Кляритская И.Л. и соавт. Диагностическая ценность 13С-метацетинового дыхательного теста при некоторых хронических диффузных заболеваниях печени // Сучасна гастроентеролопя, 2006. - №5(31). - С. 4-8.
4 Никитин И. Г. Гепатопротекторы: мифы и реальные возможности // Фарматека, 2007. — № 13. — С. 14—17.
V.P. SHYPULIN
National Medical Academy of postdegree education named after P.LShupik (Kiev, Ukraine)
WAYS TO IMPROVE THE TREATMENT OF TOXIC HEPATITIS
Resume: The article presents the results of treatment of 164 patients suffering from toxic hepatitis with various drugs having hepatoprotective properties. Efficacy of treatment was evaluated using both routine clinical, biochemical and ultrasound investigations and 13C methacetin breath test. This breath test can be used as a reliable method of assessing liver detoxification function. Ornithine is more effective in the treatment of liver toxicity than essential phospholipids and silymarin derivatives.
Keywords: toxic hepatitis, 13C methacetin breath test, ornithine, essential phospholipids, silymarin.
УДК 616.348-002-06-08 614.2 : 616.9
А.М.САДЫКОВА, Г.А. ШОПАЕВА, А.Н.АЛИБАЕВА, А.К. КАШКЫНБАЕВА, Б.У. УМИРЗАКОВА
С.Ж Асфендияров атындагы ^аз¥МУ Жунпалы жэне тропикалын аурулар кафедрасы
ДЭР1ГЕР ИНФЕКЦИОНИСТПН ТЭЖ1РИБЕС1НДЕП ПСЕВДОМЕМБРАНОЗДЫ КОЛИТ
Маналада И.С. Жекенов атындагы 1^алалын клиникалынжунпалы аурулар ауруханасында псевдомембранозды колит диагнозымен ауыр жагдайда тYскен наунастыц клиникалын жагдайы сипатталган. ^аншалынты с - шара жасаганга нарамастан бул жагдай сэтс'в аянталды. Эйткенi наунас ауруханага кеш жэне ауыр жагдайда тYстi. Созылмалы носалны аурулар наунастыц жагдайын нашарлатты. Квпагзалын жетiспеушiлiктihí дамуы вл'т себебн тудырды. TYiïHÔi свздер: колит, антибиотик, гиповолемиялын шок.
Псевдомембранозды колит - спора тYзушi анаэробты микроб Clostridiulm difficile пен ша|ырылатын сирек кездесетш, ете |аутт ауру.[1-3]
Псевдомембраналар - псевдомембранозды колиттщ морфологиялы| кер^а- ¡шектН шырышты эпителий жасушаларыныц некрозы аймагында тYзiлген фиброзды |абы| диаметрi 0,5 - 2,0 см сургылт-сары тYстi таспалар. Псевдомембарнозды колиттщ клиникалы| керЫгашц сан ^ырлылыгына |арамастан, кептеген нау|астарда антибиотикотерапия сипатында ш ету, интоксикация, ¡штщ ауру сезiмi жэне лейкоцитоз бай|алады. Жш осы аурудыц дамуына клиндамицин, линкамицин, цефалоспориндердi жэне |орталган пенициллиндердi |олданудан кешн бай|алады. Дэр^ерлер антибиотик |абылдау барысында немесе |олданудан кешн дамитын ш етуi бар нау|астармен жш кезИп |алып жатыр.
Нау^астар сия^ты дэр^ерлерде бундай жагдайды «дисбактериозбен» байланыстырады [4-7]. Шамамен антибиотик ^абылдаган эр 15 000 адамныц шшде 1 адамда псевдомембранозды колит кездеседi [8]. ПМК пен аурушылды^ жыл сайын eсiп жатыр. ^азiргi та^да ^аза^стан аумагында жыл сайын 10-30-га жуы^. Шамамен 5-10 адам жыл сайын еледк Антибиотик тагайындалуымен журетЫ барлы^ iш етудщ 15-25% прайды [9]. С. Difficileмен байланысты ш етумен жYретiн жылына 100 мыц адамга 61-iн, стационарда 10мыц нау^астарда 12,2-13,0-iн, eлiмшiлдiк 0,6-1,5% прайды, 0,4 %- 3,6 % нау^астарда хирургиялы^ ем жYргiзiледi. Оперативтi емге керсеткш ретiнде перитонит жэне то^ ¡шектН токсикалы^ дилатациясы бола алады. Субтотальды колэктомия жYргiзiледi, бiра^ соган ^арамастан eлiмшiлдiк 57 % га жетедг Псевдомембранозды колит ерлер мен эйелдер арасында
бiрдей жиЫкте кездеседi. Жиi 40-75 жас аралыгында жшрек. 35% нау^астарда 1^абыну e3repicrepi то^ iшекпен шектелед^ бас^а жагдайларда жщшке шектщ за^ымданулары бай^алады. 10-20 % жагдайда емдi узгенде аурудыц ^айталануы болады. 40% жагдайда ауыр агымында eлiммен ая^талады [10-12]. Псевдомембранозды колиттщ дамуына экелетш факторлар:
• 1шектщ ишемиясы
• 1шастар жэне кан тамырларга хирургияльщ араласулар
• Уремия
• Журек-1^антамыржеткпеуш1шп
• Стафилококкты инфекция
• Травматикалы^ шок
Псевдомембранозды колиттщ клиникалыЦ KepiHici:
• Жедел басталады
• 1шт1цтолга1^тэрвд1 ауру ce3iMi
• Шырыш, ¡pin, ^ан аралас тэулiгiне 15-20 рет болатын суйы^ нэж1с
• 400С дейiн дене ^ызуыныц кeтеpiлуi Диагностикасы:
• Жалпы ^ан талдау кepiнiсi: лейкоцит мeлшеpi 12х109/л жогарылайды немесе 4х109/л тeмен немесе жетiлмеген формалар саны 10% жогары.
• анемия
• ^урса^ ^уысы агзаларыныц УДЗ жэне рентгенографиясы: то^ ¡шектщ ^абыргасыныц ^алыцдауы.
• «бас барма^тыц i3i» то^ шектН шырышты ^абатыныц немесе toi^ imeKTin дилатациясын ай^ындайды.
• ^урса^ ^уысында бос суйы^тыктыц кeп болуы. Псевдомембранозды колитi бар нау^астар гастроэнтерология,
терапия, хирургиялы^ бeлiмшелеpге ^аралады. Бiз аздердщ назарларыцызга псевдомембранозды колит дамуында жу^палы аурулар ауруханасына тускен клиникалы^ жагдайды усынамыз. НауКас К, 73 жаста, зейнеткер, 2013 жылы 8 параша кунi ^КЖАА интенсивтi терапия бeлiмiне ауыр жагдайда «Жедел гастоэнтероколит ауыр агымды, ас^ынуы: гиповолемиялы^ шок 2-3 сатысы, шектщ ^атеpлi idri?» деген диагнозбен келiп тустi. Тускен кездеп шагымдары: Элсiздiк, суйы^ нэжк, iштегi ауру сезiмi, ауыздыц ^ургауына, дене ^ызуыныц жогарлауына нау^ас шагымданды.
Ауру тарихында ^ызыныц айтуы бойынша анасы 2013 жылдыц ^ацтар айынан бастап элсiздiк, ^а^ыры^ты жeтел, ^алтырау, басыныц ауруы, тэбетшщ жогалуы, ары^тау белгiлеpi басталды. Дэpiгеpлеpге eздiгiнен ^аралмай дэpiлiк шeптеpмен емделген. ^а^ыры^^а ^арсы препараттар ^абылдаган. 2013 жылдыц ^ыркуйек айынан бастап элсiздiк кушейiп, тамада тэбетi мулдем болмай жагдайы нашарлады. Осы шагымдарга байланысты дэpiгеpлеpге ^аралмады. Соцгы жагдайыныц нашарлауы параша айыныц басынан элаздттН кушеюiмен жэне ^алтырау пайда болуымен кepiндi. Соцгы ек кун бойы 5 реттен суйы^ нэжiс болган, линекс ^абылдаган б1ра^ эсеpi болмаган.
Обьективт KepiHici: Нау^асты ^арап тексергенде жагдайы eте ауыр, интоксикация белгiлеpi бай^алады. Теpi жабындылары бозгылт, пастозды бет. Теpi жабындылары ^урта^, солгын. Менингеалды симптомдар терс Катаральды белгiлеp жо^. Журек тондары туйы^, аритмия, жiп тэpiздi пульс, журек ушында систолалы^ шу, тахикардия минутына 118 рет. Артериалды гипотония. ^ан ^ысымы вазопрессорлармен тура^талып тур. Экпеде элсipеген тыныс, барлы^ алацында бipен - саран сырылдар. Tmi ^урга^, а^ жабынмен ^апталган. ш тартылган, барлы^ аймагында ауру сезiммен. 1шперденщ тiтipкену белгiсi кумэндi. Бауыры ^абырга догасында. Улкен дэpетi жш, суйы^, иiсi жагымсыз. Зэр шыгару ауру сезiмсiз, аз мeлшеpде.
Анализдт кepсеткiштеpi: Жалпы Кан анализi: Эритроциттер 4,48х1012/л, Гемоглобин 105 г/л, Лейкоциттер 37,7х109/л, Гранулоциттер 88,8 %, Моноциттер 5 %, Лимфоциттер 9%, Тромбоциттер 184х109/л, ЭТЖ 16 мм/ч
Жалпы зЭр анализi: Кeлемi 20,0 мл, тус сары, туны^тыы лайлы, реакция 5,5, салыс.тыгыздыгы 1025, а^уыз 200мкл, эпителиалды жасушалар кeп мeлшеpде, лейкоциттер 125мкл.
Коагулограмма: П^ (пpотpомбиндi ^атынас) 1.60, фибриноген концентрациясы 2,4 г/л, рекальцификация уа^ыты 103 сек, тромбо-тест 3 дэреже, эталондi тест- терс БиохимиялыК Кан анализi: АЛТ 38 бipлiк/л, АСТ 90 бipлiк/л, глюкоза2,8 ммоль/л, жалпы билирубин 11,2 мкмоль, А-амилаза 126 бipлiк/л, несеп нэpi 12,9 ммоль/л, креатинин 210,5 мкмоль/л, холестерин 1,2 ммоль/л, триглицирид 0,3 ммоль/л, жалпы белок 57 г/л, альбумин 17,5 г/л, сшт^ фосфатаза 16,8 бipлiк/л, ГГТ 18 бipлiк/л, ЛДГ 732 бipлiк/л, тимол сынамасы 8,6 бipлiк/л
Копрограмма 08.11.13ж: лейкоциттер -7-8 ^ру алацында, эритроциттер-1-3 ^ру алацында.
Рентгенограммада: eкпе тубеpкулезiнен кешнп ^алды^
eзгеpiстеp. Екi жа^тагы eткiншi эмфизема.
Рентгенография: iшек eткiзбеушiлiк кepiнiстеpi.
УЗИ: Созылмалы калькулезды холецистит. Созылмалы
панкретит.
Жедел iш синдромы аны^талганнан бастап ек рет хиругтыц консультациясы журпзтдк
Корытынды: Жедел хирургиялы^ патология аны^талмады. Нау^астыц жасын жэне ^осымша ауруларын, ас^азан iшек жолы жэне кеуде ^уысыныц eзгеpiстеpi ескере отырып терапевтН консультациясы жуpгiзiлдi. Корытынды: терапиялы^ патология жо^.
08.11.2013жылы саГат 14:00 де консилиум erri. Аурудыц тарихымен танысты. Ауру анализдеpiне, обективтi тексеру кepсеткiштеpiне, лабораторлы-инструментальды коpсеткiштеpге ^арап мынадай корытынды жасалды:
-аурудыц созылу уа^ыты (нау^ас 2013 жылдыц ^ацтар айынан бастап) -^а^ыры^пен жeтел, элсiздiк, ^алтырау,температура eлшемеген.
-маусым айында жагдайы тeмендеген-салма^ жогалт^ан, тексеpiлмеген.
-2013жылдыц ^ыркуйек айынан бастап тэбет жогалган, кiндiк айналасы ауыртан, iшi eткеннен салма^ тeмендеген. -жагдайы нашарлаганда eз бетiнше емделген, эр туpлi спектордагы дэpiлеpдi ^абылдаган.
-соцгы рет жагдайыныц нашарлауы бир апта кeлемiнде-^алтырау, элсiздiк 2 рет кунше 5 реттен суйы^ нэжк. -анамнезi бойынша: нау^ас уза^ уа^ыт тексеpiлмеген (1982 жылдан беpi), ^ызыныц айтуы бойынша жас кезiнде сол жа^ты пневмония, iш ^ату, созылмалы пиелонефрит болган. Жалпы обьективтi жагдайы, анализдеpi бойынша, хирург, терапевт, невропатолог консультациясында болды, рентген, УЗИ, ЭКГ кepсеткiштеpiн тал^ылай отырып консилиум ^орытындысы:
Консилиумнiц шешiммен мынадай клиникалы^ диагноз : Псевдомембранозды антибиотикоассоциирленген колит. Ас^ынуы: инфекционды-токсикалы^ шок 3 сатысы. ЖБЖ, олигурия. Iшектiц С-r? Iсiктiк интоксикация, шек eткiзбеушiлiкпен ас^ынган (рентгенологиялы^). ^осал^ы диагноз: Туберкулезды инфекцияныц ^алды^ ^рЫст^ (рентгенологиялы^) негiзделдi.
^аншалы^ты iс - шара жасаганга ^арамастан бул жагдай сэтсiз ая^талды. 9йткенi нау^ас ауруханага кеш жэне ауыр жагдайда тусп. Созылмалы ^осал^ы аурулар нау^астыц жагдайын нашарлатты. Кeпаfзалы^ жетiспеушiлiктiц дамуы eлiм себебiн тудырды. 09.11.13ж биологиялы^ eлiм тipкелдi. Диагностика жуpгiзу барысында дэр^ерлер мынадай ^иыншылы^тарта кездестi:
■ Нау^астыц ауыр жагдайда тусуi
■ Аурудыц уза^тыгы (2013 жылдыц ^ацтарынан)
■ 10 жыл аралыгында дэpiгеpлеpге ^аралмаган
■ Жагдайыныц удемелi нашарлауы (тэбетшН тeмендеуi, дене салмагыныц жогалуы)
■ Стационарда ^ыс^а меpзiмде болуы (15 сагат 40 минут) Патологанатомныц зер"п^ бойынша диагноз сэйкес келдi. Бул ^рсет^ бойынша мынадай корытынды жасауга болады. Корытынды:
1. Псевдомембранозды колит - бул антибиотикотерапияныц потенциалды ас^ынуы. Ол терапиялы^ жэне хирургиялы^ патологиясы бар эpтуpлi нау^астарда дамуы мумкiн.
2. Кец спектiрлi антибиотикотерапияны кеп келемде тагайындамас бурын багытталган толы^ анамнез сурастыру ^ажет. Бул жагдайда тек антибиотикпен болган жергiлiктi реакцияны сурап поймай жэне де жYйесiз уза^ уа^ыт ^андай антибиотик TYрiн ^абылдаганын сурау ^ажет.
3. Антибиотик тагайындаганнан кешн диарея, диспепсиялы^ бузылыстар, интоксикациялы^ синдромныц, гипертермияныц, гиперлейкоцитоздыц пайда болуы С.ЬИПсИе -ассоцирленген колит (ПМК) екендiгiне непз бола алады.
4. «Жедел ¡штщ» клиникасы кeрiнгенде ПМК диагнозына кумэн болуы мYмкiн. Сол Yшiн диагнозды на^тылау Yшiн лабораторлы^ тесттер тагайындау кeрсетiлген.
5. ПМК диагнозы ^ойылган кейiн шектН «селективт деконтаминация» терапиясын кецесшген схема бойынша кезектесiп тагайындауы керек.
6. Псевдомембаранозды колит диагнозын лабораторлы жэне де аспапты^ зертеулерден ^оя салу ^иын оны патологоанатомияльи^ ашу кезiнде на^ты дэлелдеуге болады.
7. Барлы^ маманды^тагы дэрiгерлерге жедел шек инфекцияларды салыстырмалы диагностика журпзу Yшiн жедел iшек аурулары жайлы бiлiмдерiн жетiлдiру керек.
8. Антибиотиктердщ ^олдану нэтижесiнде пайда болатын ¡шектщ за^ымдануын алдын алу Yшiн антибиотиктердi дэр^ердщ му^ият ба^ылауында жэне ^осымша пробиотиктер ^абылдау керек.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Баранская Е.К. Рекомендации по обследованию и лечению больных с синдромом острой диареи // Метод. пособие для врачей. - М.: 2002. - С. 22.
2 Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile // Клин. Микробиол, 2002. - Т. 4, № 3. - С. 200-232.
3 Малов В.А. Антибиотикоассоциированные диареи // Клин. Микробиол, 2002. - Т. 4, № 1. - С. 185-197.
4 Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Осипов Г.А. Антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит // Consiliummedicum, 2002. - Т. 4, № 6. - С. 67-71.
А.М.САДЫКОВА, Г.А.ШОПАЕВА, А.Н.АЛИБАЕВА, А.К. КАШКЫНБАЕВА, Б.У. УМИРЗАКОВА
КаЗНМУ им.СД.Асфендиярова Кафедра инфекционных и тропических болезней
ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ИНФЕКЦИОНИСТА
Резюме: Одна из актуальных проблем современной медицины - диарея, связанная с приемом антибиотиков. Псевдомембранозный колит (ПМК) является вариантом тяжелого течения антибиотикоассоциированной диареи. Представленный клинический случай демонстрирует развитие ПМК у пожилой пациентки. Возраст, сопутствующая патология, длительный период неконтролируемого самолечения явились факторами риска развития тяжелого течения ПМК с летальным исходом. Ключевые слова: антибиотикоассоциированная диарея, псевдомембранозный колит.
A.M. SADYKOVA, G.A.SHOPAYEVA, A.N. ALIBAYEVA, A.K. KASHKYNBAYEVA, B.U. UMIRZAKOVA
Asfendiyarov Kazakh National Medical University Department of Infectious and Tropical Diseases PSEUDOMEMBRANOUS COLITIS IN PRACTICE OF THE DOCTOR OF INFECTIOUS DISEASE
Resume: One of the urgent problems of modern medicine - diarrhea associated with antibiotics. Pseudomembranous colitis (PMC) is the variant of the severe antibiotic associated diarrhea. In this article clinical case of the PMC in an elderly patient was presented. Age, comorbidities, a long period of uncontrolled self-treatment were risk factors for severe course of PMK with the fatal clinical outcome. Keywords: antibiotic diarrhea, pseudomembranous colitis.
УДК: 616.98: 579.861-008.6
А.М.САДЫКОВА, Г.А. ШОПАЕВА, А.Б.БАХЫТОВА, А.К.ДЖАНЗАКОВА, А.Г.ХАЛМУРАТОВА
С.Ж Асфендияров атындагы ^аз¥МУ Жу^палы жэне тропикальщ аурулар кафедрасы
АУЫР МЕНИНГОКОККТЫ ИНФЕКЦИЯ КЕЗ1НДЕГ1 УОТЕРХАУС ФРИДРЕКСЕН СИНДРОМЫ
Менингококкты инфекция кезнде жедел бYйрек Ycmi жетшл'казд'гi (Уотерхаус-Фридериксен синдромы) нау^астардыц нег'зг'! вл'т ce6e6i болып табылады. Ма^алада менингококкты инфекцияныц ауыр тYрiнiц морфологияльщ зерттеумен дэлелденген Уотерхаус-Фридериксен синдромыныц дамуы сипатталган.
TYw'Hdi свздер: менингококкты инфекция, жедел бYйрек Y^i жетшл'шазд 'гi.
Уотерхаус Фридериксен синдромын алгаш рет Voelcker 1894ж ба^ылауында непздедк 1918ж Friderichsen осы сура^ бойынша
сипаттады, жедел бYйрек yc^H жеткттаздИн 1911ж ез зерттеулерЫ эдебиетте жариялады [1,2]. БYЙрек Yd жедел
толыгыра^ клиникалы^ кер^сш Waterhousе аны^тады. Непзп жеткттаздт эйелдерде де ерлерде де бiрдей кездесед^ б1ра^
эдебиеттерде жиналган 15 жагдайдан жэне езшН жеке кебшесе жаца туган нэрестелерде жэне жастарда жш кездеседк
