Научная статья на тему 'Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий различного происхождения в многопрофильном стационаре'

Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий различного происхождения в многопрофильном стационаре Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
378
43
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ / АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ / RESISTANCE TO ANTIBIOTICS / КАРБАПЕНЕМАЗА NDM-1 / NDM-1 CARBAPENEMASE / КЛЕБСИЕЛЛЫ / KLEBSIELLA / МОЧА / URINE / РЕСПИРАТОРНЫЙ ТРАКТ / RESPIRATORY TRACT / ЭНТЕРОБАКТЕРИИ / ENTEROBACTERIACEAE / ЭШЕРИХИИ / ESCHERICHIA / ANTIBIOTICS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Козлова Надежда Сергеевна, Баранцевич Н.Е., Иванова Л.В., Гоик В.Г., Баранцевич Е.П.

Методом серийных разведений определена чувствительность к 16 антибактериальным препаратам 315 штаммов энтеробактерий, выделенных из респираторного тракта и мочи пациентов многопрофильного стационара. Выявили большое разнообразие спектров антибиотикорезистентности энтеробактерий с высоким удельным весом полирезистентных культур. Наибольшую активность в отношении энтеробактерий в данном стационаре проявляли карбапенемы. Фосфомицин, амикацин и ингибитор-защищенные пенициллины сохраняли активность в отношении эшерихий. У штамма Klebsiella pneumoniae, выделенного из мочи, устойчивого к карбапенемам, обнаружили карбапенемазу NDM-1. Установлены различия в антибиотикорезистентности энтеробактерий различного происхождения, которые были наиболее выражены у эшерихий.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Козлова Надежда Сергеевна, Баранцевич Н.Е., Иванова Л.В., Гоик В.Г., Баранцевич Е.П.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

SENSITIVITY TO ANTIBIOTICS OF DIFFERENT ORIGIN ENTEROBACTERIACEAE IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL

By the serial dilution method the sensitivity to 16 antimicrobials of 315 strains of Enterobacteriaceae, isolated from the respiratory tract and urine of patients in multidisciplinary hospital has been determined. A great variety of antibiotic resistance spectra of Enterobacteriaceae with a high proportion of multidrug resistant crops was revealed. Sensitivity to carbapenems was observed in the majority of Enterobacteriaceae. Fosfomycin, amikacin and inhibitor-protected penicillins retaind the activity against Escherichia coli. In Klebsiella pneumoniae strain isolated from urine and resistant to carbapenems was found a carbapenemase NDM-1. The differences in the antibiotic resistance of different origin Enterobacteriaceae, which were most pronounced in E. coli, have been installed.

Текст научной работы на тему «Чувствительность к антибиотикам энтеробактерий различного происхождения в многопрофильном стационаре»

УДК 579.842.17:615.015.8:614.2

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

К АНТИБИОТИКАМ

ЭНТЕРОБАКТЕРИЙ

РАЗЛИЧНОГО

ПРОИСХОЖДЕНИЯ В

МНОГОПРОФИЛЬНОМ

СТАЦИОНАРЕ

1Козлова н.с. (доцент кафедры)*, 2Баранцевич н.Е. (н.с.), 2иванова л.В. (н.с.), Тоик В.г. (с.н.с.), 2баранцевич Е.П. (зав. Цнил)

1 Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова (кафедра медицинской микробиологии); 2 Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр, Санкт-Петербург, Россия

©Коллектив авторов, 2016

Методом серийных разведений определена чувствительность к 16 антибактериальным препаратам 315 штаммов энтеробак-терий, выделенных из респираторного тракта и мочи пациентов многопрофильного стационара. Выявили большое разнообразие спектров антибиотикорезистентности энтеробактерий с высоким удельным весом полирезистентных культур. Наибольшую активность в отношении энтеробактерий в данном стационаре проявляли карбапенемы. Фосфомицин, амикацин и ингибитор-защищенные пенициллины сохраняли активность в отношении эшерихий. У штамма Klebsiella pneumoniae, выделенного из мочи, устойчивого к карбапенемам, обнаружили карбапенемазу NDM-1. Установленыраз-личия в антибиотикорезистентности энтеробактерий различного происхождения, которые были наиболее выражены у эшерихий.

Ключевые слова: антибактериальные препараты, антибиотико-резистентность, карбапенемаза NDM-1, клебсиеллы, моча, респираторный тракт, энтеробактерии, эшерихии

SENSITIVITY TO ANTIBIOTICS OF DIFFERENT ORIGIN ENTEROBACTERIACEAE IN A MULTIDISCIPLINARY HOSPITAL

1Kozlova N.s. (associate professor of the chair), 2Barantsevich N.E. (scientific collaborator), 2ivanova L.v. (scientific collaborator), 2 Goik v.G. (senior scientific collaborator), 2barantsevich E.P. (head of scientific research laboratory) 1North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (chair of medical microbiology); 2North-Western Federal Medical Research Centre, St. Petersburg, Russia

©Collective of authors, 2016

By the serial dilution method the sensitivity to 16 antimicrobials of 315 strains of Enterobacteriaceae, isolated from the respiratory tract and urine of patients in multidisciplinary hospital has been determined. A great variety of antibiotic resistance spectra of Enterobacteriaceae with a high proportion of multidrug resistant crops was revealed. Sensitivity to carbapenems was observed in the majority of Enterobacteriaceae. Fosfomycin, amikacin and inhibitor-protected penicillins retaind the activity against Escherichia coli. In Klebsiella pneumoniae strain isolated from urine and resistant to carbapenems was found a carbapenemase NDM-1. The differences in the antibiotic resistance of different origin Enterobacteriaceae, which were most pronounced in E. coli, have been installed.

* Контактное лицо: Козлова Надежда Сергеевна,

Тел.: (812) 543-19-20

Key words: antibiotics, Enterobacteriaceae, Escherichia, Klebsiella, NDM-1 carbapenemase, resistance to antibiotics, respiratory tract, urine

введение

Распространение антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов приняло в настоящее время характер эпидемии. В большинстве стран устойчивость возбудителей инфекционных заболеваний к антимикробным препаратам (АМП) неизменно растет. Предотвращение формирования и распространения антимикробной резистентности признано ВОЗ в качестве глобальной проблемы и национального приоритета [1]. Выраженное разнообразие генов и механизмов резистентности особенно характерно для энтеробак-терий, которые являются важными возбудителями как внебольничных, так и госпитальных инфекций разной локализации, в том числе инфекций мочевыводящих путей и респираторного тракта [2, 3]. При госпитальных инфекциях энтеробактерии по актуальности делят 1-2 места со стафилококками как во взрослых, так и в детских стационарах [1, 4-6]. Из них превалируют Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., при этом для энтеробактерий характерна устойчивость к антибиотикам разных групп [6, 7]. Ведущим механизмом резистентности к бета-лактамным антибиотикам у энтеробактерий стала выработка бе-та-лактамаз расширенного спектра (БЛРС), а также карбапенемаз, гены которых обычно локализованы на плазмидах и способны к переносу при внутривидовой, межвидовой и, даже, межродовой передаче; при этом микроорганизмы отличают по ассоциированной резистентности к другим антибиотикам: гентамицину - до 80%, ципрофлоксацину - 40-60% [2]. Так, при исследовании 573 штаммов энтеробактерий из 25 стационаров 18 городов России в 2011-2012 гг. продукцию БЛРС обнаружили у 78,2% всех изолятов, в том числе у 90,6% Klebsiellapneumoniae и у 82,1% E. coli [8].

В силу сложных механизмов устойчивости и формирования полирезистентных штаммов выбор адекватного режима антибиотикотерапии нозокомиаль-ных инфекций, вызванных энтеробактериями, представляет определенные сложности [9]. Учитывая высокий уровень резистентности энтеробактерий к антимикробным препаратам разного механизма действия и его выраженную вариабельность в зависимости от региона и даже стационара, очень важно изучение антибиотикорезистентности этих микроорганизмов, особенно выделенных в многопрофильных стационарах [2, 9], что и было целью нашего исследования.

материалы и методы

В 2011-12 гг. в многопрофильном стационаре г. Санкт-Петербурга из мочи пациентов с инфекциями мочевыводящих путей и респираторного тракта были выделены 315 штаммов энтеробактерий, в том числе 154 культуры Escherichia coli, 104 штаммов Klebsiella pneumoniae, 7 культур Klebsiella oxitoca, 35 штаммов Enterobacter spp., 11 культур других энтеробактерий (табл., Рис. 1).

Таблица 1.

Штаммы энтеробактерий, выделенные от больных в стационаре

Исследуемый материал Количество выделенных культур

Вид микроорганизма моча мокрота Бронхоаль-веолярный лаваж (БАЛ) Плевральная жидкость Всего

Escherichia coli 124 25 7 156

Klebsiella pneumoniae 65 12 26 1 104

Klebsiella oxitoca 7 7

Enterobacter spp. 11 21 3 35

Serratia marcescens 5 5

Proteus mirabilis 2 2 2 6

Morganella morqanii 2 2

ВСЕГО 204 72 38 1 315

Рис. 1. Удельный вес энтеробактерий, выделенных от пациентов многопрофильного стационара.

Идентификацию этиологически значимых микроорганизмов осуществляли фенотипически и по последовательности первых 500 пар нуклеотидов гена 16SPHK [10]. Определение чувствительности выделенных чистых культур энтеробактерий к антибактериальным препаратам проводили методом серийных разведений в агаре Мюллер-Хинтон с диапазоном концентраций от 0,06 мкг/мл до 128 мкг/мл [11].

Установили чувствительность всех штаммов к 16 антибактериальным препаратам: ампициллину (Ap), цефотаксиму (Ctx), цефепиму (Cpm), цефиксиму (Cfx), цефтриаксону (Cta), комбинациям амоксициллин/ клавуланат (Am/cl), пиперациллин/тазобактам (Pi/ tz), цефоперазон/сульбактам (Cfp/sb), ципрофлокса-цину (Cip), моксифлоксацину (Mox), имипенему (Im), меропенему (Mer), эртапенему (Ert), гентамицину (Gm), амикацину (Ak), фосфомицину (Fm). Использовали референтные штаммы E. coli АТСС 25922, E. coli АТСС 35218. Определение категорий чувствительности на основании полученных МИК выполняли в соответствии с рекомендациями European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (2013) [11]. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 17.0 (США) [12]. Для фенотипического выявления карбапенемазной активности применяли модифицированный тест Ходжа. Детекцию генов карба-пенемаз (KPC, NDM, OXA-48, VIM. IMP) проводили с использованием отечественных наборов методом ПЦР в реальном времени. Для точного определения выявленного гена исследовали последовательность нуклео-тидов гена, отвечающего за продукцию карбапенемазы [13].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Большая часть изученных культур (81,9%) проявила устойчивость хотя бы к одному антибактериальному препарату, при этом удельный вес резистентных культур среди штаммов, выделенных из мочи, был ниже (75,0%), чем среди культур энтеробактерий, изолированных в этот же промежуток времени в данном стационаре из респираторного тракта (94,6%). Чувствительными ко всем препаратам были две культуры протея, высокий удельный вес чувствительных ко всем препаратам штаммов наблюдали у E. coli (35,3%). Все культуры клебсиелл и морганелл были устойчивы хотя бы к одному антибиотику.

Среди энтеробактерий превалировали культуры, устойчивые к ампициллину (73,6%), ципрофлоксацину и моксифлоксацину (по 46,7%). Более трети штаммов были устойчивы к цефалоспоринам III (по 42,2%) и IV (40,0%) поколения (Рис. 2).

Рис. 2. Устойчивость энтеробактерий к антимикробным препаратам.

Полученные нами результаты коррелируют с данными по устойчивости энтеробактерий к цефалоспоринам в других лечебных учреждениях Санкт-Петербурга. Так, среди K. pneumoniae и E. coli, выделенных в семи стационарах Санкт-Петербурга в 2012 г., удельный вес штаммов, устойчивых к цефалоспоринам, колебался в различных стационарах для E. coli от 7,8 до 50%, для K. pneumoniae - от 25,4 до 88,4% [14]. В исследовании МАРАФОН в стационарах России устойчивость к цефалоспоринам III-IV поколения выявлена более чем у 80% всех изолятов энтеробактерий, в том числе - более чем у 90% штаммов K. рneumoniae и более чем у 80% культур E. coli [8]. Основным механизмом устойчивости к цефалоспоринам у энте-робактерий является продукция бета-лактамаз расширенного спектра действия (БЛРС), при этом гены, их кодирующие, часто локализованы на плазмидах и распространены среди микроорганизмов. У нозоко-миальных штаммов в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационаров России доля продуцентов БЛРС достигала 84% среди клебсиелл, 55% - среди эшерихий и 61% - среди протеев, отличаясь даже между стационарами одного города [15]. В зарубежных исследованиях показана меньшая распространенность продуцентов БЛРС среди энтеробак-терий, однако количество таких культур и там постоянно возрастает [16, 17]. По данным большого между-

народного исследования (2011 г.), за период с 2008 по 2011 гг. в большинстве стран наблюдали выраженное возрастание удельного веса устойчивых к цефалоспо-ринам III поколения культур, и ни в одной стране не отмечали снижения количества таких штаммов среди энтеробактерий [16, 17]. Таким образом, частоту БЛРС у энтеробактерий - возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ России можно считать рекордно высокой [15], что делает цефалоспорины неэффективными в лечении вызываемых этими микроорганизмами инфекций. При этом широкое использование цефало-споринов, помимо роста резистентности к ним самим, сопровождается селекцией и распространением полирезистентных БЛРС-продуцирующих энтеробактерий (концепция «параллельного ущерба») [3, 18].

В определенной части случаев, в связи с гиперпродукцией БЛРС в отношении энтеробактерий, неэффективны и ингибитор-защищенные бета-лактамы - до 40,5% [1]. В нашем исследовании ингибитор-за-щищенные бета-лактамы не обладали высокой активностью в отношении энтеробактерий. Устойчивыми к амоксиллину-клавуланату оказались более трети изученных культур (38,7%), несколько большую активность проявляли комбинации пиперациллин/тазо-бактам (22,9% резистентных культур) и цефоперазон/ сульбактам (20,3%).

Почти треть выделенных культур была устойчива к гентамицину (31,7%). Несколько большую активность проявляли амикацин (15,6% резистентных штаммов) и фосфомицин (12,4%). Наиболее активными среди изученных препаратов в отношении энтеробактерий оказались карбапенемы. Вследствие высокого удельного веса энтеробактерий, продуцирующих БЛРС и устойчивых к цефалоспоринам, возросли роль и частота применения карбапенемов, которые в настоящее время широко используют в качестве препаратов стартовой эмпирической терапии, что создает условия для селекции представителей этого семейства, продуцирующих карбапенемазы [19]. До последнего времени удельный вес устойчивых к карбапенемам энтеро-бактерий в мире оставался невысоким. Так, в 2011 г. из 73920 штаммов энтеробактерий, выделенных в 28 странах, устойчивыми к карбапенемам были только 1,8%, причем большинство из них было выявлено в Греции [16]. Ранее считали, что в России резистентность эн-теробактерий к карбапенемам практически отсутствует [9, 20], однако уже около десяти лет устойчивые к карбапенемам штаммы энтеробактерий регистрируют в разных регионах России [8, 14]. В исследовании МАРАФОН резистентность к меропенему, имипенему и эртапенему проявляли, соответственно, 2,8%, 8,4% и 14,0% всех изолятов энтеробактерий. Наиболее высокую частоту устойчивости к карбапенемам отмечали среди изолятов K. pneumoniae - 4,9%, 14,6% и 22,0% соответственно [8]. В настоящее время удельный вес резистентных к карбапенемам культур достигает в отдельных стационарах 30% [4]. Среди энтеробактерий в проведенном нами исследовании устойчивость к кар-бапенемам была невысока. Так, только 6,0% штаммов были устойчивыми к эртапенему, 1,6% - к меропенему, и только 1 штамм клебсиеллы (0,3%) был устойчив к имипенему. Большинство устойчивых к карбапенемам культур - K. pneumoniae (89,5%), удельный вес резистентных к эртапенему культур среди них составил

15,3%. Устойчивость к цефалоспоринам III поколения и карбапенемам является маркером полирезистентности энтеробактерий [17].

Наибольшей устойчивостью к антимикробным препаратам среди энтеробактерий в данном стационаре обладали штаммы клебсиелл. K. pneumoniae стала актуальным возбудителем нозокомиальных инфекций с 70 гг. прошлого столетия, чему способствовали ее выраженная способность к колонизации и приобретенная устойчивость к антибиотикам [21]. Несмотря на отсутствие первичной антибиотикорезистентно-сти, за исключением синтеза умеренного количества пенициллиназ, K. pneumoniae является коллектором генов и плазмид резистентности [21, 22]. Вначале это были плазмиды резистентности к аминогликозидам, затем плазмиды, кодирующие БЛРС, часто совместно с устойчивостью к другим АМП. С этим сочеталось накопление хромосомных мутаций, кодирующих устойчивость к фторхинолонам. Уже с 2000 г. стали быстро распространяться полирезистентные штаммы K. pneumoniae, продуцирующие карбапенемазы, кодируемые коньюгативными плазмидами. Позднее такие плазмиды стали появляться и у E. coli. В некоторых странах более чем у половины больных с госпитальными инфекциями, вызванными K. pneumoniae, карбапе-немы становятся неэффективными [1].

В проведенном нами исследовании удельный вес устойчивых к большинству изученных антимикробных препаратов культур клебсиелл был высок и колебался в диапазоне от 30,6% до 100% (Рис. 2). Наибольшую активность в отношении клебсиелл проявляли карбапенемы, особенно имипенем, к которому была выявлена только одна резистентная культура (0,9%). Данный полирезистентный штамм K. pneumoniae оказался устойчивым к 15 из 16 изученных нами антимикробных препаратов и проявлял чувствительность только к фосфомицину. При дополнительном определении чувствительности культуры еще к пяти антибиотикам установили ее чувствительность к аз-треонаму, колистину, тетрациклину, доксициклину и тигециклину. Модифицированный тест Ходжа помог выявить у штамма карбапенемазную активность; далее с помощью ПЦР и последующего секвенирования по Сэнгеру был обнаружен ген NDM-1 [13].

В настоящее время описано большое количество карбапенемаз, относящиеся, в основном, к трем молекулярным классам: А - карбапенемазы КРС типа, В - металло-бета-лактамазы VIM, IMP и NDM типов и Д - OXA-48 типа. В России устойчивость к карба-пенемным антибиотикам, обусловленная продукцией карбапенемаз VIM-2, описана в 2006 г. и широко распространена среди Pseudomonas aeruginosa [23]. Однако среди представителей семейства Enterobacteriaceae карбапенемазы были выявлены лишь недавно. Так, в 2012 г. опубликованы сообщения об обнаружении у K. pneumoniae карбапенемаз VIM-4 в Москве и OXA-48 - в Смоленске [24]; почти одновременно поступили сообщения о выявлении клебсиелл, продуцирующих карбапенемазы NDM-типа, из трех стационаров Санкт-Петербурга [14, 25], в том числе из многопрофильного стационара, в котором проводили данное исследование [13]. Данная карбапенемаза, обнаруженная в Индии в 2008 г., появилась, по данным ретроспективных исследований коллекций культур, не

позднее 2006 г. За несколько лет штаммы-продуценты карбапенемазы NDM-типа распространились по всему миру, и в 2012 г. их регистрировали в 40 странах на всех континентах, кроме Антарктиды и Южной Америки [23]. Появление в России новых карбапенемаз подтверждает крайне неблагоприятную глобальную тенденцию распространения устойчивости к карбапе-немам, а выявление в многопрофильном стационаре K. pneumoniae - продуцента карбапенемазы является опасным прогностическим признаком, требующим строгого контроля для препятствия распространения устойчивости к карбапенемам.

В отношении энтеробактера и E. coli также наиболее активными были карбапенемы. Определенную активность сохранил амикацин (8,6% устойчивых штаммов энтеробактера и 4,5% E. coli). Для кишечной палочки характерной осталась чувствительность к фосфоми-цину, к которому была устойчива только одна культура (0,6%). Показано, что резистентность E. coli к этому препарату со временем меняется очень незначительно и во всем мире обычно не превышает 5%, что, возможно, связано с особенностями механизма его действия, препятствующего развитию к нему устойчивости [3]. К преимуществам препарата можно отнести отсутствие перекрестной устойчивости с другими антимикробными препаратами, а также доказанное предупреждение адгезии возбудителя к эпителию мочевыводящих путей, что делает фосфомицин по-прежнему актуальным для лечения инфекций мочевыводящих путей [3].

Среди энтеробактерий чаще выявляли штаммы, устойчивые к одному (20,6%) антимикробному препарату, значительно реже - культуры, устойчивые к трем (9,8%), двенадцати (7,9%), восьми (6,0%), одиннадцати (5,4%), семи (5,1%), девяти (4,8%) и десяти (4,4%) препаратам. Наибольшее разнообразие сочетаний устойчивости наблюдали у клебсиелл.

Почти половину культур (42,9%) составили полирезистентные (устойчивые к 3 и более препаратам разного механизма действия) штаммы, при этом удельный вес таких культур среди энтеробактерий, выделенных из мочи и респираторного тракта, был практически одинаков (43,1% и 42,3% соответственно), но различался у разных родов энтеробактерий (Рис. 3). Максимальное количество полирезистентных культур отмечали среди клебсиелл (67,6%). Самый низкий удельный вес полирезистентных культур был среди E. coli (26,9%), при этом в два раза выше среди штаммов, выделенных из мочи (29,8%), чем из респираторного тракта (15,6%).

При сравнении устойчивости к АМП энтеробактерий различного происхождения обнаружили некоторые различия в антибиотикорезистентности культур, выделенных из респираторного тракта и мочи пациентов стационара (Рис. 4). Доля устойчивых к большинству АМП у энтеробактерий была на треть, а к фосфомицину - в три раза больше у изолятов из респираторного тракта, чем из мочи. Исключение составил амикацин. Удельный вес устойчивых к последнему культур был в полтора раза больше у изолятов из мочи (18,2%), чем из респираторного тракта (12,6%). Число полирезистентных штаммов было одинаково в обоих биотопах (43,1% - в моче и 42,3% - в респираторном тракте).

I Респираторный тракт

Рис. 4. Устойчивость энтеробактерий различного происхождения к антимикробным препаратам.

Наиболее выражены были различия в устойчивости в зависимости от источника выделения у эшери-хий (Рис. 5). Так, удельный вес чувствительных штаммов был в два раза выше у E. coli, выделенных из мочи (39,5%), чем из респираторного тракта (18,7%), в то же время полирезистентные культуры наблюдали в два раза чаще в моче (29,8%), чем в респираторном тракте (15,6%).

Респираторный тракт ■ всего

Рис. 3. Полирезистентные штаммы энтеробактерий.

Рис. 5. Устойчивость эшерихий различного происхождения к антимикробным препаратам.

Устойчивость к ампициллину была наиболее распространенной в обоих биотопах, но в полтора раза выше у E. coli, выделенных из респираторного тракта (81,3%), чем из мочи (56,5%). Среди эшерихий, полученных из респираторного тракта, удельный вес

культур, устойчивых к фторхинолонам (65,8%) и це-фалоспоринам III (37,5) и IV поколения (37,5%), был почти в два раза больше, чем у выделенных из мочи (35,5%, 23,4% и 21,0% соответственно). В отношении других антибактериальных препаратов картина была противоположной - к гентамицину и ингибиторзащи-щенным бета-лактамам резистентных культур было больше в моче (к гентамицину - 16,9%, амоксицил-лин/клавуланату - 18,6%, пиперациллин/тазобактаму - 10,5% и цефоперазон/сульбактаму - 6,5%), чем в респираторном тракте (к гентамицину и амоксициллин/ клавуланату - по 9,4%, пиперациллин/тазобактаму и цефоперазон/сульбактаму - по 3,1%). В респираторном тракте не обнаружили культур, устойчивых к ами-кацину, карбапенемам и фосфомицину, в то время как в моче 5,6% штаммов были резистентны к амикацину, 2 культуры оказались устойчивы к эртапенему (1,6%) и одна - к фосфомицину (0,8%).

Менее выражены были отличия в устойчивости клебсиелл (Рис. 6) и энтеробактера различного происхождения. Так, среди клебсиелл, полученных из респираторного тракта, удельных вес культур, устойчивых к фосфомицину (50,0%) и меропенему (8,7%), был значительно выше, чем у выделенных из мочи (16,9% и 1,5% соответственно). В отношении амикацина картина была противоположна - резистентных к нему культур было выявлено почти в 2 раза больше в моче (43,1%), чем в респираторном тракте (23,9%). Удельный вес штаммов с устойчивостью к остальным АМП был практически одинаков в обоих биотопах так же, как и число полирезистентных культур (67,4% - в респираторном тракте и 67,7% - в моче).

Рис. 6. Устойчивость клебсиелл различного происхождения к антимикробным препаратам.

Доля резистентных штаммов к большинству АМП у энтеробактера была больше среди штаммов, выделенных из респираторного тракта, чем из мочи. Исключение составили аминогликозиды и фосфомицин. Удельный вес устойчивых к последнему культур был более чем в два раза выше у изолятов из мочи (27,3%), чем из респираторного тракта (12,5%). Число полирезистентных штаммов было одинаково в обоих биотопах (46,0% - в респираторном тракте и 45,5% - в моче).

Всего у энтеробактерий обнаружили 58 спектров антибиотикорезистентности, наиболее распространенным среди них была моноустойчивость к ампициллину (20,6%). Значительно реже отмечали следующие

по распространенности наборы детерминант резистентности - к АрОрМох (7,6%) и к АрАт/С1 (5,4%).

В целом штаммы с одиннадцатью спектрами (Рис. 7) вместе составили более половины изученных культур (52,3%). Остальные 47 спектров были представлены единичными штаммами и составили вместе менее трети изученных культур (29,6%). Преобладающие спектры резистентности отличались в зависимости от рода энтеробактерий [26] и источника их выделения. Ряд наборов детерминант резистентности был характерен для определенного рода бактерий и выявлялся у него одного. Только два спектра устойчивости (к Ар и АрАтС1) наблюдали как у эшерихий, так и у клебсиелл и энтеробактера.

Рис. 7. Спектры антибиотикорезистентности энтеробактерий.

Разнообразие спектров антибиотикорезистентности служит показателем высокой гетерогенности циркулирующих в стационаре энтеробактерий, что позволяет предположить отсутствие широкого распространения в данном стационаре госпитальных штаммов энтеробактерий.

ВЫВОДЫ

1. Среди энтеробактерий, выделенных из мочи и респираторного тракта пациентов многопрофильного стационара, превалировали антибиотикорезистент-ные культуры с высоким удельным весом полирезистентных штаммов (42,9%), которые чаще наблюдали среди клебсиелл (67,6%) и энтеробактера (45,7%).

2. Установили различия в антибиотикорезистент-ности энтеробактерий различного происхождения, наиболее выраженные у эшерихий, что может быть связано с особенностями терапии инфекций разной локализации. Доля устойчивых к большинству АМП культур была выше у энтеробактерий, выделенных из респираторного тракта. Удельный вес полирезистентных эшерихий был в два раза выше среди штаммов, полученных из мочи, чем из респираторного тракта.

3. Наибольшую активность в отношении энтеро-бактерий проявляли карбапенемы, особенно имипи-нем, к которому была выявлена только одна устойчивая культура K. pneumoniae. В отношении эшерихий сохраняли активность фосфомицин, к которому был устойчив только один штамм, амикацин и ингибитор-защищенные пенициллины.

4. Устойчивость к карбапенемам штамма K. pneumoniae была обусловлена продукцией карбапе-немазы NDM-1 и сочеталась с полирезистентностью к фторхинолонам и аминогликозидам. Культура проявляла чувствительность к фосфомицину, доксици-

клину, тигециклину, азтреонаму, колистину и хлорам-фениколу. Обнаружение в стационаре продуцентов новых карбапенемаз является опасным прогностическим признаком, подтверждающим неблагоприятную глобальную тенденцию распространения устойчивости к карбапенемам.

5. Вариабельность устойчивости энтеробактерий

к антимикробным препаратам и появление опасных для распространения генов резистентности штаммов является подтверждением необходимости проведения постоянного мониторинга антибиотикорезистент-ности микроорганизмов с анализом механизмов их устойчивости.

ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Antimicrobial resistance: global report on surveillance 2014. - World Health Organization, Geneva, Switzerland. - 2014. - 232 p.

2. Сидоренко С.В. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: клиническое значение и этиотропная терапия // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 6, №1. - С. 23-26.

3. Козлов Р.С., ГолубА.В. Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевых путей: как принять соломоново решение? // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2014. - Т. 16, №1. - С. 18-25.

4. Косякова К.Г., Каменева О.А., Морозова С.Е. Микробный пейзаж и уровень антибиотикорезистентности в отделении реанимации новорожденных // Профилактическая и клиническая медицина. - 2015. - №2. - С. 12-17.

5. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л, Кречикова О.И. и др. Резистентность к антибиотикам грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в ОРИТ многопрофильных стационаров России // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2008. - Т. 10, №2. - С. 96-112.

6. Решедько Г.К., Щебников А.Г., Морозов М.В. и др. Escherichia coli как возбудитель нозокомиальных инфекций в ОРИТ // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2012. - Т. 13, №4. - С. 314-321.

7. Руднев В.А., Бельский Д.В., Дехнич А.В. Инфекции в ОРИТ в России: результаты национального многоцентрового исследования // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2011. - Т. 13, №4. - С. 294-303.

8. Сухорукова М.В., Эйдельштейн М.В., Склеенова Е.Ю. и др. Антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов Enterobacteriaceae в стационарах России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования МАРАФОН в 2011-2012 гг. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2014. - Т. 16, №4. - С. 254-265.

9. Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России. Российские национальные рекомендации. - М., 2012. - 92 с.

10. Пестова Н.Е., Баранцевич Е.П., Рыбкова Н.С. и др. Изучение эффективности применения метода секвенирования ДНК по фрагменту гена 16s рРНК для идентификации микроорганизмов // Профилактическая и клиническая медицина. -2011, №4. - С. 57-59.

11. EUCAST-(2013) - [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/

12. Гланц C. Медико-биологическая статистика: Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С. 27-121.

13. Barantsevich E.P., Churkina I.V., Barantsevich N.E., et al. Emergence of Klebsiella pneumoniae producing NDM-1 carbapen-emase in Saint Petersburg, Russia // J. Antimicrob. Chemother. - 2013. - Vol. 68, №5:1204-6. doi: 10.1093/jac/dks503. Epub 2013 Jan 12.

14. Егорова С.А., Кафтырева Л.А., Липская Л.В. и др. Штаммы энтеробактерий, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра и металлобета-лактамазу NDM-1, выделенные в стационарах в странах Балтийского региона // Инфекция и иммунитет. - 2013. - Т. 3, №1. - С. 29-36.

15. Галкин Д.В. Карбапенемы через 20 лет после открытия: современные микробиологические и клинические аспекты // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер.- 2007; №2.-С. 133-152.

16. Antimicrobial resistance surveillance in Europe Annual report of European Antimicrobial resistance surveillance network (EARS-net). - Stockholm: ECDC, 2012. - 79 p.

17. The bacterial challenge: time to react ECDC/EMEA joint technical report. - Stockholm: ECDC, 2009. -42 p.

18. Козлов Р.С. Селекция резистентных микроорганизмов при использовании антимикробных препаратов: концепция «параллельного ущерба» // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. - 2010.- №12. -С. 284-94.

19. Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriae (CPE) through patient transfer between healthcare facilities? With special emphasis on cross-border transfer. - Stockholm: ECDC, 2011. - 63 p.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

20. Научный отчёт о результатах многоцентрового исследования этиологии и антибиотикорезистентности энтеробактерий - возбудителей осложнённых интраабдоминальных инфекций в России. Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии. - Смоленск, 2010.

21. Tzouvelekis L.S., Markogiannakis A., Psichogiou M., et al. Carbapenemases in Klebsiella pneumoniae and other enterobacteriaceae: an evolving crisis of global dimensions // Clin. Microbiol. Rev. - 2012. - Vol. 25, №4. - Р. 682-707.

22. Pitout J.D.D., Nordmann P., Poirel L. Carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae, a key pathogen set for global nosocomial dominance // Antimicrob. Agents Chemother. - 2015. - Vol. 59, №10. - Р. 5873-5884.

23. Агеевец В.А., Лазарева И.В., Сидоренко С.В. Проблема устойчивости к карбапенемным антибиотикам: распространение карбапенемаз в мире и России, эпидемиология, диагностика, возможности лечения // Фарматека. - 2015. - №14. - С. 9-16.

24. Shevchenko O.V., Mudrak D.Y., Skleenova et al. First detection of VIM-4 metallo-blactamase-producing Escherichia coli in Russia // Clin. Microbiol. Infect. - 2012. - №18. - P. 214-217.

25. Ageevets V.A., Partina I.V., Lisitsyna E.S. et al. Emergence of carbapenemase producing gram-negative bacteria in Saint-Petersburg, Russia // J. Antimicrob. Agents. - 2014. - №44. - P. 152-155.

26. Козлова Н.С. Баранцевич Н.Е., Иванова Л. и др. Антибиотикорезистентность энтеробактерий, выделенных из мочи пациентов многопрофильного стационара // Проблемы медицинской микологии. -2015. - Т. 17, №3. - С. 22-26.

Поступила в редакцию журнала 11.08.2016

Рецензент: Л.А. Кафтырева

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.