CC BY
139
■ Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.717.46-001.5
ШИЩУКВ.Д., БАБИЧ В.А., БИДЕНКО А.Г., КОСТЮКОВА Е.В. Медицинский институт Сумского государственного университета
Памяти Валентина Романовича Ганула
ЧРЕЗМЫЩЕЛКОВЫЕ И НАДМЫЩЕЛКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ
ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
Резюме. Обобщен опыт лечения детей с чрезмыщелковыми и надмыщелковыми переломами плечевой кости методом постоянного скелетного вытяжения, который был усовершенствован. Определены показания к лечению переломов методом постоянного скелетного вытяжения. Усовершенствована техника вправления и удержания отломков методом скелетного вытяжения. Введена пассивная ранняя разработка движений в локтевом суставе во втором периоде вытяжения с помощью здоровой руки больного. Установлены причины ошибок и осложнений метода, разработана их профилактика. Работа основана на собственном многолетнем клиническом материале, изучении историй болезни 179 больных, исследовании в динамике и анализе 1983 рентгенограмм и результатов лечения больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости в возрасте от 1 года до 14 лет, рентгеноконтрастных исследований локтевого сустава у 11 больных, а также на проведенном эксперименте на 8 мацерированных плечевых костях (340 рентгенограмм). Длительные сроки наблюдения за больными позволили выявить осложнения, а также ошибки в лечении и разработать комплекс профилактических мер. Метод скелетного вытяжения дает меньший процент неудовлетворительных исходов, чем одномоментное ручное вправление (0,74 и 8,3 % соответственно). Ключевые слова: перелом, плечевая кость, ручное довправление, скелетное вытяжение.
Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости — частые повреждения в области локтевого сустава у детей. Работы, освещающие чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей, публиковались еще в XIX веке (J.F. Malgalgne, Н. Smith и др.). С появлением рентгеновских лучей диагностика и лечение переломов значительно улучшились. Большую роль в этом вопросе сыграла классификация, предложенная Т. Кохером в 1896 году. Среди современных следует выделить работы Н.И. Бажановой, В.Р. Ганула, Ю.П. Гу-бова, А.А. Коржа, Н.С. Бондаренко, Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец, C.H. Yeow и других ученых. Несмотря на большое количество работ Г.Г. Голки, В.В. Дергачева, Л.Ю. Науменко по лечению переломов, остается множество нерешенных вопросов в диагностике, лечении и профилактике осложнений чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Нерешенные вопросы диагностики и лечения указанным способом определяют актуальность темы. Цель работы — усовершенствование и дальнейшая разработка способов диагностики и лечения скелетным вытяжением чрез- и надмыщелко-вых переломов плечевой кости у детей.
Материал и методы
Существующие в настоящее время методы лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей (одномоментное закрытое ручное вправление с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или чрескож-
ным металлическим остеосинтезом, открытое вправление и сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения) имеют ряд недостатков. Среди всех методов лечения наибольшей популярностью пользуется одномоментное вправление, однако оно не лишен целого ряда недостатков. При использовании данного метода многие хирурги сообщают о частых неудачах вправления, вторичных смещениях отломков и осложнениях. Многократные, бессистемные ручные вправления приводят к увеличению отека окружающих мягких тканей, развитию параартикулярных оссификатов, удлинению сроков лечения и увеличению числа плохих результатов, процент которых составляет от 3,3 до 14 %. Наряду с этим наблюдаются осложнения, связанные с острым ишемическим синдромом. Метод открытого вправления может быть применен только при наличии острого нарушения кровообращения в конечностях и неудачах закрытого способа.
Работа основана на клиническом материале, личном наблюдении, изучении историй болезни, исследовании в динамике и анализе 1983 рентгенограмм и результатов лечения 179 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, находившихся на лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении Сумской областной детской клинической больницы за последние 10—15 лет, а также на проведенном эксперименте на 8 мацерированных плечевых костях взрослых (340 рентгенограмм). Материал обработан с помощью методов вариационной статистики.
Лкарю, що практикуе / То Оепега! РгаеШопег
В результате разработки метода улучшены исходы лечения данных повреждений по сравнению с закрытой репозицией и фиксацией конечности гипсовой повязкой. Количество отличных функциональных анатомических результатов лечения выросло на 4,27 %; хороших — на 3,85 %, удовлетворительных и неудовлетворительных исходов снизилось на 4,9 и 3,6 % соответственно.
Среди многочисленных смещений, наблюдающихся при чрез- и надмышелковых переломах плечевой кости, существенное значение имеет диагностика ротационных, которые обычно определяют на рентгенограмме в боковой проекции на основании разной величины проекционных размеров обоих фрагментов, а направление его кнутри или кнаружи — по выстоянию кпереди или кзади большего по кривизне контура внутреннего края метафиза плечевой кости. Это является причиной неполного устранения указанного смещения, частота которого, по нашим данным, составляет 27,8 %. Учитывая важность этой проблемы, мы разработали с помощью экспериментального и математического методов способ определения степени ротационного смещения, выраженного в градусах.
Результаты и обсуждение
В процессе проведенного наблюдения, которое включало изучение историй болезни, рентгенограмм и отдаленных результатов лечения 179 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, было установлено, что наибольшее число переломов у детей обоих полов наблюдалось в возрасте 3—12 лет (83,79 %): среди мальчиков 6—12 лет (67,45 %) и девочек 3—9 лет (67,92 %). Во время падения детей на локоть чаще возникали сгибательные переломы (42,11 %), а на кисть — разгибательные (71,87 %). Из всех поступивших (179) детей специализированная помощь в 79,34 % случаев была оказана на протяжении первых суток с момента травмы. У 26 детей (14,52 %) при поступлении наблюдались повреждения нервов. Сосудистые расстройства встретились у 31 больного (17,31 %). Открытый перелом имел место у 5 (2,79 %) пострадавших, а множественные повреждения — у 7 больных (3,91 %). Транс -портная иммобилизация различными средствами осуществлялась у 173 детей, что составляет 96,7 %.
Рентгенологическая характеристика больных проводилась по классификации Г.А. Баирова. Наблюдали 7 (3,91 %) надмыщелковых и 172 (96,09 %) чрезмы-щелковых перелома (152 метафизарных — 84,91 % и 20 эпиметафизарных — 11,18 %); разгибательные переломы встретились у 160 детей (89,38 %), а сгибатель-ные — у 19 (10,62 %). Изучение направления и характера плоскости излома показало, что чем ниже уровень перелома, тем плоскость излома в двух проекциях чаще приближается к поперечной, и наоборот, чем выше он расположен, тем более скошенной бывает плоскость излома. Косая плоскость излома присуща как сгиба-тельным, так и разгибательным переломам.
При лечении чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей применялся в основном метод постоянного скелетного вытяжения, без предварительной попытки одномоментного ручного вправления. Метод используется в следующих случаях: а) при переломах со значительными смещениями отломков; б) вколоченных переломах (особенно при сочетании ротационного смещения с другими угловыми и выраженными смещениями по ширине); в) позднем поступлении больных (на 3-и — 9-е сутки); г) при «несвежих» переломах (более 12 дней); д) Т-образных и надмыщел-ковых переломах; е) лечении множественных переломов. В основу указанного метода положена методика Харьковского НИИТО им. проф. М.И. Ситенко.
Тактика и техника вправления фрагментов должны определяться направленностью смещений после растяжения отломков по длине. В первую очередь устраняются ротационные смещения, для чего производится поворот конечности. При внутренней ротации дистального отломка — в направлении головы, а при наружной — нижних конечностей. Затем осуществляется устранение боковых смещений. С этой целью накладываются две встречные манжетки с тягой в направлении головы и нижних конечностей. В последнюю очередь корригируются переднезадние смещения при помощи манжетки, накладываемой на плечо (выше локтевого сустава) с тягой от поврежденной руки в сторону рамы (при разгиба-тельных переломах) и от одной руки в направлении другой (при сгибательных). Устранение угловых смещений во фронтальной плоскости должно осуществляться за счет точного проведения спицы, т.е. параллельно линии надмыщелков. Во время вытяжения производится активная и пассивная лечебная физкультура, которая способствует быстрому уменьшению отека и лучшему сопоставлению отломков. Вытяжение снимается на 14-16-е сутки, конечность переводится на косынку.
Лечение некоторых видов повреждений имеет свои особенности. Вправление переломов у детей младшей возрастной группы (до 3 лет) должно осуществляться небольшим вправляющим грузом как на скелетной тяге, так и на манжетке. Функция в локтевом суставе у них восстанавливается быстрее, чем в старшем возрасте. Репозиция вколоченных переломов выполняется таким же грузом, как и при смещениях по длине. Это обусловливается прочным сцеплением между отломками. При лечении «несвежих» переломов, как правило, вначале осуществляется рефрактура, лишь затем накладывается скелетное вытяжение. В процессе вправления Т-образных переломов предплечье в локтевом суставе должно сгибаться до острого угла, а груз на вправляющей манжетке — увеличиваться до 1,5 кг. Лечение множественных переломов начинается с репозиции перелома костей предплечья, фиксация которого осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, наложенной до локтевого сустава. После прекращения вытяжения иммобилизация гипсовой повязкой еще сохраняется до полного сращения перелома костей предплечья. Движения в локтевом суставе в это время разрешаются с ограничением разгибания свыше угла 90°. Такая тактика
способствует предупреждению образования между отломками угла, открытого кзади, который может возникнуть во время разгибательных движений в результате воздействия увеличенного веса предплечья (с гипсовой повязкой) на еще не окрепшую костную мозоль. Сроки вытяжения при надмыщелковых переломах должны удлиняться до 3 недель, так как образование костной мозоли несколько замедляется.
Если отломки не сопоставляются только скелетным вытяжением, не снимая его, применяют ручное до-вправление оставшихся смещений. Оно выполнялось у 56 больных (31,2 %). Основной причиной этого является сложный рельеф плоскостей изломов (27 человек — 48,2 % от общего числа довправлений), который характеризуется более выраженными костными выступами, особенно на дистальных фрагментах. В процессе вытяжения эти выступы обычно прижимаются к задней поверхности проксимальных отломков (действие растягиваемых мягких тканей) и не совпадают с соответствующими им впадинами на центральных фрагментах. После полной репозиции боковых смещений создаются условия для устранения переднезадних смещений. Ручное довправление производится при повышенной ретракции мягких тканей (10 детей — 17,8 % от общего числа довправлений), связанной с поздним поступлением больных. Клиническими признаками ретракции являются: недостаточное растяжение между отломками, несмотря на применение на протяжении 2—3 суток максимального груза и отсутствие костных препятствий, определяемых по рентгенограммам. Осуществляемая в таких случаях дополнительная ручная тяга на верхнюю треть предплечья приводила к образованию диастаза между отломками, что лишний раз подтверждало наличие ретракции мягких тканей.
Анализ ошибок и осложнений показал, что основными причинами, влияющими на исходы лечения, могут являться: 1) неточное проведение спицы. Если она проводится под углом, открытым кнаружи по отношению к линии надмыщелков, то во время вытяжения поисходит увеличение физиологического вальгуса (6 человек — 4,44 % от общего числа обследованных больных), а если под углом кнутри — уменьшение его на величину скоса спицы (28 человек — 20,74 % от общего числа обследованных больных); 2) неправильная трактовка достаточного растяжения между отломками приводит к увеличению числа ручных вправлений, что усложняет лечение (19 детей — 33,9 % от общего числа довправлений); 3) вовремя неуменьшенный груз на вправляющей манжетке приводит либо к гиперкоррекции фрагментов (3 детей — 1,67 %), либо к угловой деформации между ними (5 человек — 2,79 %); 4) недостаточный или чрезмерный удерживающий груз на скелетной тяге приводит к вторичному смещению отломков по длине (2 детей — 1,11 %) или перерастяжению между ними (3 детей — 1,67 %); 5) прорезывание спицы (7 человек — 3,91 %) или нагноение мягких тканей возле нее (4 детей — 2,23 %), а также образование пролежней от давления скобы (3 детей — 1,67 %) удлиняют общие сроки лечения больных.
Во избежание ошибок следует придерживаться правил: а) не производить ручное вправление до того момента, пока не выяснится, что максимальный груз на скелетной тяге согласно возрасту на протяжении 2-3 суток не оказывает растягивающего действия; б) не устранять смещения отломков (при помощи вправляющих манжеток или поворота предплечья) до того момента, пока между ними не наступит диастаз в 2-3 мм; в) величину удерживающего груза устанавливать в зависимости от плоскости излома и возраста больного, а не по шаблону; г) величину груза на вправляющей манжетке (с тягой от поврежденной руки к раме) после вправления отломков следует обязательно уменьшать и производить промежуточную рентгенографию места перелома в боковой проекции; д) если при вилкообразных и косых плоскостях изломов (сзади и снизу, кверху и кпереди) отломки не сопоставляются, несмотря на достаточное растяжение между ними, то вправление следует начинать с устранения бокового, а не переднезаднего смещения; е) спицу Киршнера следует проводить параллельно линии надмыщелков. Это предотвратит варусную или вальгусную деформацию локтевого сустава. Предложенные усовершенствования — удерживающая манжетка на предплечье, специальные защитники мягких тканей — предупреждают возникновение фликтены на предплечье и пролежней мягких тканей.
Оценка функциональных результатов: отличная — у 126 детей (93,33 %), хорошая — у 6 (4,44 %), удовлетворительная — у 3 (2,23 %). Оценка анатомических результатов: отличная — у 89 больных (65,94 %), хорошая — у 36 (26,66 %), удовлетворительная — у 9 (6,66 %), плохая — у одного ребенка (0,74 %). Удовлетворительные оценки получили те больные, у которых наблюдалась варусная деформация локтевого сустава в пределах 5-10° (от продольной оси плеча), а плохие — с варусной деформацией 15°. Случаи, когда отмечалось уменьшение физиологического вальгуса (28 детей) или его увеличение (6 детей) на 5°, отнесены к хорошим результатам.
Выводы
Таким образом, предложенный метод скелетного вытяжения является: 1) щадящим, значительно сокращает сроки лечения; 2) может использоваться независимо от возраста и смещений отломков как при раз-гибательных, так и сгибательных переломах, а также в случаях с множественными повреждениями; 3) может сочетаться с ручным вправлением, которое выполняется в благоприятных условиях (отсутствие отека мягких тканей и наличие системы для удержания отломков); 4) легко переносится пациентами, но требует индивидуального подхода к системе вытяжения и не терпит шаблона, что далеко не всегда учитывается в широкой хирургической практике. Скелетное вытяжение при правильной технике и методике его проведения дает меньший процент неудовлетворительных исходов, чем одномоментное ручное вправление (0,74 и 8,3 % соответственно).
Список литературы
1. Баиров Г.А. К вопросу о классификации переломов костей локтевого сустава у детей / Г.А. Баиров // Вестник хирургии им. Грекова. — 1960. — Т. 84, № 3. — С. 144.
2. Бажанова Н.И. Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей: Дис... канд. мед. наук: 14.00.35 / Бажанова Надежда Ивановна. — М, 2008. — 104 с.
3. Ганул В.Р. Методика определения степени ротации при чрезмыщелковых переломах плечевой кости у детей /
B.Р. Ганул// Ортопедия, травматология и протезирование. — 1979. — № 4. — С. 37-42.
4. Ганул В.Р. Некоторые особенности методики и техники постоянного вытяжения при лечении и чрезмыщелковых переломов плечевой кости и детей / В. Р. Ганул // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1978. — №1. —
C. 64-65.
5. 5. Голка Г.Г. Опыт применения пластин с уголовой стабильностью в лечении внутрисуставных переломов / Г.Г. Голка, В.В. Паламарчук, К.А Булавин, А.И. Бело-стоцкий, В.В. Суховецкий // Травма. — 2010. — Т. 11, № 4. — С. 421-425.
6. Дергачов В.В. Лжування nереломiв дистального ет-метаф1за плечовоИ шстки стержневими апаратами: Автореф. дис... канд. мед. наук 14.01.21 / В.В. Дергачов. — Харшв, 2005. — 20 с.
Шищук В.Д., Баб'м В.А., Ыденко А.Г., Костюкова Е.В. Медичний нститут Сумського державного ун!верситету
ЧЕРЕЗВИРОСТКОВ\ \ НАДВИРОСТКОВ\ ПЕРЕЛОМИ ПЛЕЧОВО1 К\СТКИ
Резюме. Узагальнено досвщ лжування дггей 1з черезвирост-ковими та надвиростковими переломами плечово! истки методом постшного скелетного витягнення, що був вдоскона-лений. Визначеш показання до лжування перелом1в методом постшного скелетного витягнення. Удосконалена технжа вправлення й утримання вщламюв методом скелетного витягнення. Введена пасивна рання розробка рухiв в лжтьовому суглоб1 в другому перкда витягнення за допомогою здорово! руки хворого. Встановлеш причини помилок 1 ускладнень методу, розроблена 1х профшактика. Робота заснована на власно-му багатолиньому клшчному матер1ал1, вивчент гсторш хво-роби 179 хворих, дослщженш в динамщ й анал1з1 1983 рентге-нограм 1 результапв лжування хворих 1з через- 1 надвиростковими переломами плечово! истки вжом вщ 1 року до 14 роив, рентгеноконтрастних дослщжень лжтьового суглоба в 11 хворих, а також на проведеному експерименп на 8 мацерованих плечових истках (340 рентгенограм). Трива^1 терм1ни спосте-реження за хворими дозволили виявити ускладнення, а також помилки в л1куванн1 1 розробити комплекс профшактичних заход1в. Метод скелетного витягнення дае менший вiдсоток незадовiльних результапв, нiж одномоментне ручне вправлення (0,74 1 8,3 % вщповщно).
Ключовi слова: перелом, плечова шстка, ручне довправлен-ня, скелетне витягнення.
7. Землякова О.И. Метод определения угла ротации при надмышелковых и чрезмыщелковьк переломах / О.И. Землякова // Мат-лы I научной конференции рационализаторов и изобретателей Томского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института. — Томск, 1974. — Вып. 11. — С. 47-51.
8. Корж А.А. Повреждение костей и суставов у детей / АА. Корж:, Н.С. Бондаренко. — Харьков, 1994. — С. 147-162.
9. Науменко Л.Ю. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения при переломах дистального метаэпифиза плечевой кости / Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец // Травма. — 2009. — Т. 10, № 3. — С. 301-307.
10. Носивец Д.С. Преимущества комбинированного остеосинтеза в лечении пациентов с внутрисуставными переломами дистального метаэпифиза плечевой кос-ти/Д.С. Носивец, Л.Ю. Науменко//Всник морськоИ медицини. — 2009. — № 2(44). — С. 108-113.
11. Kocher T. Les Fractures de Ihumerue et du femur / T. Kocher. — Paris, 1904.
12. Smith B.L. Position in the treatment of elbow joint fractures an experimental study / B.L. Smith // Boston Med. and Joint Surgery. — 1960. — 42-A.2. — P. 235-252.
13. Yeow C.H. Direct contribution ofaxial impact compressive load to anterior tibial load during simulated skilanding impact / C.H. Yeow, P.V. Lee, J.C. Goh//J. Biomech. — 2009, Oct26.
Получено 10.10.11 □
Shishchuk V.D., Babich V.A., Bidenko A.G., Kostyukova Ye.V. Medical Institute of Sumy State University, Ukraine
TRANSCONDYLAR AND SUPRACONDYLAR HUMERUS FRACTURE
Summary. There has been generalized the experience of treatment of children with transcondylar and supracondylar humerus fractures using skeletal traction being improved. The indications for skeletal traction in fractures have been determined. The technique of reposition and retained bone fragments using skeletal traction has been improved. The passive early motor training of elbow joint in the second period of reposition using health hand has been introduced. There were determined the causes of errors and complications of the method and developed the method of their prevention. The work is based on the personal long-term examination of clinical material of case reports of 179 patients, dynamic investigation and analysis of 1983 roentgenograms and results of treatment of the patients with transcondylar and supracondylar humerus fractures aged 1—14 years old, radiographic contrast investigations of elbow joint in 11 patients and experiment on 8 macerated humeral bones (340 roentgenograms). Long-term following up enables to reveal the complications and errors in treatment and to develop the complex of prevention measures. Skeletal traction method gives a lower percentage ofunsatisfactory results than manual reposition (0.74 and 8.3 % respectively).
Key words: fracture, humeral bone, manual reposition, skeletal traction.
