CC BY
35
УДК: 616.717.46-001.5-073-089]-053.2
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ЧРЕЗ- И НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Ф.А.МАШАРИПОВ
Features of diagnostics and treatment of complicated trans- and epicondylic humeral bone fractures at children
F.A.MASHARIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен анализ результатов лечения 651 больного ребенка с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости. Осложненные формы чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости со смещением костных отломков выявлены у 45 (6,9%). Повреждения периферических нервных стволов имели место у 15 (2,3%) пациентов, из них локтевого — у 1 (6,6%), лучевого - у 4 (26,6%), срединного - у 8 (53,3%), одновременно лучевого и срединного - у 2 (13,3%). Сосудистые расстройства диагностированы у 30 (4,6%) пострадавших. Включение в процесс лечения методов современных методов диагностики (пульсоксиметрия, цветное дуплексное сканирование, контрастная ангиография) при осложненных чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей способствовало раннему выявлению повреждений сосудов и нервов. В результате своевременного выявления повреждений плечевой артерии и нервных стволов и адекватной тактики хирургического лечения положительные результаты получены у 96,6% пострадавших.
Ключевые слова: плечевая кость, чрез- и надмыщелковый перелом, осложнения, диагностика, лечение.
The analysis of treatment results of 651 children with trans- and epicondylic fractures of a humeral bone at children is carried out. The complicated forms trans- and epicondylic humeral bone fractures with osteal fragments displacement signed at 45 (6,9%) child. Damages of peripheric nervous trunks are noted in 15 (2,3%) cases, from them: ulnar — at 1 (6,6%), radial — at 4 (26,6%), median — at 8 (53,3%), and simultaneously radial and median — at 2 (13,3%) patients. Vascular disorders were diagnosed in 30 (4,6%) cases. Including in treatment process the modern diagnostics methods (pulsioxymetry, color duplex scanning, contrast angiography) at complicated trans -and epicondylic humeral bone fractures at children help to detect vascular and nerves damages earlier. As a result of timely revealing of damages of a humeral artery and the nervous trunks, chosen adequate tactics of surgical treatment at trans- and epicondylic humeral bone fractures at children in 96,6% cases showed positive outcomes.
Key word: humeral bone, trans- and epicondylic fractures, complications, diagnostics, treatment.
Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости являются одним из тех повреждений детского возраста, которые чаще всего приводят к различным осложнениям. По данным литературы [2,3,7], эти повреждения составляют от 39 до 77,8% всех переломов нижнего отдела плечевой кости у детей, а по числу и тяжести осложнений занимают ведущее место среди всех переломов локтевого сустава. Одним из самых грозных осложнений данной патологии являются развивающиеся сосудисто-нервные расстройства [5,7,8]. В подобных случаях у 26,6% детей своевременно не диагностируются повреждения периферических нервных стволов, а у 6,6% - сосудистые нарушения [4,9]. Довольно часто не проводят оценку состояния поврежденной конечности с целью выявления нервно-сосудистых расстройств [1,4,5].
В зависимости от сочетания с повреждением сосудисто-нервного пучка выделяют осложненные и неосложненные переломы плечевой кости [2]. Отсутствие четких диагностических критериев и недостаточная информированность практических врачей часто становятся служит причинами позднего выявления повреждений сосудов и нервов при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей [9,10]. Неудовлетворительные результаты лечения обусловливает стертость клинических проявлений, несовершенство диагностики и, как следствие, неправильный выбор тактики хирургического лечения.
Цель работы - изучение клинических особенностей диагностики и анализ результатов лечения
осложненных чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
Материал и методы
В 2006-2010 гг. в отделении детской травматологии РНЦЭМП на лечении находился 651 больной с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости или 63,5% от всех пострадавших с повреждениями локтевого сустава. Переломы без смещения костных отломков наблюдались у 123 (18,9%), переломы со смещением костных отломков — у 528 (81,1%) пациентов. Мальчиков было 414 (67,9%), девочек 196 (32,1%). Повреждение левой верхней конечности диагностировано у 392 (64,2%) обследованных, правой у 218 (35,8%). Разгибательный (экстензионный) тип перелома наблюдался у 526 (86,2%), сгибательный (флексионный) у 84 (13,8 %) больных. Чаще травмировались дети в возрасте от 4 до 10 лет. Консервативное лечение проведено у 367 (60,2%) детей, хирургическое — у 243(39,8%). Осложненные формы чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости со смещением костных отломков отмечались у 45 (6,9%) детей, из них повреждения периферических нервных стволов наблюдались у 15, сосудистые нарушения - у 30.
Ежегодно число больных с сосудисто-нервными осложнениями не превышало 4-5% (табл.). При этом сосудистые нарушения встречались у 2%. В 2007 г. наблюдалось резкое возрастание числа пациентов с сосудисто-нервными осложнениями. А в 2010 г. сосудистые осложнения выявлялись в 2 раза чаще, чем в
Таблица. Частота повреждений сосудисто-нервного пучка при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей, абс.(%)
Год Всего больных Повреждения плечевой артерии Повреждения нервов Всего осложнений
2006 148 2 (1,4) 4 (2,7) 6 (4,1)
2007 135 8(5,9) 2 (1,5) 10 (7,4)
2008 101 2 (2) 3 (3) 5 (5)
2009 123 3 (2,4) 2 (1,6) 5 (4)
2010 144 15 (10,4) 4 (2,8) 19 (12,2)
Итого 651 30 (4,6) 15 (2,3) 45 (6,9)
предыдущие годы. Необходимо отметить, что частота сопутствующих повреждений сосудисто-нервного пучка варьирует от 2 до 12%.
Диагностика повреждений сосудов и нервов проводилась на основании объективных данных: наличие локальных опознавательных признаков повреждения сосудисто-нервного пучка, отсутствие пульсации периферических артерий, капиллярной реакции под ногтевой пластинкой и выпадение функции пальцев кисти. Всем больным при поступлении выполнялось комплексное обследование, направленное на выявление характера костных повреждений и сосудисто-нервных расстройств конечностей. Наш опыт выявления нарушения кровообращения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей позволяет считать, что наиболее точно распознать повреждения плечевой артерии можно на основании признаков местного проявления травмы. При этом следует учитывать степень и обширность повреждения мягких тканей, состояние кожных покровов поврежденной конечности и периферической пульсации сосудов дистальнее перелома.
У больных с нарушениями кровообращения имели место характерные клинические признаки. При осмот-
ре области локтевого сустава острый конец центрального отломка выступал под кожей локтевого сгиба (рис. 2а). В этой области отмечалось синюшное пятно округлой формы - результат повреждения мягких тканей и подкожного кровоизлияния (симптом Кирмис-сона) (рис. 2б).
У всех больным при поступлении исследовали пульс на a. radialis клинически. При отсутствии или ослаблении пульсации на лучевой артерии в качестве дополнительных методов диагностики использовали последовательно пульсоксиметрию и цветное дуплексное сканирование (ЦДС). В случае снижения амплитуды пульсовой волны на пульсоксиметрии (рис. 3) больного осматривал ангиохирург. Для определения скорости кровотока на плечевой артерии и артериях предплечья проводилось ЦДС (рис. 4).
В случае снижения амплитуды магистрального кровотока плечевой артерии или артерий предплечья на ЦДС проводилась контрастная артериография плечевой артерии. Задержка пробега контраста в основном стволе плечевой артерии на уровне перелома или ниже служили прямым показанием к проведению хирургического вмешательства.
Рис. 2. Локальные признаки нарушения кровообращения при экстензионном чрезмыщелковом переломе плечевой кости.
Особенности диагностики и лечения осложненных чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей
Диагностика повреждений периферических нервов основывалась на выявлении нарушений двигательной, чувствительной и вегетативно-секреторной функции. При нарушениях двигательной функции производили функциональные пробы, при этом обращали внимание на характерное положение кисти и пальцев. Для повреждения лучевого нерва характерное положение свисающая кисть, срединного нерва - «обезьянья кисть», локтевого нерва - «когтистая лапа».
Результаты и обсуждение
Как было указано в таблице, детей с осложненными формами чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости было 45. Повреждения нервов отмечались у 15 (33,3%) больных, из них повреждения локтевого нерва - у 1 (6,6%), лучевого - у 4 (26,6%), срединного - у 8 (53,3%), одновременно лучевого и срединного нерва - у 2 (13,3 %).
Сосудистые расстройства диагностированы у 30 (66,6%) пострадавших. У 13 (43,3%) из них имело место ущемление плечевой артерии между отломками плечевой кости, выявленное во время операции. Отметим, что факт интерпозиции магистральной артерии диагностирован у 5 детей до первичной ручной репозиции и, несмотря на удачную репозицию костных отломков чрезмыщелкового перелома плечевой кости с фиксацией аппаратом Илизарова, пульс на лучевой артерии не определялся. Этим больным для уточнения характера повреждения плечевой артерии интраоперационно произведена артериография плечевой артерии (рис. 5). При нарушении проходимости контраста на плечевой артерии пострадавшие дети были подвергнуты хирургическому вмешательству для освобождения ущемленного между костными отломками сосуда.
Тактика лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, осложненных интерпозицией нервно-сосудистого пучка, заключалась в следующем: первично производили закрытую репозицию под контролем электронно-оптического преобразователя и стабилизацию костных отломков аппаратом Илизарова по методике УзНИИТО, после чего выполняли ревизию области перелома передневнутренним доступом. Стабилизация костных отломков осуществлялась внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом (ВКДО) аппаратом Илизарова поэтапно, чтобы предупредить вторичное повреждение плечевой артерии. Выполнены следующие виды операций: ревизия сосудисто-нервного пучка - 15, анастомоз плечевой артерии «конец в конец» узловыми швами - 4, тромбэктомия и боковой шов - 3, артерио-лиз плечевой артерии - 7 больным. У 1 пациента осуществлена выполнена операция аутовенозного протезирования поврежденной плечевой артерии.
У 3 детей после проведения закрытой репозиции и ВКДО плечевой кости аппаратом Илизарова появилась пульсация на артериях предплечья, на пульсокси-метрии пульсовая волна удовлетворительная, поэтому оперативная ревизия области перелома не производилась.
В послеоперационном периоде больные получали комплекс медикаментозного лечения, направленного на улучшение реологии крови, создание благоприятных условий для регенерации сосудов и нервов, а так-
Рис. 3. Пульсоксиметрия.
N•.10/10 |*СЭ.1 «Я/1
1М/1«МИ СОХ7 игплм 0034 100.« СО-
ЮМ 40м илш 3 5К 5 ОМ 5и> 5 N1
| I [Нот» тми |Асс*1. jR.ttoV.lo (Уис1 Т
Рис. 4. Цветное дуплексное сканирование артерий локтевого сгиба .
Рис. 5. Артериография плечевой артерии.
же на стимуляцию самого процесса регенерации. В рамках антикоагулянтной терапии вводили гепарин 2500 ЕД подкожно вокруг пупка каждые 6 часов под контролем времени свертываемости крови, с целью предупреждения спазма сосудов на поврежденном участке назначали спазмолитики. С первого дня применяли раствор прозерина по схеме, который способствует повышению функциональной активности нейронов, улучшает проведение возбуждения в нервно-мышечных синапсах. С целью спазмолитического и тонизирующего действия на нервную систему назначали раствор дибазола в инъекциях, для ускорения регенерации нервных волокон - витамины группы В.
В результате проведённого лечения у 43 (96,6%) больных с повреждением нервно-сосудистого пучка при чрезмыщелковых переломах плечевой кости мы получили положительные результаты. У детей полностью были ликвидированы нарушения двигательной и чувствительной функций на пальцах кисти. Неудовлетворительные результаты лечения были у 2 (4,4 %) больных: у одного наблюдалась клиника ишемиче-ской контрактуры пальцев кисти, у второго — паралича срединного нерва из-за недиагностированного ущемления сосудисто-нервного пучка между костными отломками плечевой кости.
Таким образом, знание клинических особенностей и включение в процесс лечения методов современной диагностики при осложненных чрез- и надмыщелко-вых переломах плечевой кости у детей помогает выявить характер повреждения сосудисто-нервного пучка и позволяет избрать наиболее рациональную тактику хирургического лечения.
Выводы:
1. Повреждения сосудисто-нервного пучка при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением костных отломков у детей, по нашим данным, составляют 6,9%: на повреждения плечевой артерии приходится 4,6%, повреждения нервных ство-лов-2,3%.
2. Пристальное внимание к состоянию периферической пульсации на артериях предплечья, капиллярного кровообращения, периферической кожной чувствительности и движений пальцев кисти, а также последовательно выполняемые этапы обследования (пульсоксиметрия, ЦДС, контрастная ангиография) при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей на этапе диагностики позволяет раньше выявить повреждения сосудов и нервов.
3. Своевременное выявление повреждений плечевой артерии и нервных стволов, адекватная тактика хирургического лечения позволяют избежать развития тяжелых осложнений и сохранить конечность.
Литература
1. Ахмедов Р.А., Мусаев Т.С., Минаев Т.Р. Опыт лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости при интерпозиции сосудисто-нервного пучка у детей. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе. Материалы меж-дунар. науч.-практ. конф. Травматология жене ортопедия 2007; 92.
2. Баиров Г.А. Переломы области локтевого сустава у
детей. Л Медицина 1976.
3. Завьялов П.В., Шамсиев A.M. Несвежие и застарелые переломы дистально- го отдела плечевой кости у детей. Ташкент Медицина 1978.
4. Курбанов У.А., Маликов М.Х., Давлятов А.А. и др. Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщел-ковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья. Ангиол и сосуд хир 2006; 3: 138-143.
5. Маликов М.Х., Артыков К.П., Ходжамурадов Г.М. и др. Реконструкция магистральных артерий при ишемической контрактуре Фолькмана. Анналы пласт, реконструкт и эстет хир 1998; 3: 93-94.
6. Сыса Н.Ф. Повреждения нервов при закрытых переломах костей верхней конечности у детей. Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями. Сб. науч. тр. Ленинград 1986; 84-90.
7. Уринбаев П. У. Лечение переломов и последствий дистального конца плечевой кости у детей. Дис.... д -ра мед.наук. Самарканд 1995.
8. Karlsson J., Thorsteinsson Т., Thorsteinsson R., Arnas-son LI. Entrapment of the median nerve and brachial artery after Supracondylar fractures of the humerus in children. Arch orthop traum Surg 1986; 104 (6): 389391.
9. Ottolenghi C.E. Acute ischemic syndrome, Its treatment, Prophylaxis of Volk- mann's syndrome. Amer J Orthop 1960; 2: 312-315.
10.Schlickewei W., Kuner E.H., Mullaji A.B. et al. Upper and lower limp fractures with concominat arterial injury. J Bone It Surg 1992; 74B (2): 181-188.
БОЛАЛАРДА ЕЛКА СУЯГИ ДУНГЛАРАРО ВА ДУНГЛАР УСТИ АСОРАТЛАНГАН СИНИШЛАРИНИНГ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШ ХУСУСИЯТЛАРИ
Ф.А.Машарипов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Елка суягининг дунглараро ва дунглар усти синиши булган 651та бемор болани даволаш натижалари тахлил килинган. 45 (6,9%) нафар болада ушбу синишнинг асоратланган тури аникланди. Жумладан периферик нерв шикастланиши 15 (2,3%) холатда кузатилди, шулардан тирсак нерви шакастланиши 1 (6,6%) болада, билак нерви травмаси 4 (26,6%) беморда, урта нерв шикастланиши 8 (53,3%) нафарида, билак ва урта нервларнинг биргаликдаги шикастланиши 2 (13,3%) холатда кайд килинди. Магистрал кон томирларнинг шикастланиши 30 (4,6%) холатда аникланди. Ташхислаш ва даволаш жараёнига замоновий текширув усулларидан пульсоксиметрия, рангли дуплексли сканирлаш, елка артериясининг контрастли ангиографиясини куллаш болаларда елка суяги дунглараро хамда дунглар усти синишларида кон-томир шикастланишларини эртарок аниклаш имконини берди ва адекват жаррохлик усулини эрта кулланилиши окибатида 96,6% холларда ижобий натижаларга эришилди.
Контакт: Машарипов Ф.А., Отделение детской травматологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99897-3346150
