CC BY
34
УДК: 616.717.4 - 001.5 - 053.2:616.13:616.833] - 06 - 089
результаты хирургического лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости, осложненных повреждениями плечевой артерии и периферических нервов у детей
Т.С.МУСАЕВ, Ф.А.МАШАРИПОВ
surgical treatment results of intra- and supracondylar fracture humeral bone fractures complicated by brachial artery and peripheral nerves injuries in children
T.S.MUSAEV, FAMASHARIPOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты хирургического лечения 51 ребенка с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, осложненными повреждениями сосудисто-нервного пучка. Изучение ближайших результатов лечения показало, что разработанный лечебно-диагностический алгоритм и тактика лечения осложненных чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости оказались эффективными у 96,1% пациентов детского возраста.
Ключевые слова: чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости, повреждения сосудисто-нервного пучка, диагностика и тактика лечения у детей.
Surgical treatment results of 51 children with intra- and supracondylar humeral bone fractures complicated by neurovascular bundle injuries have been analyzed. The sudy of the nearest results showed that a worked-out treatment-diagnostic algorithm and treatment tactics of complicated intra- and supracondylar humeral bone fractures were effective in 96,1% patients of childhood.
Keywords: intra- and supracondylar humeral bone fractures, neurovascular bundle injuries, diagnostic and treatment in children.
Среди повреждений дистального отдела плечевой кости с наибольшей частотой встречаются чрез- и надмыщелковые переломы, которые являются одной из самых распространенных бытовых травм у детей в возрасте от 3 до 12 лет [1,4 ]. Более 90% чрез- и надмыщелковых переломов сопровождаются различной степенью выраженности и направлением смещения костных отломков [2,5,6,9]. Эти переломы плечевой кости могут осложняться повреждением плечевой артерии с развитием ишемии конечности [1,5,6,9].
Несмотря на успехи современной медицины, данные о частоте повреждения сосудисто-нервного пучка отсутствуют, недостаточно освещены вопросы диагностики и выбора показаний к хирургической ревизии магистральных сосудов и периферических нервов при чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.
Основными причинами повреждения сосудов и нервов при переломах дистального отдела плечевой кости являются ушиб и ущемление костными отломками, сдавление отечными мягкими тканями при глухой гипсовой повязке, а также ятрогенные повреждения после закрытой ручной репозиции отломков [3,7]. При несвоевременном и неадекватном проведении лечения последствия сочетанных повреждений чрезвычайно тяжело отражаются на функции верхних конечностей [8]. Одним из самых грозных осложнений этой патологии является развивающаяся вследствие тяжелой ишемии тканей контрактура Фолькмана [4,6]. Сложная анатомическая локализации перелома, технические трудности сопоставления и удержания во вправленном положении отломков плечевой кости, возможные неврологические осложнения и нарушения кровообращения в момент травмы и в процессе репозиции, формирование посттравматических деформаций с ограничением и даже потерей функции локтевого сустава являются основными факторами, обусловливающими актуальность данной
проблемы [1,6,9]. Больным детям с различными не диагностированными сосудисто-нервными осложнениями требуется длительное лечение и еще более продолжительный реабилитационный период, которые сами по себе далеко не всегда гарантируют получение удовлетворительного результата, поэтому крайне необходимо совершенствовать как методы ранней диагностики, так и адекватного хирургического лечения и активнее внедрять их в повседневную практику.
Цель. Анализ результатов хирургического лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости, осложненных повреждениями плечевой артерии и периферических нервов, у детей
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2007 - 2014 гг. в отделении детской травматологии РНЦЭМП на лечении находился 51 ребенок с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости осложненными повреждением сосудисто-нервного пучка, из их 39 (76,5%) мальчиков и 12 (23, 5% девочек). Повреждение левой верхней конечности было у 33 (64,7%) пострадавших, правой - у 18 (35,3%). Возраст детей варьировал от 1 года до 14 лет, наибольшее количество переломов (29) отмечалось у детей в возрасте от 4 до 8 лет.
Диагностика повреждений сосудисто-нервного пучка при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости у детей проводилась на основании объективных данных: наличие локальных признаков (гематома, напряженный отек), отсутствие пульсации на артериях запястья и капиллярной реакции на ногтевых пластинках пальцев, а также отсутствие или резкое ограничение двигательной и чувствительной функции пальцев и кисти. У пациентов с нарушенным кровообращением имели место характерные клинические признаки: при осмотре области перелома грубая выступообразная деформация, острый конец центрального отломка выступал под кожей локтевого сгиба и в этой зоне визуализировалось округлой
формы и цианотичной окраски характерное пятно (рис. 1) - результат повреждения мягких тканей и подкожного кровоизлияния.
Приводим клинический пример: Больной Т., 8 лет, и/б № 44165. Дата поступления 30.11.2010 г. Травму получил за 2 часа до поступления в РНЦЭМП в результате падения с высоты 2,5 м. Вначале обратились в ЦРБ по месту жительства, где выполнены рентгенография левого локтевого сустава и иммобилизация гипсовой лонгетой. Для дальнейшего обследования и лечения ребенок направлен в РНЦЭМП. Диагноз: закрытый чрезмыщелковый экстензионный перелом левой плечевой кости со смещением костных отломков, осложненный интерпозицией левой плечевой артерии.
У всех пациентов при поступлении пальпаторно определяли наличие пульсации на a. radialis. При отсутствии или ослаблении пульсации на лучевой артерии в качестве инструментальных методов диагностики на здоровой и травмированной руке использовались пуль-соксиметрию (рис.За, б).
При неясном характере и точной локализации повреждения плечевой артерии нами было проводилась рентгеноконтрастная артериография (рис 4.). Задержка пробега контраста в основном стволе плечевой артерии на уровне перелома или ниже служила прямым показанием к ревизии и хирургическому вмешательству области поврежденного локтевого сустава.
Диагностика повреждений периферических нервов основывалась на выявлении нарушений двигательной, чувствительной и вегетативно-секреторной функции. При определении нарушений двигательной функции производили функциональные пробы, обращая внимание на характерное положение кисти и пальцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проанализированы результаты хирургического лечения у больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, осложненными повреждениями сосудисто-нервного пучка, у которых были диагностированы нарушения кровообращения различной степени дис-тальнее уровня перелома. У всех больных повреждение плечевой артерии было ниже отхождения глубокой артерии плеча, при этом в большинстве случаях нарушение кровообращения было субкомпенсированным, что соответствовало iБ-iiА степени по классификации В.С. Савельева При наложенных циркулярных гипсовых по-
вязках в результате отека и компрессии зоны отхожде-ния глубокой артерии плеча у 3 пациентов отмечалась ишемия ИБ-ША степени и в одном случае - необратимая ишемия iiiБ степени. У 16 (51,6%) пострадавших до проведения ревизии сосудисто-нервного пучка выявлено нарушение функции в зоне иннервации срединного и локтевых нервов. У 5 детей интерпозиция плечевой артерии диагностирована еще до выполнения лечебных манипуляций. В последующем им была произведена удачная репозиция костных отломков с фиксацией аппаратом Илизарова, но пульсация на лучевой артерии так и не появилась, после чего эти пациенты были подвергнуты хирургическому вмешательству для высвобождения сосуда, ущемленного между костными отломками.
Тактика лечения при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости, осложненных интерпозицией сосудисто-нервного пучка, заключалась в следующем: первично производили закрытую репозицию под контролем электронно-оптического преобразователя и стабилизацию костных отломков методом внеочагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ВКДО) с использованием устройства клиники (патент № FAP 00772). После этого выполняли ревизию сосудисто-нервного пучка в области перелома переднемедиальным доступом в нижней трети плеча с переходом на область локтевого сгиба.
Наличие устройства для остеосинтеза позволяло интраоперационно, в процессе освобождения ущемленных артерии и нерва дозированно смещать концы костных отломков без риска вторичного повреждения выделяемых структур.
На поврежденных артериях и нервах нами выполнены следующие виды операций:
- ревизия, высвобождение из межкостных промежутков и артериолиз плечевой артерии - у 26 детей;
- ревизия, тромбэктомия и боковой шов плечевой артерии - у 10;
- анастомоз плечевой артерии «конец в конец» узловыми швами - у 12;
- из-за спазма плечевой артерии на всем протяжении плеча механическая дилатация плечевой артерии - у 1;
- из-за повреждения стенки плечевой артерии на протяжении аутовенозное протезирование - у 2.
Необходимо отметить, что у 13 пациентов имела место интерпозиция между костными отломками средин-
Рис. 1. Вид поврежденной конечности больного Т.
Рис. 2. Рентгенография локтевого сустава больного Т.
Результаты хирургического лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости
Рис. 3. Пульсоксиметрия травмированной руки (а) и здоровой руки (б).
ленный на улучшение реологических и дезагрегантных свойств крови, а также на создание благоприятных условий для скорейшей регенерации сосудов и нервов. В курс медикаментозной терапиив качестве антикоагулянта включали: фраксипарин по 0,4 мг в сутки, инфу-зионное введение спазмолитиков (но-шпа, папаверин) и дезагрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) для предупреждения спазма и агрегации форменных элементов в просвете сосуда. Для повышения функциональной активности нейронов и улучшения проводимости в нервно-мышечных синапсах с первого дня применяли раствор прозерина по схеме. Кроме того, как спазмолитик и нейромодулятор назначался дибазол в инъекциях, для ускорения регенерации нервных волокон - витамины группы В.
Для верификации восстановления кровообращения в предплечье и кисти интраоперационно проводилась динамическая пульсоксиметрия (рис. 5) и в раннем послеоперационном периоде цветовое дуплексное сканирование (рис. 6). Швы снимали на 7-8-е сутки, и ребенка выписывали на амбулаторное наблюдение.
Устройство клиники после контрольного рентгенологического снимка снимали через 4-6 недель, после чего пациентам рекомендовалось физиотерапевтическая разработка локтевого сустава.
Для оценки результатов лечения использовали следующие критерии анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности: сращение,
Рис. 4. Рентгеноконтрастная артериография.
ного нерва, а у 2 - срединного и локтевого, причем у 1 больного наряду с компрессией, отмечалось повреждение срединного нерва на 1/3 диаметра, из-за чего пришлось накладывать еще и эпиневральные швы.
В послеоперационном периоде больным проводился комплекс медикаментозных мероприятий, направ-
Рис. 5. Пульсоксиметрия после операции.
Рис. 6. ЦДС после операции.
Рис. 7. Функциональный результат больного Т. через 3 месяца.
деформация сустава, разница конечностей по длине, разница объемов сегментов конечностей, нарушения чувствительности и движение пальцев кисти.
В результате проведённого лечения положительные результаты получены у 49 (96,1%) наших пациентов. У этих больных полностью восстановились движения в локтевом суставе (рис. 7), а также двигательные и чувствительные функции пальцев кисти. Неудовлетворительные результаты лечения были у 2 (4%) больных: у 1 ребенка с длительной ишемией, которому хирургическое вмешательство произведено на 3-и сутки от момента травмы (больной переведен из другого лечебного учреждения), развилась клиника ишемической контрактуры пальцев кисти после ущемления сосудисто-нервного пучка, усугубленного турникетным сдавлением сосудов и нервов на уровне средневерхней трети плеча после лечения у табиба. Ребёнок был оперирован в областном филиале, где ему был наложен аппарат Илизарова, однако из-за отсутствия положительной динамики ребёнок был переведён в РНЦЭМП. У другого больного клиника паралича срединного нерва развилась на фоне консервативного лечения, когда клиника повреждения была распознана через некоторое время. После долгих реабилитационных мероприятий функция срединного нерва полностью восстановилась.
ВЫВОДЫ
1. Результаты лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости, осложненных повреждениями плечевой артерии и периферических нервов у детей, зависят от своевременной диагностики и правильно выбранной хирургической тактики.
2. Применение в процессе диагностики современных технологий позволяет специалистам своевременно и правильно определить характер повреждения плечевой артерии при чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости.
3. Своевременная диагностика чрез- и надмышелко-вых переломов плечевой кости, осложненных повреждениями сосудисто-нервного пучка у детей, и ранняя
хирургическая коррекция позволяет получить хорошие результаты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Асамов Р.Э., Минаев Т.Р., Мусаев Т.С. Успешная ре-
плантация плеча у ребенка при тракционном механизме травматической ампутации. Ангиол и сосуд хир 2009; 15(4): 133-135.
2. Асамов Р.Э., Хамидов Б.П., Шукуров Б.Н., Махмудов
Б.й. Хирургическое лечение сочетанных повреждений сосудов. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Вопросы организации экстренной медицинской помощи и лечебно-диагностические стандарты при травмах. Тез.докл. 9-й Респ. науч. конф. Ташкент 2010; 31.
3. Бажанова Н. Н. Дифференциальный подход к лечению чрезмыщелковых и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. вестн травматол и ортопед 2008;3: 45.
4. Баиров Г.А. Переломы области локтевого сустава у детей. Л Медицина,1976;423 .
5. Завьялов П.В., Шамсиев A.M. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент Медицина 1978;152.
6. Курбанов УА., Маликов М.Х., Давлятов А.А. и др. Реконструкция плечевой артерии при чрезмы-щелковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья. Ангиол и сосуд хир 2006;3: 138-143.
7. Lee H.-Y., Kim S.-J. Treatment of displaced
supracondylar fractures of the humerus in children by a pin leverage technique. J Bone Joint Surg 2007; 89(5):646-650.
8. Piatek S, Burger T, Halloul Z, Westphal T, Holmenschlager F, Winckler S. Arterial vascular injuries in fractures and dislocations. Zentralbl Chir 2001;126(5):379-84.
9. Ravi K. Bashyal et all. Complications After Pinning of Supracondylar Distal Humerus Fractures. J Pediatr Orthop 2009; 29(7): 704-708.
