CC BY
47
УДК :616.717.4-001.5-053.2-06/085
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ЧРЕЗ- И НАДМЫЩЕЛКОВЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
Ф.А. МАШАРИПОВ, Т.С. МУСАЕВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Цель. Оценка результатов предложенной лечебной тактики и модифицированного устройства для внешней фиксации при осложненных чрез- и надмыщелковых переломах плечевой кости (ЧНППК) у детей. Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и лечения 273 детей с осложненными ЧНППК со смещением костных отломков, находившихся на лечении в РНЦЭМП за 10-летний период (20072016 гг.). Мальчиков было 183 (67%), девочек - 90 (33%). Разгибательный (экстензионный) тип перелома наблюдался у 242 (88,6%) пациентов, сгибательный (флексионный) - у 31 (11,4%). Надмыщелковые переломы плечевой кости диагностированы у 22 (8,1%) детей, чрезмыщелковые - у 251 (91,9%). Сопутствующие повреждения сосудов имели место у 12,1% больных, повреждения нервов - у 6,7%, ротационные смещения костных отломков - у 4,1%, в целом частота различных осложненных форм ЧНППК достигает 23%. Консервативный метод лечения применен у 55 (20,1%) детей, оперативный - у 218 (79,9%). Результаты. На фоне использования разработанного алгоритма диагностики и выбора способа коррекции ЧНППК у детей, а также применения модифицированного устройства для устранения ротационного смещения эффективность консервативного лечения возросла с 62,1 до 86,4%, оперативного - с 72,8 до 96,5%.
Ключевые слова: чрез- и надмыщелковые переломы, плечевая кость, дети, осложнения, лечение.
DIFFERENTIATED TACTICS OF TREATMENT OF COMPLICATED TRANS - AND SUPRACONDYLAR FRACTURES OF THE HUMERUS IN CHILDREN. F.A. MASHARIPOV, T.S. MUSAEV
Republican research centre of emergency medicine
Aim: Evaluation of the results of proposed treatment tactics and modified devices for external fixation in complicated trans and supracondylar fractures of humerus(TSFH) in children.
Material and methods. The analyzed results of investigation and treatment of 273 children with complicated TSFH displacement of bone fragments, which were on treatment in RRCEM for a 10-year period (2007-2016). The were 183 (67%) boys and 90 (33%) girls. Extensor type of fracture was observed in 242 (88.6%) patients, flexion (flexion) type in 31 (11.4%). Supracondylar fractures of the humerus were diagnosed in 22 (8.1%) children, transcondylar - in 251 (91.9%). Associated vessel injuries occurred in 12.1% of patients, nerve injuries - in 6.7%, rotational displacement of bone fragments - in 4.1%, in common, the frequency of various complicated forms of TSFH reaches 23%. Non-surgical treatment was used in 55 (20.1%) children, surgical- in 218 (79.9%). Results. On the background of using the developed algorithm for diagnosing and selecting the method for correcting TSFH in children, as well as using a modified device to eliminate rotational displacement, the effectiveness of non-surgical treatment increased from 62.1 to 86.4%, surgical from 72.8 to 96.5%. Keywords: trans - and supracondylar fractures, humerus, children, complication, treatment.
Лечение чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости (ЧНППК) у детей остается одной из самых сложных проблем травматологии детского возраста. В настоящее время продолжаются исследования, посвя-щённые оптимизации тактики лечения осложненных ЧНППК и их последствий у детей. Разрабатывается муль-тидисциплинарный подход к внедрению новых диагностических технологий; специалисты стремятся использовать миниинвазивные методики диагностики и лечения; совершенствуются известные и внедряются новые материалы для оптимальной фиксации; наблюдается стремление к максимальной физиологичности и ранней двигательной реабилитации пациентов [1,7,8].
Существует множество методов лечения данного вида травмы, предложено немало авторских разработок [2-5,10]. Однако среди специалистов до сих пор нет единого мнения о степени и глубине повреждений сосудисто-нервного пучка области локтевого сустава при ЧНППК у детей. Недостаточно освещены вопросы диагностики, выбора показаний к хирургической ревизии сосудисто-нервного пучка локтевой области при данной патологии. Отсутствие четких диагностических критериев и недостаточная информированность практических врачей в этом вопросе зачастую служит причинами позднего выявления повреждений сосудов и нервов при ЧНППК у детей [6,7,9,10-12]. Основной причиной неудов-
летворительных результатов лечения является стертость клинических проявлений, несовершенство диагностики и, как следствие, неправильный выбор тактики лечения. При определении лечебной тактики ЧНППК и их последствий у детей необходимо начинать с наиболее распространённых «классических» вариантов лечения.
Цель. Оценка результатов предложенной лечебной тактики и модифицированного устройства для внешней фиксации при осложненных ЧНППК у детей.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа основана на результатах обследования и лечения 273 детей с осложненными ЧНППК со смещением костных отломков, находившихся на лечении в отделении детской травматологии РНЦЭМП. Период наблюдения составил 10 лет (2007-2016 гг.). Мальчиков было 183 (67%), девочек - 90 (33%). Повреждение левой верхней конечности имело место у 161 (59%) пострадавшего, правой - у 112 (41%). Разгибательный (экстензионный) тип перелома наблюдался у 242 (88,6%) пациентов, сги-бательный (флексионный) - у 31 (11,4%). Надмыщелко-вые переломы плечевой кости диагностированы у 22 (8,1%) детей, чрезмыщелковые - у 251 (91,9%). Среди пострадавших больше было детей в возрасте от 4-х до 10 лет. Консервативный метод лечения применен у 55 (20,1%) детей, оперативный - у 218 (79,9%).
Ретроспективный анализ структуры ЧНППК, проведенный по годам, позволил выявить некоторые особенности. Ежегодно сосудисто-нервные осложнения у этой категории больных имели место с частотой от 12,6 до 29,8%. При этом сосудистые нарушения колебались в пределах 7,1-14,4%. Количество сопутствующих повреждений нервного пучка варьировало от 2,4 до 10,5% (табл. 1).
Достоверные причины амплитуды таких колебаний установить достаточно трудно. Именно поэтому необходимо постоянное совершенствование диагностических мероприятий и анализ результатов лечения больных в предшествующие годы. Учитывая, что больным с недиа-гностированными сосудисто-нервными осложнениями требуется длительное лечение, длительный восстановительный период с использованием различных лечебных (в том числе и оперативных методов лечения), физиотерапевтических и медикаментозных процедур, необходимо как можно раньше выявлять такие повреждения и активно переходить к их хирургическому лечению.
Как показывают наши наблюдения, в структуре всех ЧНППК у детей на долю сопутствующих сосудистых осложнений приходится 12,1%, повреждений нервов -6,7%, ротационных смещений костных отломков - 4,1%, в целом частота различных осложненных форм переломов достигает 23%.
Таблица 1. Распределение детей в зависимости от характера повреждения сосудисто-нервного пучка при ЧНППК по данным РНЦЭМП, абс. (%)
Тип осложнения ЧНППК 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Всего
Все ЧНППК 94 95 127 153 112 116 152 114 128 97 1188
Переломы со смещени- 12 8 9 17 16 16 20 16 16 14 144
ем костных отломков с (12,8) (8,4) (7,1) (11,1) (14,3) (13,8) (13,2) (14,0) (12,5) (14,4) (12,1)
признаками сосудистых
нарушений
Переломы со смещением 4(4,3) 5(5,3) 3 (2,4) 6 (3,9) 10 (8,9) 10 (8,6) 11 (7,2) 12 (10,5) 12 (9,4) 7 (7,2) 80 (6,7)
костных отломков с призна-
ками нервных нарушений
Переломы со смещением 4 (4,3) 5(5,3) 4 (3,1) 4 (2,6) 6 (5,4) 4(3,4) 5(3,3) 6 (5,3) 5 (3,9) 6 (6,2) 49 (4,1)
костных отломков с ротаци-
онным и угловым смеще-
нием дистального отломка,
без повреждения сосуди-
сто-нервного пучка
Итого переломов с ослож- 20 18 16 27 32 30 36 34 33 27 273
нениями (21,3) (18,9) (12,) (17,6) (28,6) (25,9) (23,7) (29,8) (25,8) (27,8) (23)
С учетом того, что в основу исследования положены результаты лечения осложненных форм ЧНППК, больные были разделены на 2 группы. В контрольную группу включены 139 детей, у которых проводили стандартное обследование, а лечение включало консервативную терапию и оперативные вмешательства по традиционным методикам. У 134 пациентов основной группы использован разработанный тактический алгоритм для оптимизации диагностического этапа и выбора метода лечения с применением при ротационных смещениях предложенной методики костной репозиции с помощью модифи-
цированного устройства для стабильной фиксации. То есть у пациентов основной группы использовали следующие критерии:
- применение предложенной рабочей классификации ЧНППК у детей;
- оптимизация диагностики и выбора лечебной тактики на основании рабочей классификации по разработанному этапному алгоритму;
- использование при осложнениях с ротационным смещением костных отломков модифицированного устройства для внешней фиксации (рис. 1).
Вид сбоку Вид спереди Вид сверху
Рис 1. Устройство для лечения чрезмыщелковых переломов плечевой кости у детей
Основной задачей обследования детей с осложненными ЧНППК являлась оценка общего состояния и тяжести повреждений и выбор тактики лечения. После выяснения анамнеза повреждения у ребенка и констатации наличия или отсутствия транспортной шины уточняли механизм возникновения травмы, время, объем и качество догоспитальной помощи. При поступлении пострадавших в приемное отделение создавали адекватную иммобилизацию поврежденной конечности, что облегчало обследование, особенно маленьких детей.
Осмотр пострадавшего производили по общепринятым принципам обследования травматологического больного. Вначале определяли положение поврежденной конечности. Обычно при ЧНППК у детей оно вынужденное - полусогнутое предплечье, поддерживаемое здоровой рукой, выраженная деформация области локтевого сустава, обусловленная отеком, гемартрозом и смещением отломков, которые могут контурировать-ся под кожей довольно отчетливо. Однако такая четкая картина обычно сохраняется недолго, так как нарастающая отечность и гематома могут сгладить контуры локтевого сустава. Поэтому при запоздалом осмотре нарастающая отечность может затруднить распознавание повреждения мягкотканых образований области локтевого сустава и характера смещения костных отломков. Обращали внимание на цвет кожи кисти и пальцев, состояние пульсации на артериях предплечья, чувствительность кожи на кисти и пальцах.
Планируя тактику лечения, мы исходили из того факта, что хорошие результаты зависят от вида смещения костных отломков и препятствия со стороны окружающих отломки мягких тканей. По величине смещения отломков по данным рентгенографии, а также путем клинического исследования взаиморасположения отломков и мягкотканых образований (мышц, сухожилий, сосудов и нервов) можно предполагать исход лечения. Мягкие ткани, окружающие локтевой сустава, имеют определенное значение в патогенезе переломов дис-тального конца плечевой кости. Кроме того, возникающее при переломах повреждение надкостницы, капсулы сустава, мышцы, нервов и сосудов вызывает целый ряд осложнений как в момент травмы, так и в последующие периоды. Повреждения мягких тканей, сосудисто-нервного пучка и характер смещения отломков во многом определяют прогноз и должны учитываться при выборе
тактики лечения. Учитывая выявленные особенности повреждений локтевого сустава и результаты анализа клинико-рентгенологических признаков повреждений нами была разработана рабочая классификация ЧНППК у детей (рис. 2).
В соответствии с нашей классификацией ЧНППК у детей были разделены на 2 вида - неосложненные и осложненные.
Рис. 2. Рабочая классификация РНЦЭМП ЧНППК у детей.
К неосложненным ЧНППК у детей отнесено 2 типа. Отличительной особенностью этих видов переломов является отсутствие повреждения мягкотканых образований, то есть нерезко выраженная отечность в области локтевого сустава, смещения костных фрагментов (центральные и периферические) с сохранением контакта между отломками. Эти переломы в большинстве случаев поддаются консервативному лечению. Клинические проявления этих переломов менее выражены, отечность в области перелома умеренная, боли незначительные, признаки интерпозиции (повреждения) сосудисто-нервного пучка не наблюдаются, целостность кожных покровов сохранена. Основными показаниями к выполнению экстренного хирургического лечения ЧНППК явились осложненные переломы III и IV типа.
Таким образом, разработанная рабочая классификация чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей позволяет дифференцированно подойти к
Shoshilinch йЬЫуо1 ахЬого^отаз!, 2018, том 11, №1
39
Чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости
Рис. 3. Алгоритм диагностики и выбора тактики лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей (Патент йви №02169 ГПВ РУз от 29.03.11 г.).
выбору метода лечения и оптимизирует выбор тактики лечения.
Нами также была разработана программа для диагностики и выбора тактики лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей (DGU №02169 ГПВ РУз от 29.03.11 г.) (рис. 3). В программе по совокупности клинических признаков перелома, повреждения мягких тканей, сосудисто-нервного пучка и характера смещения отломков определяли тяжесть травмы, что позволяло провести поэтапную диагностику и дифференцированно подойти к выбору метода лечения.
Согласно нашей классификации каждый вид перелома был разделен на 2 типа, который определяет тактику лечения. Показанием к проведению консервативного лечения были неосложненные переломы. Консервативное лечение заключалось в выполнении ручной репозиции с надежной фиксацией гипсовой повязкой при неосложненном переломе I-II типа. Производили иммобилизацию гипсовой лонгетой от основания пальцев кисти до уровня плечевого сустава в положении супинации в локтевом суставе. Осложненные переломы III и IV типа
являлись показанием к выполнению экстренного хирургического лечения. При осложненном переломе III типа хирургическое вмешательство должно проводиться совместно с сосудистым хирургом. При этом первично производится стабилизация костных отломков устройством клиники под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП), далее выполняется ревизия сосудисто-нервного пучка. При осложненном переломе III типа вначале устраняли грубую деформацию области локтевого сустава с временной иммобилизацией гипсовой лонгетой, после чего пострадавшие подвергались оперативному лечению. Оперативное лечение осуществлялось под внутривенным обезболиванием. Все манипуляции производились под контролем ЭОП.
Наш опыт выявления нарушения кровообращения при ЧНППК у детей позволяет считать, что наиболее рациональное распознавание повреждения плечевой артерии должно осуществляться клинически на основании признаков местного проявления травмы. С этой целью в процессе обследования пострадавших следует учитывать степень и обширность повреждения мягких тканей,
состояние кожных покровов поврежденной конечности и периферической пульсации сосудов дистальнее перелома. Диагностика повреждений сосудов и нервов проводилась на основании объективных данных: наличие локальных опознавательных признаков повреждения сосудисто-нервного пучка, отсутствие пульсации периферических артерий, капиллярной реакции под ногтевой пластинкой и выпадение функции пальцев кисти. Всем больным при поступлении проводилось комплексное обследование, направленное на выявление характера костных повреждений и изучение сосудисто-нервных расстройств конечностей.
Широкая распространенность осложненных переломов плечевой кости с многообразием клинических проявлений и высокой ранимостью локтевого сустава при травме, а также сложность анатомического строения дистального отдела плечевой кости у детей предъявляют жесткие требования к точной репозиции и надежности фиксации костных отломков. Необходимая окончательная репозиция костных отломков плечевой кости с ротационным смещением достигалась в операционной с использованием разработанного устройства.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В основной группе различные вмешательства по поводу повреждения сосудисто-нервного пучка выполнены у 60 (44,8%) больных, в контрольной группе - только у 22 (15,8%) пациентов. Из оперированных больных наиболее часто выполнялась ревизия, высвобождение плечевой артерии из межкостных промежутков и арте-риолиз - соответственно у 32 (53,3%) и 9 (41%) пострадавших. Анастомоз плечевой артерии «конец в конец» узловыми швами произведен у 14 (23,3%) больных основной и у 6 (27,3%) - контрольной группы. Ревизия, тромбэктомия и боковой шов плечевой артерии выполнены соответственно у 8 (13,3%) и 4 (18,2%) пациентов.
В зависимости от наличия ротационного смещения и тяжести перелома были предприняты следующие виды лечения: консервативное, остеосинтез спицами или аппаратом Илизарова, у пациентов основной группы применено модифицированное устройство. Идеальная репозиция и стабильная фиксация отломков при этих повреждениях необходима не только для обеспечения своевременной консолидации перелома, восстановления анатомической целостности и формы дистального отдела плечевой кости, нормализации локтевого сустава, но и для предупреждения развития деформации в области локтевого сустава. Последняя, в отличие от деформации другой локализации, не поддается коррекции, с возрастом будет увеличиваться и в итоге может привести к нарушению функции локтевого сустава, а нередко и к инвалидности уже в детстве.
Таким образом, у больных контрольной группы с ЧНППК, осложненными повреждениями сосудисто-нервного пучка, тактика лечения с применением традиционных методов включала следующие мероприятия. При подозрении на повреждение сосудисто-нервного пучка под внутривенным наркозом производился разрез по задней поверхности локтевого сустава, острым и тупым путем обнажалось место внутрисуставного перелома дистального конца плечевой кости. Костные отломки мобилизировались, мягкотканые образования (мышцы вместе с сосудисто-нервным пучком) области
локтевого сустава освобождались от костного промежутка. Производилась открытая репозиция костных отломков, выполнялся остеосинтез спицами.
При аппаратном лечении первым этапом выполнялась закрытая ручная репозиция костных отломков. Проводилась спица в верхней трети плечевой кости по сагиттальной плоскости, вторая спица - через проксимальный метафиз локтевой кости. Спицы фиксировали к полукольцам с помощью резьбовых стержней, благодаря чему обеспечивалась дистракция по оси плеча. Третья спица проводилась через н/3 плечевой кости по фронтальной плоскости спереди назад с упорной площадкой. Осуществлялся остеосинтез, вторым этапом производился разрез по задней поверхности локтевого сустава. Обнажалось место перелома, при обнаружении интерпозиции мягкотканых образований локтевого сустава для их освобождения из межкостного промежутка производился перемонтаж аппарата Илизарова.
При этом оба метода не позволяли осуществить полноценную ревизию сосудисто-нервного пучка, в связи с чем в тяжелых случаях применялся передний доступ к локтевому суставу. В основной группе использован разработанный тактический алгоритм для оптимизации диагностического этапа и выбора метода лечения с применением при ротационных смещениях предложенной методики костной репозиции с помощью модифицированного устройства для стабильной фиксации отломков. Тактика лечения при переломах плечевой кости, осложненных повреждениями плечевой артерии (интерпозиция сосудисто-нервного пучка между отломками, сдав-ление артерии острым концом центрального отломка, артериоспазм), заключалась в следующем: первично устраняется грубая деформация области локтевого сустава путем тракции по оси руки. При наличии признаков интерпозиции или сдавления мягких тканей по ходу тракции производится ручное освобождение мягких тканей от межкостного промежутка. После этого производится стабилизация костных отломков методом вне-очагового компрессионно-дистракционного остеосинте-за (ВКДО) с использованием предложенного устройства под контролем ЭОП. Первая спица проводится через верхнюю треть плечевой кости в сагиттальной плоскости, вторая - через проксимальный метафиз локтевой кости в сагиттальной плоскости. Спицы фиксируются на верхних и нижних полукольцах. Затем на резьбовых штангах производится плавная дистракция для устранения смещения костных отломков по длине. После этого выполняется ревизия сосудисто-нервного пучка в области перелома из переднемедиального доступа в нижней трети плеча с переходом на область локтевого сгиба. Установка устройства позволяла интраоперационно в процессе освобождения ущемленных артерии и нерва дозированно смещать концы костных отломков без риска вторичного повреждения выделяемых структур.
Учитывая, что во всех случаях повреждение плечевой артерии происходило ниже отхождения глубокой артерии плеча, у большинства больных нарушение кровообращения было субкомпенсированным, что соответствовало 1Б-11А степени по классификации В.С. Савельева. Но при наложенных циркулярных гипсовых повязках в результате отека и компрессии зоны отхождения глубокой артерии плеча у 5 больных отмечалась ишемия
ПБ-ША степени, у 1 - необратимая ишемия ШБ степени. Необходимо отметить, что у 13 пациентов имела место интерпозиция между костными отломками срединного нерва, у 2 - срединного и локтевого, причем у 1 больного, наряду с компрессией, имело место и повреждение срединного нерва на 1/3 диаметра, из-за чего пришлось накладывать еще и эпиневральные швы.
В послеоперационном периоде больным проводился комплекс медикаментозных мероприятий, направленных на улучшение реологических и дезагрегантных свойств крови, а также на создание благоприятных условий для скорейшей регенерации сосудов и нервов. Курс медикаментозной терапии включал фраксипарин по 0,4 мг в сутки с целью антикоагулянтной терапии, инфузион-ное введение спазмолитиков (нош-па, папаверин) и де-загрегантов (пентоксифиллин, дипиридамол) для предупреждения спазма и агрегации форменных элементов в просвете сосуда. Для повышения функциональной активности нейронов и улучшения проводимости в нервно-мышечных синапсах с первого дня применяли раствор прозерина по схеме. Кроме того, как спазмолитик и нейромодулятор назначался дибазол в инъекциях, для ускорения регенерации нервных волокон - витамины группы В.
Для верификации восстановления кровообращения в предплечье и кисти интраоперационно проводилась динамическая пульсоксиметрия и в раннем послеоперационном периоде цветовое дуплексное сканирование (ЦДС). Швы снимались на 7-8-е сутки, и ребенок выписывался на амбулаторное наблюдение. Устройство клиники после контрольного рентгенологического исследования удалялось через 4-6 недель, после чего пациентам рекомендовалась физиотерапевтическая разработка локтевого сустава. Для оценки результатов лечения использовали следующие критерии анатомического и функционального восстановления поврежденной конечности: сращение, деформация сустава, разница конечностей по длине, разница объема сегментов конечностей, нарушения чувствительности и движение пальцев кисти .
Показатели кровотока оценивались пульсоксиме-трией, ЦДС при поступлении ребенка, на следующие сутки после операции и через месяц после операции. В основной группе различные осложнения отмечались у 10 (8,7%) пациентов, в контрольной группе - у 35 (34%). Соответственно у 3 и 4 пациентов наблюдался тромбоз сосуда, для ликвидации которого потребовалось выполнение реопераций. В контрольной группе у 3 (2,9%) больных с длительной ишемией, когда хирургическое вмешательство было произведено на 2-3-и сутки от момента травмы (больные были переведены из других лечебных учреждений), развилась клиника ишемической контрактуры пальцев кисти, после ущемления сосудисто-нервного пучка, усугубленного турникетным сдавле-нием сосудов и нервов на уровне средневерхней трети плеча (обращение к нетрадиционной медицине). Клиника паралича срединного нерва наблюдалась у больного на фоне консервативного лечения, когда клиника повреждения была распознана через некоторое время. После долгих реабилитационных мероприятий функция
срединного нерва полностью восстановилась. В основной группе консервативное лечение было предпринято у 22 пациентов, при этом только у 3 оно оказалось неэффективным, и пациенты были оперированы (рис. 4).
□ Основная группа □ Контрольная группа
Рис. 4. Результаты консервативного и оперативного методов лечения у наблюдаемых больных.
Эффективность этого типа лечения составила 86,4% (у 19 из 22). В контрольной группе консервативное лечение оказалось эффективным только у 36 (62,1%) из 58 детей. Из 115 пациентов основной группы, которые были оперированы, у 10 (8,7%) возникли различные послеоперационные осложнения. В контрольной группе послеоперационных осложнений не было у 66% больных, у 35 (34%) в период ранней реабилитации возникли различные проблемы.
Анализ полученных результатов показал, что в основной группе осложнений не отмечалось у 96 (71,6%) из 134 детей, в контрольной группе - только у 62 (44,6%) из 139 пациентов. Анатомические осложнения имели место соответственно у 4 (3,0%) и 30 (21,6%) детей. Функциональные осложнения наблюдались у 34 (25,4%) и 47 (33,8%) пациентов. Сравнение результатов показало, что в основной группе зарегистрирован достоверно более высокий эффект лечения (значение критерия х2 составляет 29.203; Число степеней свободы = 3; р<0,001) (рис. 5).
Ф\
Значение критерия х" - 29.203 Число степеней свободы - 3 Р<0 001
ЯI ■
Основная группа
□ Без осложнений □ Анатомические осложнения
Контрольная группа □ Функциональные осложнения
Рис. 5. Количество анатомических и функциональных осложнений лечения ЧНППК.
Таким образом, предложенные алгоритм диагностики и выбора тактики лечения и модифицированное устройство для качественной фиксации и устранения ротационного смещения ЧНППК, а также ранняя хирургическая активность при повреждениях сосудисто-нервного пучка позволили увеличить долю положительных
анатомических результатов с 78,4 до 97%, функциональных с 66,2 до 74,6% и в целом повысить вероятность гладкого течения реабилитационного периода без осложнений с 44,6 до 71,6%. (р<0,001).
Что касается продолжительности лечения, то если при консервативной коррекции ЧНППК у детей мы не получили достоверных отличий, то при оперативном лечении периоды стационарного, аппаратного и реабилитации достоверно в группах сравнения отличались. Так, период стационарного лечения составил 5,2±0,4 суток в основной и 8,4±0,9 суток в контрольной группе (р<0,05), период ношения аппарата - соответственно 3,2±0,2 и 4,7±0,3 недели (р<0,05), реабилитация - 44,3±2,6 и 62,8±3,6 суток (р<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный алгоритм диагностики и выбора оптимального способа коррекции ЧНППК с применением модифицированного аппарата внешней фиксации при осложненных переломах с ротационным смещением у детей позволил увеличить вероятность положительного исхода консервативного лечения с 62,1 до 86,4%, оперативного - с 72,8 до 96,5%,.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмедов Р.А., Мусаев Т.С., Минаев Т.Р. Опыт лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости при интерпозиции сосудисто-нервного пучка у детей. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе. Материалы Междунар. науч.-практ. конф. Травматология и ортопедия 2007; 1: 92.
2. Баиров Г.А. Переломы области локтевого сустава у детей. Л Медицина 1976.
3. Завьялов П.В., Шамсиев A.M. Несвежие и застарелые переломы дистального отдела плечевой кости у детей. Ташкент Медицина 1978.
4. Курбанов У.А., Маликов М.Х., Давлятов А.А. и др. Реконструкция плечевой артерии при чрезмыщел-ковых переломах плечевой кости и вывихах предплечья. Ангиол и сосуд хирургия 2006; 3: 138-143.
5. Сафаров Д.Ф. Хирургическое лечение надмыщел-ковых и мягкотканых повреждений плеча у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Душанбе 2006: 24.
6. Сыса Н.Ф. Повреждения нервов при закрытых переломах костей верхней конечности у детей. Ортопедическое лечение детей с неврологическими заболеваниями. Сб. науч. тр. Л 1986: 84-90.
7. Уринбаев П.У. Лечение переломов и последствий дистального конца плечевой кости у детей. Дис. . д-ра мед. наук. Самарканд 1995.
8. Файзуллаева М.Ф. Повреждение сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей. Автореф. дис. ... канд. мед наук. Душанбе 2012: 26.
9. Karlsson J., Thorsteinsson Т., Thorsteinsson R., Arnasson LI. Entrapment of the median nerve and brachial artery after Supracondylar fractures of the humerus in children. Arch Orthop Traum Surg 1986; 104 (6): 389-91.
10. Kumar S., Hassouna H., Penematsa S. Clinical and user-friendly classification of traumatic digital nerve injuries of hand. Nuffield Arch Orthop Trauma Surg 2007; 127 (7): 527-30.
11. Ottolenghi C.E. Acute ischemic syndrome, its treatment, Prophylaxis of Volkmann's syndrome. Amer J Orthop 1960; 2: 312-5.
12. Schlickewei W., Kuner E.H., Mullaji A.B. et al. Upper and lower limp fractures with concominat arterial injury. J Bone It Surg 1992; 74B (2): 181-8.
болаларда елка суягининг бУртиклараро ва бУртиклар УЗРА АСОРАТЛАНГАН СИНИШЛАРИНИНГ
ДИФФЕРЕНЦИРЛАНГАН ДАВОЛАШ ТАКТИКАСИ Ф.А. Машарипов, Т.С. Мусаев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ма°сад. Болаларда елка суягининг буртик;лараро ва буртик;лар узра асоратланган синишларида таклиф °илинаётган даволаш тактикасини ва таш°и фиксациянинг такомиллаштирилган мосламасини °уллаш натижаларини ба^олаш.
Материал ва услублар. РШТЁИМда 10 йил (2007-2016) давомида даволанган 273 болалар елка суягининг бурти°лараро ва бурти°лар узра асоратланган синишлари буйича даволанган. Урил болалар 183 та (67%), °из болалар 90 та (33%) булган. Экстензион синиш тури 242 (88,6%) болада, флексион тури 31 (11,4%) нафарда кузатилган. Елка суягининг бурти°лар узра синиши 22 (8,1%) беморда, бурти°лараро синиш эса 251 таси (91,9%) да ани°ланган. Кон томирларнинг °ушма шикастланиши 12,1%да, нерв толаларининг шикастланиши 6,7%да, суяк сини°ларининг ро-тацион силжиши 4,1%да кузатилган, синиш асоратларининг умумий ми°дори 23%ни ташкил °илган. Консерватив даво 55 (20,1%) болада, хирургик даво 218 (79,9%) беморда °улланилган.
Натижалар. Болаларда елка суягининг бурти°лараро ва бурти°лар узра асоратланган синишларида ишлаб чи°илган диагностика ва даволаш услубини танлаш алгоритмини *амда суяк булакларининг ротацион силжишларида такомиллаштирилган мосламани °уллаш натижасида консерватив даво самарадорлиги 62,1%дан 86,4%гача, хирургик даво самарадорлиги эса 72,8%дан 96,5%гача яхшилади.
Калит сузлар: бурти°лараро ва бурти°лар усти синишлари, болалар, елка артерияси, периферик нервлар, диагностик аглоритм, даволаш.
Контакт: Машарипов Фахриддин Атаевич врач-ординатор отделения детской травматологии РНЦЭМП г.Ташкент, ул. Фархадская 2, тел: раб. 150-3748, моб. +99894-696-92-00 E-mail: fma-xiva77@mail.ru
