CC BY
27
Особое мнение_www.idmz.ru ,
гао8, № г ^
В.М. ТАВРОВСКИЙ,
проф., Г. Киров
ЧЕГО НЕ ХВАТАЕТ В ПРИОРИТЕТНОМ НАЦИОНАЛЬНОМ ПРОЕКТЕ «ЗДОРОВЬЕ»
Улучшится ли медицинская помощь населению, когда зарплата врачей и медсестер вырастет, оборудование обновится, новые специализированные центры появятся, первичное звено здравоохранения окажется в центре общественного и государственного внимания? Несомненно. Но за счет чего и насколько?
Увеличение зарплаты медиков, необходимое само по себе, проблем пациента не решает, разве только поборов с больных не будет. Что касается оборудования и специализированных центров, как и вообще использования медицинских ресурсов, то положительные сдвиги здесь, конечно, будут — они выразятся в исчезновении дефицита, в большей доступности современных высокотехнологичных методов обследования и лечения. Но проблемы сегодняшнего здравоохранения не ограничиваются дефицитом денег и ресурсов. Есть еще проблема разумного использования того, что имеем и будем иметь. Тут оснований для благоприятного прогноза не видно.
Не трудно показать, что и нынешняя квалификация врачей, и современные медицинские знания, и коечный фонд, и все те средства диагностики и лечения, которые уже есть сегодня в наличии, — все используется нами далеко не всегда наилучшим образом. Более того, обычно не наилучшим образом. Надо понять причины такого положения и найти способы его исправить. Иначе усилия государства будут в немалой мере потрачены впустую, не дойдут до пациентов в полной мере.
Основная коллизия в том, что ресурсы обращаются на пациента через врача, а как работает врач, как он осуществляет свою сложную и многообразную деятельность, не известно. Всегда ли его очередное решение — самое адекватное, наиболее рациональное? Как часто это не так, по какой причине не так? Случайны ли допускаемые им отклонения от оптимального образа действий или таков его привычный стиль? Не существует этой информации, и сверху никто нам ее не даст. А без нее ни поправить врача вовремя, ни помочь ему нельзя. Разве только иногда, при особых обстоятельствах и задним числом кое в чем наугад упрекнуть.
>
В.М. Тавровский, 2008 г.
ЬДРЭЧ ЕЗК_Особое мнение
' и инсЬормаиионные
и информационные
технологии
Врачи — неизбежно разные. Они по-разному справляются со своим делом. Врачи первичного звена неодинаково выявляют заболевания. Мне приходилось сталкиваться с этим в условиях, когда такие различия можно было подсчитывать и в целом, и дифференцированно, по заданным группам заболеваний: в 90-х годах в Тюмени почти вся поликлиническая служба города использовала автоматизированную систему с АРМами врачей и руководителей вплоть до Горздравотдела. Поэтому под рукой был огромный и доступный для обработки фактический материал, использовавшийся и для совершенствования работы, и для занятий с врачами-курсантами ФУВа.
Сравнили работу участковых врачей по частоте выявления основных распространенных заболеваний. Убедились что ОРВИ и гипертоническую болезнь все распознают одинаково: больной сам приходит, всего-то и надо услышать жалобы и попросить медсестру измерить артериальное давление. Но совсем не так с распознаванием пневмонии, сахарного диабета, язвенной болезни, ише-мической болезни сердца, врожденных заболеваний у детей, вообще заболеваний, которые хоть и не редкость, но их врач сам должен сначала заподозрить, а затем направить больного на те или иные специальные обследования, вполне доступные (анализ крови на сахар, фиброгастроскопия, дуоденальное зондирование, консультация генетика и прочее). Выяснилось, что одни врачи выявляют такие заболевания сравнительно часто и своевременно, а другие — редко и в более поздних стадиях. Различия в частоте между наибольшим и наименьшим результатами составили порядок (в 10 раз и даже более). Картина была сходной в разных поликлиниках. То же самое было и в детских поликлиниках. Оказалось возможным присвоить таким заболеваниям роль маркеров качества диагностики, судить по ним о сравнительной эффективности диагностической работы врача. И не только судить, а делать предположения о при-
мерном числе нераспознанных больных у «отстающих» и о том, по каким критериям их надо искать.
Не менее существенно различаются результаты деятельности по оздоровлению диспансерных контингентов. Различны и численность диспансерных групп, и их соотношения, и «движение контингентов» — переходы из более тяжелой группы в менее тяжелую и обратно. А вот совсем простой, но многозначительный пример. Если посчитать у разных врачей так называемую «ресурсную нагрузку встреч» (число лабораторных анализов и лечебных назначений на 1 встречу с пациентом в поликлинике или на дому), то обнаруживается, что у врачей с огромным числом приемов эта нагрузка много меньше, чем у тех, к кому пациенты приходят реже. Понятно: последние действуют «редко да метко», используют каждый прием больного в полной мере. А первые делают не все необходимое, и болезнь снова толкает пациента на прием к врачу. Авторитет этого врача нисколько не страдает, скорее, наоборот, он ведь перегружен работой! Не думаю, что случайным оказывается еще один факт: в группе «перегруженных» преобладают врачи с большим стажем. Для бывалого врача вполне естественно обходиться уже накопленным опытом, он и не спешит воспользоваться новшествами, новым знанием, не отдавая себе отчета в том, что при современных скоростях прогресса очень легко отстать. И не заметить, потому что различия в результатах невооруженным глазом не видны ни самим врачам, ни руководителям. В обычных условиях их ни посчитать нельзя, ни истолковать, ни воздействовать на них.
Врачи скорой помощи существенно различаются по скорости, с которой они прибывают к больному, по частоте повторных вызовов, частоте транспортировок в стационар и частоте отказов, полученных в стационаре. Поразительно, но даже врачи стационара, врачи одного и того же отделения, под повседневным руководством одного и того же заве-
гао8, № г
дующего получают существенно различающиеся результаты, выраженные в исходах, в средней длительности госпитализации, в частоте консультаций, в расходовании медикаментов, в использовании лабораторных методов. Совсем недавно мне довелось выявлять эти различия в двух крупных больницах двух разных городов. Одна и та же картина: при одних и тех же исходах госпитализации, в одних и тех же клинико-диагностических группах самый «экономный» врач расходует в полтора раза меньше диагностических ресурсов, чем самый «щедрый».
Подчеркну: речь не о случайных колебаниях. Имеются в виду различия постоянные, повторяющиеся из месяца в месяц, из квартала в квартал, из года в год, при прочих равных условиях, статистически надежные. Объясняются они только различиями в стереотипах поведения врачей. Почему возможны такие различия в пределах одного учреждения, где лечебно-диагностическим процессом управляют квалифицированные люди? Только потому, что они не видны, за ними невозможно постоянно следить. И вообще в большинстве случаев мы не привыкли персонифицировать результаты работы, связывать их с конкретными врачами, а значит, и сравнивать врачей.
Если различия не ощутимы для самих врачей, то врач лишен возможности сравнивать себя с другими, учиться у других, подтягиваться к лучшим. Он — бегун, не видящий соперников. Знали бы заведующие отделениями о различиях, о специфических недостатках каждого врача, были бы настороже, поправляли бы вовремя. Знают не все, мало, на качественном, а не количественном уровне. Скорее догадываются, чем знают. Поэтому не все и не всегда поправляют. И уж тем более такое знание недоступно главному врачу, из чего следует, что оценивать свои кадры по фактической работе за месяц, квартал или год он не может. Вот и кладется в основу оценки врача не то, что получили от него больные, а стаж, прохождение курсов повышения квали-
фикации и «человеческие качества». Нет способов для оперативного слежения за действиями врачей, для сравнительного анализа их работы, для истолкования различий, для их сглаживания. Существующая система оперативного управления лечебно-диагностическим процессом не предусматривает повседневного сопоставления врачей по расходованию ресурсов и по получаемым результатам. Следовательно, различия неизбежны.
Существует и еще один аспект проблемы: только через врача расходуются ресурсы, только он вправе назначать их использование в каждом отдельном случае, но именно он в своих действиях зависит от тех, к кому обращены его назначения: от консультантов, лабораторий, кабинетов, аптеки. Ему могут отказать, исполнение его назначений могут задержать. Его партнеры руководствуются своими представлениями о расходовании ресурсов, своим пониманием тех распоряжений, которые отдает главный врач, своими приоритетами. Эта двойственность порождает трения, конфликтные ситуации, от которых в той или иной мере страдает пациент. Разрешать конфликты должны те, кто командует обеими сторонами, главный врач и его заместители. Они вправе и разумно ограничить запросы врача и стимулировать параклинические службы к более энергичному удовлетворению запросов и за счет своих резервов расшивать узкие места, предупреждать их возникновение. Но для этого уровень главного врача должен вовремя получать информацию о задержках и конфликтах. Нет специальных каналов для такой информации. Возгласы на планерках и совещаниях — вот все, чем располагают обе стороны: врач — чтобы выразить свою боль, главный врач — чтобы ее услышать. Есть голосистые, они могут добиться для своих пациентов даже того, в чем нет нужды. Большинство — скромные, они смирятся, их больные обойдутся. Да и от слуха главного врача тоже немало зависит. Как видите, и здесь субъективные различия неизбежны.
ЬДРЭЧ ЕЗК_Особое мнение
' и инсЬормаиионные
и информационные
технологии
Но если так, то совокупные результаты медицинской помощи всегда будут существенно хуже, чем результаты лучших врачей. Можно сколько угодно наращивать ресурсы — положение не изменится. Одни врачи употребят их с толком, другие — не к месту, третьи вообще не используют. При традиционном управлении, лишенном соответствующей информации, на это нечем воздействовать. Можно, конечно, платить по конечному результату, но, во-первых, надо еще договориться, что такое «конечный результат», и успевать своевременно его подсчитывать. А, во-вторых, этого мало. Для настоящего успеха надо показывать врачу не только его отставание, но и причины отставания, механизмы. Ему надо, опираясь на лучший опыт его коллег, показывать наилучший путь к результату, вовремя поправлять его, приучать пользоваться лучшими, а не привычными путями. Деньгами этого не добиться. Надо иначе управлять.
Давно пора поднимать управление на современный технический и (не менее важно!) методологический уровень, поставить такую задачу в качестве неотложной, первоочередной. Компьютерные технологии позволяют сделать так, чтобы действия врача, отраженные в истории болезни, вовремя становились доступными для восприятия и анализа на уровнях управления. Чтобы можно было выявлять лучших и худших и не обвинять или оправдывать последних, а обнаруживать причины различий, нежелательные особенности в стиле работы каждого врача и потом своевременно пресекать их проявления.
Первое условие для эффективного управления современным лечебно-диагностическим процессом — полный переход на электронную историю болезни. Она должна быть простой, удобной, освобождать врача от всей рукописной и счетной работы, помогать ему контролировать себя, общаться с медицинской сестрой, с руководителями и с другими подразделениями и оставить для авторучки только функцию личной подписи. Кроме
того, электронная история болезни должна быть предельно структурирована, чтобы каждое врачебное назначение и решение были выделены и доступны для автоматизированной обработки. Она должна вмещать в себя не только все о больном, но и все о враче, о том, что мешает ему обследовать и лечить. Это необходимо, чтобы без специальных обращений, только с помощью автоматизированной обработки информации руководители своевременно узнавали о проблемах, о тех участках лечебно-диагностического процесса, где сегодня уместно их вмешательство, их помощь, их третейский суд.
Второе условие — на электронной истории болезни должна быть выстроена автоматизированная система управления, которая обеспечивает руководителей больницы и ее подразделений не только полной, достоверной и своевременной информацией для принятия решений, но и соответствующими подсказками, и контролем за эффективностью самого управления. К сожалению, под автоматизированной обработкой историй болезни чаще всего имеют в виду лишь составление официальных статистических отчетов и некоторых списков. Это, конечно, обязательная функция, но не она — основа управления. Основа — оперативные сводки, отражающие сегодняшнее положение дел, сегодняшнюю нагрузку врачей, узкие места, назревающие заторы, обеспечение наиболее сложных и тяжелых больных. Это специальное информационное обеспечение традиционных форм управления: планерок и совещаний, обходов и клинических разборов. Это углубленный и регулярный ретроспективный анализ, позволяющий за деревьями все время видеть лес.
Третье условие тесно сопряжено со вторым. Оно сводится к переходу от управления по интуиции к управлению на основе информации, благо вся необходимая информация не только имеется, но и обрабатывается с целью принятия обоснованных решений. Если первые два условия сводятся к свойствам ком-
пьютерных программ, то третье означает необходимость серьезной методологической проработки. Странно будет выглядеть руководитель, который, получая небывалые объемы целенаправленно обработанной информации, будет организовывать работу управляющих структур и принимать свои решения старым способом. Тут есть, над чем поработать, и уже есть, что сказать. Я имею в виду и особенности проведения совещаний, и существование разных учетных журналов, и всяческие комиссии для коллегиальных (то есть малоответственных) решений, и экспертизу историй болезни, и распределение ресурсов между подразделениями, и аттестацию врачей, и создание резерва на выдвижение, и прочее, и прочее.
Системы, удовлетворяющие таким условиям, уже появляются, уже кое-где используются. Но здесь не место их описывать. Сначала необходимо привлечь внимание всех заинтересованных лиц к проблеме, на которой при реализации приоритетного национального проекта следовало бы сделать акцент. Реализация будет
гоов, № г
полностью успешной, если к ресурсам, которые, наконец-то, готово щедро давать государство, будут добавлены современные способы управления использованием этих ресурсов.
Организаторы здравоохранения на местах и главные врачи медицинских учреждений в массе своей не готовы к этой идее. Ее надо разъяснять, надо убеждать главных врачей, что автоматизация лечебно-диагностического процесса — это тоже важнейший ресурс, что это выход, что на нее стоит тратиться. Что именно она позволит и получать, и подсчитывать искомые конечные результаты. Надо давать на это деньги. Надо выискивать уже имеющиеся эффективные автоматизированные системы, способствовать их совершенствованию, изучать результаты их использования. Надо поощрять новые разработки, благо одним вариантом в нашей многообразной системе здравоохранения с ее гигантскими центрами и маленькими сельскими больницами не обойтись.
Многое надо. Но главное — держать эту задачу в поле зрения.
/ТЛ 4-й Международный форум ($£р Мес15о«-2008 выставка н *он фе ре ншн н <п№сднцннскне н-нфорчаш+анные технологи ни
9-1 } АПрбЛЯ 2008 Гь
1ЁМАГИНА ВЫСТ^йКИ И ВДК*ЕРЕН1ДОИ' лдЬоф-эгиршр ■ 1 * «ШЧ«№»|1- -ЧГССМиН ОфГ-ЬНФк у праф!Ш1П|ии ■ Я^мтмпарнют ■ ь -и"-эгзьР,нч ' >ТЦ>ПЧ||| И ЫРДжЦЯЩ 1 -1 ЛГШ^пй. г Щ I 1 И—1М Н'—14* |П0Й1» ^^
н ирга4н ирт|«1рш*>н*н Гщш ■ 1 1 ■ !■ сн! ■ сн* СНС1РЫН - ^ил^ир ' Ьи||Н| | I- »т.кИЧ' Л1 т.■ н.4*^ 1Нгт-ы[ : т | и ■ рп 1 ■ ■ 1 г нстссяш Ьиаш н амД^литорны спр^ы 1 £М1|ПЫ ии НПГН! 1Г/У "Г ||^1П1~1'| ■ -Сщчриы г^.т'^тп „ Ш-Гг-гЗЧЬНг ■ 1шлн]11|1нн снсвш ■ фарнпам н "■отос лруни ЕЯ 1ВМ. Е^
вход нд вьюдвку своюдний УЧАСТИЕ в МВГОПИвТОК ¿гчийч м*огрд*алаь1 ИСПААТЧОЕ.
Ддр« ЦфлТраАМыл ДОМ ПрйдПрНинШЫ'йА* У>. ПОврНКй, 47/Н П]рОВ1^ ст. М рКраСНЫ«- Ю|ПП1Н ¿(урСНПЫ Н|-ф4]рде11Н« ПС ТГ- Щ 10.Ц ■ечфтр^иш'и и спитая |гчя:тчнц?» ■н'ттнчн от¡гй**та*омы на ^онтп чг^р-пч'^
